ASUHAN KEPERAWATAN

HIPEREMESIS GRAVIDARUM


A. Pengertian

Hiperemesis Gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan pada wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena pada umumnya menjadi buruk karena terjadi dehidrasi (Rustam Mochtar, 1998).
Hiperemesis Gravidarum (vomitus yang merusak dalam kehamilan) adalah nousea dan vomitus dalam kehamilan yang berkembang sedemikian luas sehingga menjadi efek sistemik, dehidrasi dan penurunan berat badan (Ben-Zion, MD, Hal:232).
Hiperemesis Gravidarum diartikan sebagai muntah yang terjadi secara berlebihan selama kehamilan (Hellen Farrer, 1999, hal:112).

B. Etiologi

Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Frekuensi kejadian adalah 2 per 1000 kehamilan. Faktor-faktor predisposisi yang dikemukakan (Rustam Mochtar, 1998).

• Umumnya terjadi pada primigravida, mola hidatidosa, diabetes dan kehamilan ganda akibat peningkatan kadar HCG
  
• Faktor organik, yaitu karena masuknya viki khoriales dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabollik akibat kehamilan serta resitensi yang menurun dari pihak ibu terhadap perubahan–perubahan ini serta adanya alergi yaitu merupakan salah satu respon dari jaringan ibu terhadap janin.
  
• Faktor ini memegang peranan penting pada penyakit ini. Rumah tangga yang retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut terhadap tanggungan sebagai ibu dapat menyebabkan konflik mental yang dapat memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar terhadap keengganan menjadi hamil atau sebagai pelarian kesukaran hidup.
  
• Faktor endokrin lainnya : hipertyroid, diabetes dan lain-lain.

D. Tanda dan gejala

Batas mual dan muntah berapa banyak yang disebut hiperemesis gravidarum tidak ada kesepakatan. Ada yang mengatakan bila lebih dari sepuluh kali muntah. Akan tetapi apabila keadaan umum ibu terpengaruh dianggap sebagai hiperemesis gravidarum. Menurut berat ringannya gejala dibagi menjadi tiga tingkatan, yaitu :

1. Tingkatan I (ringan)
   
   • Mual muntah terus-menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita
     
   • Ibu merasa lemah
     
   • Nafsu makan tidak ada
     
   • Berat badan menurun
     
   • Merasa nyeri pada epigastrium
     
   • Nadi meningkat sekitar 100 per menit
     
   • Tekanan darah menurun
     
   • Turgor kulit berkurang
     
   • Lidah mengering
     
   • Mata cekung
     


2. Tingkatan II (sendang)
   
   • Penderita tampak lebih lemah dan apatis
     
   • Turgor kulit mulai jelek
     
   • Lidah mengering dan tampak kotor
     
   • Nadi kecil dan cepat
     
   • Suhu badan naik (dehidrasi)
     
   • Mata mulai ikterik
     
   • Berat badan turun dan mata cekung
     
   • Tensi turun, hemokonsentrasi, oliguri dan konstipasi
     
   • Aseton tercium dari hawa pernafasan dan terjadi asetonuria.
     


3. Tingkatan III (berat)
   
   • Keadaan umum lebih parah (kesadaran menurun dari somnolen sampai koma)
     
   • Dehidrasi hebat
     
   • Nadi kecil, cepat dan halus
     
   • Suhu badan meningkat dan tensi turun
     
   • Terjadi komplikasi fatal pada susunan saraf yang dikenal dengan enselopati wernicke dengan gejala nistagmus, diplopia dan penurunan mental
     
   • Timbul ikterus yang menunjukkan adanya payah hati.

1. Pencegahan
   Pencegahan terhadap hiperemesis gravidarum diperlukan dengan jalan memberikan penerapan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologis. Hal itu dapat dilakukan dengan cara :
   
   • Memberikan keyakinan bahwa mual dan muntah merupakan gejala yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan berumur 4 bulan.
     
   • Ibu dianjurkan untuk mengubah pola makan sehari-hari dengan makanan dalam jumlah kecil tetapi sering.
     
   • Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan untuk makan roti kering arau biskuit dengan teh hangat
     
   • Hindari makanan yang berminyak dan berbau lemak
     
   • Makan makanan dan minuman yang disajikan jangan terlalu panas atau terlalu dingin
     
   • Usahakan defekasi teratur.
     


2. Terapi obat-obatan
   Apabila dengan cara diatas keluhan dan gejala tidak berkurang maka diperlukan pengobatan.
   
   • Tidak memberikan obat yang terotogen
     
   • Sedativa yang sering diberikan adalah phenobarbital
     
   • Vitamin yang sering dianjurkan adalah vitamin B1 dan B6
     
   • Antihistaminika seperti dramamine, avomine
     
   • Pada keadaan berat, anti emetik seperti diklomin hidrokhoride atau khlorpromazine.

1. Isolasi
   Penderita disendirikan dalam kamar yang tenang, tetapi cerah dan peredaran udara baik. Jangan terlalu banyak tamu, kalau perlu hanya perawat dan dokter saja yang boleh masuk. Catat cairan yang keluar dan masuk. Kadang-kadang isolasi dapat mengurangi atau menghilangkan gejala ini tanpa pengobatan
   
2. Terapi psikologik
   Berikan pengertian bahwa kehamilan adalah suatu hal yang wajar,normal dan fisiologik. Jadi tidak perlu takur dan khawatir. Yakinkan penderita bahwa penyakit dapat disembuhkan dan dihilangkan masalah atu konflik yang kiranya dapat menjadi latar belakang penyakit ini.
   
3. Terapi mental
   Berikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan glukosa 5 %, dalam cairan gram fisiologis sebanya 2-3 liter sehari. Bila perlu dapat ditambah dengan kalium dan vitamin khususnya vitamin B kompleks dn vitamin C dan bila ada kekurangan protein, dapat diberikan pula asam amino esensial secara intravena. Buat dalam daftar kontrol cairan yang amsuk dan dikeluarkan. Berikan pula obat-obatan seperti yang telah disebutkan diatas.
   
4. Terminasi kehamilan
   Pada beberapa kasus keadaan tidak menjadi baik, bahkan mundur. Usahakan mengadakan pemeriksaan medik dan psikiatrik bila keadaan memburuk. Delirium, kebutaan, takikardia, ikterik, anuria, dan perdarahan merupakan manifestasi komplikasi organik.
   Dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan. Keputusan untuk melakukan abortus terapeutik sering sulit diambil, oleh karena disatu pihak tidak boleh dilakukan terlalu capat dan dipihal lain tidak boleh menunggu sampai terjadi irreversible pada organ vital.

1. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kehilangan nutrisi dan cairan yang berlebihan dan intake yang kurang.
   
2. Gangguan rasa nyaman : nyeri ulu hati berhubungan dengan frekuensi muntah yang sering.
   

1. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kehilangan nutrisi dan cairan yang berlebihan dan intake yang kurang.
   Tujuan : Nutrisi terpenuhi
   Kriteria Hasil :
   
   1. Berat badan tidak turun.
      
   2. Pasien menghabiskan porsi makan yang di sediakan.
      
   3. Mengkonsumsi suplemen zat besi / vitamin sesuai resep.
   
   Intervensi :
   
   • Tunjukkan keadekuatan kebiasaan asupan nutrisi dulu / sekarang dengan menggunakan batasan 24 jam. Perhatikan kondisi rambut, kulit dan kuku.
     
   • Monitor tanda-tanda dehidrasi : turgor kulit, mukosa mulut dan diuresis.
     
   • Monitor intake dan output cairan.
     
   • Singkirkan sumber bau yang dapat membuat pasien mual, seperti : deodorant / parfum, pewangi ruangan, larutan pembersih mulut.
     
   • Timbang berat badan klien; pastikan berat badan pregravida biasanya. Berikan inforamasi tentang penambahan prenatal yang optimum.
     
   • Tingkatkan jumlah makanan padat dan minuman perlahan sesuai dengan kemampuan.
     
   • Anjurkan pasien untuk minum dalam jumlah sedikit tapi sering.
   
   
2. Gangguan rasa nyaman : nyeri ulu hati berhubungan dengan frekuensi muntah yang sering.
   Tujuan : Nyaman terpenuhi
   Kriteria Hasil :
   
   1. Nyeri berkurang / hilang
      
   2. Ekspresi wajah tenang / rilek, tidak menunjukan rasa sakit.
   
   Intervensi :
   
   • Kaji nyeri (skala, lokasi, durasi dan intensitas)
     
   • Atur posisi tidur senyaman mungkin sesuai dengan kondisi pasien.
     
   • Anjurkan teknik relaksasi dan distraksi.
     
   • Jelaskan penyebab nyeri pada pasien dan keluarga pasien.
     
   • Beri kompres hangat pada daerah nyeri.
     
   • Kaji tanda-tanda vital.
     
   • Kolaborasi medis untuk pemberian obat-obatan analgetika dan antiemetik.
   
   
3. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit dan pengobatan berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat.
   Tujuan : Pengetahuan pasien tentang penyakit dan pengobatan meningkat.
   Kriteria Hasil :
   
   1. Pasien dapat mengetahui penyakitnya.
      
   2. Dapat mendemonstrasikan perawatan diri dan mengungkapkan secara verbal, mengerti tentang instruksi yang diberikan.
      
   3. Pasien kooperatif dalam program pengobatan.
   
   Intervensi :
   
   • Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakitnya, gejala, dan tanda, serta yang perlu diperhatikan dalam perawatannya.
     
   • Beri penjelasan tentang proses penyakit, gejala, tanda dan hal-hal yang perlu diperhatikan dalam perawatan dan pengobatan.
     
   • Jelaskan tentang pentingnya perawatan dan pengobatan.
     
   • Jelaskan tentang pentingnya istirahat total.
     
   • Berikan informasi tertulis / verbal yang terpat tentang diet pra natal dan suplemen vitamin / zat besi setiap hari.
     
   • Evaluasi motivasi / sikap, dengan mendengar keterangan klien dan meminta umpan balik tentang informasi yang diberikan.
     
   • Tanyakan keyakinan berkenaan dengan diet sesuai dengan budaya dan hal- hal tabu selama kehamilan.

Abortus

A. Pengertian

Abortus adalah keluarnya janin sebelum mencapai viabilitas. Dimana masa gestasi belum mencapai usia 22 minggu dan beratnya kurang dari 500gr (Derek liewollyn&Jones, 2002).

1. Abortus spontanea (abortus yang berlangsung tanpa tindakan)
   • Abortus imminens : Peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, dimana hasil konsepsi masih dalam uterus, dan tanpa adanya dilatasi serviks.
   • Abortus insipiens : Peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat, tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus.
   • Abortus inkompletus : Pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus.
   • Abortus kompletus : Semua hasil konsepsi sudah dikeluarkan.
   
   
2. Abortus provokatus (abortus yang sengaja dibuat)
   • Menghentikan kehamilan sebelum janin dapat hidup di luar tubuh ibu. Pada umumnya dianggap bayi belum dapat hidup diluar kandungan apabila kehamilan belum mencapai umur 28 minggu, atau berat badanbayi belum 1000 gram, walaupun terdapat kasus bahwa bayi dibawah 1000 gram dapat terus hidup.

1. Kelainan Ovum
   Abortus spontan yang disebabkan oleh karena kelainan dari ovum berkurang kemungkinannya kalau kehamilan sudah lebih dari satu bulan,artinya makin muda kehamilan saat terjadinya abortus makin besar kemungkinan disebabkan oleh kelainan ovum.


2. Kelainan genetalia ibu
   • Anomali congenital (hipoplasia uteri,uterus bikornis dan lain-lain).
   • Kelainan letak dari uterus seperti retrofleksi uteri fiksata.
   • Tidak sempurnanya persiapan uterus dalam menanti nidasi dari ovum yang sudah dibuahi,seperti kurangnya progesterone atau astrogen,endometritis,mioma sub mukosa.
   • Uterus terlalu cepat meregang (kehamilan ganda,mola).
   • Distosia uterus missal karena terdorong oleh tumor pelvis.
   
   
3. Gangguan sirkulasi plasenta
   Dijumpai pada ibu yang menderita penyakit nefrisis,hipertensi,toksemia gravidarum,anomaly plasenta.

Pada awal abortus terjadi perdarahan desiduabasalis, diikuti dengan nerkrosis jaringan sekitar yang menyebabkan hasil konsepsi terlepas dan dianggap benda asing dalam uterus. Kemudian uterus berkontraksi untuk mengeluarkan benda asing tersebut.

Pada kehamilan kurang dari 8 minggu, villi korialis belum menembus desidua secara dalam jadi hasil konsepsi dapat dikeluarkan seluruhnya. Pada kehamilan 8 sampai 14 minggu, penembusan sudah lebih dalam hingga plasenta tidak dilepaskan sempurna dan menimbulkan banyak perdarahan. Pada kehamilan lebih dari 14 minggu janin dikeluarkan terlebih dahulu daripada plasenta hasil konsepsi keluar dalam bentuk seperti kantong kosong amnion atau benda kecil yang tidak jelas bentuknya (blightes ovum),janin lahir mati, janin masih hidup, mola kruenta, fetus kompresus, maserasi atau fetus papiraseus.

1. Terlambat haid atau amenorhe kurang dari 20 minggu.
2. Pada pemeriksaan fisik : keadaan umum tampak lemah kesadaran menurun, tekanan darah normal atau menurun, denyut nadi normal atau cepat dan kecil, suhu badan normal atau meningkat.
3. Perdarahan pervaginam mungkin disertai dengan keluarnya jaringan hasil konsepsi.
4. Rasa mulas atau kram perut, didaerah atas simfisis, sering nyeri pingang akibat kontraksi uterus.
5. Pemeriksaan ginekologi :
   • Inspeksi Vulva : perdarahan pervaginam ada atau tidak jaringan hasil konsepsi, tercium bau busuk dari vulva.
   • Inspekulo : perdarahan dari cavum uteri, osteum uteri terbuka atau sudah tertutup, ada atau tidak jaringan keluar dari ostium, ada atau tidak cairan atau jaringan berbau busuk dari ostium.
   • Colok vagina : porsio masih terbuka atau sudah tertutup, teraba atau tidak jaringan dalam cavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan, tidak nyeri saat porsio digoyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa, cavum douglas tidak menonjol dan tidak nyeri.

1. Pengkajian dasar data pasien
   Tinjauan ulang catatan prenatal sampai adanya terjadi abortus.
2. Sirkulasi
   Kehilangan darah selama terjadi perdarahan karena abortus.
3. Integritas Ego
   Dapat menunjukkan labilitas emosional dari kegembiraan sampai ketakutan, marah atau menarik diri klien/ pasangan dapat memiliki pertanyaan atau salah terima peran dalam pengalaman kelahiran. Mungkin mengekpresikan ketidak mampuan untuk menghadapi suasana baru.
4. Eliminasi
   Kateter urinarius mungkin terpasang : urin jernih pusat, bising usus tidak ada.
5. Makanan/ cairan
   Abdomen lunak dengan tidak ada distensi pada awal.
6. Neurosensorik
   Kerusakan gerakan pada sensori dibawah tindak anestesi spinal epidural.
7. Nyeri/ kenyamanan
   Mungkin mengeluh ketidaknyamanan dari berbagai sumber : misal nyeri penyerta, distensi kandung kemih/ abdomen, efek-efek anestesi : mulut mungkin kering.
8. Pernapasan
   Bunyi paru jelas dan vesikuler.
9. Keamanan
   Jalur parenteral bila digunakan resiko terkena infeksi karena pemasangan infus dan nyeri tekan.
10. Seksualitas
    Fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilikus.
11. Pemeriksaan Diagnostik
    Jumlah darah lengkap, hemoglobin/ hematokrit (Hb/Ht). Mengkaji perubahan dari kadar efek kehilangan darah pada pembedahan urinalisis, kultur urine, darah vaginalm, dan lokhea : Pemeriksaan tambahan didasarkan pada kebutuhan individual.
    (Doengoes, MZ, & Mary P.M., 2001).

1. Devisit Volume Cairan s.d perdarahan
2. Gangguan Aktivitas s.d kelemahan, penurunan sirkulasi
3. Gangguan rasa nyaman: Nyeri s.d kerusakan jaringan intrauteri

1. Devisit Volume Cairan s.d Perdarahan
   
   Tujuan :
   Tidak terjadi devisit volume cairan, seimbang antara intake dan output baik jumlah maupun kualitas.
   
   Intervensi :
   Kaji kondisi status hemodinamika
   R : Pengeluaran cairan pervaginal sebagai akibat abortus memiliki karekteristik bervariasi
   • Ukur pengeluaran harian
     R : Jumlah cairan ditentukan dari jumlah kebutuhan harian ditambah dengan jumlah cairan yang hilang pervaginal
   • Berikan sejumlah cairan pengganti harian
     R : Tranfusi mungkin diperlukan pada kondisi perdarahan masif
   • Evaluasi status hemodinamika
     R : Penilaian dapat dilakukan secara harian melalui pemeriksaan fisik
   
   
2. Gangguan Aktivitas s.d kelemahan, penurunan sirkulasi
   
   Tujuan :
   Kllien dapat melakukan aktivitas tanpa adanya komplikasi
   
   Intervensi :
   • Kaji tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas
     R : Mungkin klien tidak mengalami perubahan berarti, tetapi perdarahan masif perlu diwaspadai untuk menccegah kondisi klien lebih buruk
   • Kaji pengaruh aktivitas terhadap kondisi uterus/kandungan
     R : Aktivitas merangsang peningkatan vaskularisasi dan pulsasi organ reproduksi
   • Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari
     R : Mengistiratkan klilen secara optimal
   • Bantu klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan kemampuan/kondisi klien
     R : Mengoptimalkan kondisi klien, pada abortus imminens, istirahat mutlak sangat diperlukan
   • Evaluasi perkembangan kemampuan klien melakukan aktivitas
     R : Menilai kondisi umum klien
   
   
3. Gangguan rasa nyaman : Nyeri s.d Kerusakan jaringan intrauteri
   
   Tujuan :
   Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialami
   
   Intervensi :
   • Kaji kondisi nyeri yang dialami klien
     R : Pengukuran nilai ambang nyeri dapat dilakukan dengan skala maupun dsekripsi.
   • Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya
     R : Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi nyeri
   • Kolaborasi pemberian analgetika
     R : Mengurangi onset terjadinya nyeri dapat dilakukan dengan pemberian analgetika oral maupun sistemik dalam spectrum luas/spesifik

Apendiksitis


A. Pengertian

Apendiksitis adalah peradangan dari apendiks dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering (Mansjoer,2000).

Apendiksitis adalah radang apendiks, suatu tambahan seperti kantung yang tak berfungsi terletak pada bagian inferior dzri sekum. Penyebab yang paling umum dari apendisitis adalah abstruksi lumen oleh feses yang akhirnya merusak suplai aliran darah dan mengikis mukosa menyebabkan inflamasi (Wilson & Goldman, 1989).

Apendiksitis merupakan penyakit prototip yang berlanjut melalui peradangan, obstruksi dan iskemia di dalam jangka waktu bervariasi (Sabiston, 1995).

Apendiksitis akut adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran bawah kanan rongga abdomen, penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat (Smeltzer, 2001).

1. Menurut Syamsyuhidayat, 2004 :
   • Fekalit/massa fekal padat karena konsumsi diet rendah serat.
   • Tumor apendiks.
   • Cacing ascaris.
   • Erosi mukosa apendiks karena parasit E. Histolytica.
   • Hiperplasia jaringan limfe.
   
   
2. Menurut Mansjoer , 2000 :
   • Hiperflasia folikel limfoid.
   • Fekalit.
   • Benda asing.
   • Striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya.
   • Neoplasma.
   
   
3. Menurut Markum, 1996 :
   • Fekolit
   • Parasit
   • Hiperplasia limfoid
   • Stenosis fibrosis akibat radang sebelumnya
   • Tumor karsinoid

Apendiksitis biasa disebabkan oleh adanya penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma. Feses yang terperangkap dalam lumen apendiks akan menyebabkan obstruksi dan akan mengalami penyerapan air dan terbentuklah fekolit yang akhirnya sebagai kausa sumbatan. Obstruksi yang terjadi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Semakin lama mukus semakin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukus. Pada saat ini terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Sumbatan menyebabkan nyeri sekitar umbilicus dan epigastrium, nausea, muntah. invasi kuman E Coli dan spesibakteroides dari lumen ke lapisan mukosa, submukosa, lapisan muskularisa, dan akhirnya ke peritoneum parietalis terjadilah peritonitis lokal kanan bawah.Suhu tubuh mulai naik.Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri di area kanan bawah. Keadaan ini yang kemudian disebut dengan apendisitis supuratif akut.

Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark diding apendiks yang diikuti dengan gangren. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh pecah, akan menyebabkan apendisitis perforasi.
Bila proses tersebut berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu massa lokal yang disebut infiltrate apendikularis. Peradangan apendiks tersebut akan menyebabkan abses atau bahkan menghilang.

Pada anak-anak karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan demikian ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah.

1. Apendisitis akuta (sederhana, tanpa perforasi)


2. Apendisitis akuta perforate ( termasuk apendisitis gangrenosa, karena dinding apendiks sebenarnya sudah terjadi mikroperforasi)

1. Menurut Betz, Cecily, 2000 :
   • Sakit, kram di daerah periumbilikus menjalar ke kuadran kanan bawah
   • Anoreksia
   • Mual
   • Muntah,(tanda awal yang umum, kuramg umum pada anak yang lebih besar).
   • Demam ringan di awal penyakit dapat naik tajam pada peritonotis.
   • Nyeri lepas.
   • Bising usus menurun atau tidak ada sama sekali.
   • Konstipasi.
   • Diare.
   • Disuria.
   • Iritabilitas.
   • Gejala berkembang cepat, kondisi dapat didiagnosis dalam 4 sampai 6 jam setelah munculnya gejala pertama.
   
   
2. Manifestasi klinis menurut Mansjoer, 2000 :
   

   Keluhan apendiks biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilicus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Dalam 2-12 jam nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah, yang akan menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk. Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Biasanya juga terdapat konstipasi, tetapi kadang-kadang terjadi diare, mual, dan muntah. Pada permulaan timbulnya penyakit belum ada keluhan abdomen yang menetap. Namun dalam beberapa jam nyeri abdomen bawah akan semakin progresif, dan denghan pemeriksaan seksama akan dapat ditunjukkan satu titik dengan nyeri maksimal. Perkusi ringan pada kuadran kanan bawah dapat membantu menentukan lokasi nyeri. Nyeri lepas dan spasme biasanya juga muncul. Bila tanda Rovsing, psoas, dan obturatorpositif, akan semakin meyakinkan diagnosa klinis.
   
   Apendisitis memiliki gejala kombinasi yang khas, yang terdiri dari : Mual, muntah dan nyeri yang hebat di perut kanan bagian bawah. Nyeri bisa secara mendadak dimulai di perut sebelah atas atau di sekitar pusar, lalu timbul mual dan muntah. Setelah beberapa jam, rasa mual hilang dan nyeri berpindah ke perut kanan bagian bawah. Jika dokter menekan daerah ini, penderita merasakan nyeri tumpul dan jika penekanan ini dilepaskan, nyeri bisa bertambah tajam. Demam bisa mencapai 37,8-38,8° Celsius.
   
   Pada bayi dan anak-anak, nyerinya bersifat menyeluruh, di semua bagian perut. Pada orang tua dan wanita hamil, nyerinya tidak terlalu berat dan di daerah ini nyeri tumpulnya tidak terlalu terasa. Bila usus buntu pecah, nyeri dan demam bisa menjadi berat. Infeksi yang bertambah buruk bisa menyebabkan syok.

1. Menurut Hartman, dikutip dari Nelson, 1994 :
   • Perforasi.
   • Peritonitis.
   • Infeksi luka.
   • Abses intra abdomen.
   • Obstruksi intestinum.
   
   
2. Menurut Mansjoer, 2000 :
   

   Apendiksitis adalah penyakit yang jarang mereda dengan spontan, tetapi peyakit ini tidak dapat diramalkan dan mempunyai kecenderungan menjadi progresif dan mengalami perforasi. Karena perforasi jarang terjadi dalam 8 jam pertama, observasi aman untuk dilakukan dalam masa tersebut.
   
   Tanda-tanda perforasi meliputi meningkatnya nyeri, spasme otot dinding perut kuadran kanan bawah dengan tanda peritonitis umum atau abses yang terlokalisasi, ileus, demam, malaise, leukositosis semakin jelas. Bila perforasi dengan peritonitis umum atau pembentukan abses telah terjadi sejak klien pertam akali datang, diagnosis dapat ditegakkan dengan pasti.
   
   Bila terjadi peritonitis umum terapi spesifik yang dilakukan adalah operasi untuk menutup asal perforasi. Sedangkan tindakan lain sebagai penunjang : tirah baring dalam posisi fowler medium, pemasangan NGT, puasa, koreksi cairan dan elektrolit, pemberian penenang, pemberian antibiotik berspektrum luas dilanjutkan dengan pemberian antibiotik yang sesuai dengan kultur, transfusi utnuk mengatasi anemia, dan penanganan syok septik secara intensif, bila ada.
   
   Bila terbentuk abses apendiks akan teraba massa di kuadran kanan bawah yang cenderung menggelembung ke arah rektum atau vagina. Terapi dini dapat diberikan kombinasi antibiotik (misalnya ampisilin, gentamisin, metronidazol, atau klindamisin). Dengan sediaan ini abses akan segera menghilang, dan apendiktomi dapat dilakaukan 6-12 minggu kemudian. Pada abses yang tetap progresif harus segera dilakukan drainase. Abses daerah pelvis yang menonjol ke arah rektum atau vagina dengan fruktuasi positif juga perlu dibuatkan drainase.
   
   Tromboflebitis supuratif dari sistem portal jarang terjadi tetapi merupakan komplikasi yang letal. Hal ini harus dicurigai bila ditemukan demam sepsis, menggigil, hepatomegali, dan ikterus setelah terjadi perforasi apendiks. Pada keadaan ini diindikasikan pemberian antibiotik kombinasi dengan drainase. Komplikasi lain yang terjadi ialah abses subfrenikus dan fokal sepsis intraabdominal lain. Obstruksi intestinal juga dapat terjadi akibat perlengketan.

1. Anamnesa
   
   Gejala apendisitis ditegakkan dengan anamnese, ada 4 hal yang penting adalah :
   • Nyeri mula-mula di epigastrium (nyeri viseral) yang beberapa waktu kemudian menjalar ke perut kanan bawah.
   • Muntah oleh karena nyeri viseral.
   • Panas (karena kuman yang menetap di dinding usus).
   • Gejala lain adalah badan lemah dan kurang nafsu makan, penderita nampak sakit, menghindarkan pergerakan, di perut terasa nyeri.
   
   
2. Pemeriksaan Radiologi
   

   Pemeriksaan radiologi pada foto tidak dapat menolong untuk menegakkan diagnosa apendisitis akut, kecuali bila terjadi peritonitis, tapi kadang kala dapat ditemukan gambaran sebagai berikut: Adanya sedikit fluid level disebabkan karena adanya udara dan cairan. Kadang ada fecolit (sumbatan). pada keadaan perforasi ditemukan adanya udara bebas dalam diafragma.

3. Laboratorium
   

   Pemeriksaan darah : lekosit ringan umumnya pada apendisitis sederhana lebih dari 13000/mm3 umumnya pada apendisitis perforasi. Tidak adanya lekositosis tidak menyingkirkan apendisitis. Hitung jenis: terdapat pergeseran ke kiri. Pemeriksaan urin : sediment dapat normal atau terdapat lekosit dan eritrosit lebih dari normal bila apendiks yang meradang menempel pada ureter atau vesika. Pemeriksaan laboratorium Leukosit meningkat sebagai respon fisiologis untuk melindungi tubuh terhadap mikroorganisme yang menyerang.
   
   Pada apendisitis akut dan perforasi akan terjadi lekositosis yang lebih tinggi lagi. Hb (hemoglobin) nampak normal. Laju endap darah (LED) meningkat pada keadaan apendisitis infiltrat. Urine rutin penting untuk melihat apa ada infeksi pada ginjal.

1. Sebelum operasi
   • Pemasangan sonde lambung untuk dekompresi
   • Pemasangan kateter untuk control produksi urin.
   • Rehidrasi
   • Antibiotic dengan spectrum luas, dosis tinggi dan diberikan secara intravena.
   • Obat-obatan penurun panas, phenergan sebagai anti menggigil, largaktil untuk membuka pembuluh – pembuluh darah perifer diberikan setelah rehidrasi tercapai.
   • Bila demam, harus diturunkan sebelum diberi anestesi.
   
   
2. Operasi
   • Apendiktomi.
   • Apendiks dibuang, jika apendiks mengalami perforasi bebas,maka abdomen dicuci dengan garam fisiologis dan antibiotika.
   • Abses apendiks diobati dengan antibiotika IV,massanya mungkin mengecil,atau abses mungkin memerlukan drainase dalam jangka waktu beberapa hari. Apendiktomi dilakukan bila abses dilakukan operasi elektif sesudah 6 minggu sampai 3 bulan.
   
   
3. Pasca operasi
   • Observasi TTV.
   • Angkat sonde lambung bila pasien telah sadar sehingga aspirasi cairan lambung dapat dicegah.
   • Baringkan pasien dalam posisi semi fowler.
   • Pasien dikatakan baik bila dalam 12 jam tidak terjadi gangguan, selama pasien dipuasakan.
   • Bila tindakan operasilebih besar, misalnya pada perforasi, puasa dilanjutkan sampai fungsi usus kembali normal.
   • Berikan minum mulai15ml/jam selama 4-5 jam lalu naikan menjadi 30 ml/jam. Keesokan harinya berikan makanan saring dan hari berikutnya diberikan makanan lunak.
   • Satu hari pasca operasi pasien dianjurkan untuk duduk tegak di tempat tidur selama 2x30 menit.
   • Pada hari kedua pasien dapat berdiri dan duduk di luar kamar.
   • Hari ke-7 jahitan dapat diangkat dan pasien diperbolehkan pulang.
   
   Pada keadaan massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif yang ditandai dengan :
   • Keadaan umum klien masih terlihat sakit, suhu tubuh masih tinggi
   • Pemeriksaan lokal pada abdomen kuadran kanan bawah masih jelas terdapat tanda-tanda peritonitis
   • Laboratorium masih terdapat lekositosis dan pada hitung jenis terdapat pergeseran ke kiri.
   
   Sebaiknya dilakukan tindakan pembedahan segera setelah klien dipersiapkan, karena dikuatirkan akan terjadi abses apendiks dan peritonitis umum. Persiapan dan pembedahan harus dilakukan sebaik-baiknya mengingat penyulit infeksi luka lebih tiggi daripada pembedahan pada apendisitis sederhana tanpa perforasi.
   
   Pada keadaan massa apendiks dengan proses radang yang telah mereda ditandai dengan :
   • Umumnya klien berusia 5 tahun atau lebih.
   • Keadaan umum telah membaik dengan tidak terlihat sakit, suhu tubuh tidak tinggi lagi.
   • Pemeriksaan lokal abdomen tidak terdapat tanda-tanda peritonitis dan hanya teraba massa dengan jelas dan nyeri tekan ringan.
   • Laboratorium hitung lekosit dan hitung jenis normal.
   
   Tindakan yang dilakukan sebaiknya konservatif dengan pemberian antibiotik dan istirahat di tempat tidur. Tindakan bedah apabila dilakukan lebih sulit dan perdarahan lebih banyak, lebih-lebih bila massa apendiks telah terbentuk lebih dari satu minggu sejak serangan sakit perut.Pembedahan dilakukan segera bila dalam perawatan terjadi abses dengan atau tanpa peritonitis umum.

1. Wawancara
   
   Dapatkan riwayat kesehatan dengan cermat khususnya mengenai :
   • Keluhan utama klien akan mendapatkan nyeri di sekitar epigastrium menjalar ke perut kanan bawah. Timbul keluhan Nyeri perut kanan bawah mungkin beberapa jam kemudian setelah nyeri di pusat atau di epigastrium dirasakan dalam beberapa waktu lalu.Sifat keluhan nyeri dirasakan terus-menerus, dapat hilang atau timbul nyeri dalam waktu yang lama. Keluhan yang menyertai biasanya klien mengeluh rasa mual dan muntah, panas.
   • Riwayat kesehatan masa lalu biasanya berhubungan dengan masalah. kesehatan klien sekarang ditanyakan kepada orang tua.
   • Diet,kebiasaan makan makanan rendah serat.
   • Kebiasaan eliminasi.
   
   
2. Pemeriksaan Fisik
   • Pemeriksaan fisik keadaan umum klien tampak sakit ringan/sedang/berat.
   • Sirkulasi : Takikardia.
   • Respirasi : Takipnoe, pernapasan dangkal.
   • Aktivitas/istirahat : Malaise.
   • Eliminasi : Konstipasi pada awitan awal, diare kadang-kadang.
   • Distensi abdomen, nyeri tekan/nyeri lepas, kekakuan, penurunan atau tidak ada bising usus.
   • Nyeri/kenyamanan, nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilicus, yang meningkat berat dan terlokalisasi pada titik Mc. Burney, meningkat karena berjalan, bersin, batuk, atau napas dalam. Nyeri pada kuadran kanan bawah karena posisi ekstensi kaki kanan/posisi duduk tegak.
   • Demam lebih dari 380C.
   • Data psikologis klien nampak gelisah.
   • Ada perubahan denyut nadi dan pernapasan.
   • Pada pemeriksaan rektal toucher akan teraba benjolan dan penderita merasa nyeri pada daerah prolitotomi.
   • Berat badan sebagai indicator untuk menentukan pemberian obat.
   
   
3. Pemeriksaan Penunjang
   • Tanda-tanda peritonitis kuadran kanan bawah. Gambaran perselubungan mungkin terlihat “ileal atau caecal ileus” (gambaran garis permukaan cairan udara di sekum atau ileum).
   • Laju endap darah (LED) meningkat pada keadaan apendisitis infiltrat.
   • Urine rutin penting untuk melihat apa ada infeksi pada ginjal.
   • Peningkatan leukosit, neutrofilia, tanpa eosinofil.
   • Pada enema barium apendiks tidak terisi.
   • Ultrasound: fekalit nonkalsifikasi, apendiks nonperforasi, abses apendiks.

1. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit.


2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,muntah, anoreksia.

1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan.


2. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan asupan cairan yang tidak adekuat.

• Nyeri berkurang
• Ekspresi nyeri lisan atau pada wajah
• Kegelisahan atau keteganganotot
• Mempertahankan tingkat nyeri pada skala 0-10.
• Menunjukkan teknik relaksasi yang efektif untuk mencapai kenyamanan.

• Lakukan pengkajian nyeri, secara komprhensif meliputi lokasi, keparahan, factor presipitasinya.
• Observasi ketidaknyamanan non verbal.
• Gunakan pendekatan yang positif terhadap pasien, hadir dekat pasien untuk memenuhi kebutuhan rasa nyamannya dengan cara: masase, perubahan posisi, berikan perawatan yang tidak terburu-buru.
• Kendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan.
• Anjurkan pasien untuk istirahat.
• Libatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada anak.
• Kolaborasi medis dalam pemberian analgesic.

• Mempertahankan berat badan.
• Toleransi terhadap diet yang dianjurkan.
• Menunjukan tingkat keadekuatan tingkat energi.
• Turgor kulit baik.

• Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
• Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan.
• Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya.
• Minimalkan faktor yang dapat menimbulkan mual dan muntah.
• pertahankan higiene mulut sebelum dan sesudah makan.

• Nyeri berkurang
• Ekspresi nyeri lisan atau pada wajah
• Mempertahankan tingkat nyeri pada skala 0-10.
• Menunjukkan teknik relaksasi yang efektif untuk mencapai kenyamanan.

• Lakukan pengkajian nyeri, secara komprhensif meliputi lokasi, keparahan.
• Observasi ketidaknyamanan non verbal
• Gunakan pendekatan yang positif terhadap pasien, hadir dekat pasien untuk memenuhi kebutuhan rasa nyamannya dengan cara: masase, perubahan posisi, berikan perawatan yang tidak terburu-buru.
• Kendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan.
• Anjurkan pasien untuk istirahat dan menggunakan tenkik relaksai saat nyeri.
• Libatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada anak.
• Kolaborasi medis dalam pemberian analgesic.

• Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal.
• Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal.
• Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas, turgor kulit, membran mukosa lembab.
• Tidak ada rasa haus yang berlebihan.

• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat.
• Monitor vital sign dan status hidrasi.
• Monitor status nutrisi
• Awasi nilai laboratorium, seperti Hb/Ht, Na+ albumin dan waktu pembekuan.
• Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi.
• Atur kemungkinan transfusi darah.