ASUHAN KEPERAWATAN

Ada 3 tipe sirosis hepatis :

Penyakit sirosis hepatis mempunyai gejala seperti ikterus dan febris yang intermiten. Adanya pembesaran pada hati. Pada awal perjalanan sirosis hepatis ini, hati cenderung membesar dan sel-selnya dipenuhi oleh lemak. Hati tersebut menjadi keras dan memiliki tepi tajam yang dapat diketahui melalui palpasi. Nyeri abdomen dapat terjadi sebagai akibat dari pembesaran hati yang cepat dan baru saja terjadi sehingga mengakibatkan regangan pada selubung fibrosa hati (kapsula Glissoni). Pada perjalanan penyakit yang lebih lanjut, ukuran hati akan berkurang setelah jaringan parut menyebabkan pengerutan jaringan hati. Apabila dapat dipalpasi, permukaan hati akan teraba benjol-benjol (noduler). Obstruksi Portal dan Asites. Semua darah dari organ-organ digestif praktis akan berkumpul dalam vena portal dan dibawa ke hati. Karena hati yang sirotik tidak memungkinkan pelintasan darah yang bebas, maka aliran darah tersebut akan kembali ke dalam limpa dan traktus gastrointestinal dengan konsekuensi bahwa organ-organ ini menjadi tempat kongesti pasif yang kronis; dengan kata lain, kedua organ tersebut akan dipenuhi oleh darah dan dengan demikian tidak dapat bekerja dengan baik. Pasien dengan keadaan semacam ini cenderung menderita dispepsia kronis atau diare. Berat badan pasien secara berangsur-angsur mengalami penurunan.
Cairan yang kaya protein dan menumpuk di rongga peritoneal akan menyebabkan asites. Hal ini ditunjukkan melalui perfusi akan adanya shifting dullness atau gelombang cairan. Splenomegali juga terjadi. Jaring-jaring telangiektasis, atau dilatasi arteri superfisial menyebabkan jaring berwarna biru kemerahan, yang sering dapat dilihat melalui inspeksi terhadap wajah dan keseluruhan tubuh. Varises Gastrointestinal. Obstruksi aliran darah lewat hati yang terjadi akibat perubahan fibrofik juga mengakibatkan pembentukan pembuluh darah kolateral sistem gastrointestinal dan pemintasan (shunting) darah dari pernbuluh portal ke dalam pernbuluh darah dengan tekanan yang lebih rendah. Sebagai akibatnya, penderita sirosis sering memperlihatkan distensi pembuluh darah abdomen yang mencolok serta terlihat pada inspeksi abdomen (kaput medusae), dan distensi pembuluh darah di seluruh traktus gastrointestinal. Esofagus, lambung dan rektum bagian bawah merupakan daerah yang sering mengalami pembentukan pembuluh darah kolateral.
Karena fungsinya bukan untuk menanggung volume darah dan tekanan yang tinggi akibat sirosis, maka pembuluh darah ini dapat mengalami ruptur dan menimbulkan perdarahan. Karena itu, pengkajian harus mencakup observasi untuk mengetahui perdarahan yang nyata dan tersembunyi dari traktus gastrointestinal. Edema. Gejala lanjut lainnya pada sirosis hepatis ditimbulkan oleh gagal hati yang kronis. Konsentrasi albumin plasma menurun sehingga menjadi predisposisi untuk terjadinya edema. Produksi aldosteron yang berlebihan akan menyebabkan retensi natrium serta air dan ekskresi kalium.

• Pemeriksaan Laboratorium
  
  1. Pada Darah dijumpai HB rendah, anemia normokrom normositer, hipokrom mikrositer / hipokrom makrositer, anemia dapat dari akibat hipersplemisme dengan leukopenia dan trombositopenia, kolesterol darah yang selalu rendah mempunyai prognosis yang kurang baik.
     
  2. Kenaikan kadar enzim transaminase - SGOT, SGPT bukan merupakan petunjuk berat ringannya kerusakan parenkim hati, kenaikan kadar ini timbul dalam serum akibat kebocoran dari sel yang rusak, pemeriksaan bilirubin, transaminase dan gamma GT tidak meningkat pada sirosis inaktif.
     
  3. Albumin akan merendah karena kemampuan sel hati yang berkurang, dan juga globulin yang naik merupakan cerminan daya tahan sel hati yang kurang dan menghadapi stress.
     
  4. Pemeriksaan CHE (kolinesterase). Ini penting karena bila kadar CHE turun, kemampuan sel hati turun, tapi bila CHE normal / tambah turun akan menunjukan prognasis jelek.
     
  5. Kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretic dan pembatasan garam dalam diet, bila ensefalopati, kadar Na turun dari 4 meg/L menunjukan kemungkinan telah terjadi sindrom hepatorenal.
     
  6. Pemanjangan masa protrombin merupakan petunjuk adanya penurunan fungsi hati. Pemberian vit K baik untuk menilai kemungkinan perdarahan baik dari varises esophagus, gusi maupun epistaksis.
     
  7. Peningggian kadar gula darah. Hati tidak mampu membentuk glikogen, bila terus meninggi prognosis jelek.
     
  8. Pemeriksaan marker serologi seperti virus, HbsAg/HbsAb, HbcAg/ HbcAb, HBV DNA, HCV RNA., untuk menentukan etiologi sirosis hati dan pemeriksaan AFP (alfa feto protein) penting dalam menentukan apakah telah terjadi transpormasi kearah keganasan.
     

1. Pengkajian
   • Riwayat Kesehatan Sekarang
   Mengapa pasien masuk Rumah Sakit dan apa keluahan utama pasien, sehingga dapat ditegakkan prioritas masalah keperawatan yang dapat muncul.
   • Riwayat Kesehatan Sebelumnya
     Apakah pasien pernah dirawat dengan penyakit yang sama atau penyakit lain yang berhubungan dengan penyakit hati, sehingga menyebabkan penyakit Sirosis hepatis. Apakah pernah sebagai pengguna alkohol dalam jangka waktu yang lama disamping asupan makanan dan perubahan dalam status jasmani serta rohani pasien.
     
   • Riwayat Kesehatan Keluarga
     Adakah penyakit-penyakit yang dalam keluarga sehingga membawa dampak berat pada keadaan atau yang menyebabkan Sirosis hepatis, seperti keadaan sakit DM, hipertensi, ginjal yang ada dalam keluarga. Hal ini penting dilakukan bila ada gejala-gejala yang memang bawaan dari keluarga pasien.
     
   • Riwayat Tumbuh Kembang
     Kelainan-kelainan fisik atau kematangan dari perkembangan dan pertumbuhan seseorang yang dapat mempengaruhi keadaan penyakit, seperti ada riwayat pernah icterus saat lahir yang lama, atau lahir premature, kelengkapan imunisasi, pada form yang tersedia tidak terdapat isian yang berkaitan dengan riwayat tumbuh kembang.
     
   • Riwayat Sosial Ekonomi
     Apakah pasien suka berkumpul dengan orang-orang sekitar yang pernah mengalami penyakit hepatitis, berkumpul dengan orang-orang yang dampaknya mempengaruhi perilaku pasien yaitu peminum alcohol, karena keadaan lingkungan sekitar yang tidak sehat.
     
   • Riwayat Psikologi
     Bagaimana pasien menghadapi penyakitnya saat ini apakah pasien dapat menerima, ada tekanan psikologis berhubungan dengan sakitnya. Kita kaji tingkah laku dan kepribadian, karena pada pasien dengan sirosis hepatis dimungkinkan terjadi perubahan tingkah laku dan kepribadian, emosi labil, menarik diri, dan depresi. Fatique dan letargi dapat muncul akibat perasaan pasien akan sakitnya. Dapat juga terjadi gangguan body image akibat dari edema, gangguan integument, dan terpasangnya alat-alat invasive (seperti infuse, kateter). Terjadinya perubahan gaya hidup, perubaha peran dan tanggungjawab keluarga, dan perubahan status financial (Lewis, Heitkemper, & Dirksen, 2000).
     
   • Pemeriksaan Fisik
     
     • Kesadaran dan keadaan umum pasien
       Perlu dikaji tingkat kesadaran pasien dari sadar - tidak sadar (composmentis - coma) untuk mengetahui berat ringannya prognosis penyakit pasien, kekacuan fungsi dari hepar salah satunya membawa dampak yang tidak langsung terhadap penurunan kesadaran, salah satunya dengan adanya anemia menyebabkan pasokan O2 ke jaringan kurang termasuk pada otak.
       
     • Tanda - tanda vital dan pemeriksaan fisik Kepala - kaki
       TD, Nadi, Respirasi, Temperatur yang merupakan tolak ukur dari keadaan umum pasien / kondisi pasien dan termasuk pemeriksaan dari kepala sampai kaki dan lebih focus pada pemeriksaan organ seperti hati, abdomen, limpa dengan menggunakan prinsip-prinsip inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi), disamping itu juga penimbangan BB dan pengukuran tinggi badan dan LLA untuk mengetahui adanya penambahan BB karena retreksi cairan dalam tubuh disamping juga untuk menentukan tingakat gangguan nutrisi yanag terjadi, sehingga dapat dihitung kebutuhan Nutrisi yang dibutuhkan.
       

       1. Hati : perkiraan besar hati, bila ditemukan hati membesar tanda awal adanya cirosis hepatis, tapi bila hati mengecil prognosis kurang baik, konsistensi biasanya kenyal / firm, pinggir hati tumpul dan ada nyeri tekan pada perabaan hati. Sedangkan pada pasien Tn.MS ditemukan adanya pembesaran walaupun minimal (USG hepar). Dan menunjukkan sirosis hati dengan hipertensi portal.
          
       2. Limpa: ada pembesaran limpa, dapat diukur dengan 2 cara :
          -Schuffner, hati membesar ke medial dan ke bawah menuju umbilicus (S-I-IV) dan dari umbilicus ke SIAS kanan (S V-VIII)
          -Hacket, bila limpa membesar ke arah bawah saja.
          
       3. Pada abdomen dan ekstra abdomen dapat diperhatikan adanya vena kolateral dan acites, manifestasi diluar perut: perhatikan adanya spinder nevi pada tubuh bagian atas, bahu, leher, dada, pinggang, caput medussae dan tubuh bagian bawah, perlunya diperhatikan adanya eritema palmaris, ginekomastia dan atropi testis pada pria, bias juga ditemukan hemoroid.
   
   
2. Masalah Keperawatan yang Muncul
   
   1. Perubahan status nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia dan gangguan gastrointestinal.
      
   2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan dan penurunan berat badan.
      
   3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan pembentukan edema.
   
   
3. Intervensi
   
   Diagnosa Keperawatan 1. :
   Perubahan status nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat (anoreksia, nausea, vomitus)
   Tujuan : Status nutrisi baik
   Intervensi :
   
   • Kaji intake diet, Ukur pemasukan diit, timbang BB tiap minggu.
     Rasional: Membantu dalam mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan diet. Kondisi fisik umum, gejala uremik (mual, muntah, anoreksia, dan ganggguan rasa) dan pembatasan diet dapat mempengaruhi intake makanan, setiap kebutuhan nutrisi diperhitungan dengan tepat agar kebutuhan sesuai dengan kondisi pasien, BB ditimbang untuk mengetahui penambahan dan penuruanan BB secara periodik.
     
   • Berikan makanan sedikit dan sering sesuai dengan diet.
     Rasional: Meminimalkan anoreksia dan mual sehubungan dengan status uremik.
     
   • Tawarkan perawatan mulut (berkumur/gosok gigi) dengan larutan asetat 25 % sebelum makan. Berikan permen karet, penyegar mulut diantara makan.
     Rasional: Membran mukosa menjadi kering dan pecah. Perawatan mulut menyejukkan, dan membantu menyegarkan rasa mulut, yang sering tidak nyaman pada uremia dan pembatasan oral. Pencucian dengan asam asetat membantu menetralkan ammonia yang dibentuk oleh perubahan urea (Black, & Hawk, 2005).
     
   • Identifikasi makanan yang disukai termasuk kebutuhan kultural.
     Rasional: Jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan dalam perencanaan makan, maka dapat meningkatkan nafsu makan pasien.
     
   • Motivasi pasien untuk menghabiskan diet, anjurkan makan-makanan lunak.
     Rasional: Membantu proses pencernaan dan mudah dalam penyerapan makanan, karena pasien mengalami gangguan sistem pencernaan.
     
   • Berikan bahan penganti garam pengganti garam yang tidak mengandung amonium.
     Rasional: Garam dapat meningkatkan tingkat absorsi dan retensi cairan, sehingga perlu mencari alternatif penganti garam yang tepat.
     
   • Berikan diet 1700 kkal (sesuai terapi) dengan tinggi serat dan tinggi karbohidrat.
     Rasional: Pengendalian asupan kalori total untuk mencapai dan mempertahankan berat badan sesuai dan pengendalian kadar glukosa darah
     
   • Berikan obat sesuai dengan indikasi : Tambahan vitamin, thiamin, besi, asam folat dan Enzim pencernaan.
     Rasional: Hati yang rusak tidak dapat menyimpan Vitamin A, B kompleks, D dan K, juga terjadi kekurangan besi dan asam folat yang menimbulkan anemia. Dan Meningkatkan pencernaan lemak dan dapat menurunkan diare.
     
   • Kolaborasi pemberian antiemetik
     Rasional: untuk menghilangkan mual / muntah dan dapat meningkatkan pemasukan oral.
   
   
   Diagnosa Keperawatan 2. :
   Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan dan penurunan berat badan.
   Tujuan : Peningkatan energi dan partisipasi dalam aktivitas.
   Intervensi :
   

   • Tawarkan diet tinggi kalori, tinggi protein (TKTP).
     Rasional : Memberikan kalori bagi tenaga dan protein bagi proses penyembuhan.
     
   • Berikan suplemen vitamin (A, B kompleks, C dan K)
     Rasional : Memberikan nutrien tambahan.
     
   • Motivasi pasien untuk melakukan latihan yang diselingi istirahat
     Rasional : Menghemat tenaga pasien sambil mendorong pasien untuk melakukan latihan dalam batas toleransi pasien.
     
   • Motivasi dan bantu pasien untuk melakukan latihan dengan periode waktu yang ditingkatkan secara bertahap.
     Rasional : Memperbaiki perasaan sehat secara umum dan percaya diri.

   
   
   Diagnosa Keperawatan 3. :
   Gangguan integritas kulit berhubungan dengan pembentukan edema.
   Tujuan : Integritas kulit baik
   Intervensi :
   

   • Batasi natrium seperti yang diresepkan.
     Rasional : Meminimalkan pembentukan edema.
     
   • Berikan perhatian dan perawatan yang cermat pada kulit.
     Rasional : Jaringan dan kulit yang edematus mengganggu suplai nutrien dan sangat rentan terhadap tekanan serta trauma.
     
   • Ubah posisi tidur pasien dengan sering.
     Rasional : Meminimalkan tekanan yang lama dan meningkatkan mobilisasi edema.
     
   • Timbang berat badan dan catat asupan serta haluaran cairan setiap hari.
     Rasional : Memungkinkan perkiraan status cairan dan pemantauan terhadap adanya retensi serta kehilangan cairan dengan cara yang paling baik.
     
   • Lakukan latihan gerak secara pasif, tinggikan ekstremitas edematus.
     Rasional : Meningkatkan mobilisasi edema.
     
   • Letakkan bantalan busa yang kecil dibawah tumit, maleolus dan tonjolan tulang lainnya.
     Rasional : Melindungi tonjolan tulang dan meminimalkan trauma jika dilakukan dengan benar.
     

1. Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)
   
2. Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM)
   
3. Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya
   
4. Diabetes mellitus gestasional (GDM)

1. Diabetes tipe I :
   
   • Faktor genetik
     Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I. Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA.
     
   • Faktor-faktor imunologi
     Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen.
     
   • Faktor lingkungan
     Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi selbeta.
     
2. Diabetes Tipe II
   Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.
   Faktor-faktor resiko :
   
   • Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 th)
     
   • Obesitas
     
   • Riwayat keluarga

1. Glukosa darah sewaktu
   
2. Kadar glukosa darah puasa
   
3. Tes toleransi glukosa
   Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis DM (mg/dl).

• Plasma vena :
  
  • <100>
  • 100 - 200 = belum pasti DM
    
  • >200 = DM
    
• Darah kapiler :
  
  • <80>
  • 80 - 100 = belum pasti DM
    
  • > 200 = DM

• Plasma vena :
  
  • <110>
  • 110 - 120 = belum pasti DM
    
  • > 120 = DM
    
• Darah kapiler :
  
  • <90>
  • 90 - 110 = belum pasti DM
    
  • > 110 = DM

1. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)
   
2. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)
   
3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl).

1. Diet
   
2. Latihan
   
3. Pemantauan
   
4. Terapi (jika diperlukan)
   
5. Pendidikan

1. Riwayat Kesehatan Keluarga
   Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti klien ?
   
2. Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan Sebelumnya
   Berapa lama klien menderita DM, bagaimana penanganannya, mendapat terapi insulin jenis apa, bagaimana cara minum obatnya apakah teratur atau tidak, apa saja yang dilakukan klien untuk menanggulangi penyakitnya.
   
3. Aktivitas/ Istirahat :
   Letih, Lemah, Sulit Bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot menurun.
   
4. Sirkulasi
   Adakah riwayat hipertensi,AMI, klaudikasi, kebas, kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki yang penyembuhannya lama, takikardi, perubahan tekanan darah
   
5. Integritas Ego
   Stress, ansietas
   
6. Eliminasi
   Perubahan pola berkemih ( poliuria, nokturia, anuria ), diare
   
7. Makanan / Cairan
   Anoreksia, mual muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan, haus, penggunaan diuretik.
   
8. Neurosensori
   Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot, parestesia,gangguan penglihatan.
   
9. Nyeri / Kenyamanan
   Abdomen tegang, nyeri (sedang / berat)
   
10. Pernapasan
    Batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergangung adanya infeksi / tidak)
    
11. Keamanan
    Kulit kering, gatal, ulkus kulit.

1. Resiko tinggi gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan
   
2. Kekurangan volume cairan
   
3. Gangguan integritas kulit
   
4. Resiko terjadi injury

1. Resiko tinggi gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan masukan oral, anoreksia, mual, peningkatan metabolisme protein, lemak.
   Tujuan : kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi
   Kriteria Hasil :
   Pasien dapat mencerna jumlah kalori atau nutrien yang tepat
   Berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya
   Intervensi :
   
   
   • Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi.
     
   • Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien.
     
   • Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen / perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan keadaan puasa sesuai dengan indikasi.
     
   • Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan (nutrien) dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransinya melalui oral.
     
   • Libatkan keluarga pasien pada pencernaan makan ini sesuai dengan indikasi.
     
   • Observasi tanda-tanda hipoglikemia seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala.
     
   • Kolaborasi melakukan pemeriksaan gula darah.
     
   • Kolaborasi pemberian pengobatan insulin.
     
   • Kolaborasi dengan ahli diet.
   
   
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik.
   Tujuan : kebutuhan cairan atau hidrasi pasien terpenuhi
   Kriteria Hasil :
   Pasien menunjukkan hidrasi yang adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi perifer dapat diraba, turgor kulit dan pengisian kapiler baik, haluaran urin tepat secara individu dan kadar elektrolit dalam batas normal.
   Intervensi :
   
   
   • Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan TD ortostatik
     
   • Pantau pola nafas seperti adanya pernafasan kusmaul
     
   • Kaji frekuensi dan kualitas pernafasan, penggunaan otot bantu nafas
     
   • Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa
     
   • Pantau masukan dan pengeluaran
     
   • Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas yang dapat ditoleransi jantung
     
   • Catat hal-hal seperti mual, muntah dan distensi lambung.
     
   • Observasi adanya kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan BB, nadi tidak teratur
     
   • Kolaborasi : berikan terapi cairan normal salin dengan atau tanpa dextrosa, pantau pemeriksaan laboratorium (Ht, BUN, Na, K).
   
   
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status metabolik (neuropati perifer).
   Tujuan : gangguan integritas kulit dapat berkurang atau menunjukkan penyembuhan.
   Kriteria Hasil :
   Kondisi luka menunjukkan adanya perbaikan jaringan dan tidak terinfeksi
   Intervensi :
   
   
   • Kaji luka, adanya epitelisasi, perubahan warna, edema, dan discharge, frekuensi ganti balut.
     
   • Kaji tanda vital
     
   • Kaji adanya nyeri
     
   • Lakukan perawatan luka
     
   • Kolaborasi pemberian insulin dan medikasi.
     
   • Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.
   
   
4. Resiko terjadi injury berhubungan dengan penurunan fungsi penglihatan
   Tujuan : pasien tidak mengalami injury
   Kriteria Hasil : pasien dapat memenuhi kebutuhannya tanpa mengalami injury
   Intervensi :
   
   
   • Hindarkan lantai yang licin.
     
   • Gunakan bed yang rendah.
     
   • Orientasikan klien dengan ruangan.
     
   • Bantu klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
     
   • Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi.