Jumat, 16 Januari 2009

Nursing Documentation, Dokumentasi Dalam Asuhan Keperawatan

di 07.27 Label:
358 photo banner300x250-biru.gif
Description:
Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Document adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.

Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan dan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasen. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasen, kebutuhan pasen, kegiatan asuhan keperawatan/kebidanan serta respons pasen terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasen yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan secara baik dan benar.

Category informasi yang biasanya masuk dalam status (chart) pasien adalah:
  • Data demografik
  • Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
  • Formulir persetujuan
  • Diagnosa
  • Pengobatan
  • Catatan perkembangan /kemajuan
  • Catatan secara berkesinambungan (flow sheet)
  • Catatan perawat
  • Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu dalam berkomunikasi baik antara sesama perawat/bidan maupun lembaran tindakan (treatment)
  • Catatan laboratorium
  • Laporan rontgen ( X – ray )
  • Ringkasan pasen pulang

TUJUAN DOKUMENTASI:
  1. Sebagai Sarana Komunikasi
  2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
  3. Sebagai Informasi statistik
  4. Sebagai Sarana Pendidikan
  5. Sebagai Sumber Data Penelitian
  6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan
  7. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan Berkelanjutan

PRINCIPE-PRINCIPE PENCATATAN DOCUMENTATION