ASUHAN KEPERAWATAN

1. TEORI

   Gastroentritis ( GE ) adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan atau tanpa disertai muntah (Sowden,et all.).

   Gastroenteritis diartikan sebagai buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekwensi yang lebih banyak dari biasanya (FKUI,).

   Gastroenteritis adalah inflamasi pada daerah lambung dan intestinal yang disebabkan oleh bakteri yang bermacam-macam,virus dan parasit yang patogen (Whaley & Wong’s,).

   Gastroenteritis adalah kondisis dengan karakteristik adanya muntah dan diare yang disebabkan oleh infeksi,alergi atau keracunan zat makanan ( Marlenan Mayers, ).

   Dari keempat pengertian diatas penulis dapat menyimpulkan bahwa Gstroentritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan frekwensi lebih banyak dari biasanya yang disebabkan oleh bakteri,virus dan parasit yang patogen.

   Patofisiologi

   Penyebab gastroenteritis akut adalah masuknya virus (Rotravirus, Adenovirus enteris, Virus Norwalk), Bakteri atau toksin (Compylobacter, Salmonella, Escherihia Coli, Yersinia dan lainnya), parasit (Biardia Lambia, Cryptosporidium). Beberapa mikroorganisme patogen ini menyebabkan infeksi pada sel-sel, memproduksi enterotoksin atau Cytotoksin dimana merusak sel-sel, atau melekat pada dinding usus pada Gastroenteritis akut.

   Penularan Gastroenteritis bias melalui fekal-oral dari satu penderita ke yang lainnya. Beberapa kasus ditemui penyebaran patogen dikarenakan makanan dan minuman yang terkontaminasi.

   Mekanisme dasar penyebab timbulnya diare adalah gangguan osmotic (makanan yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotic dalam rongga usus meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus,isi rongga usus berlebihan sehingga timbul diare ). Selain itu menimbulkan gangguan sekresi akibat toksin di dinding usus, sehingga sekresi air dan elektrolit meningkat kemudian terjadi diare. Gangguan multilitas usus yang mengakibatkan hiperperistaltik dan hipoperistaltik. Akibat dari diare itu sendiri adalah kehilangan air dan elektrolit (Dehidrasi) yang mengakibatkan gangguan asam basa (Asidosis Metabolik dan Hipokalemia), gangguan gizi (intake kurang, output berlebih), hipoglikemia dan gangguan sirkulasi darah.

   Manifestasi klinis

   1. Diare.
   2. Muntah.
   3. Demam.
   4. Nyeri Abdomen
   5. Membran mukosa mulut dan bibir kering
   6. Fontanel Cekung
   7. Kehilangan berat badan
   8. Tidak nafsu makan
   9. Lemah

   Pemeriksaan penunjang

   1. Pemeriksaan laboratorium.

      1. Pemeriksaan tinja.

      2. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah astrup,bila memungkinkan dengan menentukan PH keseimbangan analisa gas darah atau astrup,bila memungkinkan.

      3. Pemeriksaan kadar ureum dan creatinin untuk mengetahui pungsi ginjal.

   2. pemeriksaan elektrolit intubasi duodenum untuk mengetahui jasad renik atau parasit secara kuantitatif,terutama dilakukan pada penderita diare kronik.

   Penatalaksanaan

   1. Pemberian cairan.

   2. Diatetik : pemberian makanan dan minuman khusus pada penderita dengan tujuan penyembuhan dan menjaga kesehatan adapun hal yang perlu diperhatikan :

      • Memberikan asi.
      • Memberikan bahan makanan yang mengandung kalori, protein, vitamin, mineral dan makanan yang bersih.

   3. Obat-obatan.

   Keterangan :

   Pemberian cairan,pada klien Diare dengasn memperhatikan derajat dehidrasinya dan keadaan umum.

   1. cairan per oral.

      Pada klien dengan dehidrasi ringan dan sedang,cairan diberikan peroral berupa cairan yang berisikan NaCl dan Na,Hco,Kal dan Glukosa,untuk Diare akut diatas umur 6 bulan dengan dehidrasi ringan,atau sedang kadar natrium 50-60 Meq/I dapat dibuat sendiri (mengandung larutan garam dan gula ) atau air tajin yang diberi gula dengan garam. Hal tersebut diatas adalah untuk pengobatan dirumah sebelum dibawa kerumah sakit untuk mencegah dehidrasi lebih lanjut.

   2. Cairan parentral.

      Mengenai seberapa banyak cairan yang harus diberikan tergantung dari berat badan atau ringannya dehidrasi,yang diperhitungkan kehilangan cairan sesuai dengan umur dan berat badannya.

      1. Dehidrasi ringan.
         • 1 jam pertama 25 – 50 ml / Kg BB / hari
         • Kemudian 125 ml / Kg BB / oral

      2. Dehidrasi sedang.
         • 1 jam pertama 50 – 100 ml / Kg BB / oral
         • kemudian 125 ml / kg BB / hari.

      3. Dehidrasi berat.
         • Untuk anak umur 1 bulan – 2 tahun dengan berat badan 3 – 10 kg
           • 1 jam pertama : 40 ml / kg BB / jam = 10 tetes / kg BB / menit (infus set 1 ml = 15 tetes atau 13 tetes / kg BB / menit.

           • 7 jam berikutnya 12 ml / kg BB / jam = 3 tetes / kg BB / menit ( infus set 1 ml = 20 tetes ).

           • 16 jam berikutnya 125 ml / kg BB oralit per oral bila anak mau minum,teruskan dengan 2A intra vena 2 tetes / kg BB / menit atau 3 tetes / kg BB / menit.

         • Untuk anak lebih dari 2 – 5 tahun dengan berat badan 10 – 15 kg.

         • 1 jam pertama 30 ml / kg BB / jam atau 8 tetes / kg BB / menit ( infus set 1 ml = 15 tetes ) atau 10 tetes / kg BB / menit ( 1 ml = 20 tetes ).

         • 7 jam kemudian 127 ml / kg BB oralit per oral,bila anak tidak mau minum dapat diteruskan dengan 2A intra vena 2 tetes / kg BB / menit atau 3 tetes / kg BB / menit.

         • Untuk anak lebih dari 5 – 10 tahun dengan berat badan 15 – 25 kg.
           • 1 jam pertama 20 ml / kg BB / jam atau 5 tetes / kg BB / menit ( infus set 1 ml = 20 tetes ).

           • 16 jam berikutnya 105 ml / kg BB oralit per oral.

      4. Diatetik ( pemberian makanan ).

         Terafi diatetik adalah pemberian makan dan minum khusus kepada penderita dengan tujuan meringankan,menyembuhkan serta menjaga kesehatan penderita.

         Hal – hal yang perlu diperhatikan :

         1. Memberikan Asi.
         2. Memberikan bahan makanan yang mengandung cukup kalori,protein,mineral dan vitamin,makanan harus bersih.

      5. Obat-obatan.
         1. Obat anti sekresi.
         2. Obat anti spasmolitik.
         3. Obat antibiotik.

   Komplikasi

   Komplikasi dari bronchopneumonia adalah :

   1. Atelektasis adalah pengembangan paru-paru yang tidak sempurna atau kolaps paru merupakan akibat kurangnya mobilisasi atau refleks batuk hilang.

   2. Empisema adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya nanah dalam rongga pleura terdapat di satu tempat atau seluruh rongga pleura.

   3. Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang meradang.

   4. Infeksi sitemik

   5. Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial.

   6. Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak.

   TUMBUH KEMBANG ANAK.

   Berdasarkan pengertian yang didapat,penulis menguraikan tentang pengertian dari pertumbuhan adalah berkaitan dengan masa pertumbuhan dalam besar, jumlah, ukuran atau dengan dimensi tentang sel organ individu, sedangkan perkembangan adalah menitik beratkan pada aspek perubahan bentuk atau fungsi pematangan organ individu termasuk perubahan aspek dan emosional.

   Anak adalah merupakan makhluk yang unik dan utuh, bukan merupakan orang dewasa kecil, atau kekayaan orang tua yang nilainya dapat dihitung secara ekonomi.

   Tujuan keperawatan anak adalah meningkatkan maturasi yang sehat bagi anak, baik secara fisik, intelektual dan emosional secara sosial dan konteks keluarga dan masyarakat.

   Tumbuh kembang pada bayi usia 6 bulan.

   1. Motorik halus.

      • Mulai belajar meraih benda-benda yang ada didalam jangkauan ataupun diluar.

      • Menangkap objek atau benda-benda dan menjatuhkannya

      • Memasukkan benda kedalam mulutnya.

      • Memegang kaki dan mendorong ke arah mulutnya.

      • Mencengkram dengan seluruh telapak tangan.

   2. Motorik kasar.

      • Mengangkat kepala dan dada sambil bertopang tangan.

      • Dapat tengkurap dan berbalik sendiri.

      • Dapat merangkak mendekati benda atau seseorang.

   3. Kognitif.

      • Berusaha memperluas lapangan.

      • Tertawa dan menjerit karena gembira bila diajak bermain.

      • Mulai mencari benda-benda yang hilang.

   4. Bahasa.

      Mengeluarkan suara ma, pa, ba walaupun kita berasumsi ia sudah dapat memanggil kita, tetapi sebenarnya ia sama sekali belum mengerti.

   DAMPAK HOSPITALISASI TERHADAP ANAK.

   Separation ansiety

   • Tergantung pada orang tua

   • Stress bila berpisah dengan orang yang berarti

   • Tahap putus asa : berhenti menangis, kurang aktif, tidak mau makan, main, menarik diri, sedih, kesepian dan apatis

   • Tahap menolak : Samar-samar seperti menerima perpisahan, menerima hubungan denga.n orang lain dan menyukai lingkungan

2. PATHWAYS

   Pathways dapat dilihat disini

3. ANALISA DATA

   NO	TGL / JAM	DATA	PROBLEM	ETIOLOGI
   1	Diisi pada saat tanggal pengkajian	Berisi data subjektif dan data objektif yang didapat dari pengkajian keperawatan	masalah yang sedang dialami pasien seperti gangguan pola nafas, gangguan keseimbangan suhu tubuh, gangguan pola aktiviatas,dll	Etiologi berisi tentang penyakit yang diderita pasien

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN
   • 
     

   Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output cairan yang berlebihan.

   Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubuingan dengan mual dan muntah.

   Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi,frekwensi BAB yang berlebihan.

   Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.

   Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit,prognosis dan pengobatan.

   Cemas berhubungan dengan perpisahan dengan orang tua,prosedur yang menakutkan.

   • 
     

5. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

   NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	PERENCANAAN
   1	Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output cairan yang berlebihan.	Devisit cairan dan elektrolit teratasi Dengan Kriteria Hasil : Tanda-tanda dehidrasi tidak ada, mukosa mulut dan bibir lembab, balan cairan seimbang	Observasi tanda-tanda vital. Observasi tanda-tanda dehidrasi. Ukur input dan output cairan (balanc ccairan). Berikan dan anjurkan keluarga untuk memberikan minum yang banyak kurang lebih 2000 – 2500 cc per hari. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi cairan, pemeriksaan lab elektrolit. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian cairan rendah sodium.
   2	Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubuingan dengan mual dan muntah.	Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi teratasi Kriteria Hasil : Intake nutrisi klien meningkat, diet habis 1 porsi yang disediakan, mual,muntah tidak ada.	Kaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi. Timbang berat badan klien. Kaji factor penyebab gangguan pemenuhan nutrisi. Lakukan pemerikasaan fisik abdomen (palpasi,perkusi,dan auskultasi). Berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi sering. Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet klien.
   3	Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi,frekwensi BAB yang berlebihan.	Gangguan integritas kulit teratasi Kriteria Hasil : Integritas kulit kembali normal, iritasi tidak ada, tanda-tanda infeksi tidak ada	Ganti popok anak jika basah. Bersihkan bokong perlahan sabun non alcohol. Beri zalp seperti zinc oxsida bila terjadi iritasi pada kulit. Observasi bokong dan perineum dari infeksi. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi antipungi sesuai indikasi.
   4	Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.	Nyeri dapat teratasi Kriteria hasil : Nyeri dapat berkurang / hiilang, ekspresi wajah tenang	Observasi tanda-tanda vital. Kaji tingkat rasa nyeri. Atur posisi yang nyaman bagi klien. Beri kompres hangat pada daerah abdoment. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi analgetik sesuai indikasi.
   5	Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit,prognosis dan pengobatan.	Pengetahuan keluarga meningkat Kriteria hasil : Keluarga klien mengerti dengan proses penyakit klien, ekspresi wajah tenang, keluarga tidak banyak bertanya lagi tentang proses penyakit klien.	Kaji tingkat pendidikan keluarga klien. Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang proses penyakit klien. Jelaskan tentang proses penyakit klien dengan melalui penkes. Berikan kesempatan pada keluarga bila ada yang belum dimengertinya. Libatkan keluarga dalam pemberian tindakan pada klien.

ARTIKEL YANG BERHUBUNGAN :

• Anak dengan leukemia
• Atrium Septum Defek
• Anak dengan Enchepalitis
• Anak dengan Bronchophenumoni
• Anak dengan DHF
• Anak dengan GE
• Anak dengan Hisprung
• Anak dengan Kejang Demam
• Anak dengan Marasmus
• Anak dengan Thypoid
• Manajemen Penanganan Bencana
• Program Penanggulangan DBD
• Pengobatan HIV / AIDS
• Konsep Florence
• Manajemen Nyeri
• Perubahan Sistem Lansia

1. TEORI

   Hipertensi adalah peningkatan abnormal pada tekanan sistolik 140 mm Hg
   atau lebih dan tekanan diastolic 120 mmHg (Sharon, L.Rogen, ).

   
   Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHG
   dan tekanan darah diastolic lebih dari 90 mmHG (Luckman Sorensen,).

   
   Hipertensi adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan darah
   sistolik 140 mmHg atau lebih dan tekanan darah diastolic 90 mmHg atau
   lebih. (Barbara Hearrison )

   Dari ketiga definisi diatas dapat disimpulkan bahwa hipertensi adalah
   peningkatan tekanan darah yang abnormal dengan sistolik lebih dari 140
   mmHg dan diastolic lebih dari 90 mmHg.

   Etiologi

   Pada umunya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik. Hipertensi
   terjadi sebagai respon peningkatan cardiac output atau peningkatan tekanan
   perifer

   Namun ada beberapa factor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi:

   1. Genetik: Respon nerologi terhadap stress atau kelainan eksresi atau
      transport Na.

   2. Obesitas: terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkan
      tekanan darah meningkat.

   3. Stress Lingkungan

   4. Hilangnya Elastisitas jaringan and arterisklerosis pada orang tua serta
      pelabaran pembuluh darah.

   Berdasarkan etiologinya Hipertensi dibagi menjadi 2 golongan yaitu:

   1. Hipertensi Esensial (Primer)

      Penyebab tidak diketahui namun banyak factor yang mempengaruhi seperti
      genetika, lingkungan, hiperaktivitas, susunan saraf simpatik, system
      rennin angiotensin, efek dari eksresi Na, obesitas, merokok dan stress.

   2. Hipertensi Sekunder

      Dapat diakibatkan karena penyakit parenkim renal/vakuler renal. Penggunaan
      kontrasepsi oral yaitu pil. Gangguan endokrin dll.

   Patofisiologi

   Menurunnya tonus vaskuler meransang saraf simpatis yang diterukan ke sel
   jugularis. Dari sel jugalaris ini bias meningkatkan tekanan darah. Dan
   apabila diteruskan pada ginjal, maka akan mempengaruhi eksresi pada rennin
   yang berkaitan dengan Angiotensinogen. Dengan adanya perubahan pada
   angiotensinogen II berakibat pada terjadinya vasokontriksi pada pembuluh
   darah, sehingga terjadi kenaikan tekanan darah.

   
   Selain itu juga dapat meningkatkan hormone aldosteron yang menyebabkan
   retensi natrium. Hal tersebut akan berakibat pada peningkatan tekanan
   darah. Dengan Peningkatan tekanan darah maka akan menimbulkan kerusakan
   pada organ organ seperti jantung.

   Manifestasi klinis

   Manifestasi klinis pada klien dengan hipertensi adalah meningkatkan
   tekanan darah > 140/90 mmHg, sakit kepala, epistaksis, pusing/migrain,
   rasa berat ditengkuk, sukar tidur, mata berkunang kunang, lemah dan lelah,
   muka pucat suhu tubuh rendah.

   Komplikasi

   Organ organ tubuh sering terserang akibat hipertensi anatara lain mata
   berupa perdarahan retina bahkan gangguan penglihatan sampai kebutaan,
   gagal jantung, gagal ginjal, pecahnya pembuluh darah otak.

   Penatalaksanaan

   Penanggulangan hipertensi secara garis besar dibagi menjadi dua jenis penatalaksanaan:

   1. Penatalaksanaan Non Farmakologis.

      • Diet
        Pembatasan atau pengurangan konsumsi garam. Penurunan BB dapat menurunkan
        tekanan darah dibarengi dengan penurunan aktivitas rennin dalam plasma dan
        kadar adosteron dalam plasma.

      • Aktivitas.

        Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan disesuaikan dengan
        batasan medis dan sesuai dengan kemampuan seperti berjalan, jogging,
        bersepeda atau berenang.

   2. Penatalaksanaan Farmakologis.

      Secara garis besar terdapat bebrapa hal yang perlu diperhatikan dalam
      pemberian atau pemilihan obat anti hipertensi yaitu:

      1. Mempunyai efektivitas yang tinggi.
      2. Mempunyai toksitas dan efek samping yang ringan atau minimal.
      3. Memungkinkan penggunaan obat secara oral.
      4. Tidak menimbulakn intoleransi.
      5. Harga obat relative murah sehingga terjangkau oleh klien.
      6. Memungkinkan penggunaan jangka panjang.

      Golongan obat - obatan yang diberikan pada klien dengan hipertensi seperti
      golongan diuretic, golongan betabloker, golongan antagonis kalsium,
      golongan penghambat konversi rennin angitensin.

   Test diagnostic.

   1. Hb/Ht: untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan
      (viskositas) dan dapat mengindikasikan factor resiko seperti :
      hipokoagulabilitas, anemia.
   2. BUN / kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi / fungsi ginjal.
   3. Glucosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapat
      diakibatkan oleh pengeluaran kadar ketokolamin.
   4. Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal dan
      ada DM.
   5. CT Scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati
   6. EKG : Dapat menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian gelombang
      P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
   7. IUP : mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti : Batu ginjal,
      perbaikan ginjal.
   8. Poto dada : Menunjukan destruksi kalsifikasi pada area katup,
      pembesaran jantung.

2. PATHWAYS
   

   Pathways dapat dilihat disini

3. ANALISA DATA

   NO	TGL / JAM	DATA	PROBLEM	ETIOLOGI
   1	Diisi pada saat tanggal pengkajian	Berisi data subjektif dan data objektif yang didapat dari pengkajian keperawatan	masalah yang sedang dialami pasien seperti gangguan pola nafas, gangguan keseimbangan suhu tubuh, gangguan pola aktiviatas,dll	Etiologi berisi tentang penyakit yang diderita pasien

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN
   • 
     

   Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan vasokontriksi pembuluh darah.

   Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2.

   Gangguan rasa nyaman nyeri : sakit kepela berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler cerebral.

   Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi in adekuat, keyakinan budaya, pola hidup monoton.

   Inefektif koping individu berhubungan dengan mekanisme koping tidak efektif, harapan yang tidak terpenuhi, persepsi tidak realistic.

   Kurang pengetahuan mengenai kondisi penyakitnya berhubungan dengan kurangn

   • 
     

5. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

   NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	PERENCANAAN
   1	Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan vasokontriksi pembuluh darah.	Curah jantung kembali normal. Dengan Kriteria Hasil : Klien berpartisifasi dalam aktivitas yang menurunkan tekanan darah / beban kerja jantung , mempertahankan TD dalam rentang individu yang dapat diterima, memperlihatkan norma dan frekwensi jantung stabil dalam rentang normal pasien.	Observasi tekanan darah (perbandingan dari tekanan memberikan gambaran yang lebih lengkap tentang keterlibatan / bidang masalah vaskuler). Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer (Denyutan karotis,jugularis, radialis dan femoralis mungkin teramati / palpasi. Dunyut pada tungkai mungkin menurun, mencerminkan efek dari vasokontriksi (peningkatan SVR) dan kongesti vena). Auskultasi tonus jantung dan bunyi napas. (S4 umum terdengar pada pasien hipertensi berat karena adanya hipertropi atrium, perkembangan S3 menunjukan hipertropi ventrikel dan kerusakan fungsi, adanya krakels, mengi dapat mengindikasikan kongesti paru sekunder terhadap terjadinya atau gagal jantung kronik). Amati warna kulit, kelembaban, suhu, dan masa pengisian kapiler. (adanya pucat, dingin, kulit lembab dan masa pengisian kapiler lambat mencerminkan dekompensasi / penurunan curah jantung). Catat adanya demam umum / tertentu. (dapat mengindikasikan gagal jantung, kerusakan ginjal atau vaskuler). Berikan lingkungan yang nyaman, tenang, kurangi aktivitas / keributan ligkungan, batasi jumlah pengunjung dan lamanya tinggal. (membantu untuk menurunkan rangsangan simpatis, meningkatkan relaksasi). Anjurkan teknik relaksasi, panduan imajinasi dan distraksi. (dapat menurunkan rangsangan yang menimbulkan stress, membuat efek tenang, sehingga akan menurunkan tekanan darah). Kolaborasi dengan dokter dlam pembrian therafi anti hipertensi,deuritik. (menurunkan tekanan darah).
   2	Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan O2.	aktivitas kembali normal. Kriteria Hasil : Klien dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang di inginkan / diperlukan, melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur.	Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas dengan menggunkan parameter : frekwensi nadi 20 per menit diatas frekwensi istirahat, catat peningkatan TD, dipsnea, atau nyeridada, kelelahan berat dan kelemahan, berkeringat, pusig atau pingsan. (Parameter menunjukan respon fisiologis pasien terhadap stress, aktivitas dan indicator derajat pengaruh kelebihan kerja / jantung). Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitas contoh : penurunan kelemahan / kelelahan, TD stabil, frekwensi nadi, peningkatan perhatian pada aktivitas dan perawatan diri. (Stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk memajukan tingkat aktivitas individual). Dorong memajukan aktivitas / toleransi perawatan diri. (Konsumsi oksigen miokardia selama berbagai aktivitas dapat meningkatkan jumlah oksigen yang ada. Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan tiba-tiba pada kerja jantung). Berikan bantuan sesuai kebutuhan dan anjurkan penggunaan kursi mandi, menyikat gigi / rambut dengan duduk dan sebagainya. (teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan sehingga membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen). Dorong pasien untuk partisifasi dalam memilih periode aktivitas. (Seperti jadwal meningkatkan toleransi terhadap kemajuan aktivitas dan mencegah kelemahan).
   3	Gangguan rasa nyaman nyeri : sakit kepela berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler cerebral.	Nyeri berkurang atau teratasi Kriteria Hasil : Melaporkan nyeri / ketidak nyamanan tulang / terkontrol, mengungkapkan metode yang memberikan pengurangan, mengikuti regiment farmakologi yang diresepkan.	Pertahankan tirah baring selama fase akut. (Meminimalkan stimulasi / meningkatkan relaksasi). Beri tindakan non farmakologi untuk menghilangkan sakit kepala, misalnya : kompres dingin pada dahi, pijat punggung dan leher serta teknik relaksasi. (Tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral dengan menghambat / memblok respon simpatik, efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya). Hilangkan / minimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala : mengejan saat BAB, batuk panjang,dan membungkuk. (Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala pada adanya peningkatkan tekanan vakuler serebral). Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan. (Meminimalkan penggunaan oksigen dan aktivitas yang berlebihan yang memperberat kondisi klien). Beri cairan, makanan lunak. Biarkan klien itirahat selama 1 jam setelah makan. (menurunkan kerja miocard sehubungan dengan kerja pencernaan). Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik, anti ansietas, diazepam dll. (Analgetik menurunkan nyeri dan menurunkan rangsangan saraf simpatis).
   4	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi in adekuat, keyakinan budaya, pola hidup monoton.	Kebuituhan nutrisi terpenuhi. Kriteria hasil : klien dapat mengidentifikasi hubungan antara hipertensi dengan kegemukan, menunjukan perubahan pola makan, melakukan / memprogram olah raga yang tepat secara individu.	Kaji pemahaman klien tentang hubungan langsung antara hipertensi dengan kegemukan. (Kegemukan adalah resiko tambahan pada darah tinggi, kerena disproporsi antara kapasitas aorta dan peningkatan curah jantung berkaitan dengan masa tumbuh). Bicarakan pentingnya menurunkan masukan kalori dan batasi masukan lemak,garam dan gula sesuai indikasi. (Kesalahan kebiasaan makan menunjang terjadinya aterosklerosis dan kegemukan yang merupakan predisposisi untuk hipertensi dan komplikasinya, misalnya, stroke, penyakit ginjal, gagal jantung, kelebihan masukan garam memperbanyak volume cairan intra vaskuler dan dapat merusak ginjal yang lebih memperburuk hipertensi). Tetapkan keinginan klien menurunkan berat badan. (motivasi untuk penurunan berat badan adalah internal. Individu harus berkeinginan untuk menurunkan berat badan, bila tidak maka program sama sekali tidak berhasil). Kaji ulang masukan kalori harian dan pilihan diet. (mengidentivikasi kekuatan / kelemahan dalam program diit terakhir. Membantu dalam menentukan kebutuhan inividu untuk menyesuaikan / penyuluhan). Tetapkan rencana penurunan BB yang realistic dengan klien, Misalnya : penurunan berat badan 0,5 kg per minggu. (Penurunan masukan kalori seseorang sebanyak 500 kalori per hari secara teori dapat menurunkan berat badan 0,5 kg / minggu. Penurunan berat badan yang lambat mengindikasikan kehilangan lemak melalui kerja otot dan umumnya dengan cara mengubah kebiasaan makan). Dorong klien untuk mempertahankan masukan makanan harian termasukkapan dan dimana makan dilakukan dan lingkungan dan perasaan sekitar saat makanan dimakan. (memberikan data dasar tentang keadekuatan nutrisi yang dimakan dan kondisi emosi saat makan, membantu untuk memfokuskan perhatian pada factor mana pasien telah / dapat mengontrol perubahan). Intruksikan dan Bantu memilih makanan yang tepat , hindari makanan dengan kejenuhan lemak tinggi (mentega, keju, telur, es krim, daging dll) dan kolesterol (daging berlemak, kuning telur, produk kalengan,jeroan). (Menghindari makanan tinggi lemak jenuh dan kolesterol penting dalam mencegah perkembangan aterogenesis). Kolaborasi dengan ahli gizi sesuai indikasi. (Memberikan konseling dan bantuan dengan memenuhi kebutuhan diet individual).
   5	Inefektif koping individu berhubungan dengan mekanisme koping tidak efektif, harapan yang tidak terpenuhi, persepsi tidak realistic.	Koping individu menjadi efektif Kriteria hasil : Mengidentifikasi perilaku koping efektif dan konsekkuensinya, menyatakan kesadaran kemampuan koping / kekuatan pribadi, mengidentifikasi potensial situasi stress dan mengambil langkah untuk menghindari dan mengubahnya.	Kaji keefektipan strategi koping dengan mengobservasi perilaku, Misalnya : kemampuan menyatakan perasaan dan perhatian, keinginan berpartisipasi dalam rencana pengobatan. (Mekanisme adaptif perlu untuk megubah pola hidup seorang, mengatasi hipertensi kronik dan mengintegrasikan terafi yang diharuskan kedalam kehidupan sehari-hari). Catat laporan gangguan tidur, peningkatan keletihan, kerusakan konsentrasi, peka rangsangan, penurunan toleransi sakit kepala, ketidak mampuan untuk mengatasi / menyelesaikan masalah. (Manifestasi mekanisme koping maladaptive mungkin merupakan indicator marah yang ditekan dan diketahui telah menjadi penentu utama TD diastolic). Bantu klien untuk mengidentifikasi stressor spesifik dan kemungkinan strategi untuk mengatasinya. (pengenalan terhadap stressor adalah langkah pertama dalam mengubah respon seseorang terhadap stressor). Libatkan klien dalam perencanaan perwatan dan beri dorongan partisifasi maksimum dalam rencana pengobatan. (keterlibatan memberikan klien perasaan kontrol diri yang berkelanjutan. Memperbaiki keterampilan koping, dan dapat menigkatkan kerjasama dalam regiment teraupetik. Dorong klien untuk mengevaluasi prioritas / tujuan hidup. Tanyakan pertanyaan seperti : apakah yang anda lakukan merupakan apa yang anda inginkan ?. (Fokus perhtian klien pada realitas situasi yang relatif terhadap pandangan klien tentang apa yang diinginkan. Etika kerja keras, kebutuhan untuk kontrol dan focus keluar dapat mengarah pada kurang perhatian pada kebutuhan-kebutuhan personal). Bantu klien untuk mengidentifikasi dan mulai merencanakan perubahan hidup yang perlu. Bantu untuk menyesuaikan ketibang membatalkan tujuan diri / keluarga. (Perubahan yang perlu harus diprioritaskan secara realistic untuk menghindari rasa tidak menentu dan tidak berdaya).
   6	Kurang pengetahuan mengenai kondisi penyakitnya berhubungan dengan kurangnya informasi	Pengetahuan klien tentang proses penyakit meningkat setelah dilakukan tindakan keperawatan Kriteria hasil : Menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan regiment pengobatan. Mengidentifikasi efek samping obat dan kemungkinan komplikasi yang perlu diperhatikan. Mempertahankan TD dalam parameter normal.	Bantu klien dalam mengidentifikasi factor-faktor resiko kardivaskuler yang dapat diubah, misalnya : obesitas, diet tinggi lemak jenuh, dan kolesterol, pola hidup monoton, merokok, dan minum alcohol (lebih dari 60 cc / hari dengan teratur) pola hidup penuh stress. (Faktor-faktor resiko ini telah menunjukan hubungan dalam menunjang hipertensi dan penyakit kardiovaskuler serta ginjal). Kaji kesiapan dan hambatan dalam belajar termasuk orang terdekat. (kesalahan konsep dan menyangkal diagnosa karena perasaan sejahtera yang sudah lama dinikmati mempengaruhi minimal klien / orang terdekat untuk mempelajari penyakit, kemajuan dan prognosis. Bila klien tidak menerima realitas bahwa membutuhkan pengobatan kontinu, maka perubahan perilaku tidak akan dipertahankan). Kaji tingkat pemahaman klien tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala, pencegahan, pengobatan, dan akibat lanjut. (mengidentivikasi tingkat pegetahuan tentang proses penyakit hipertensi dan mempermudahj dalam menentukan intervensi). Jelaskan pada klien tentang proses penyakit hipertensi (pengertian,penyebab,tanda dan gejala,pencegahan, pengobatan, dan akibat lanjut) melalui penkes. (Meningkatkan pemahaman dan pengetahuan klien tentang proses penyakit hipertensi).

ARTIKEL YANG BERHUBUNGAN :

• Askep Apendicitis Akut
• Askep DM
• Askep Gagal Ginjal Akut
• Askep Gagal Ginjal Kronik
• Askep Gangren
• Askep Intoksikasi Insektisida
• Askep Kanker Payudara
• Askep TBC
• Askep Trauma Thorax
• Askep Urolithiasis
• Askep Hipertensi
• Askep Luka Bakar
• Fraktur
• Haemoroid
• Kista Coledocal
• Vena Varikosa
• WSD
• Morbus Basedow
• Manajemen Penanganan Bencana
• Program Penanggulangan DBD
• Pengobatan HIV / AIDS
• Konsep Florence
• Manajemen Nyeri
• Perubahan Sistem Lansia

1. TEORI

   Definisi

   Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi ( Moenajat).

   Etiologi

   Disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh melelui konduksi atau radiasi elektromagnitik.

   Berdasarkan perjalanan penyakitnya luka bakar dibagi menjadi 3 fase, yaitu :

   1. Fase akut

      Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran napas karena adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis bersifat sistemik.

   2. Fase sub akut

      Fase ini berlangsung setelah shock berakhir. Luka terbuka akibat kerusakan jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) menimbulkan masalah inflamasi, sepsis dan penguapan cairan tubuh disertai panas/energi.

   3. Fase lanjut

      Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi. Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa parut hipertrofik, kontraktur, dan deformitas lainnya.

   Patofisiologi

   Luka bakar mengakibatkan peningkatan permebilitas pembuluh darah sehingga air, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi. Burn shock ( shock Hipovolemik ) merupakan komplikasi yang sering terjadi, manisfestasi sistemik tubuh trhadap kondisi ini adalah :

   1. Respon kardiovaskuiler

      perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melelui kebocoran kapiler mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema jaringan yang diikuti dengan penurunan curah jantung Hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan perfusi pada organ mayor edema menyeluruh.

   2. Respon Renalis

      Dengan menurunnya volume inravaskuler maka aliran ke ginjal dan GFR menurun mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal

   3. Respon Gastro Intestinal

      Respon umum pada luka bakar > 20 % adalah penurunan aktivitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolemik dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukan luas. Pemasangan NGT mencegah terjadinya distensi abdomen, muntah dan aspirasi.

   4. Respon Imonologi

      Sebagian basis mekanik, kulit sebgai mekanisme pertahanan dari organisme yang masuk. Terjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk kedalam luka.

   1. 
      

   Klasifikasi luka bakar

   Untuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan perawatan, luka bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka, dan keseriusan luka, yakni :

   1. Berdasarkan penyebab

      • Luka bakar karena api
      • Luka bakar karena air panas
      • Luka bakar karena bahan kimia
      • Luka bakar karena listrik
      • Luka bakar karena radiasi
      • Luka bakar karena suhu rendah (frost bite).

   2. Berdasarkan kedalaman luka bakar

      1. Luka bakar derajat I
         • Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
         • Kulit kering, hiperemi berupa eritema
         • Tidak dijumpai bulae
         • Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
         • Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari

      2. Luka bakar derajat II
         • Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi.
         • Dijumpai bulae.
         • Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.
         • Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal.

         Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu :

         1. Derajat II dangkal (superficial)
            • Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
            • Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh.
            • Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.
         2. Derajat II dalam (deep)
            • Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
            • Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.
            • Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.
      3. Luka bakar derajat III
         • Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.
         • Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan.
         • Tidak dijumpai bulae.
         • Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar.
         • Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.
         • Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.
         • Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari dasar luka.

      Berdasarkan tingkat keseriusan luka

      American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori, yaitu:

      1. Luka bakar mayor
         • Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari 20% pada anak-anak.
         • Luka bakar fullthickness lebih dari 20%.
         • Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.
         • Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan derajat dan luasnya luka.
         • Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.

      2. Luka bakar moderat
         • Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada anak-anak.
         • Luka bakar fullthickness kurang dari 10%.
         • Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.

      3. Luka bakar minor

         Luka bakar minor seperti yg didefinisikan oleh Trofino (1991) dan Griglak (1992)adalah :

         • Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang dari 10 % pada anak-anak.
         • Luka bakar fullthickness kurang dari 2%.
         • Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki.
         • Luka tidak sirkumfer.
         • Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur.

   Ukuran luas luka bakar

   Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa metode yaitu :

   1. Rule of nine
      • Kepala dan leher : 9%
      • Dada depan dan belakang : 18%
      • Abdomen depan dan belakang : 18%
      • Tangan kanan dan kiri : 18%
      • Paha kanan dan kiri : 18%
      • Kaki kanan dan kiri : 18%
      • Genital : 1%

   2. Diagram

      Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram Lund dan Browder sebagai berikut:

      LOKASI	USIA (Tahun)
      	0-1	1-4	5-9	10-15	DEWASA
      KEPALA	19	17	13	10	7
      LEHER	2	2	2	2	2
      DADA & PERUT	13	13	13	13	13
      PUNGGUNG	13	13	13	13	13
      PANTAT KIRI	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5
      PANTAT KANAN	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5
      KELAMIN	1	1	1	1	1
      LENGAN ATAS KA.	4	4	4	4	4
      LENGAN ATAS KI.	4	4	4	4	4
      LENGAN BAWAH KA	3	3	3	3	3
      LENGAN BAWAH KI.	3	3	3	3	3
      TANGAN KA	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5
      TANGAN KI	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5
      PAHA KA.	5,5	6,5	8,5	8,5	9,5
      PAHA KI.	5,5	6,5	8,5	8,5	9,5
      TUNGKAI BAWAH KA	5	5	5,5	6	7
      TUNGKAI BAWAH KI	5	5	5,5	6	7
      KAKI KANAN	3,5	3,5	3,5	3,5	3,5
      KAKI KIRI	3,5	3,5	3,5	3,5	3,5

   Komplikasi

   • Hypertropi jaringan.

   • Kontraktur.

   Penatalaksanaan medis

   • Penanggulangan terhadap shock

   • mengatasi gangguan keseimbangan cairan

     • Protokol pemberian cairan mengunakan rumus Brooke yang sudah dimodifikasi yaitu :

     • 24 jam I : Ciran Ringer Lactat : 2,5 – 4 cc/kg BB/% LB.

       1. ½ bagian diberikan dalam 8 jam pertama (dihitung mulai dari jam kecelakaan).

       2. ½ bagian lagi diberikan dalam 16 jam berikutnya.

     • 24 jam II : Cairan Dex 5 % in Water : 24 x (25 + % LLB) X BSA cc.

     • Albumin sebanyak yang diperlukan, (0,3 – 0,5 cc/kg/%).

   • Mengatasi gangguan pernafasan

   • Mengataasi infeksi

   • Eksisi eskhar dan skin graft.

   • Pemberian nutrisi

   • Rahabilitasi

   • Penaggulangan terhadap gangguan psikologis.

   Pemeriksaan Penunjang

   1. Diagnosa medis

   2. pemeriksaan dignostik

      • laboratorium : Hb, Ht, Leucosit, Thrombosit, Gula darah, Elektrolit, Ureum, Kreatinin, Protein, Albumin, Hapusan luka, Urine lengkap, Analisa gas darah (bila diperlukan), dan lain – lain.

      • Rontgen : Foto Thorax, dan lain-lain.

      • EKG

      • CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar lebih dari 30 % dewasa dan lebih dari 20 % pada anak.

      • Dan lain-lain.

2. PATHWAYS
   

   Pathways dapat dilihat disini

3. ANALISA DATA

   NO	TGL / JAM	DATA	PROBLEM	ETIOLOGI
   1	Diisi pada saat tanggal pengkajian	Berisi data subjektif dan data objektif yang didapat dari pengkajian keperawatan	masalah yang sedang dialami pasien seperti gangguan pola nafas, gangguan keseimbangan suhu tubuh, gangguan pola aktiviatas,dll	Etiologi berisi tentang penyakit yang diderita pasien

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN
   • 
     

   Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas.

   Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas

   Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar.

   Nyeri b.d kerusakan kulit dan tindakan pencucian .

   Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan metabolik(BMR)

   Risti infeksi b.d kerusakan integritas kulit

   Gangguan mobilisasi b.d keruskan jaringan dan kontraktur

   Cemas/takut b.d hospitalisasi/prosedur isolasi

   Gangguan body image b.d perubahan penampilan fisik

   Kurang pengetahuan tentang kondisi luka bakar, prognosis dan perawatan luka bakar b.d kurangnya informasi

   • 
     

5. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

   NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	PERENCANAAN
   1	Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas.	Oksigenasi jaringan adekuat Dengan Kriteria Hasil : Tidak ada tanda-tanda sianosis Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt SP O2 > 95	kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman nafas. monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipnea, stupor,sianosis) monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil oximetri nadi, Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau tracheostomi tube bila diperlukan. kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan. kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila diperlukan
   2	Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas	Oksigenasi jaringan adekuat Kriteria Hasil : Tidak ada tanda-tanda sianosis Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt SP O2 > 95	kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman nafas. monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipnea, stupor,sianosis) monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil oximetri nadi, Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau tracheostomi tube bila diperlukan. kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan. kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila diperlukan
   3	Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar.	Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital tercapai Kriteria Hasil : BP 100-140/60 –90 mmHg Produksi urine >30 ml/jam (minimal 1 ml/kg BB/jam) Ht 37-43 % Turgor elastis Mucosa lembab Akral hangat Rasa haus tidak ada	Berikan banyak minum kalau kondisi lambung memungkinkan baik secara langsung maupun melalui NGT Monitor dan catat intake, output (urine 0,5 – 1 cc/kg.bb/jam) Beri cairan infus yang mengandung elektrolit (pada 24 jam ke I), sesuai dengan rumus formula yang dipakai. Monitor vital sign Monitor kadar Hb, Ht, elektrolit, minimal setiap 12 jam.
   4	Nyeri b.d kerusakan kulit dan tindakan pencucian .	Nyeri berkurang Kriteria hasil : Skala 1-2 Expresi wajah tenang Nadi 60-100 x/mnt Klien tidak gelisah	Kaji rasa nyeri Atur posisi tidur senyaman mungkin Anjurkan klien untuk teknik rileksasi Lakukan prosedur pencucian luka dengan hati-hati Anjurkan klien untuk mengekspresikan rasa nyeri yang dirasakan Beri tahu klien tentang penyebab rasa sakit pada luka bakar Kolaborasi dengan tinm medis untuik pemberian analgetik
   5	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan metabolik(BMR)	Intake nutrisi adekuat dengan mempertahankan 85-90% BB Kriteria hasil : Intake kalori 1600 -2000 kkal Intake protein +- 40 gr /hari Makanan yang disajikan habis dimakan	kaji sejauh mana kurangnya nutrisi lakukan penimbangan berat badan klien setiap hari (bila mungkin) pertahankan keseimbangan intake dan output jelaskan kepada klien tentang pentingnya nutrisi sebagai penghasil kalori yang sangat dibutuhkan tubuh dalam kondisi luka bakar. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian nutrisi parenteral Kolaborsi dengan tim ahli gizi untuk pemberian nutrisi yang adekuat.
   6	Risti infeksi b.d kerusakan integritas kulit	Infeksi tidak terjadi Kriteria hasil : Suhu 36 – 37 C BP 100-140/60 –90 mmHg Leukosit 5000 -10.000.ul Tidak ada kemerahan, pembengkakan, dan kelainan fungsi	Beritahu klien tentang tindakan yang akan dilakukan Cuci tangan sebelum dan sesudah melekukan tindakan Gunakan sarung tangan steril, masker, penutup kepala dan tehnik aseptic selama dalam perawatan Kaji sampai dimana luas dan kedalaman luka klien, kalau memungkinkan beritahu klien tentang kondisinya Kaji tanda-tanda infeksi (dolor, kolor, rubor, tumor dan fungsiolesa) Lakukan ganti balutan dengan tehnik steril, gunakan obat luka (topical)yang sesuai dengan kondisi luka dan sesuai dengan program medis Monitor vital sign Petahankan personal hygiene
   	Gangguan mobilisasi b.d keruskan jaringan dan kontraktur	Mobilitas fisik optimal Kriteria hasil : OS mampu melakukan ROM aktif Tidak ada tanda-tanda kontraktur daerah luka bakar Kebutuhan sehari-hari terpenuhi	Kaji kemampuan ROM (Range Of Motion) Ajarkan dan anjurkan klien untuk berlatih menggerakan persendian pada eksteremitas secara bertahap. Beri support mental Kolaborasi dengan tim fisioterapi untuk program latihan selanjutnya
   	Cemas/takut b.d hospitalisasi/prosedur isolasi	Rasa cemas/takut hilang dan klien dapat beradaptasi Kriteria hasil : Klien terlihat tenang Os mengerti tentang prosedur perawatan luka bakar	Kaji sejauh mana rasa/takut klien Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya Beri tahu klien tentang prosedur perawatan luka bakar Jelaskan pada klien mengapa perlu dilakukan perawatan dengan prosedur isolasi Beritahu keadaan lokasi tempat klien rawat
   	Gangguan body image b.d perubahan penampilan fisik	Gangguan body image Kriteria hasil : Daerah luka bakar dalam perbaikan OS dapat menerima kondisinya OS tenang	Kaji sejauh mana ras khawatir klien tentang akibat luka Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya Lakukan prosedur perawatan yang tepat sehingga tidak terjadi komlikasi berupa cacat fisik Beri support mental dan ajak keluarga dalam memberikan support
   	Kurang pengetahuan tentang kondisi luka bakar, prognosis dan perawatan luka bakar b.d kurangnya informasi	Klien mengetahui tentang kondisi luka bakar, prognosisi dan perawatan luka bakar Kriteria hasil : Klien terlihat tenang Klien mengerti tentang kondisinya	Kaji sejauh mana pengetahuan klien tentang kondisi, prognosis dan harapan masa depan Diskusikan harapan klien untuk kembali kerumah, bekerja dan kembali melakukan aktifitras secara normal Anjurkan klien untuk menentukan program latihan dan waktu untuk istirahat Beri kesempatan pada klien untuk bertanya mengenai hal-hal yang tidak diketahuinya.

ARTIKEL YANG BERHUBUNGAN :

• Askep Apendicitis Akut
• Askep DM
• Askep Gagal Ginjal Akut
• Askep Gagal Ginjal Kronik
• Askep Gangren
• Askep Intoksikasi Insektisida
• Askep Kanker Payudara
• Askep TBC
• Askep Trauma Thorax
• Askep Urolithiasis
• Askep Hipertensi
• Askep Luka Bakar
• Fraktur
• Haemoroid
• Kista Coledocal
• Vena Varikosa
• WSD
• Morbus Basedow
• Manajemen Penanganan Bencana
• Program Penanggulangan DBD
• Pengobatan HIV / AIDS
• Konsep Florence
• Manajemen Nyeri
• Perubahan Sistem Lansia