ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

Data yang perlu dikaji
a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
1). Data Subyektif :
Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.
Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal atau marah.
Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.
2). Data Objektif :
Mata merah, wajah agak merah.
Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit, memukul diri sendiri/orang lain.
Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.
Merusak dan melempar barang‑barang.

b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi
1) Data Subjektif
a) Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata
b) Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata
c) Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus
d) Klien merasa makan sesuatu
e) Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya
f) Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar
g) Klien ingin memukul/melempar barang-barang
2) Data Objektif
Klien berbicar dan tertawa sendiri
Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu
Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu
Disorientasi
c. Isolasi sosial : menarik diri
1) Data Subyektif
Sukar didapat jika klien menolak komunikasi, kadang hanya dijawab dengan singkat ”tidak”, ”ya”.
2) Data Obyektif
Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul, menyendiri/menghindari orang lain, berdiam diri di kamar, komunikasi kurang atau tidak ada (banyak diam), kontak mata kurang, menolak berhubungan dengan orang lain, perawatan diri kurang, posisi tidur seperti janin (menekur)


Diagnosa Keperawatan

Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perubahan sensori perseptual : halusinasi
Perubahan sensori perseptual : halusinasi berhubungan dengan menarik diri.


Rencana Tindakan Keperwatan

Diagnosa keperawatan 1 : Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perubahan sensori perseptual : halusinasi
Tujuan umum :
Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
ٱ Salam terapeutik – perkenalan diri – jelaskan tujuan – ciptakan lingkungan yang tenag – buat kontrak yang jelas (waktu, tempat, topik)
ٱ Beri kesempatan mengungkapkan perasaan
ٱ Empati
ٱ Ajak membicarakan hal-hal yang ada di lingkungan

b. Klien dapat mengenal halusinasinya
Tindakan :
ٱ Kontak sering dan singkat
ٱ Observasi tingkah laku yang terkait dengan halusinasi (verbal dan non verbal)
ٱ Bantu mengenal halusinasinya dengan menanyakan apakah ada suara yang didengar dan apa yang dikatakan oleh suara itu. Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu, tetapi perawat tidak mendengarnya. Katakan bahwa perawat akan membantu
ٱ Diskusi tentang situasi yang menimbulkan halusinasi, waktu, frekuensi terjadinya halusinasi serta apa yang dirasakan saat terjadi halusinasi
ٱ Dorong untuk mengungkapkan perasaan saat terjadi halusinasi

c. Klien dapat mengontrol halusinasinya
Tindakan :
ٱ Identifikasi bersama tentang cara tindakan jika terjadi halusinasi
ٱ Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien dan cara baru untuk mengontrol halusinasinya
ٱ Bantu memilih dan melatih cara memutus halusinasi : bicara dengan orang lain bila muncul halusinasi, melakukan kegiatan, mengatakan pada suara tersebut “saya tidak mau dengar”
ٱ Tanyakan hasil upaya yang telah dipilih/dilakukan
ٱ Beri kesempatan melakukan cara yang telah dipilih dan beri pujian jika berhasil
ٱ Libatkan klien dalam TAK : stimulasi persepsi

d. Klien dapat dukungan dari keluarga
Tindakan :
ٱ Beri pendidikan kesehatan pada pertemuan keluarga tentang gejala, cara, memutus halusinasi, cara merawat, informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan
ٱ Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga

e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar
Tindakan :
ٱ Diskusikan tentang dosis, nama, frekuensi, efek dan efek samping minum obat
ٱ Bantu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara, waktu)
ٱ Anjurkan membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan
ٱ Beri reinforcement positif klien minum obat yang benar.

Diagnosa keperawatan 2 : Perubahan sensori perseptual : halusinasi berhubungan dengan menarik diri.
Tujuan Umum :
Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidak terjadi halusinasi
Tujuan Khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan:
Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik dengan cara :
ٱ sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
ٱ perkenalkan diri dengan sopan
ٱ tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
ٱ jelaskan tujuan pertemuan
ٱ jujur dan menepati janji
ٱ tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
ٱ berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien

b. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri
Tindakan
ٱ Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya
ٱ Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau mau bergaul
ٱ Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta penyebab yang muncul
ٱ 2.1. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya

c. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.
Tindakan :
Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan berhubungan dengan orang lain
beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan prang lain
diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain
beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain

d. Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain
Tindakan
ٱ beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan dengan orang lain
ٱ diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain
ٱ beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain

e. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial
Tindakan
ٱ kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain
ٱ dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain melalui tahap :
K – P
K – P – P lain
K – P – P lain – K lain
K – Kel/Klp/Masy
ٱ Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai
ٱ Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan
ٱ Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu
ٱ Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan
ٱ Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan

f. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain
Tindakan
ٱ Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan orang lain
ٱ Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan dengan orang lain
ٱ Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain.

g. Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga
Tindakan
Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :
salam, perkenalan diri
jelaskan tujuan
buat kontrak
eksplorasi perasaan klien
Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :
perilaku menarik diri
penyebab perilaku menarik diri
akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi
cara keluarga menghadapi klien menarik diri
Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada klien untuk berkomunikasi dengan orang lain
Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk klien minimal satu kali seminggu
Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga


DAFTAR PUSTAKA

Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 1995
Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999
Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo, 2003
Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000

n

INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT (ISPA)

I. PENGERTIAN
Infeksi Saluran Pernapasan Akut adalah infeksi akut yang terjadi pada saluran napas termasuk adneksanya. Akut adalah berlangsung sampai 14 hari, Adneksa yaitu sinus,rongga telinga dan pleura
Infeksi saluran napas atas dalam bahasa Indonesia juga di kenal sebagai ISPA (Infeksi Saluran naPas Atas) atau URI dalam bahasa Inggris adalah penyakit infeksi akut yang melibatkan organ saluran pernapasan, hidung, sinus, faring, atau laring. (bung wiki)
II. KLASIFIKASI
Secara anatomis yang termasuk Infeksi saluran pernapasan akut :
ISPA atas : Rinitis, faringitis,Otitis
ISPA bawah : Laringitis ,bronchitis,bronkhiolitis,pneumonia.

III. ETIOLOGI
1. Virus Utama : – ISPA atas : Rino virus ,Corona Virus,Adeno virus,Entero Virus
- ISPA bawah : RSV,Parainfluensa,1,2,3 corona virus,adeno virus
2. Bakteri Utama : Streptococus,pneumonia,haemophilus influenza,Staphylococcus aureus
3. Pada neonatus dan bayi muda : Chlamidia trachomatis, pada anak usia sekolah : Mycoplasma pneumonia.

IV. FAKTOR RESIKO
Faktor diri (host) : umur,jenis kelamin,status gizi,kelainan congenital,imunologis,BBLR dan premature.
Faktor lingkungan : Kualitas perawatan orang tua,asap rokok,keterpaparan terhadap infeksi,social ekonomi,cuaca dan polusi udara.

V. PATOFISIOLOGI
Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 4 tahap yaitu :
1. Tahap prepatogenesis : penyuebab telah ada tetapi belum menunjukkan reaksi apa-apa
2. Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa. Tubuh menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya rendah.
3. Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul gejala demam dan batuk. Tahap lanjut penyaklit,dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh sempurna,sembuh dengan atelektasis,menjadi kronos dan meninggal akibat pneumonia.

VI. PENATALAKSANAAN MEDIS ISPA
1. Suportif : meningkatkan daya tahan tubuh berupa Nutrisi yang adekuat,pemberian multivitamin dll.
2. Antibiotik :
- Idealnya berdasarkan jenis kuman penyebab
- Utama ditujukan pada S.pneumonia,H.Influensa dan S.Aureus
- Menurut WHO : Pneumonia rawat jalan yaitu kotrimoksasol,Amoksisillin,Ampisillin,Penisillin Prokain,Pnemonia berat : Benzil penicillin,klorampenikol,kloksasilin,gentamisin.
- Antibiotik baru lain : Sefalosforin,quinolon dll.

ASUHAN KEPERAWATAN
1.PENGKAJIAN
Hal-hal yang perlu dikaji pada pasien dengan ISPA :
a. Riwayat : demam,batu,pilek,anoreksia,badan lemah/tidak bergairah,riwayat penyakit pernapasan,pengobatan yang dilakukan dirumah dan penyakit yang menyertai.
b. Tanda fisik : Demam,dyspneu,tachipneu,menggunakan otot pernafasan tambahan,faring hiperemis,pembesaran tonsil,sakit menelan.
c. Faktor perkembangan : Umum ,tingkat perkembangan,kebiasaan sehari-hari,mekanisme koping,kemampuan mengerti tindakan yang dilakukan.
d. Pengetahuan pasien/keluarga : pengalaman terkena penyakit pernafasan,pengetahuan tentang penyakit pernafasan dan tindakan yang dilakukan.
2. DIAGNOSE KEPERAWATAN
a. Hipertermi berhubungan dengan invasi mikroorganisme
b. Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d nyeri menelan,penurunan nafsu makan sekunder terhadap infeksi saluran pernapasan akut.
c. Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan ISPA b.d kurang informasi
d. Pola napas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru.

DAFTAR PUSTAKA
Suriadi,Yuliani R,2001,Asuhan Keperawatan pada Anak,CV sagung Seto,Jakarta
Gordon,et.al,2001, Nursing Diagnoses : definition & Classification 2001-2002,Philadelpia,USA
Naning R,2002,Infeksi Saluran Pernapasan Akut (Handout kuliah Ilmu Kesehatan Anak) PSIK FK UGM tidak dipublikasikan.

sekian sharing tentang ispa untuk kritik dan saran silahkan komentar dibawah

MASALAH UTAMA
Harga diri rendah.

PENGERTIAN
Harga diri rendah adalah menolak dirinya sebagai sesuatu yang berharga dan tidak dapat bertanggungjawab pada kehidupannya sendiri.

PROSES TERJADINYA MASALAH
Konsep diri didefinisikan sebagai semua pikiran, keyakinan dan kepercayaan yang membuat seseorang mengetahui tentang diriya dan mempengaruhi hubungannya dengan orang lain (Stuart & Sunden, 1995). Konsep diri tidak terbentuk sejak lahir namun dipelajari.

Salah satu komponen konsep diri yaitu harga diri dimana harga diri adalah penilaian individu tentang pencapaian diri dengan menganalisa seberapa jauh perilaku sesuai dengan ideal diri (Keliat, 1999). Sedangkan harga diri rendah adalah menolak dirinya sebagai sesuatu yang berharga dan tidak bertanggungjawab atas kehidupannya sendiri. Jika individu sering gagal maka cenderung harga diri rendah. Harga diri rendah jika kehilangan kasih sayang dan penghargaan orang lain. Harga diri diperoleh dari diri sendiri dan orang lain, aspek utama adalah diterima dan menerima penghargaan dari orang lain.
Gangguan harga diri rendah di gambarkan sebagai perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan, mengkritik diri sendiri, penurunan produktivitas, destruktif yang diarahkan pada orang lain, perasaan tidak mampu, mudah tersinggung dan menarik diri secara sosial.
Faktor yang mempegaruhi harga diri meliputi penolakan orang tua, harapan orang tua yang tidak relistis, kegagalan yang berulang kali, kurang mempunyai tanggungjawab personal, ketergantungan pada orang lain dan ideal diri yag tidak realistis. Sedangkan stresor pencetus mungkin ditimbulkan dari sumber internal dan eksternal seperti :
Trauma seperti penganiayaan seksual dan psikologis atau menaksika kejadian yang megancam.
Ketegangan peran beruhubungan dengan peran atau posisi yang diharapkan dimana individu mengalami frustrasi. Ada tiga jeis transisi peran :
Transisi peran perkembangan adalah perubahan normatif yang berkaitan dengan pertumbuhan. Perubahan ini termasuk tahap perkembangan dalam kehidupan individu atau keluarga dan norma-norma budaya, nilai-nilai tekanan untuk peyesuaian diri.
Transisi peran situasi terjadi dengan bertambah atau berkurangnya anggota keluarga melalui kelahiran atau kematian.
Transisi peran sehat sakit sebagai akibat pergeseran dari keadaan sehat ke keadaan sakit. Transisi ini mungkin dicetuskan oleh kehilangan bagian tubuh, perubahan ukuran, bentuk, penampilan dan fungsi tubuh, perubahan fisik, prosedur medis dan keperawatan.

Gangguan harga diri atau harga diri rendah dapat terjadi secara:
Situasional, yaitu terjadi trauma yang tiba‑tiba, misal harus operasi, kecelakaan, dicerai suami, putus sekolah, putus hubugan kerja dll. Pada pasien yang dirawat dapat terjadi harga diri rendah karena privacy yang kurang diperhatikan : pemeriksaan fisik yang sembarangan, pemasangan alat yang tidak sopani (pemasangan kateter, pemeriksaan pemeriksaan perianal dll.), harapan akan struktur, bentuk dan fungsi tubuh yang tidak tercapai karena di rawat/sakit/penyakit, perlakuan petugas yang tidak menghargai.
Kronik, yaitu perasaan negatif terhadap diri telah berlangsung lama.


MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI
1. Masalah keperawatan:
a. Resiko isolasi sosial: menarik diri.
b. Gangguan konsep diri: harga diri rendah.
c. Berduka disfungsional.
2. Data yang perlu dikaji:
a. Data subyektif:
Klien mengatakan: saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri.
Data obyektif:
Klien tampak lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencederai diri / ingin mengakhiri hidup.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.
2. Gangguan konsep diri: harga diri rendah berhubungan dengan berduka disfungsional.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Tujuan umum: sesuai masalah (problem).

Tujuan khusus:
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Tindakan:
1.1. Bina hubungan saling percaya
‑ Salam terapeutik
‑ Perkenalan diri
‑ Jelaskan tujuan inteniksi
‑ Ciptakan lingkungan yang tenang
‑ Buat kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik pembicaraan).
1.2. Beri kesempatan pada klien mengungkapkan perasaannya.
1.3. Sediakan waktu untuk mendengarkan klien.
1.4. Katakan kepada klien bahwa ia adalah seseorang yang berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri.

2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki.
Tindakan:
2.1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien.
2.2. Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien, utamakan memberi pujian yang realistis.
2.3. Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki.

3. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan.
Tindakan:
3.1. Diskusikan bersama klien kemampuan yang masih dapat digunakan.
3.2. Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke rumah.

4. Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai kemampuan yang dimiliki.
Tindakan :
4.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan.
4.2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien.
4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan.

5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan
Tindakan :
5.1. Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan.
5.2. Beri pujian atas keberhasilan
5.3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah.


6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada.
Tindakan:
6.1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien.
6.2. Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat.
6.3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.
6.4. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.


DAFTAR PUSTAKA

Boyd dan Nihart. (1998). Psychiatric Nursing& Contemporary Practice. 1st edition. Lippincot- Raven Publisher: Philadelphia.
Carpenito, Lynda Juall. (1998). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC: Jakarta.
Schultz dan Videback. (1998). Manual Psychiatric Nursing Care Plan. 5th edition. Lippincott- Raven Publisher: philadelphia.
Keliat, Budi Anna dll. (1998). Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa.. EGC: Jakarta.
Stuart dan Sundeen. (1995). Buku Saku Keperawatan Jwa. Edisi 3. EGC: Jakarta.
Townsend. (1995). Nursing Diagnosis in Psychiatric Nursing a Pocket Guide for Care Plan Construction. Edisi 3.Jakarta : EGC