ASUHAN KEPERAWATAN

Bayi Berat Badan Lahir rendah

1. Prematuritas murni
   Yaitu bayi pada kehamilan < 37 minggu dengan berat badan sesuai.
2. Retardasi pertumbuhan janin intra uterin (IUGR)
   Yaitu bayi yang lahir dengan berat badan rendah dan tidak sesuai dengan usia kehamilan.

1. Faktor ibu
   • Gizi saat hamil yang kurang, umur kurang dari 20 tahun atau diaatas 35 tahun
   • Jarak hamil dan persalinan terlalu dekat, pekerjaan yang terlalu berat
   • Penyakit menahun ibu : hipertensi, jantung, gangguan pembuluh darah, perokok
   
   
2. Faktor kehamilan
   • Hamil dengan hidramnion, hamil ganda, perdarahan antepartum
   • Komplikasi kehamilan : preeklamsia/eklamsia, ketuban pecah dini
   
   
3. Faktor janin
   • Cacat bawaan, infeksi dalam rahim
   
   
4. Faktor yang masih belum diketahui

1. Prematuritas murni
   • BB < 2500 gram, PB < 45 cm, LK < 33 cm, LD < 30 cm
   • Masa gestasi < 37 minggu
   • Kepala lebih besar dari pada badan, kulit tipis transparan, mengkilap dan licin
   • Lanugo (bulu-bulu halus) banyak terdapat terutama pada daerah dahi, pelipis, telinga dan lengan, lemak subkutan kurang, ubun-ubun dan sutura lebar
   • Genetalia belum sempurna, pada wanita labia minora belum tertutup oleh labia mayora, pada laki-laki testis belum turun.
   • Tulang rawan telinga belum sempurna, rajah tangan belum sempurna
   • Pembuluh darah kulit banyak terlihat, peristaltik usus dapat terlihat
   • Rambut tipis, halus, teranyam, puting susu belum terbentuk dengan baik
   • Bayi kecil, posisi masih posisi fetal, pergerakan kurang dan lemah
   • Banyak tidur, tangis lemah, pernafasan belum teratur dan sering mengalami apnea, otot masih hipotonik
   • Reflek tonus leher lemah, reflek menghisap, menelan dan batuk belum sempurna
   
   
2. Dismaturitas
   • Kulit berselubung verniks kaseosa tipis/tak ada
   • Kulit pucat bernoda mekonium, kering, keriput, tipis
   • Jaringan lemak di bawah kulit tipis, bayi tampak gesit, aktif dan kuat
   • Tali pusat berwarna kuning kehijauan

• Sindrom aspirasi mekonium, asfiksia neonatorum, sindrom distres respirasi, penyakit membran hialin
• Dismatur preterm terutama bila masa gestasinya kurang dari 35 minggu
• Hiperbilirubinemia, patent ductus arteriosus, perdarahan ventrikel otak
• Hipotermia, Hipoglikemia, Hipokalsemia, Anemi, gangguan pembekuan darah
• Infeksi, retrolental fibroplasia, necrotizing enterocolitis (NEC)
• Bronchopulmonary dysplasia, malformasi konginetal

• Resusitasi yang adekuat, pengaturan suhu, terapi oksigen
• Pengawasan terhadap PDA (Patent Ductus Arteriosus)
• Keseimbangan cairan dan elektrolit, pemberian nutrisi yang cukup
• Pengelolaan hiperbilirubinemia, penanganan infeksi dengan antibiotik yang tepat

Aritmia

• Peradangan jantung, misalnya demam reumatik, peradangan miokard (miokarditis karena infeksi)
• Gangguan sirkulasi koroner (aterosklerosis koroner atau spasme arteri koroner), misalnya iskemia miokard, infark miokard.
• Karena obat (intoksikasi) antara lain oleh digitalis, quinidin dan obat-obat anti aritmia lainnya.
• Gangguan keseimbangan elektrolit (hiperkalemia, hipokalemia).
• Gangguan pada pengaturan susunan saraf autonom yang mempengaruhi kerja dan irama jantung.
• Ganggguan psikoneurotik dan susunan saraf pusat.
• Gangguan metabolik (asidosis, alkalosis).
• Gangguan endokrin (hipertiroidisme, hipotiroidisme).
• Gangguan irama jantung karena kardiomiopati atau tumor jantung.
• Gangguan irama jantung karena penyakit degenerasi (fibrosis sistem konduksi jantung).

1. Terapi medis
   Obat-obat antiaritmia dibagi 4 kelas yaitu :
   • Anti aritmia Kelas 1 : sodium channel blocker
     • Kelas 1 A
       Quinidine adalah obat yang digunakan dalam terapi pemeliharaan untuk mencegah berulangnya atrial fibrilasi atau flutter.
       Procainamide untuk ventrikel ekstra sistol atrial fibrilasi dan aritmi yang menyertai anestesi.
       Dysopiramide untuk SVT akut dan berulang.
     • Kelas 1 B
       Lignocain untuk aritmia ventrikel akibat iskemia miokard, ventrikel takikardia.
       Mexiletine untuk aritmia entrikel dan VT.
     • Kelas 1 C
       Flecainide untuk ventrikel ektopik dan takikardi
     
     
   • Anti aritmia Kelas 2 (Beta adrenergik blokade)
     Atenolol, Metoprolol, Propanolol : indikasi aritmi jantung, angina pektoris dan hipertensi
   • Anti aritmia kelas 3 (Prolong repolarisation)
     Amiodarone, indikasi VT, SVT berulang
   • Anti aritmia kelas 4 (calcium channel blocker)
     Verapamil, indikasi supraventrikular aritmia
   
   
   
2. Terapi mekanis
   • Kardioversi : mencakup pemakaian arus listrik untuk menghentikan disritmia yang memiliki kompleks GRS, biasanya merupakan prosedur elektif.
   • Defibrilasi : kardioversi asinkronis yang digunakan pada keadaan gawat darurat.
   • Defibrilator kardioverter implantabel : suatu alat untuk mendeteksi dan mengakhiri episode takikardi ventrikel yang mengancam jiwa atau pada pasien yang resiko mengalami fibrilasi ventrikel.

1. Abortus spontanea (abortus yang berlangsung tanpa tindakan)
   
   • Abortus imminens : Peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, dimana hasil konsepsi masih dalam uterus, dan tanpa adanya dilatasi serviks.
   • Abortus insipiens : Peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat, tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus.
   • Abortus inkompletus : Pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus.
   • Abortus kompletus : Semua hasil konsepsi sudah dikeluarkan.
   
   
2. Abortus provokatus (abortus yang sengaja dibuat)
   
   • Menghentikan kehamilan sebelum janin dapat hidup di luar tubuh ibu. Pada umumnya dianggap bayi belum dapat hidup diluar kandungan apabila kehamilan belum mencapai umur 28 minggu, atau berat badanbayi belum 1000 gram, walaupun terdapat kasus bahwa bayi dibawah 1000 gram dapat terus hidup.

1. Kelainan Ovum
   Abortus spontan yang disebabkan oleh karena kelainan dari ovum berkurang kemungkinannya kalau kehamilan sudah lebih dari satu bulan,artinya makin muda kehamilan saat terjadinya abortus makin besar kemungkinan disebabkan oleh kelainan ovum.
2. Kelainan genetalia ibu
   
   • Anomali congenital (hipoplasia uteri,uterus bikornis dan lain-lain).
   • Kelainan letak dari uterus seperti retrofleksi uteri fiksata.
   • Tidak sempurnanya persiapan uterus dalam menanti nidasi dari ovum yang sudah dibuahi,seperti kurangnya progesterone atau astrogen,endometritis,mioma sub mukosa.
   • Uterus terlalu cepat meregang (kehamilan ganda,mola).
   • Distosia uterus missal karena terdorong oleh tumor pelvis.
   
   
3. Gangguan sirkulasi plasenta
   Dijumpai pada ibu yang menderita penyakit nefrisis,hipertensi,toksemia gravidarum,anomaly plasenta.

1. Terlambat haid atau amenorhe kurang dari 20 minggu.
2. Pada pemeriksaan fisik : keadaan umum tampak lemah kesadaran menurun, tekanan darah normal atau menurun, denyut nadi normal atau cepat dan kecil, suhu badan normal atau meningkat.
3. Perdarahan pervaginam mungkin disertai dengan keluarnya jaringan hasil konsepsi.
4. Rasa mulas atau kram perut, didaerah atas simfisis, sering nyeri pingang akibat kontraksi uterus.
5. Pemeriksaan ginekologi :
   
   • Inspeksi Vulva : perdarahan pervaginam ada atau tidak jaringan hasil konsepsi, tercium bau busuk dari vulva.
   • Inspekulo : perdarahan dari cavum uteri, osteum uteri terbuka atau sudah tertutup, ada atau tidak jaringan keluar dari ostium, ada atau tidak cairan atau jaringan berbau busuk dari ostium.
   • Colok vagina : porsio masih terbuka atau sudah tertutup, teraba atau tidak jaringan dalam cavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan, tidak nyeri saat porsio digoyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa, cavum douglas tidak menonjol dan tidak nyeri.

Pengertian :

Terjadi pelebaran ( dilatasi ) vena pada anus maupun rectal ( fleksus haemorrhoidalis superior dan media : haemorrhoid interna dan fleksus haemorrhoidalis inferior : haemorrhoid eksterna ).

Insiden terjadi pada usia 20 - 50 tahun.

Faktor resiko tinggi adalah :

1. Kehamilan.

2. Konstipasi yang lama.

3. Hipertensi portal.

Pathofisiologi

a) Dilatasi vena anorectal dan mengembang akibat peningkatan tekanan intra abdominal dan terbendungnya aliran darah vena daerah anorectal.

b) Ketegangan vena yang terjadi pada jaringan lunak akan menyebabkan prolaps, ini dapat menyebabkan thrombus atau peradangan, serta terjadi perdarahan.

Manifestasi klinik :

1. Bengkak (bendungan) di dalam atau diluar rectum.

2. Nyeri.

3. Gatal daerah rectum.

4. Gangguan mukosa rectum.

5. Perdarahan pada saat b.a.b.

Diagnostik

a) Riwayat

· Mengkaji nyeri, gatal, atau kemungkinan perdarahan.

· Pertanyaan kebiasaan buang air besar ; konstipasi, mengejan saat defekasi.

b) Pemeriksaan fisik

· Inspeksi untuk haemorrhoid eksternal ada prolaps atau internal haemorrhoid.

· Pemeriksaan rectal toucer ( colok dubur )

c) Proctosigmoidoscopy, untuk menentukan lokasi dan keadaan dari haemorrhoid.

Penatalaksanaan klinis

a) Tujuan untuk memberikan rasa nyaman dan menurunkan gejala.

b) Intervensi non pharmakologis

1) Memberikan posisi recumben untuk mengurangi penekanan, edema dan prolaps.

2) Memberikan makanan yang mengandung serat untuk memudahkan b.a.b tidak mengedan.

3) Meningkatkan pemasukkan cairan sehingga tinja jadi lunak.

4) Melakukan kompres dingin pada saat nyeri di daerah anus, dan lakukan rendam bokong (sitz baths) secara kontinyu untuk memberi rasa nyaman.

c) Intervensi pharmakologis

1) Menggunakan obat pelembut tinja untuk memudahkan b.a.b.

2) Laksative bila terjadi konstipasi

3) Gunakan obat luar (oles), cream dan suppositoria untuk mengurangi nyeri sedang maupun berat atau gatal.

d) Prosedur khusus medikal-surgikal.

1) Hemorrhoidectomy : pembedahan pada hemorrhoids.

2) Sclerosing pada hemorrhoid : injeksi pada jaringan sub mukosa.

KOMPILKASI

1) Perdarahan yang menyebabkan anemia.

2) Strangulasi (perlengketan).

3) Trombosis pada hemorrhoid.

Prognosis : berulang kembali 50 % setelah pengobatan sclerosing. Yang lebih baik adalah dilakukan ligasi dan hemorroidectomy.

PENGERTIAN

Gagal nafas adalah kegagalan system pernafasan untuk mempertahankan pertukaran O2 dan CO2 dalam tubuh yang dapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (Heri Rokhaeni, dkk, 2001)

Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran O2 terhadap CO2 dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju konsumsi O2 dan pembentukan CO2 dalam sel-sel tubuh sehingga menyebabkan PO2 <>2 > 45 mmHg (hiperkapnia) (Smeltzer, C Susane, 2001)

ETIOLOGI

Kerusakan atau depresi pada system saraf pengontrol pernafasan

o Luka di kepala

o Perdarahan / trombus di serebral

o Obat yang menekan pernafasan

o Gangguan muskular yang disebabkan

o Tetanus

o Obat-obatan

o Kelainan neurologis primer

Penyakit pada saraf seperti medula spinalis, otot-otot pernafasan atau pertemuan neuromuskular yang terjadi pada pernafasa sehingga mempengaruhi ventilasi.

o Efusi pleura, hemathorak, pneumothorak

Kondisi ini dapat mengganggu dalam ekspansi paru

o Trauma

Kecelakakan yang mengakibatkan cedera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan hidung, mulut dapat mengarah pada obstruksi jalan nafas dan depresi pernafasan

o Penyakit akut paru

Pneumonia yang disebabkan bakteri dan virus, asma bronchiale, atelektasis, embolisme paru dan edema paru

TANDA DAN GEJALA

Tanda

a. Gagal nafas total

o Aliran udara di mulut, hidung tidak terdengar / dirasakan

o Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga serta tidak ada pengemabngan dada pada inspirasi

b. Gagal nafas partial

o Terdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, growing dan wheezing

o Ada retraksi dada

Gejala

o Hiperkapnia yaitu peningkatan kadar CO2 dalam tubuh lebih dari 45 mmHg

o Hipoksemia terjadi takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis atau PO2 menurun

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. BGA

Hipopksemia

o Ringan : PaO2 <>

o Sedang : PaO2 <>

o Berat : paO2 <>

b. Pemeriksaan rontgen dada

Untuk melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak diketahui

c. Hemodinamik: tipe I terjadi peningkatan PCWP

d. EKG

o Memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan

o Disritmia

PENGKAJIAN

a. Airway

o Terdapat secret di jalan nafas (sumbatan jalan nafas)

o Bunyi nafas krekels, ronchi, dan wheezing

b. Breathing

o Distress pernafasan: pernafasan cuping hidung, takhipnea / bradipnea

o Menggunakan otot asesoris pernafasan

o Kesulitan bernafas: lapar udara, diaforesis, dan sianoasis

o Pernafasan memakai alat Bantu nafas

c. Circulation

o Penurunan curah jantung, gelisah, letargi, takikardi

o Sakit kepala

o Gangguan tingkat kesadaran: gelisah, mengantuk, gangguan mental (ansietas, cemas)

PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Terapi oksigen: pemberian oksigen rendah nasal atau masker
2. Ventilator mekanik dengan memberikan tekanan positif kontinu
3. Inhalasi nebulizer
4. Fisioterapi dada
5. Pemantauan hemodinamik / jantung
6. Pengobatan: bronkodilator, steroid
7. Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas dan kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lendir

Tujuan: jalan nafas efektif

Kriteria hasil:

o Bunyi nafas bersih

o Secret berkurang atau hilang

Intervensi:

a. Catat karakteristik bunyi nafas

b. Catat karakteristik batuk, produksi dan sputum

c. Monitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental

d. Berikan humidifikasi pada jalan nafas

e. Pertahankan posisi tubuh / kepala dan gunakan ventilator sesuai kebutuhan

f. Observasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas

g. Berikan lavase cairan garam faaal sesuai indiaksi untuk membuang skresi yang lengket

h. Berikan O2 sesuai kebutuhan tubuh

i. Berikan fisioterapi dada

j. Berikan bronkodilator

b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan dalam interstitial / area alveolar, hipoventilasi alveolar, kehilangan surfaktan

Tujuan; pertukaran gas adekuat

Criteria hasil:

o Perbaikan oksigenasi adekuat: akral hangat, peningkatan kesadaran

o BGA dalam batas normal

o Bebas distres pernafasan

Intervensi:

o Kaji status pernafasan

o Kaji penyebab adanya penurunan PaO2 atau yang menimbulkan ketidaknyaman dalam pernafasan

o Catat adanya sianosis

o Observasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia

o Berikan oksigen sesuai kebutuhan

o Berikan bantuan nafas dengan ventilator mekanik

o Kaji seri foto dada

o Awasi BGA / saturasi oksigen (SaO2)

c. Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik

Tujuan: klien bebas dari cidera selama ventilasi mekanik

Intervensi:

o Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan

o Observasi tanda dan gejala barotrauma

o Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal

o Kaji panjang selang ET dan catat panjang tiap shift

o Berikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi

o Berikan sedasi bila perlu

o Monitor terhadap distensi abdomen

d. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET dengan kondisi lemah

Tujuan: klien tidak mengalami infeksi nosokomial

Intervensi:

o Evaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum tiap penghisapan

o Tampung specimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi

o Pertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan

o Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam

o Lakukan pembersihan oral tiap shift

o Monitor tanda vital terhadap infeksi

o Alirkan air hangat dalam selang ventilator dengan cara eksternal keluar dari jalan nafas dan reservoir humidifier

o Pakai sarung tangan steril tiap melakukan tindakan / cuci tangan prinsip steril

o Pantau keadaan umum

o Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas

o Pantau pemberian antibiotik

e. Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan kondisi tubuh tidak mampu makan peroral

Tujuan: klien dapat mempertahankan pemenuhan nutrisi tubuh

Intervensi:

o Kaji status gizi klien

o Kaji bising usus

o Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi tim gizi

o Pertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi

o Periksa laborat darah rutin dan protein

DAFTAR PUSTAKA

1. Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)

2. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa,I.M, Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993

3. Hudak, Carolyn M, Gallo, Barbara M., Critical Care Nursing: A Holistik Approach (Keperawatan kritis: pendekatan holistik). Alih bahasa: Allenidekania, Betty Susanto, Teresa, Yasmin Asih. Edisi VI, Vol: 2. Jakarta: EGC;1997

4. Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun 1992)

5. Reeves, C.J., Roux, G., Lockhart, R. Medical – surgical nursing. Alih bahasa : Setyono, J. Jakarta: Salemba Medika; 2001(Buku asli diterbitkan tahun 1999)

6. Sjamsuhidajat, R., Wim de Jong, Buku-ajar Ilmu Bedah. Ed: revisi. Jakarta: EGC, 1998

7. Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;