ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGERTIAN

Thalasemia adalah suatu gangguan darah yang diturunkan yang ditandai oleh defisiensi produksi rantai globin pada hemoglobin.

Macam – macam Thalasemia :

1. Thalasemia beta

Merupakan anemia yang sering dijumpai yang diakibatkan oleh defek yang diturunkan dalam sintesis rantai beta hemoglobin.

Thalasemia beta meliputi:

a. Thalasemia beta mayor

Bentuk homozigot merupakan anemia hipokrom mikrositik yang berat dengan hemolisis di dalam sumsum tulang dimulai pada tahun pertama        kehidupan.Kedua orang tua merupakan pembawa “ciri”. Gejala – gejala bersifat sekunder akibat anemia dan meliputi pucat, wajah yang karakteristik akibat pelebaran tulang tabular pada tabular pada kranium, ikterus dengan derajat yang bervariasi, dan hepatosplenomegali.     

b. Thalasemia Intermedia dan minor

Pada bentuk heterozigot, dapat dijumpai tanda – tanda anemia ringan dan splenomegali. Pada pemeriksaan darah tepi didapatkan kadar Hb bervariasi, normal agak rendah atau meningkat (polisitemia). Bilirubin dalam serum meningkat, kadar bilirubin sedikit meningkat.

2. Thalasemia alpa

Merupakan thalasemia dengan defisiensi pada rantai a

B. ETIOLOGI

Faktor genetik

C. PATOFISIOLOGI 

Hemoglobin paska kelahiran yang  normal terdiri dari dua rantai alpa dan beta polipeptide. Dalam beta thalasemia ada penurunan sebagian atau keseluruhan dalam proses sintesis molekul hemoglobin rantai beta. Konsekuensinya adanya peningkatan compensatori dalam proses pensintesisan rantai alpa dan produksi rantai gamma tetap aktif, dan menyebabkan ketidaksempurnaan formasi hemoglobin. Polipeptid yang tidak seimbang ini sangat tidak stabil, mudah terpisah dan merusak sel darah merah yang dapat menyebabkan anemia yang parah. Untuk menanggulangi proses hemolitik, sel darah merah dibentuk dalam jumlah yang banyak, atau setidaknya bone marrow ditekan dengan terapi transfusi. Kelebihan fe dari penambahan RBCs dalam transfusi serta kerusakan yang cepat dari sel defectif, disimpan dalam berbagai organ (hemosiderosis).

Pathway

Hemoglobin  perinatal

(HbA)

rantai                                                                                                     rantai  

                                                       thalasemia   ……… defisiensi sintesa rantai  

sintesa rantai a

kerusakan pembentukan hemoglobinn

hemolisis

anemia berat

pembentukan eritrosit dan oleh sumsum tulang dan suplai dari transfusi

hemolisis suplemen RBCs

fe meningkat 

hemosiderosis

Thalasemia  

Menstimulasi  

eritropoesis

               Hiperplasia                                      sel darah merah                                             hemapoesis

                            sumsum tulang                                        rusak                                                       ekstramedula                       

                                                                                                                         

                                 Perubahan                                         hemolisis                                                     splenomegali

                                    skeletal                                                                                                              limfadenopati

                                   

                         Anemia                                             hemosiderosis                                            hemokromatosis  

                                Maturasi                                         kulit kecoklatan                                                  fibrosis

                              Seksual dan

                             Pertumbuhan 

                                terlambat

                                                                                                                                                                           

                                                                                                           jantung    liver      kandung      pancreas      limpa

                                                                                                                                         empedu

                             

                                                                                           gagal      sirosis     kolelitiasis     diabetes   splenomegali 

          jantung

D. MANIFESTASI KLINIS

Bayi baru lahir dengan thalasemia beta mayor tidak anemis. Gejala awal pucat mulanya tidak jelas, biasanya menjadi lebih berat dalam tahun pertama kehidupan dan pada kasus yang berat terjadi beberapa minggu pada setelah lahir. Bila penyakit ini tidak ditangani dengan baik, tumbuh kembang masa kehidupan anak akan terhambat. Anak tidak nafsu makan, diare, kehilangan lemak tubuh dan dapat disertai demam berulang akibat infeksi. Anemia berat dan lama biasanya menyebabkan pembesaran jantung.

Terdapat hepatosplenomegali. Ikterus ringan mungkin ada. Terjadi perubahan pada tulang yang menetap, yaitu terjadinya bentuk muka mongoloid akibat system eritropoesis yang hiperaktif. Adanya penipisan korteks tulang panjang, tangan dan kaki dapat menimbulkan fraktur patologis. Penyimpangan pertumbuhan akibat anemia dan kekurangan gizi menyebabkan perawakan pendek. Kadang-kadang ditemukan epistaksis, pigmentasi kulit, koreng pada tungkai, dan batu empedu. Pasien menjadi peka terhadap infeksi terutama bila limpanya telah diangkat sebelum usia 5 tahun dan mudah mengalami septisemia yang dapat mengakibatkan kematian. Dapat timbul pensitopenia akibat hipersplenisme.

Hemosiderosis terjadi pada kelenjar endokrin  (keterlambatan dan gangguan perkembangan sifat seks sekunder), pancreas (diabetes), hati (sirosis), otot jantung (aritmia, gangguan hantaran, gagal jantung), dan pericardium (perikerditis).

Secara umum, tanda dan gejala yang dapat dilihat antara lain:

1. Letargi

2. Pucat

3. Kelemahan

4. Anoreksia

5. Sesak nafas

6. Tebalnya tulang kranial

7. Pembesaran limpa

8. Menipisnya tulang kartilago 

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Studi hematologi : terdapat perubahan – perubahan pada sel darah merah, yaitu mikrositosis, hipokromia, anosositosis, poikilositosis, sel target, eritrosit yang immature, penurunan hemoglobin dan hematrokrit.

 Elektroforesis hemoglobin : peningkatan hemoglobin 

 Pada thalasemia beta mayor ditemukan sumsum tulang hiperaktif terutama seri eritrosit. Hasil foto rontgen meliputi perubahan pada tulang akibat hiperplasia sumsum yang berlebihan. Perubahan meliputi pelebaran medulla, penipisan korteks, dan trabekulasi yang lebih kasar.

 Analisis DNA, DNA probing, gone blotting dan pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction) merupakan jenis pemeriksaan yang lebih maju.

F. PENATALAKSAAN

1. Transfusi sel darah merah (SDM) sampai kadar Hb sekitar 11 g/dl. Pemberian sel darah merah sebaiknya 10 – 20 ml/kg berat badan. 

2. Pemberian chelating agents (Desferal) secara intravena atau subkutan. Desferiprone merupakan sediaan dalam bentuk peroral. Namun manfaatnya lebih rendah dari desferal dan memberikan bahaya fibrosis hati. 

3. Tindakan splenektomi perlu dipertimbangkan terutama bila ada tanda – tanda hipersplenisme atau kebutuhan transfusi meningkat atau karena sangat besarnya limpa.

4. Transplantasi sumsum tulang  biasa dilakukan pada thalasemia beta mayor.

G. PENGKAJIAN

1. Pengkajian Fisik

 Melakukan pemeriksaan fisik.

 Kaji riwayat kesehatan, terutama yang berkaitan dengan anemia dan riwayat penyakit tersebut dalam keluarga.

 Observasi gejala penyakit anemia.

2. Pengkajian Umum

 Pertumbuhan yang terhambat 

 Anemia kronik.

 Kematangan seksual yang tertunda.

3. Krisis Vaso-Occlusive

 Sakit yang dirasakan 

 Gejala yang berkaitan dengan ischemia dan daerah yang berhubungan.

- Ekstremitas: kulit tangan dan kaki yang mengelupas disertai rasa sakit yang menjalar.

- Abdomen : sakit yang sangat sehingga dapat dilakukan tindakan pembedahan

- Cerebrum  : stroke, gangguan penglihatan.

- Pinggang   : gejalanya seperti pada penyakit paru-paru basah.

- Liver         : obstruksi jaundise, koma hepatikum.

- Ginjal        : hematuria.

Efek dari krisis vaso-occclusive kronis adalah: 

 Hati: cardiomegali, murmur sistolik

 Paru-paru: gangguan fungsi paru-paru, mudah terinfeksi.

 Ginjal: ketidakmampuan memecah senyawa urin, gagal ginjal.

 Genital: terasa sakit, tegang.

 Liver: hepatomegali, sirosis.

 Mata: ketidaknormalan lensa yang mengakibatkan gangguan penglihatan, kadang menyebabkan terganggunya lapisan retina dan dapat menyebabkan kebutaan.

 Ekstremitas: perubahan tulang-tulang terutama bisa membuat bungkuk, mudah terjangkit virus salmonela osteomyelitis.

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi injuri berhubungan dengan hemoglobin abnormal, penurunan kadar oksigen , dehidrasi.

2. Nyeri berhubungan dengan anoxia membran (vaso occlusive krisis)

3. Perubahan proses dalam keluarga berhubungan dengan dampak penyakit anak pada fungsi keluarga; resiko penyembuhan yang lama pada anak.

I. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi injuri berhubungan dengan ketidaknormalan hemoglobin, penurunan oksigen, dehidrasi.

Tujuan: 

a. Jaga agar pasien mendapat oksigen yang cukup

 Intervensi keperawatan: 

Ukur tekanan untuk meminimalkan komplikasi berkaitan dengan eksersi fisik dan stres emosional

Rasional: menghindari penambahan oksigen yang dibutuhkan

- Jangan sampai terjadi infeksi

- Jauhkan dari lingkungan yang beroksigen rendah.

 Hasil yang diharapkan: 

Hindarkan anak dari situasi yang dapat menyebabkan kekurangan oksigen dalam otak.

b. Jaga agar anak tidak mengalami dehidasi

 Intervensi keperawatan.

1) Observasi cairan infus sesuai anjuran (150ml/kg) dan kebutuhan minimum cairan anak; infus.

Rasional: agar kebutuhan cairan ank dapat terpenuhi.

2) Meningkatkan jumlah cairan infus diatas kebutuhan minimum ketika ada latihan fisik atau stress dan selam krisis.

Rasional: agar tercukupi kebutuhan cairan melalui infus.

3) Beri inforamasi tertulis pada orang tua berkaitan dengan kebutuhan cairan yang spesifik.

Rasional: untuk mendorong complience.

4) Dorong anak untuk banyak minum

Rasional: untuk mendorong complience.

5) Beri informasi pada keluarga tentang tanda – tanda dehidrasi

Rasional: untuk menghindari penundaan terapi pemberian cairan.

6) Pentingnya penekanan akan pentingnnya menghindari panas

Rasional: menghindari penyebab kehilangan cairan.

 Hasil yang diharapkan:

Anak banyak minum dan jumlah cairan terpenuhi sehingga tidak terjadi dehidarsi.

c. Bebas dari infeksi

 Intervensi keperawatan

1) Tekankan pentingnya pemberian nutrisi; imunisasi yang rutin, termasuk vaksin pneumococal dan meningococal; perlindungan dari sumber – sumber infeksi yang diketahui; pengawasan kesehatan secara berkala.

2) Laporkan setiap tanda infeksi pada yang bertanggung jawab dengan segera.

Rasional: agar tidak terjadi keterlambatan dalam penanganan.

3) Beri terapi antibiotika

Rasional: untuk mencegah dan merawat infeksi.

 Hasil yang diharapkan:

Anak terbebas dari infeksi.

d. Menurunnya resiko yang berhubungan dengan efek pembedahan.

 Intervensi keperawatan

1) Jelaskan pentingnya transfusi darah

Rasional: untuk meningkatkan konsentrasi Hb A

2) Jaga anak agar tidak dehidrasi

3) Bujuk anak agar tidak tegang.

Rasional: Kecemasan dapat meningkatkan kebutuhan oksigen.

4) Beri anlgesik

Rasional: agar anak merasa nyaman dan menurunkan respon cemas.

5) Mencegah kegiatan yang tidak perlu

Rasional: untuk mencegah penambahan kebutuhan oksigen.

6) Jaga bersihan jalan nafas postoperasi

Rasional: untuk mencegah infeksi

7) Lakukan latihan ROM pasif 

Rasional: untuk memacu sirkulasi.

8) Kolaborasi untuk pemberian oksigen

Rasional: untuk menambah kadar hemoglobin.

9) Obsevasi tanda – tanda infeksi.

Rasional: agar dapat cepat ditangani.

 Hasil yang diharapkan:

Ketika anak dioperasi tidak mengalami krisis.

2. Nyeri berhubungan dengan anoksia membran (krisis vaso-occlusive)

 Tujuan:

Agar terhindar dari rasa sakit atau setidaknya rasa sakit tidak terlalu menyakitkan bagi si anak

 Intervensi keperawatan:

1) Jadwalkan medikasi untuk pencegahan secara terus – menerus meskipun tidak dibutuhkan.

Rasional: untuk mencegah sakit.

2) Kenali macam – macam analgetik termasuk opioid dan jadwal medikasi mungkin diperlukan.

Rasional: untuk mengetahui sejauh mana rasa sakit dapat diterima.

3) Yakinkan si anak dan keluarga bahwa analgetik termasuk opioid, secara medis diperlukan dan mungkin dibutuhkan dalam dosis yang tinggi.

Rasional: karena rasa sakit yang berlebihan bisa saja terjadi karena sugesti mereka.

4) Beri stimulus panas pada area yang dimaksud karena area yang sakit

5) Hindari pengompresan dengan air dingin

Rasional: karena dapat meningkatkan vasokonstriksi

 Hasil yang diharapkan:

Agar terhindar dari rasa sakit atau setidaknya rasa sakit tidak terlalu menyakitkan bagi si anak.

3. Perubahan proses dalam keluarga berhubungan dengan dampak penyakit anak terhadap fungsi keluarga; resiko penyembuhan yang lama pada anak.  

Tujuan: 

a. Agar mendapatkan pemahaman tentang penyakit tersebut

 Intervensi keperawatan:

1) Ajari keluarga dan anak yang lebih tua tentang karakteristik dari pengukuran – pengukuran.

Rasional: untuk meminimalkan komplikasi.

2) Tekankan akan pentingnya menginformasikan perkembangan kesehatan, penyakit si anak.

Rasional: untuk mendapatkan hasil kemajuan dari perawatan yang tepat.

3) Jelaskan tanda – tanda adanya peningkatan krisis terutama demam, pucat dan gangguan pernafasan.

Rasional: untuk menghindari keterlambatan perawatan.

4) Berikan gambaran tentang penyakit keturunan dan berikan pendidikan kesehatan pada keluargatentang genetik keluarga mereka.

Rasional: agar keluarga tahu apa yang harus dilakukan.

5) Tempatkan orang tua sebagai pengawas untuk anak mereka.

Rasional: agar mendapatkan perawatan yang terbaik.

 Hasil yang diharapkan:

Anak dan keluarga dapat benar – benar mengetahui tentang penyakit si anak secara etiologi dan terapi – terapinya.

b. Agar menerima dorongan yang cukup.

 Intervensi keperawatan:

1) Mengacu pada organisasi yang terpercaya.

Rasional: Untuk mendukung proses perawatan.

2) Daftarkan anak pada klinik anemia

Rasional: untuk mendapatkan perawatan yang tepat.

3) Selalu waspada terhadap suatu keluarga bila 2 atau lebih anggota keluarganya terjangkit penyakit ini.

 Hasil yang diharapkan:

Keluarga dapat mengambil manfaat dari layanan tersebut dan abnak dapat menerima perawatan dari fasilitas yang tepat.

DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jakarta : Media Aesculapius, 2000

Sacharin, Rossa M. Prinsip Keperawatan Pediatrik. Edisi 1. Alih Bahasa R.F. Maulany. Jakarta : EGC, 1996.

Suriadi, Rita Yuliani. Asuhan Keperawatan pada Anak. Edisi 1. Jakarta, 2001. 

Wong, Donna L, Christina Algiere Kasparisin, Caryn Stoer mer Hess. Clinical Manual Pediatric Nursing. Fourth edition. St. Louis : Mosby Year Book, 1996. 

Wong, Donna L, Shannon E. Perry, Marilyn J. Hockenberry. Maternal Child Nursing Care. St. Louis : Mosby Company, 2002.

CHEKLIST PENGKAJIAN SISTEM  HEMATOLOGI 

PADA KLIEN DENGAN THALASEMIA

A. Data umum

1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis kelamin :

4. Latar belakang suku :

5. Latar belakang budaya :

B. Riwayat penyakit

1. Riwayat Penyakit sekarang

a. Keluhan utama :

b. Alasan masuk RS :

2. Riwayat penyakit dahulu

3. Penampilan umum

Pucat

Tanda nyeri

Bentuk tubuh abnormal

Dehidrasi 

4. Tanda – tanda Vital

Tekanan darah :

Nadi :

Suhu :

Pernafasan :

Perubahan BB :

Perubahan TB :

C. Pengkajian system integumen

1. Kulit dan membran mukosa

Pucat

Sianosis

Joundice

Lesi yang sulit sembuh

Pigmentasi

Koreng pada tungkai

Kulit tangan dan kaki mengelupas

2. Kuku

Cembung

Datar

Mudah patah

Clubbing 

3. Rambut

Tekstur

Pertumbuhan 

4. Mata

Edema

Kemerahan

Perdarahan

Ketidaknormalan lensa

Gangguan penglihatan

Kebutaan 

D. Pengkajian system Gastrointestinal

1. Gangguan

Mual

Muntah

Kesulitan menelan

Anoreksia

Penurunan BB

2. Mulut

Membran mukosa kemerahan

Luka 

3. Lidah

Nyeri

Tekstur

Ada papil

Ada alur/garis

Warna 

4. Perut

Splenomegali

Hepatomegali 

Adanya nyeri

Sirosis 

E. Pengkajian system kardiovaskuler

Aritmia

Murmur

Gagal jantung

Nyeri

Nafas pendek

Kelelahan 

F. Pengkajian system respiratori

Sesak nafas

Perubahan suara nafas

G. Pengkajian system muskuloskeletal

1. ROM

2. Tulang

Nyeri

Kaku

Bengkak

Penipisan kortek tulang panjang

Penipisan tulang kartilago

Penebalan tulang kranial

3. Jaringan lunak

Edema

Abses 

H. Pengkajian system genitourinaria

Hematuri

Inkontinensia

Menstruasi yang berlebihan

Nyeri/sakit

I. Pengkajian system neurology

Pusing

Kelemahan

Sulit tidur

Perubahan perilaku

Mati rasa/kaku

J. Riwayat yang berhubungan dengan latar belakang

1. Penyakit atau kondisi yang menyertai

Sakit berulang

Proses infeksi

Gangguan hati, ginjal, jantung

2. Riwayat keluarga

Anemi

3. Riwayat sosial

Orang tua yang terpapar zat radioaktif

4. Riwayat pengobatan

Penggunaan obat dalam waktu lama

K. Diagnosa penunjang

1. Laborat

Tes darah lengkap :

Tes darah putih :

Hematokrit :

Hemoglobin :