ASUHAN KEPERAWATAN

PENGERTIAN

Acute lympobastic leukemia adalah bentuk akut dari leukemia yang diklasifikasikan menurut cell yang lebih banyak dalam sumsum tulang yaitu berupa lymphoblasts.

Pada keadaan leukemia terjadi proliferasi sel leukosit yang abnormal, ganas, sering disertai bentuk leukosit yang lain daripada normal, jumlahnya berlebihan dan dapat menyebabkan anemia, trombositopenia, dan diakhiri dengan kematian.

Faktor penyebab ALL tidak diketahui, tapi dimungkinkan karena interaksi sejumlah faktor :

1. Neoplasia

2. Infeksi

3. Radiasi

4. Keturunan

5. Zat kimia

6. Murasi gen

EPIDEMIOLOGI

Leukemia akut cepat terjadi dan lambat penyembuhannya, dapat diakhiri dengan kematian bila tidak segera diobati. ALL sering ditemukan pada anak-anak (82 %) daripada umur dewasa (!*%) dan lebih sering ditemukan pada anak laki-laki daripada anak perempuan.

PATOFISIOLOGI

Komponen sel darah terdiri atas eritrosit atau sel darah merah (RBC) dan leukosit atau sel darah putih (WBC) serta trombosit atau platelet. Seluruh sel darah normal diperoleh dari sel batang tunggal yang terdapat pada seluruh sumsum tulang. Sel batang dapat dibagi ke dalam lymphpoid dan sel batang darah (myeloid), dimana pada kebalikannya menjadi cikal bakal sel yang terbagis epanjang jalur tunggal khusus. Proses ini dikenal sebagai hematopoiesis dan terjadi di dalam sumsum tulang tengkorak, tulang belakang., panggul, tulang dada, dan pada proximal epifisis pada tulang-tulang yang panjang.

ALL meningkat dari sel batang lymphoid tungal dengan kematangan lemah dan pengumpulan sel-sel penyebab kerusakan di dalam sumsum tulang. Biasanya dijumpai tinmgkat pengembangan lymphoid yang berbeda dalam sumsum tulang mulai dari yang sangat mentah hingga  hampir menjadi sel normal. Derajat kementahannya merupakan petunjuk untk menentukan/meramalkan kelanjutannya. Pada pemeriksaan darah tepi ditemukan sel muda limfoblas dan biasanya ada leukositosis (^)%), kadang-kadang leukopenia (25%). Jumlah leukosit neutrofil seringkali rendah, demikian pula kadar hemoglobin dan trombosit. Hasil pemeriksaan sumsum tulang biasanya menunjukkan sel-sel blas yang dominan. Pematangan limfosit B dimulai dari sel stem pluripoten, kemudian sel stem limfoid, pre pre-B, early B, sel B intermedia, sel B matang, sel plasmasitoid dan sel plasma. Limfosit T juga berasal dari sel stem pluripoten, berkembang menjadi sel stem limfoid, sel timosit imatur, cimmom thymosit, timosit matur, dan menjadi sel limfosit T helper dan limfosit T supresor.

Peningkatan prosuksi leukosit juga melibatkan tempat-tempat ekstramedular sehingga anak-anak menderita pembesaran kelenjar limfe dan hepatosplenomegali. Sakit tulang juga sering dijumpai. Jugaa timbul serangan pada susunan saraf pusat, yaitu sakit kepala, muntah-muntah, “seizures” dan gangguan penglihatan.

PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN ANAK PRA SEKOLAH (1-6 TAHUN)

Menurut Soetjiningsih

Anak usia pra sekolah digolongkan pada usia 1 – 6 tahun

Menurut Donna L Wong

Masa Anak Pra Sekolah  atau disebut juga masa anak-anak awal berada pada usia 3 – 6 tahun

Perkembangan Psokoseksual menurut Sigmund Freud

Disebut fase laten ( usia 5 – 12 tahun )

- Anak masuk permulaan fase pubertas

- Periode integrasi, dimana anak harus berhadapan dengan berbagai tuntutan sosial

- Fase tenang

- Dorongan libido mereda

- Erotik zone berkurang

- Anak tertarik dengan peer group

Perkembangan Psikososial menurut Erik Erikson

Kepercayaan yang diperoleh anak pra sekolah diartikan bahwa ia diperbolehkan memiliki inisiatif dalam belajar mencari pengalaman-pengalaman baru secara aktif seperti bagaimana dan mengapa tentanang sesuatu sehinggga anak dapat memperluas aktifitasnya. Jika anak dilarang atau diomeli maka anak akan merasa bersalah dan menjadi anak peragu untuk melakukan sesuatu percobaan yang menantang keterampilan motorik dan bahasanya.

PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

Identitas

Acute lymphoblastic leukemia sering terdapat pada anak-anak usia di bawah 15 tahun  (85%) , puncaknya berada pada usia 2 – 4 tahun. Rasio lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada anak perempuan.

Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama

Pada anak pra sekolah keluhan yang sering muncul tiba-tiba adalah demam, lesudan malas makan atau nafsu makan berkurang, pucat (anemia) dan kecenderungan terjadi perdarahan.

Riwayat kesehatan masa lalu

Pada penderita ALL sering ditemukan riwayat keluarga yang erpapar oleh chemical toxins (benzene dan arsen), infeksi virus (epstein barr, HTLV-1), kelainan kromosom dan penggunaan obat-obatann seperti phenylbutazone dan khloramphenicol, terapi radiasi maupun kemoterapi.

Pola Persepsi – mempertahankan kesehatan

Tidak spesifik dan berhubungan dengan kebiasaan buruk dalam mempertahankan kondisi kesehatan dan kebersihan diri. Kadang ditemukan laporan tentang riwayat terpapar bahan-bahan kimia dari orangtua.

Pola Latihan dan Aktivitas

Anak penderita ALL sering ditemukan mengalami penurunan kordinasi dalam pergerakan, keluhan nyeri pada sendi atau tulang.

Anak sering dalam keadaan umum lemah, rewel, dan ketidakmampuan melaksnakan aktivitas rutin seperti berpakaian, mandi, makan, toileting secara mandiri. 

Dari pemeriksaan fisik dedapatkan penurunan tonus otot,  kesadaran somnolence, keluhan jantung berdebar-debar (palpitasi), adanya murmur, kulit pucat, membran mukosa pucat, penurunan fungsi saraf kranial dengan atau disertai tanda-tanda perdarahan serebral.

Anak mudah mengalami kelelahan serta sesak saat beraktifitas ringan, dapat ditemukan adanya dyspnea, tachipnea, batuk, crackles, ronchi dan penurunan suara nafas. 

Penderita ALL mudah mengalami perdarahan spontan yang tak terkontrol dengan trauma minimal, gangguan visual akibat perdarahan retina, , demam, lebam, purpura, perdarahan gusi, epistaksis.

Pola Nurisi

Anak sering mengalami penurunan nafsu makan, anorexia, muntah, perubahan sensasi rasa, penurunan berat badan dan gangguan menelan, serta pharingitis.

Dari pemerksaan fisik ditemukan adanya distensi abdomen, penurunan bowel sounds, pembesaran limfa, pembesaran hepar akibat invasi sel-sel darah putih yang berproliferasi secara abnormal, ikterus, stomatitis, ulserasi oal, dan adanya pmbesaran gusi  (bisa menjadi indikasi terhadap acute monolytic leukemia)

Pola Eliminasi

Anak kadang mengalami diare, penegangan pada perianal, nyeri abdomen, dan ditemukan darah segar dan faeces berwarna ter, darah dalam urin, serta penurunan urin output.

Pada inspeksi didapatkan adanya abses perianal, serta adanya hematuria.

Pola Tidur dan Istrahat

Anak memperlihatkan penurunan aktifitas dan lebih banyak waktu yang dihabiskan untuk tidur /istrahat karena mudah mengalami kelelahan.

Pola Kognitif dan Persepsi

Anak penderita ALL sering ditemukan mengalami penurunan kesadaran (somnolence) , iritabilits otot dan “seizure activity”, adanya keluhan sakit kepala, disorientasi, karena sel darah putih yang abnormal berinfiltrasi ke susunan saraf pusat.

Pola Mekanisme Koping dan Stress

Anak berada dalam kondisi yang lemah dengan pertahan tubuh yang sangat jelek. Dalam pengkajian dapt ditemukan adanya depresi, withdrawal, cemas, takut, marah, dan iritabilitas. Juga ditemukan peerubahan suasana hati, dan bingung.

Pola Seksual

Pada pasien anak-anak pola seksual belum dapat dikaji

Pola Hubungan Peran

Pasien anak-anak usia pra sekolah merasa kehilangan kesempatan bermain dan berkumpul bersama teman-teman serta belajar.

Pola Keyakinan dan Nilai

Anak pra sekolah mengalami kelemahan umum dan ketidakberdayaan melakukan ibadah.

Pemeriksaan Diagnostik

1. Count Blood Cells : indikasi normocytic, normochromic anemia

2. Hemoglobin : bisa kurang dari 10 gr%

3. Retikulosit : menurun/rendah

4. Platelet count :   sangat rendah (<50.000/mm)

5. White Blood cells : > 50.000/cm dengan peningkatan immatur WBC (“kiri ke kanan”)

6. Serum/urin uric acid : meningkat

7. Serum zinc : menurun

8. Bone marrow biopsy : indikasi 60 – 90 % adalah blast sel dengan erythroid prekursor, sel matur dan penurunan megakaryosit

9. Rongent dada dan biopsi kelenjar limfa : menunjukkan tingkat kesulitan tertentu

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan perubahan maturitas sel darah merah, peningkatan jumlah limfosit imatur, imunosupresi

2. Resiko terhadap penurunan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran berlebihan seperti muntah, perdarahan, diare, penurunan intake cairan

3. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan  pembesaran kelenjar limfe, efek sekunder pemberian anti leukemic agents

4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan, penurunan sumber energi, peningkatan laju metabolik akibat produksi lekosit yang berlebihan, ketidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan

RENCANA KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan perubahan maturitas sel darah merah, peningkatan jumlah limfosit imatur, imunosupresi

Batasan karakteristik :

- Peningkatan jumlah lekosit

-     Count Blood Cells : indikasi normocytic, normochromic anemia

Kriteria Hasil :

Klien akan : 

1.    Mengidentifikasi faktor resiko yang dapat dikurangi

2. Menyebutkan tanda dan gejala dini infeksi

Intervensi Rasional

1. Lakukan tindakan untuk mencegah pemajanan pada sumber yang diketahui atau potensial terhadap infeksi :

a. Pertahankan isolasi protektif sesuai kebijakan institusional

b. Pertahankan teknik mencuci tangan dengan cermat

c. Beri hygiene yang baik

d. Batasi pengunjung yang sedang demam, flu atau infeksi

e. Berikan hygiene perianal 2 x sehari dan setiap BAB

f. Batasi bunga segar dan sayur segar

g. Gunakan protokol rawat mulut

h. Rawat klien dengan neutropenik terlebih dahulu

2. Laporkan bila ada perubahan tanda vital

3. Dapatkan kultur sputum, urine, diare, darah dan sekresi tubuh abnormal sesuai anjuran

4. Jelaskan alasan kewaspadaan dan pantangan

5. Yakinkan klien dan keluarganya bahwa peningkatan kerentanan pada infeksi hanya sementara

6. Minimalkan prosedur invasif

1. Kewaspadaan meminimalkan pemajanan klien terhadap bakteri, virus, dan patogen jamur baik endogen maupun eksogen

2. Perubahan tanda-tanda vital merupakan tanda din terjadinya sepsis, utamanya bila terjadi peningkatan suhu tubuh

3. Kultur dapat mengkonfirmasikan infeksi dan mengidentifikasi organisme penyebab

4. Pengertian klien dapat memperbaiki kepatuhan dan mengurangi faktor resiko

5. Granulositopeniaa dapat menetap 6-12 minggu. Pengetian tentang sifat sementara granulositopenia dapat membantu mencegah kecemasan klien dan keluarganya 

6. Prosedur tertentu dapat menyebabkan trauma jaringan, menngkatkan kerentanan infeksi

2. Resiko terhadap penurunan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran berlebihan seperti muntah, perdarahan, diare, penurunan intake cairan

Batasan karakteristik :

- Muntah +

- Perdarahan masif +

- Diare +

- Intake < output

Kriteria Hasil :

Klien akan :

1. Memperlihatkan keadaaan volume cairan yang adekuat

2. Memperlihatkan tanda-tanda vital dalam bataas normal

3. Memperlihatkan urine output, PH dalam batas normal

Intervensi Rasional

1. Monitor intake dan output . Catat penurunan urin, dan besarnya PH

2. Hitung berat badan setiap hari

3. Motivasi klien untuk minum 3 – 4 l/hari jika tanpa kontra indikasi

4. Kaji adanya petechie pada kulit dan membran mukosa, perdarahan gusi

5. Gunakan alat-alat yang tidak menyebakan resiko perdarahan

6. Berikan diet makanan lunak

Kolaborasi :

1. Pemberian cairan sesuai indikasi

2. Monitor pemeriksaan diagnostik : Platelet, Hb/Hct, bekuan darah Penurunan sirkulasi sekunder dapat menyebabkan berkurangnya sirkulasi ke ginjal atau berkembang menjadi batu ginjal sehingga menyebabkan retensi cairan atau gagal ginjal

Sebagai ukuran keadekuatan volume cairan. Intake yang lebih besar dari output dapat diindikasikan menjadi renal obstruksi.

Meningkatkan aliran urin, mencegah asam urat, dan membersihkan sisa-sisa obat neoplastik

Supresi bone marrow dan prosuduksi platelet menyebabkan klien beresiko mengalami perdarahan

Jaringan yang mudah robek dan mekanisme pembekuan dapat menyebabkan perdarahan meskipun karena trauma ringan

Mencegah iritasi gusi

Mempertahankan cairan dan elektrolit yang tidak bisa dilakukan per oral, menurunkan komplikasi renal

Bila platelet <20.000/mm( akibat pengaruh sekunder obat neoplastik ) , klien cenderung mengalami perdarahan. Penurunan Hb/Hct berindikasi terhadap perdarahan.

3.  Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan  pembesaran kelenjar limfe, efek sekunder pemberian anti leukemic agents

Batasan karakteristik :

- Keluhan nyeri (tulang,sarf, sakit kepala, dll)

- Distraksi menahan, ekspresi meringis, menangis, perubahan tonus otot

- Respon-respons autonomik

Kriteria hasil :

Klien akan :

1. Melaporkan nyeri berkurang atau hilang

2. Memperlihatkan perilaku positif dalam mengatasi nyeri

Intervensi Rasional

1. Kaji tingkat nyeri, gunakan skala 1 – 10

2. Monitor vital signs, catat reaksi non verbal

3. Ciptakan lingkungan yang tenang dan kurangi stimulus

4. Berikan posisi yang nyaman

5. Latih ROM exercise

6. Evaluasi mekanisme koping klien

Kolaborasi :

1. Analgetik

2. Narkotik

3.   Tranguilizer

Berguna mengkaji kebutuhan intervensi , bisa berindikasi perkembangan komplikasi

Berguna dalam validasi verbal dan mengevaluasi keefektifan intervensi

Meningkatkan kemampuan istrahat dan memperkuat kemampuan koping

Menurunkan gangguan pada tulang dan sendi

Meningkatkan sirkulasi jaringan dan mobilitas sendi

Penggunaan persepsi pribadi untuk mengatasi nyeri dapat membantu klien memiliki koping yang lebih efektif

Diberikan untuk nyeri ringan

Cat : jangan menggunakan aspirin karena bisa menyebabkan perdarahan

Diberikan untuk nyeri sedang-berat

Memperkkuat kerja analgetik/narkotik

3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan, penurunan sumber energi, peningkatan laju metabolik akibat produksi lekosit yang berlebihan, ketidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan

Batasan karakteristik :

- Keluhan lemah, anak memperlihatkan penurunan kemampuan beraktifitas

- Anak rewel, dyspnea

- Abnormal HR atau respon perubahan TD

Kriteria hasil :

Klien akan menunjukkan partisipasi dalam ADL sesuai kemampuan

Intervensi Rasional

1. Evaluasi keluhan lemah, rewel, ketidakberdayaan dalam ADL

2.. Ciptakan lingkungan yang tenang dan istrahat yang tidak terganggu

4. Bantu dalam setiap pemenuhan rawat diri/ADL

5. Jadwalkan pemberian makan sebelum kemoterapi. Beri oral hidrasi sebelum makan dan anti emetik sesuai indikasi

Kolaborasi :

Pemberian suplemen O2 sesuai anjuran Efek leukemia, anemia dan kemoterapi dapat menjadi satu sehingga memerlukan bantuan dalam pemenuhan aktifitas ADL

Mengumpulkan energi untuk beraktifitas dan untuk regenerasi sel

Memaksimalkan kemampuan untuk rawat diri

Meningkatkan intake sebelum terjadi mual akibat efek samping kemoterapi

Memaksimalkan kemampuan oksigenasi untuk uptake seluler

DAFTAR PUSTAKA

Boediwarsono, Dr (1998), Bahan Kuliah Hematologi, FK Universitas Airlangga, Surabaya

Carpenito, Lynda Juall (2001), Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 8, EGC, Jakarta

Carpenito, Lynda Juall (1995), Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, edisi 2, EGC, Jakarta

Gale,Danielle(2000), Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi, EGC, Jakarta

Hoffbrand, AV (1989),  Kapita Selecta Haematology, edisi 2, EGC, Jakarta

Luckmann’s Sorensen (1996), Medical Surgical Nursing, Core Principles, WB Saunders, Philadelphia

Probowati, Ririn SKp (2000), Bahan Kuliah Ilmu Keperawatan Anak, PSIK, Universitas Airlangga,     Surabaya 

Soeparman (1990), Ilmu Penyakit Dalam II, Balai Penerbit FKUI, Jakarta