ASUHAN KEPERAWATAN

Pengertian

1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..
2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.
6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

Penyebab Penurunan Kesadaran

1. Otak mengalami kekurangan oksigen (hipoksia)
2. Kekurangan aliran darah (seperti pada keadaan syok)
3. Penyakit metabolic seperti diabetes mellitus (koma ketoasidosis)
4. Pada keadaan hipo atau hipernatremia
5. Dehidrasi; asidosis, alkalosis
6. Pengaruh obat-obatan, alkohol, keracunan: hipertermia, hipotermia; peningkatan tekanan intrakranial (karena perdarahan, stroke, tomor otak)
7. Infeksi (encephalitis); epilepsi.

Mengukur Tingkat Kesadaran

1. Bagaimana keadaan umum penderita, keadaan gizi, kelainan bantuk badan, kesadaran.
2. Adakah anemia, cyanosis, icterus, atau dyspnoe.
3. Keadaan jantung dan paru-paru.
4. Adakah oedem :
   Oedema dalah kehamilan dapat disebabkan oleh toxemia gravidarum atau oleh tekanan rahim yang membesar pada vena-vena dalam panggul yang mengalirkan darah dari kaki, tetapi juga oleh hypovitaminose B1, hypoproteinaemia dan penyakit jantung.
5. Refleks :
   terutama refleks lutut. Refleks lutut negatif pada hypovitaminose B1 dan penyakit urat syaraf.
6. Tensi :
   Tensi pada orang hamil tidak boleh mencapai 140 systolis atau 90 diastolis.
   Juga perubahan 30 systolis dan 15 diastolis di atas tensi sebelum hamil menandakan toxemia gravidarum.
7. Berat badan :
   walaupun prognosa kehamilan dan persalinan bagi orang gemuk kurang baik di bandingkan dengan orang yang normal beratnya, dalam menimbang seseorang bukan beratnya saja yang penting, tapi lebih penting lagi perubahan berat setiap kali ibu memeriksakan diri.
   Berat badan dalam triwulan ke III tidak boleh tambah lebih dari 1 kg seminggu atau 3 kg sebulan.
   Penambahan yang lebih dari batas-batas tersebut di atas disebabkan oleh penimbunan (retensi) air dan di sebut praoedema.
8. Pemeriksaan Laboratorium
   • Air kencing :
     - terutama diperiksa atas glukose, zat putih telur dan sedimen.
     Adanya glukose dalam urine orang hamil harus dianggap sebagai gejala penyakit diabetes kecuali kalau kita dapat membuktikan bahwa hal-hal lain yang menyebabkannya.
     -Dalam akhir kehamilan dan dalam nifas reaksi reduksi dapat menjadi positif adanya laktose dalam air kencing. Zat putih telur positsf dalam air kencing pada nefritis, toxemia gravidarum dan radang dari saluran kencing.
   • Darah :
     - dari darah perlu ditentukan Hb, sekali 3 bulan karena pada orang hamil sering timbul anemia karena defisiensi Fe.
     - Selanjutnya perlu di periksa reaksi seroogis (WR) dan golongan darah. Juga pemeriksaan kadar gula darah. Reaksi Wasserman positif dan lues, tetapi juga pada fraimboesia.
     Golongan darah ditentukan supaya kita cepat dapat mencairkan darah yang cocok jika penderita memerlukannya. Kalau ibu golongan O maka mungkin timbul ABO antagonisme.
   • Faeces diperiksa atas telur-telur cacing.

Metoda I : Metoda Kalender (untuk HTP)

Hari Pertama haid teakhir (HPHT) untuk tanggal ditambahkan 7 hari, untuk bulan dikurangi 3 bulan dan untuk tahun ditambahkan 1 tahun. Misalnya, HPHT tanggal 12 April 1980, maka untuk hari 12 + 7 = 19 jadi tanggal 19, untuk bulan April : 4 - 3 =1 jadi bulan Januari, untuk tahun ditambah 1 tahun 1980 + 1 =1981 jadi tahun 1981. Jadi HTPnya adalah 19 Januari 1981.


Metoda II : Metoda Bulan (untuk HTP)

Bila ibu hamil mempunyai siklus haid 28 hari (4 minggu), bayi akan lahir tepat 40 minggu atau setelah 10 bulan purnama, bila HPHTnya pada waktu bulan purnama.


Metoda III : Metoda "Roda Kehamilan" (untuk HTP dan Umur Kehamilan)

Perhitungan dilakukan dengan menggunakan "Roda Kehamilan" atau gestogram (bila ada).


Metoda IV (untuk Umur Kehamilan)


Hitung berapa bulan sudah berlalu sejak HPHT sampai saat pertama kali memeriksakan kehamilan. Misalnya, HPHT pada tanggal 6 April dan ibu memeriksakan diri pada tanggal 12 Juni, maka kehamilannya pada waktu itu telah berumur 2 bulan lebih sedikit.

Umur Kehamilan diperhitungkan dan dibandingkan dengan ukuran uterus, untuk melihat apakah janin tumbuh semakin besar pada setiap kunjungan ulangan.

Primigravida :

• buah dada tegang
• puting susu runcing
• perut tegang dan menonjol kedepan
• striae lividae
• perineum utuh
• vulva tertutup
hymen perforatus
• vagina sempit dan teraba rugae
• portio runcing, ost. ext. tertutup

Multigravida :

• lembek, menggantung
• puting susu tumpul
• perut lembek dan tergantug
• striae lividae dan striae albicans
• perineum berparut
• vulva mengangah
• carunculae myrtiformis
• vagina longgar, selaput lendir licin
• portio timpul dan terbagi dalam bibir depan dan bibir belakang.

RUMUS PERHITUNGAN DOPAMIN

Dopamin ;1 ampul = 10 cc, 1 ampul = 200 mg , 1 mg = 1000 mikrogram

Rumus factor pengencer = 200.000 = 4000

50cc

Rumus : Dosis x BB x jam (menit ) = hasil

4000

Atau rumus langsung : Dosis x BB 60 x 50 = hasil

200.000


RUMUS PERHITUNGAN DOBUTAMIN

Dobutamin ; 1 ampul = 5 cc , 1 ampul = 250 mg , 1 mg = 1000 mikrogram

250 mg = 250.000 mikrogram

rumus factor pengencer = 250.000 = 5000

50cc

Rumus : Dosis x BB x jam (menit ) = hasil

5000

Atau rumus langsung : Dosis x BB x 60 x 50 = hasil

250.000

Rumus diatas digunakan untuk pemberian dopamine dan dobutamin dengan menggunakan syringe pump.


Rumus pemberian Dopamin dan Dobutamin dalam kolf / drip

Rumus = 200.000 = 400

500

= Dosis x BB x jam ( menit )

400

= hasil sesuai makro drip / mikrodrip


RUMUS PERHITUNGAN NITROCYNE

1 ampul = 10 cc , 1 cc = 1 mg, 1 ampul = 10 mg

Dosis yang digunakan dalam cc ( microgram ) jadi 1 ampul = 10.000 mikrogram

Rumus : Dosis x 60 x pengencer = hasil

10.000


RUMUS PERHITUNGAN ISOKET

1 ampul = 10 cc , 1 ampul = 10 mg , 1mg = 1cc

Isoket atau Cedocard diberikan sesuai dosis yang diberikan oleh dokter.


RUMUS PERHITUNGAN DARAH UNTUK TRANSFUSI

Rumus : Hb normal – Hb pasien = hasil

> hasil x BB x jenis darah

Keterangan :

Hb normal = Hb yang diharapkan atau Hb normal

Hb pasien = Hb pasien saat ini

Hasil = hasil pengurangan Hb normal dan Hb pasien

Jenis darah = darah yang dibutuhkan

= PRC dikalikan 3

= WB dikalikan 6


RUMUS PERHITUNGAN KOREKSI HIPOKALEMI PADA ANAK

Koreksi cepat

Yang dibutuhkan = ( jml K x BB x 0,4 ) + ( 2/6 x BB )

Diberikan dalam waktu 4 jam

Maintenance : 5 x BB x 2

6

Diberikan dalam 24 jam

Keterangan :
Jml K = nilai yang diharapkan ( 3,5 ) – nilai hasil kalian (x)

KULIT

0 = merah seperti agar transparan

1 = merah muda licin/halus tampak vena

2 = permukaan mengelupas dengan/tanpa ruam, sedikit vena

3 = daerah pucat, retak2, vena jarang

4 = seperti kertas putih, retak lebih dalam tidak ada vena

5 = seperti kulit retak mengkerut


LANUGO

0 = tidak ada

1 = banyak

2 = menipis

3 = menghilang

4 = umumnya tidak ada

5 =……………..


LIPATAN PLANTAR

0 = hampir tidak tampak

1 = tanda merah sangat sedikit

2 = hanya lipatan anterior yang menghilang

3 = lipatan 2/3 anterior

4 = lipatan seluruh tampak


PAYUDARA

0 = hampir tidak tampak

1 = areola mendatar tidak ada tonjolan

2 = areola seperti titik tonjolan 1-2 mm

3 = areola lebih jelas dengan 3-4 mm

4 = areola penuh tonjolan 5-10 mm


DAUN TELINGA

0 = datar tetap terlihat

1 = sedikit melengkung, lunak lambat kembali

2 = bentuknya lebih baik, lunak mudah membalik

3 = bentuk sempurna, membaik seketika

4 = tulang rawan tebal, tulang telinga kaku


KELAMIN LAKI - LAKI

0 = skrotum tidak ada rugae

1 = testis belum turun

2 = testis turun, sedikit rugae

3 = testis dibawah, rugaenya bagus

4 = testis tergantung, rugaenya dalam


KELAMIN WANITA

0 = klitoris dan labia minor menonjol

1 = labia mayor dan minor sama2 menonjol

2 = labia mayor besar, minor kecil

3 = klitoris dan labia minor di tutupi labia mayor

1. Reflek Hoffman – Tromer
   
   Jari tengah klien diekstensikan, ujungnya digores, positif bila ada gerakan fleksi pada ari lainnya



2. Reflek Jaw
   
   Kerusakan kortikospinalis bilateral, eferen dan aferennya nervous trigeminus, dengan
   mengertuk dagu klien pada posisi mulut terbuka, hasil positif bila mulut terkatup



3. Reflek regresi
   
   Kerusakan traktus pirimidalis bilateral / otak bilateral



4. Reflek Glabella
   
   Mengetuk dahi diantara kedua mata, hasilnya positif bila membuat kedua mata klien
   tertutup



5. Reflek Snout
   
   Mengutuk pertengahan bibir atas, positif bila mulutnya tercucur saliva



6. Reflek sucking
   
   Menaruh jari pada bibir klien, positif bila klien menghisap jari tersebut



7. Reflek Grasp
   
   Taruh jari pada tangan klien, positif bila klien memegangnya



8. Reflek Palmomental
   
   Gores telapak tangan didaerah distal, positif bila otot dagu kontraksi



9. Reflek rosolimo
   
   Ketuk telapak kaki depan, positif bila jari kaki ventrofleksi



10. Reflek Mendel Bechterew
    
    Mengetuk daerah dorsal kaki2 sebelah depan,positif bila jari kaki ventrofleksi

1. Reflek kornea
   
   Dengan cara menyentuhkan kapas pada limbus, hasil positif bila mengedip (N IV & VII )



2. Reflek faring
   
   Faring digores dengan spatel, reaksi positif bila ada reaksi muntahan ( N IX & X )



3. Reflek Abdominal
   
   Menggoreskan dinidng perut dari lateral ke umbilicus, hasil negative pada orang
   tua, wanita multi para, obesitas, hasil positif bila terdapat reaksi otot.



4. Reflek Kremaster
   
   Menggoreskan paha bagian dalam bawah, positif bila skrotum sisi yang sama
   naik / kontriksi ( L 1-2 )



5. Reflek Anal
   
   Menggores kulit anal, positif bila ada kontraksi spincter ani ( S 3-4-5 )



6. Reflek Bulbo Cavernosus
   
   Tekan gland penis tiba-tiba jari yang lain masukkan kedalam anus, positif bila
   kontraksi spincter ani (S3-4 / saraf spinal )



7. Reflek Bisep ( C 5-6 )



8. Reflek Trisep ( C 6,7,8 )



9. Reflek Brachioradialis ( C 5-6 )



10. Reflek Patela ( L 2-3-4 )



11. Reflek Tendon Achiles ( L5-S2)



12. Reflek Moro
    
    Reflek memeluk pada bayi saat dikejutkan dengan tangan



13. Reflek Babinski
    
    Goreskan ujung reflak hammer pada lateral telapak kaki mengarah ke jari, hasil
    positif pada bayi normal sedangkan pada orang dewasa abnormal ( jari kaki
    meregang / aduksi ektensi )



14. Sucking reflek
    
    Reflek menghisap pada bayi



15. Grasping reflek
    
    Reflek memegang pada bayi



16. Rooting reflek
    
    Bayi menoleh saat tangan ditempelkan ke sisi pipi