ASUHAN KEPERAWATAN

Konsep Dasar
Pengertian
Pneumotoraks adalah adanya udara di dalam rongga pleural antara pleura parietal dan viseral.
Klasifikasi
Berdasarkan terjadinya yaitu artificial, traumatic dan spontan.
Berdasarkan lokasinya, yaitu Pneumotoraks parietalis, mediastinalis dan basalis
Berdasarkan derajat kolaps, yaitu Pneumotoraks totalis dan partialis.
Berdasarkan jenis fistel.
Pneumotoraks terbuka. Pneumotoraks dimana ada hubungan terbuka antara rongga pleura dan bronchus yang merupakan dunia luar. Dalam keadaan ini tekanan intra pleura sama dengan tekanan barometer (luar). Tekanan intra pleura disekitar nol (0) sesuai dengan gerakan pernapasan. Pada waktu inspirasi tekanannya negatif dan pada waktu ekspirasi positif (+ 2 ekspirasi dan - 2 inspirasi).
Pneumotoraks tertutup. Rongga pleura tertutup tidak ada hubungan dengan dunia luar. Udara yang dulunya ada di rongga pleura kemungkinan positif oleh karena diresorbsi dan tidak adanya hubungan lagi dengan dunia luar, maka tekanan udara di rongga pleura menjadi negatif. Tetapi paru belum mau berkembang penuh. Sehingga masih ada rongga pleura yang tampak meskipun tekanannya sudah negatif (- 4 ekspirasi dan - 12 inspirasi).
Pneumotoraks ventil. Merupakan pneumotoraks yang mempunyai tekanan positif berhubung adanya fistel di pleura viseralis yang bersifat ventil. Udara melalui bronchus terus ke percabangannya dan menuju ke arah pleura yang terbuka. Pada waktu inspirasi udara masuk ke rongga pleura dimana pada permulaan masih negatif. Pada waktu ekspirasi udara didalam rongga pleura yang masuk itu tidak mau keluar melalui lubang yang terbuka tadi bahkan udara ekspirasi yang mestinya dihembuskan keluar dapat masuk ke dalam rongga pleura, apabila ada obstruksi di bronchus bagian proksimal dari fistel tersebut. Sehingga tekanan pleura makin lama makin meningkat sehubungan dengan berulangnya pernapasan. Udara masuk rongga pleura pada waktu ekspirasi oleh karena udara ekspirasi mempunyai tekanan lebih tinggi dari rongga pleura, lebih-lebih kalau penderita batuk-batuk, tekanan udara di bronchus lebih kuat lagi dari ekspirasi biasa.
Etiologi dan patofisiologi
Normal tekanan negatif pada ruang pleura adalah -10 s/d -12 mmHg. Fungsinya membantu pengembangan paru selama ventilasi. Pada waktu inspirasi tekanan intra pleura lebih negatif daripada tekanan intra bronchial, maka paru akan berkembang mengikuti dinding thoraks sehingga udara dari luar dimana tekanannya nol (0) akan masuk bronchus sampai ke alveoli.
Pada waktu ekspirasi dinding dada menekan rongga dada sehingga tekanan intra pleura akan lebih tinggi dari tekanan di alveolus ataupun di bronchus sehingga udara ditekan keluar melalui bronchus.
Tekanan intra bronchial meningkat apabila ada tahanan jalan napas. Tekanan intra bronchial akan lebih meningkat lagi pada waktu batuk,bersin, atau mengejan, pada keadaan ini glottis tertutup. Apabila di bagian perifer dari bronchus atau alveolus ada bagian yang lemah maka akan pecah atau terobek..
Pneumotoraks terjadi disebabkan adanya kebocoran dibagian paru yang berisi udara melalui robekan atau pecahnya pleura. Robekan ini akan berhubungan dengan bronchus.
Pelebaran dari alveoli dan pecahnya septa-septa alveoli yang kemudian membentuk suatu bula di dekat suatu daerah proses non spesifik atau granulomatous fibrosis adalah salah satu sebab yang sering terjadi pneumotoraks, dimana bula tersebut berhubungan dengan adanya obstruksi emfisema.
Penyebab tersering adalah valve mekanisme di distal dari bronchial yang ada keradangan atau jaringan parut. Secara singkat penyebab terjadinya pneumotorak menurut pendapat “MACKLIN“ adalah sebagai berikut :
Alveoli disanggah oleh kapiler yang lemah dan mudah robek, udara masuk ke arah jaringan peribronchovaskuler apabila alveoli itu menjadi lebar dan tekanan didalam alveoli meningkat. Apabila gerakan napas yang kuat, infeksi, dan obstruksi endobronchial merupakan fakltor presipitasi yang memudahkan terjadinya robekan.
Selanjutnya udara yang terbebas dari alveoli dapat menggoyakan jaringan fibrosis di peribronchovaskuler kearah hilus, masuk mediastinum dan menyebabkan pneumotoraks atau pneumomediastinum.
Gejala klinis
Keluhan : timbulnya mendadak, biasanya setelah mengangkat barang berat, habis batuk keras, kencing yang mengejan, penderita menjadi sesak yang makin lama makin berat.
Keluhan utama : sesak, napas berat, bias disertai batuk-batuk. Nyeri dada dirasakan pada sisi sakit, terasanya berat (kemeng), terasa tertekan, terasa lebih nyeri pada gerakan respirasi. Sesak ringsn sampai berat, napas tertinggal, senggal pendek-pendek. Tanpa atau dengan cyanosis. Tampak sakit ringan sampai berat, lemah sampai shock, berkeringat dingin.
Berat ringannya keadaan penderita tergantung dari keadaan pneumotoraksnya :
Tertutup dan terbuka biasanya tidak berat, ventil ringan tekanan positif tinggi biasanya berat dan selain itu tergantung juga keadaan paru yang lain dan ada atau tidaknya obstruksi jalan napas.
Komplikasi
Atelektasis, ARDs, infeksi, edema pulmonary, emboli paru, efusi pleura, empyema, emfisema, penebalan pleura.
Pemeriksaan diagnostic
X Foto dada :
Pada foto dada PA terlihat pinggir paru yang kolaps berupa garis.
Mediastinal shift dapat dilihat pada foto PA atau fluoroskopi pada saat penderita inspirasi atau ekspirasi.
Penatalaksanaan
Pada ICS 5 atau 6 dilakukan pemasangan WSD dengan memakai trokar.
WSD dilepas bila paru sudah mengembang dengan baik, tidak ada komplikasi dan setelah selang plastic atau diklem 24 jam untuk membuktikan bahwa pneumothoraks sudah sembuh.
Bila penderita sesak dapat diberikan oksigen konsentrasi tinggi.
Untuk megnobati nyeri dapat diberikan analgetika seperti Antalgin 3 X 1 tablet atau analgetik kuat.
Fisioterapi dapat diberikan karena dapat mencegah retensi sputum.
Apabila pengembangan paru agak lambat, bias dilakukan penghisapan dengan tekanan 25-50 cm air.
Pada pneumothoraks berulang dapat dilakukan perlekatan kedua pleura dengan memakai bahan yang dapat menimbulkan iritasi atau bahan sclerosing agent.
Asuhan Keperawatan
Pengkajian keperawatan
Riwayat keperawatan
Klien terdapat penyakit paru, bila ditemukan adanya iritan pada paru yang meningkat maka mungkin terdapat riwayat merokok. Penyakit yang sering ditemukan adalah pneumotoraks, hemotoraks, pleural effusion atau empiema. Klien bisa juga ditemukan adanya riwayat trauma dada yang mendadak yang memerlukan tindakan pembedahan.
Pemeriksaan
Adanya respirasi ireguler, takhipnea, pergeseran mediastinum, ekspansi dada asimetris. Adanya ronchi atau rales, suara nafas yang menurun, perkursi dada redup menunjukan adanya pleural effusion, sering ditemui sianosis perifer atau sentral, takikardia, hipotensi,dan nyeri dada pleural.
Faktor perkembangan/psikososial
Klien mengalami kecemasan, ketakutan terhadap nyeri, prosedur atau kematian, karena penyakit atau tindakan. Persepsi dan pengalaman lampau klien terhadap tindakan ini atau hospitalisasi akan mempengaruhi keadan psikososial klien.
Pengetahuan klien dan keluarga
Pengkajian diarahkan pada pengertian klien tentang tindakan WSD, tanda atau gejala yang menimbulkan kondisi ini, tingkat pengetahuan, kesiapan dan kemauan untuk belajar.
Diagnosa dan Perencanaan Keperawatan
Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kekolapsan paru, pergeseran mediastinum.
Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan insersi WSD
Defisit volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan dalam waktu cepat
Gangguan mobilitas fisik berhubngan dengan ketidak nyamanan sekunder akibat pemasangan WSD.
Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan informasi terhadap prosedur tindakan WSD.

Tentang Sumatera Barat

Sumatera Barat adalah provinsi yang terletak di pulau Sumatera, Indonesia. Provinsi ini terluas kesebelas di Indonesia, dengan memiliki 19 kabupaten dan kota. Sumatera Barat berada di bagian barat tengah pulau Sumatera dengan luas 42.297,30 km² . ( www.wikipedia.org )


Sumatera Barat sejak 1 tahun terakhir tak henti-hentinya di rundung bencana alam. Menurut Ketua

DOWNLOAD KLIK DISINI:
Gambaran faktor-faktor yang mempengaruhi berat badan ib hamil di puskesmas

DOWNLOAD KLIK DISINI:
Gambaran faktor-faktor wanita pasangan usia subur tidak menggunakan kontrasepsi tubektomi di kelurahan

a. Pengertian
Glumerulonefritis akut [ GNA ] adalah penyakit yang menyerang glomeruli dari kedua ginjal, sebagai suatu reaksi imunologi terhadap bakteri atau virus tertentu.

GNA sering ditemukan pada anak umur 3-7 tahun, lebih sering pada pria.
Biasanya didahului oleh infeksi ekstrarenal, terutama di traktus respiratorius bagian atas dan kulit.

b. Etiologi :
Faktor etiologinya banyak dan bervariasi :
- Reaksi imunologi : infeksi lupus erythematosus, streptococus.
- Cedera vaskuler : Hipertensi, DM.
- Koagulasi koagulan yang menyebar [ DIC ]

c. Patofisiologi
GNA adalah akibat reaksi antigen antibodi dengan jaringan glumerulus yang menimbulkan bengkak dan kematian sel—sel kapiler [ epitel, membran lapisan bawah, dan endotelium.] Reaksi antigen antibodi mengaktifkan jalur komplemen yang berdampak chemotaksis kepada polymorfonuklear [ PMN ] lekosit dan mengeluarkan ensim lisosomal yang menyerang membran dasar glomerolus yang menimbulkan peningkatan respon pada ketiga jenis sel glomerulus.

Tanda dan gejala yang berefleksi kepada kerusakan glumerulus dan terjadi kebocoran protein masuk kedalam urin [ proteinuri dan eritrosit / hematuri ]. Karena proses penyakit berlanjut terjadilah parut yang berakibat menurunnya filtrasi glumerulus dan berdampak oliguri dan retensi air, sodium dan produk sisa nitrogen. Kesemuanya ini berdampak meningkatnya volume cairan, edem, dan asotemia yang yang ditampilkan melalui napas pendek, edem yang dependen, sakit kepala, lemah dan anoreksia.



d. Gejala klinik
Gejala yang sering adalah hematuri ; kadang-kadang disertai edema ringan disekitar mata / seluruh tubuh umumnya edema berat terdapat pada oliguria dan bila payah jantung dan hipertensi.
Bila terjadi kerusakan ginjal maka tekanan darah akan tinggi . Suhu tubuh tidak seberapa tinggi tapi dapat tinggi pada hari pertama . Muntah tidak nafsu makan, konstipasi dan diare tidak jarang menyertai GNA.







Reaksi imunologi

Bengkak & Kematian
Sel-sel kapiler Glumerolus

Jalur komplemen aktif
[chemotaksis]

ensim lisosomal menyerang BGM

Kerusakan glumerulus
[proteinuri dan hematuri]


timbul parut

fungsi glumerulus berkurang

Pengkajian keperawatan :

1. Identitas Klien:
GNA adalah suatu reaksi imunologi yang sering ditemukan pada anak umur 3-7 tahun lebih sering pada pria
2. Riwayat penyakit sebelumnya :
Adanya riwayat infeksi streptokokus beta hemolitik dan riwayat lupus eritematosus atau penyakit autoimun lain.
3. Riwayat penyakit sekarang : Klien mengeluh kencing berwarna seperti cucian daging, bengkak sekitar mata dan seluruh tubuh. Tidak nafsu makan, mual , muntah dan diare. Badan panas hanya sutu hari pertama sakit.
4. Pertumbuhan dan perkembangan :
- Pertumbuhan :
BB = 9x7-5/2=29 kg [ Behrman ], menurut anak umur 9 tahun Bbnya adalah BB umur 6 tahun = 20 kg ditambah 5-7 lb pertahun = 26 - 29 kg, tinggi badan anak 138 cm. Nadi 80—100x/menit, dan RR 18-20x/menit,, tekanan darah 65-108/60-68 mm Hg. Kebutuhan kalori 70-80 kal/kgBB/hari. Gigi pemanen pertama /molar ,umur 6-7 tahun gigi susu mulai lepas, pada umur 10—11 tahun jumlah gigi permanen 10-11 buah.
- Perkembangan :
Psikososial : Anak pada tugas perkembangan industri X inferioritas, dapat menyelesaikan tugas menghasilkan sesuatu
Psikoseksual :

5. Pengkajian Perpola
1]. Pola nutrisi dan metabolik:
Suhu badan normal hanya panas hari pertama sakit. Dapat terjadi kelebihan beban sirkulasi karena adanya retensi natrium dan air, edema pada sekitar mata dan seluruh tubuh. Klien mudah mengalami infeksi karena adanya depresi sistem imun. Adanya mual , muntah dan anoreksia menyebabkan intake nutrisi yang tidak adekuat. BB meningkat karena adanya edema. Perlukaan pada kulit dapat terjadi karena uremia.
2]. Pola eliminasi :
eliminasi alvi tidak ada gangguan, eliminasi uri : gangguan pada glumerulus menyebakan sisa-sisa metabolisme tidak dapat diekskresi dan terjadi penyerapan kembali air dan natrium pada tubulus yang tidak mengalami gangguan yang menyebabkan oliguria sampai anuria ,proteinuri, hematuria.
3]. Pola Aktifitas dan latihan :
Pada Klien dengan kelemahan malaise, kelemahan otot dan kehilangan tonus karena adanya hiperkalemia. Dalam perawatan klien perlu istirahat karena adanya kelainan jantung dan dan tekanan darah mutlak selama 2 minggu dan mobilisasi duduk dimulai bila tekanan ddarah sudah normaal selama 1 minggu. Adanya edema paru maka pada inspeksi terlihat retraksi dada, pengggunaan otot bantu napas, teraba , auskultasi terdengar rales dan krekels , pasien mengeluh sesak, frekuensi napas. Kelebihan beban sirkulasi dapat menyebabkan pemmbesaran jantung [ Dispnea, ortopnea dan pasien terlihat lemah] , anemia dan hipertensi yang juga disebabkan oleh spasme pembuluh darah. Hipertensi yang menetap dapat menyebabkan gagal jantung. Hipertensi ensefalopati merupakan gejala serebrum karena hipertensi dengan gejala penglihatan kabur, pusing, muntah, dan kejang-kejang. GNA munculnya tiba-tiba orang tua tidak mengetahui penyebab dan penanganan penyakit ini.
4]. Pola tidur dan istirahat :
Klien tidak dapat tidur terlentang karena sesak dan gatal karena adanya uremia. keletihan, kelemahan malaise, kelemahan otot dan kehilangan tonus
5]. Kognitif & perseptual :
Peningkatan ureum darah menyebabkan kulit bersisik kasar dan rasa gatal.
Gangguan penglihatan dapat terjadi apabila terjadi ensefalopati hipertensi. Hipertemi terjadi pada hari pertama sakit dan ditemukan bila ada infeksi karena inumnitas yang menurun.
6]. Persepsi diri :
Klien cemas dan takut karena urinenya berwarna merah dan edema dan perawatan yang lama. Anak berharap dapat sembuh kembali seperti semula
7]. Hubungan peran :
Anak tidak dibesuk oleh teman – temannya karena jauh dan lingkungan perawatann yang baru serta kondisi kritis menyebabkan anak banyak diam.
8]. Toleransi koping
9]. Nilai keyakinan :
Klien berdoa memohon kesembuhan sebelum tidur.

Pemeriksaan penunjang :
1. LED tinggi dan Hb rendah
2. Kimia darah:
Serum albumin turun sedikit, serum komplemen turun, ureum dan kreatinin naik. Titer antistreptolisin umumnya naik [ kecuali infeksi streptokok yang mendahului mengenai kulit saja ].
3. Jumlah urin mengurang, BJnya rendah , albumin +, erittrosit ++, leukosit + dan terdapat silinder leukosit, Eri dan hialin.
4. Kultur darah dan tenggorokan : ditemukan kuman streptococus Beta Hemoliticus gol A
5. IVP : Test fungsi Ginjal normal pada 50 % penderita
6. Biopsi Ginjal : secara makroskopis ginjal tampak membesar, pucat dan terdapat titik-titik perdarahan pada kortek. Mikroskopis ttampak hammpir semua glomerulus terkena. Tampak proliferasi sel endotel glomerulus yang keras sehingga lumen dan ruang simpai Bowman , Infiltrasi sel epitelkapsul dan sel PMN dan monosit. Pada pemeriksaan mikroskop elektron tampak BGM tidak teratur. Terdapat gumpalan humps di sub epitel mungkin dibentuk oleh globulin-gama, komplemenn dan antigen streptokokus.


.



Diagnosa keperawatan :
1. Intoleransi aktifitas b.d. kekurangan protein dan disfungsi ginjal
2. Potensial kelebihan volume cairan b.d. retensi air dan natrium serta disfungsi ginjal.
3. Potensial terjadi infeksi [ ISK, lokal, sistemik ] b.d. depresi sistem imun
4. Potensial gangguan perfusi jaringan: serebral/kardiopulmonal b.d. resiko krisis hipertensi.
5. Perubahan integritas kulit b.d. imobilisasi, uremia, kerapuhan kapiler dan edema.
6. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit, perawatan dirumah dan instruksi evaluasi.

Rencana keperawatan
1. Intoleransi aktifitas b.d. kekurangan protein dan ddisfungsi ginjal
Tujuan : Klien dapat toleransi dengan aktifitas yang dianjurkan.

Rencana Rasional
1. Pantau kekurangan protein yang berlebihan [ proteinuri, albuminuria ]
2. Gunakan diet protein untuk mengganti protein yang hilang.
3. Beri diet tinggi protein tinggi karbohidrat.
4. Tirah baring

5. Berikan latihan selama pembatasan aktifitas

6. Rencana aktifitas denga waktu istirahat.
7. Rencanakan cara progresif untuk kembali beraktifitas normal ; evaluasi tekanan darah dan haluaran protein urin.
1. Kekurangan protein beerlebihan dapat menimbulkan kelelahan.
2. Diet yang adekuat dapat mengembalikan kehilangan
3. TKTP berfungsi menggantikan
4. Tirah baring meningkatkan mengurangi penggunaan energi.
5. Latihan penting untu kmempertahankan tunos otot
6. Keseimbangan aktifitas dan istirahat mempertahankan kesegaran.
7. Aktifitas yang bertahap menjaga kesembangan dan tidak mmemperparah proses penyakit

2. Potensial kelebihan volume cairan b.d. retensi air dan natrium serta disfungsi ginjal.
Tujuan : Klien tidak menunjukan kelebihan volume cairan
Rencana Rasional
1. Pantau dan laporkan tanda dan gejala kelebihan cairan :
2. Ukur dan catat intak dan output setiap 4-8 jam
3. Catat jumlah dan karakteristik urine
4. Ukur berat jenis urine tiap jam dan timbang BB tiap hari
5. Kolaborasi dengan gi i dalam pembatasan diet natrium dan protein
6. Berikan es batu untuk mengontrol rasa haus dan maasukan dalam perhitungan intak
7. Pantau elektrolit tubuh dan observasi adanya tanda kekurangan elektrolit tubuh
- Hipokalemia : kram abd,letargi,aritmia
- Hiperkalemia : kram otot, kelemahan
- Hipokalsemia : peka rangsang pada neuromuskuler
- Hiperfosfatemia: hiperefleksi,parestesia, kram otot, gatal, kejang
- Uremia : kacau mental, letargi,gelisah
8. Kaji efektifitas pemberian elektrolit parenteral dan oral
1,2. Memonitor kelebihan cairan sehingga dapat dilakukan tindakan penanganan


3,4.Jumlah , karakteristik urin dan BB dapat menunjukan adanya ketidak seimbangan cairan.
5.Natrium dan protein meningkatkan osmolaritas sehingga tidak terjadi retriksi cairan.
7. Rangsangan dingin ddapat merangsang pusat haus
8. Memoonitor adanya ketidak seimbangan elektrolit dan menentukan tindakan penanganan yang tepat.






8.Pemberian elektrolit yang tepat mencegah ketidak seimbangan elektrolit.


3. Potensial terjadi infeksi [ ISK, lokal, sistemik ] b.d. depresi sistem imun
Tujuan : Klien tidak mengalami infeksi setelah diberikan asuhan keperawatan.
Rencana Rasional
1. Kaji efektifitas pemberian imunosupresan


2. Pantau leukosit
3. Pantau suhu tiap 4 jam
4. Perhatikan karakteristik urine, kolaborasi jikka keruh dan berbau
5. Hindari pemakaian alat/kateter pada saluran uriine
6. Pantau tanda dan gejala ISK dan lakukan tindakan pencegahan ISK.
7. Gunakan dan anjurkan tehnik cuci tangan yang baik.
8. Anjurkan pada klien untuk menghindari orang terinfeksi
9. Lakukan pencegahan kerusakan integritas kulit
10. Anjurlkan pasien ambulasi dini.
1.Imunosupresan berfunsi menekan sisteem imun bila pemberiannya tidak ekeftif maka tubbuh akan sangat rentan terhadap infeksi
2.Indikator adanya infeksi
3.Memonitor suhu & mengantipasi infeksi
4. Urine keruh mmenunjukan adanya infeksi saluran kemiih
5. Kateter dapat menjadi media masuknya kuman ke saluran kemih
6. Memonitor adanya infeksi sehingga dapat dilakukan tindakan dengan cepat
7. Tehnik cuci tangan yang baik dapat memutus rantai penularan.
8. Sistim imun yang terganggu memudahkan untu terinfeksi.
9. Kerusakan integritas kulit merupakan hilangnya barrier pertama tubuh

4. Potensial gangguan perfusi jaringan: serebral/kardiopulmonal b.d. resiko krisis hipertensi.
Tujuan : Klien tidak mengalami perubahan perfusi jaringan.
Rencana Rasional
1. Pantau tanda dan gejala krisis hipertensi [ Hipertensi, takikardi, bradikardi, kacau mental, penurunan tingkat kesadaran, sakit kepala, tinitus, mual, muntuh, kejang dan disritmia].
2. Pantau tekanan darah tiap jam dan kolaborasi bila ada peningkatan TD sistole >160 dan diastole > 90 mm Hg
3. Kaji keefektifan obat anti hipertensi
4. Pertahankan TT dalam posisi rendah 1. Krisis hipertensi menyebabkan suplay darah ke organ tubuh berkurang.
2. Tekanan darah yang tinggi menyebabkan suplay darah berkurang.
3. Efektifitas obat anti hipertensi penting untuk menjaga adekuatnya perfusi jarringan.
4. Posisi tidur yang rendah menjaga suplay darah yang cukup ke daerah cerebral

5. Perubahan integritas kulit b.d. imobilisasi, uremia, kerapuhan kapiler dan edema.
Tujuan : Klien tidak menunjukan adanya perubahan integritas kulit selama menjalani perawatan.
Rencana Rasional
1. Kaji kulit dari kemerahan, kerusakan, memar, turgor dan suhu.
2. Jaga kulit tetap kering dan bersih
3. Bersihkan & keringkan daerah perineal setelah defikasi
4. Rawat kulit dengan menggunakan lotion untuk mencegah kekeringan untuk daerah pruritus.
5. Hindari penggunaan sabun yang keras dan kasar pada kulit klien
6. Instruksikan klien untuk tidak menggaruk daerah pruritus.
7. Anjurkan ambulasi semampu klien.
8. Bantu klien untuk mengubah posisi setiap 2 jam jika klien tirah baring.
9. Pertahankan linen bebas lipatan
10. Beri pelindung pada tumit dan siku.
11. Lepaskan pakaian, perhiasan yang dapat menyebabkan sirkulasi terhambat.
12. Tangani area edema dengan hati -hati.
13. Berikan suntikan dengan hati-hati .
14. Perttahankan nutrisi adekuat. 1. Mengantisipasi adanya kerusakan kulit sehingga dapat diberikan penangan dini.
2,3. Kulit yang kering dan bersih tidak mudah terjadi iritasi dan mengurangi media pertumbuhan kuman.
4. Lotion dapat melenturkan kulit sehingga tidak mudah pecah/rusak.
5.Sabun yang keras dapat menimbulkan kekeringan kulit dan sabun yang kasar dapat menggores kulit.
6. Menggaruk menimbulkan kerusakan kulit.
7,8.Ambulasi dan perubahan posisi meningkatkan sirkulasi dan mencegah penekanan pada satu sisi.
10. Lipatan menimbulkan ttekanan pada kulit.
11. Sirkulasi yang terhambat memudahkan terjadinya kerusakan kulit..
12. Elastisitas kulit daerah edema sangat kurang sehingga mudah rusak
14. Nutrisi yang adekuat meningkatkan pertahanan kulit





DAFTAR PUSTAKA

Tucker Mrrtin, at al. [1998] , Standar Perawatan Pasien, “ Proses Keperawatan, Diagnosa, dan evaluasi “, EGC, Jakarta.

Long Barbara C.,[1989], Essential of Medical-Surgikal Nursing a Nursing Process Approach, The CV Mosby Company St Louis, USA.

Junadi Purnaman, at al , [1997] Kapita Selekta Kedokteran , Media Aeskulapius, Jakarta.

BAB II
TINJAUAN KASUS

Ruangan: Anak C RSUD Dr. Soetomo Surabaya
A. Pengkajian
Dilakukan pada tanggal : 27 Agustus 2001
1. Identitas Klien
Nama : An. D.
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tgl lahir : 12 September 1992
Umur : 9 tahun
Anak ke : 1
Nama ayah : Tn.S.
Nama ibu : Ny. N.S.
Pendidikan ayah : SD
Pendidikan Ibu : SD
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jln. Mangga nomor Kediri
Tanggal masuk : 16 Agustus 2001
Diagnose medis : GNA + GGA +Krisis Hipertensi
Sumber informasi : Catatan medis, Orang tua dan klien sendiri.

2. Riwayat keperawatan
a. Sekarang
Keluhan utama : Seluruh badan terasa gatal terus menerus sejak masuk RS., gatal tidak hilang walaupun digaruk usaha yang dilakukan untuk menghilangkan dengan menggaruk atau memberi bedak dan badan terasa lemas ingin tidur.
Riwayat penyakit :
Badan bengkak terutama diwajah kemudian tangan dan kaki, sudah dibawa ke Puskesmas tetapi tidak ada perubahan : bengkak tidak berkurang, mual dan muntah setiap makan dan minum, anak tampak pucat 4 hari, kemudian dirujuk ke RS Jombang.
Riwayat selama di rawat di RS Jombang :
Anak masuk dengan BB 15 kg, sesak -, batuk -, munah +, makan 3-4 kali sehari, pada tanggal 15 – 8 - 2001 pukul 13.00 WIB kejang { kepala melirik tangan dan kaki biasa ] selama 5 meni, kejang hilang tanpa obat, anak menangis setelah kejang. Di RS Jombang di rawat selama 1 minggu, bengkak pada kaki dan tangan berkurang sedangkan bengkak diperut bertambah. Kemudian klien dirujuk ke RSUD Dr Soetomo atas indikasi :
b. Sebelumnya:
Prenatal : Normal (menurut keluarga), ibu selalu kontrol ke Puskesmas dan ibu tidak minum obat-obatan atau jamu pada saat hamil.
Natal : LahirSpontan umur kehamilan 8 bulan ditolong bidan,BBL 1.6 kg, saat lahir tangis tidak keras
Post natal : ASI hingga 4 bulan, penyakit yang sering diderita kadang-kadang badan panas.
Luka operasi : Tidak ada
Alergi : Tidak ada
Tumbuh kembang :
- Tumbuh gigi umur 6 bulan
- Tengkurep umur 6 bulan
- Duduk umur 8 bulan
- Berdiri umur 9,5 bulan
- Berjalan umur 13 bulan
- Naik sepeda umur 2 tahun
- Tk umur 6 tahun
- SD umur 7 tahun
- Sekarang kelas III SD dengan prestasi baik yaitu masuk 10 besar sebelum sakit anak sering mengeluh capek karena pelajaran tambah banyak dan biasa bermain dengan teman sebaya di sekolah maupun di rumah.
Psikososial : Anak selama ini sangat dekat dengan orang tuanya,kakek nenek dan dan budenya. Dirumah biasanya selalu bermain dengan teman sebaya. Sejak masuk RS anak hanya berbaring di TT.
Psikoseksual : anak malu jika ditanyai masalah perkembagan seksualnya
Imunisasi : Lengkap, scar BCG +.
Status gizi : BB 17 kg lingkar lengan 14,5 cm, LK 48 cm, LD 62 cm.Makan sedikit/ 1/3 porsi yang disediakan RS, “makanan ndak enak rasanya mani “. Ibu klien selalu mencampur sayur dengan gula yang disediakan dari RS untuk campuran susu karena setelah mencicipi sayur rasanya asin.
Interaksi : Komunikasi dengan bahasa Indonesia dan bahasa jawa dan komunikatif.
Komposisi keluarga : An. D adalah dari pasangan Tn. S. Dan Ny. N.S. Klien tinggal serumah dengan kedua orang tuanya..
Lingkungan rumah dan komunitas : Keluarga tinggal di desa dengan kehidupan sebagai petani.
Kultur dan kepercayaan : Keluarga merupakan penganut agama islam yang taat dan percaya bahwa penyakit yang diderita oleh anaknya disebabkan oleh kelainan dari tubuh anaknya.
Fungsi dan hubungan keluarga: Keluarga kompak dan komunikasi serta peran antar anggota keluarga sesuai dengan tanggung - jawabnya.
Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : Tidak ada perilaku khusus yang dapat mengancam kesehatan keluarga, hanya anak sering jajan makanan kecil seperti chiki-chikian.
Persepsi keluarga tentang penyakit klien : Keluarga yakin, bahwa penyakit An. D timbul akibat kelainan dalam tubuh An. D, bukan karena gangguan ilmu hitam. Keluarga mengatakan tidak tahu tentang penyakit yang diderita anaknya secara pasti. Keluarga mengatakan bagaimana nantinya keadaan anaknya.


c. Pola fungsi kesehatan
1. Pertumbuhan dan perkembangan :
- Pertumbuhan :
BB 17 kg, TB 108 cm. Nadi 80—100x/menit, dan RR 24x/menit, tekanan darah 130/100 mm Hg. Gigi pemanen pertama /molar ,umur 6-7 tahun gigi susu mulai lepas.
- Perkembangan :
2. Pola nutrisi dan metabolik:
Suhu badan36.5 derajat celcius. Edema anasarka. Mual - , muntah - dan anoreksia + makan hanya 1/3 porsi yang disiapkan RS. BB 17 kg. Gatal-gatal pada seluruh badan “ badanku gatal sekali “. Kulit tampak kering, kasar bersisik
3. Pola eliminasi :
Abd distensi , meterismus +, BU + normal, nyeri tekan -, pembesaran hepar dan lien -, tidak teraba masa. “ Diana belum bisa kebelakang sejak 2 hari “. BAK , klien terpasang kateter, urin warna kuning muda dan jernih,keruh -, darah -.
4. Pola Aktifitas dan latihan :
Klien merasa lemas dan rasa ingin tidur, “ ngantuk “ klien tanpak tidur pulas kekuatan otot dan tonus. Sesak napas - , RR 24 x/menit, retraksi dada -, pengggunaan otot bantu napas-, teraba , auskultasi terdengar rales dan krekels . Tekanan darah 130/100 mm Hg , ensi tidak stabil dan klien mendapat terapi nifedifin 6 x 1,7 mg sub lingual dan dapat extra bila diastole lebih /sama dengan 100 mm Hg maksimak 10 x pemberiaan. Dari thorak foto ditemukan Cor membesar bentuk normal CTR 57 %, edema pulmonal + efusi pleura bilateral minimal. Klien tampak pucat, tgl 20/8/2001 Hb 9.8 gr % . Penglihatan kabur -, pusing-, muntah-, dan kejang-. Ibu menanyakan penyebab penyakit anaknya, “ Saya heran tiba-tiba Diana bengkak panas cuma sehari, padahal dissini sudah 11 hari tapi tidak sembuh, bengkaknya tetap “. Ibu tampak murung.
5. Pola tidur dan istirahat :
“ Kalau malam Diana ndak bisa tidur tapi kalau siang tidur terus “. Sesak saat tidur -. Anak tidur dengan posisi tetap dan lemah.
6. Kognitif & perseptual :
7. Persepsi diri :
8. Hubungan peran :
Anak tidak dibesuk oleh teman – temannya karena jauh dan lingkungan perawatann yang baru serta kondisi kritis menyebabkan anak banyak diam.
9. Toleransi koping
10. Nilai keyakinan :
Klien berdoa memohon kesembuhan sebelum tidur.

d. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
- Hb : 10,9 %/dl - RBC : 3.380.000 %/dl - Leuko 3100 %/dl
- Trombo cukup - Ansositois + - Hipokrom +
- Alb : 13,8 dl
Foto : Pembesaran pada jantung tetapi dalam batas normal
Therapi :

Analisis data

Data-data Masalah Etiologi
1.S : Kel mual -, sakit kepala -
O: Kesadaran CM, TD 130/100 mmHg, Nadi 100x/menit, Kejang - , muntah -, capilary reffil 3 detik.
2.S : Ibu mengatakan “ bengkaknya sepertinya bertambah.
O : Oedema anasarka, Acites, efusi pleura minimal, TD 130/100 mm Hg, BB 17 kg, RR 24 x/menit, rales + disemua lapang paru. Protein uri
Albuminemia
3. S : “ Rasa gatal pada seluruh badan “
O : Kulit kering . Klien tampak menggaruk-garuk kulit, Tampak memar pada daerah bekas insisi jarum HD
4.S : “ Rasa gatal pada seluruh badan “
O: Terpasang kateter nelaton
Leukosit darah tgl20/8/01 14.600 , leukisit urine +, LED 58 / 1jam.
5. S : Pasien mengatakan “ Badan lemes rasa ingin tidur.
O : Pasien tampak tidur pulas

6. S : “ Makannya sedikit hanya 1/3 porsi , anak minta makan bakso”. ‘Sebelum sakit anak juga makan sedikit , anak memang kurus .
O : BB 17 kg, LLA cm, makan 1/3 porsi, Bone Age : umur tulang seperti tulang umur 83 bulan
Perfusi jaringan : cerebral / kardiopulmonal


Cairan









Integritas kulit





infeksi





Aktifitas



nutrisi
Resiko krisis Hipertensi berulang.


Retensi air dan nattrium sekunder terhadap disfungsi ginjal






Uremia





Depresi sistem imun




Kekurangan protein dan / disfungsi ginjal

anoreksia dan pembatasan diet.




Diagnosa keperawatan :
1. Resiko gangguan perfusi jaringan: serebral/kardiopulmonal b.d. resiko krisis hipertensi.
2. Resiko kelebihan volume cairan b.d. retensi air dan natrium serta disfungsi ginjal
3. Perubahan integritas kulit b.d. imobilisasi, uremia, kerapuhan kapiler dan edema
4. Resiko tinggi terjadi infeksi [ ISK, lokal, sistemik ] b.d. depresi sistem imun
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia dan pembatasan diet
6. Intoleransi aktifitas b.d. kekurangan protein dan disfungsi ginjal
Rencana keperawatan
1. Resiko gangguan perfusi jaringan: serebral/kardiopulmonal b.d. resiko krisis hipertensi.
Tujuan : Klien tidak mengalami gangguan perfusi jaringan setelah diberikan perawatan 14 hari.
Kriteria hasil :
- Kesadaran CM
- Tekanan darah 65-108/60-68 mm Hg.
- Fungsi Jantung normal : capillary reffil < 3 detik, cianosis -.Rencana Rasional1. Pantau tanda dan gejala krisis hipertensi [ Hipertensi, takikardi, bradikardi, kacau mental, penurunan tingkat kesadaran, sakit kepala, tinitus, mual, muntuh, kejang dan disritmia], dan adanya gangguan perfusi jaringan2. Pantau tekanan darah tiap jam dan kolaborasi bila ada peningkatan TD sistole >160 dan diastole > 90 mm Hg
6. Kaji keefektifan obat anti hipertensi
7. Pertahankan TT dalam posisi rendah 1. Krisis hipertensi menyebabkan suplay darah ke organ tubuh berkurang.
2. Tekanan darah yang tinggi menyebabkan suplay darah berkurang.
3. Efektifitas obat anti hipertensi penting untuk menjaga adekuatnya perfusi jarringan.

4. Posisi tidur yang rendah menjaga suplay darah yang cukup ke daerah cerebral

2. Potensial kelebihan volume cairan b.d. retensi air dan natrium serta disfungsi ginjal.
Tujuan : Klien tidak menunjukan tanda dan gejala kelebihan volume cairan setelah diberikan perawatan selama 14 hari
Kriteria hasil :
- BB stabil
- Bunyi napas normal : rales -, rhonchi -.
- Oedema –, TD 65-108/60-68 mm Hg.
Rencana Rasional
1. Pantau dan laporkan tanda dan gejala kelebihan cairan :
2. Ukur dan catat intak dan output setiap 4-8 jam
3. Ukur dan catat intak dan output setiap 4-8 jam
4. Catat jumlah dan karakteristik urine
5. Ukur berat jenis urine tiap jam dan timbang BB tiap hari
6. Kolaborasi dengan gi i dalam pembatasan diet natrium dan protein
7. Berikan es batu untuk mengontrol rasa haus dan maasukan dalam perhitungan intak
8. Pantau elektrolit tubuh dan observasi adanya tanda kekurangan elektrolit tubuh
- Hipokalemia : kram abd,letargi,aritmia
- Hiperkalemia : kram otot, kelemahan
- Hipokalsemia : peka rangsang pada neuromuskuler
- Hiperfosfatemia: hiperefleksi,parestesia, kram otot, gatal, kejang
- Uremia : kacau mental, letargi,gelisah
9. Kaji efektifitas pemberian elektrolit parenteral dan oral
1,2. Memonitor kelebihan cairan sehingga dapat dilakukan tindakan penanganan


3,4.Jumlah , karakteristik urin dan BB dapat menunjukan adanya ketidak seimbangan cairan.
5.Natrium dan protein meningkatkan osmolaritas sehingga tidak terjadi retriksi cairan.
7..Rangsangan dingin ddapat merangsang pusat haus
8..Memonitor adanya ketidak seimbangan elektrolit dan menentukan tindakan penanganan yang tepat.






9. Pemberian elektrolit yang tepat mencegah ketidak seimbangan elektrolit.

3. Perubahan integritas kulit b.d. imobilisasi, uremia, kerapuhan kapiler dan edema.
Tujuan : Klien tidak menunjukan kerusakan integritas kulit setelah diberikan perawatan 14 hari.
Kriteria hasil :
- Kulit hangat, kering, dan utuh, turgor baik
- Pasien mengatakan tak ada pruritus
Rencana Rasional
1. Kaji kulit dari kemerahan, kerusakan, memar, turgor dan suhu.
2. Jaga kulit tetap kering dan bersih
3. Bersihkan & keringkan daerah perineal setelah defikasi
4. Rawat kulit dengan menggunakan lotion untuk mencegah kekeringan untuk daerah pruritus.
5. Hindari penggunaan sabun yang keras dan kasar pada kulit klien
6. Instruksikan klien untuk tidak menggaruk daerah pruritus.
7. Anjurkan ambulasi semampu klien.
8. Bantu klien untuk mengubah posisi setiap 2 jam jika klien tirah baring.
9. Pertahankan linen bebas lipatan
10. Beri pelindung pada tumit dan siku.
11. Lepaskan pakaian, perhiasan yang dapat menyebabkan sirkulasi terhambat.
12. Tangani area edema dengan hati -hati.
13. Berikan suntikan dengan hati-hati .
14. Pertahankan nutrisi adekuat. 1. Mengantisipasi adanya kerusakan kulit sehingga dapat diberikan penangan dini.
2,3. Kulit yang kering dan bersih tidak mudah terjadi iritasi dan mengurangi media pertumbuhan kuman.
4. Lotion dapat melenturkan kulit sehingga tidak mudah pecah/rusak.
5. Sabun yang keras dapat menimbulkan kekeringan kulit dan sabun yang kasar dapat menggores kulit.
15. Menggaruk menimbulkan kerusakan kulit.
7,8.Ambulasi dan perubahan posisi meningkatkan sirkulasi dan mencegah penekanan pada satu sisi.
10. Lipatan menimbulkan ttekanan pada kulit.
11.Sirkulasi yang terhambat memudahkan terjadinya kerusakan kulit..
12,13. Elastisitas kulit daerah edema sangat kurang sehingga mudah rusak
14. Nutrisi yang adekuat meningkatkan pertahanan kulit

4. Potensial terjadi infeksi [ ISK, lokal, sistemik ] b.d. depresi sistem imun
Tujuan : Klien tidak mengalami infeksi setelah diberikan perawatan
Kriteria hasil :
- Suhu 36 –37 derajat celsius
- Leukosit darah 5000 – 10.000
- Leukosit urine –, urine berwarna kuning jernih
- Kulit kering dan utuh
Rencana Rasional
1. Kaji efektifitas pemberian imunosupresan


2. Pantau leukosit
3. Pantau suhu tiap 4 jam
4. Perhatikan karakteristik urine, kolaborasi jikka keruh dan berbau
5. Hindari pemakaian alat/kateter pada saluran uriine
6. Pantau tanda dan gejala ISK dan lakukan tindakan pencegahan ISK.
7. Gunakan dan anjurkan tehnik cuci tangan yang baik.
8. Anjurkan pada klien untuk menghindari orang terinfeksi
9. Lakukan pencegahan kerusakan integritas kulit
10. Anjurlkan pasien ambulasi dini.
1.Imunosupresan berfunsi menekan sisteem imun bila pemberiannya tidak ekeftif maka tubbuh akan sangat rentan terhadap infeksi
2.Indikator adanya infeksi
3.Memonitor suhu & mengantipasi infeksi
4. Urine keruh mmenunjukan adanya infeksi saluran kemiih
5. Kateter dapat menjadi media masuknya kuman ke saluran kemih
6. Memonitor adanya infeksi sehingga dapat dilakukan tindakan dengan cepat
7. Tehnik cuci tangan yang baik dapat memutus rantai penularan.
8. Sistim imun yang terganggu memudahkan untu terinfeksi.
9. Kerusakan integritas kulit merupakan hilangnya barrier pertama tubuh
10.Ambulasi dini meningkatkan sirkulasi darah dan hidrasi dan mengegah terjadinya stasis cairan

5. Intoleransi aktifitas b.d. kekurangan protein dan disfungsi ginjal
e. Tujuan : Klien dapat toleransi dengan aktifitas yang dianjurkan selama menjalani perawatan.
Kriteria hasil :
- Tidak menunjukan adanya kontraktur
- Kelemahan -, kelelahan -
- Klien beraktifitas pasif dan aktif
Rencana Rasional
1. Pantau kekurangan protein yang berlebihan [ proteinuri, albuminuria ]
2. Gunakan diet protein untuk mengganti protein yang hilang.
3. Beri diet tinggi protein tinggi karbohidrat.
4. Tirah baring

5. Berikan latihan pasif selama pembatasan aktifitas
6. Rencana aktifitas dengan waktu istirahat.
7. Rencanakan cara progresif untuk kembali beraktifitas normal ; evaluasi tekanan darah dan haluaran protein urin.
8. Kaji tingkat kemampuan anak 1. Kekurangan protein beerlebihan dapat menimbulkan kelelahan.
2. Diet yang adekuat dapat mengembalikan kehilangan
3. TKTP berfungsi menggantikan
4. Tirah baring meningkatkan mengurangi penggunaan energi.
5. Latihan penting untu kmempertahankan tunos otot
6. Keseimbangan aktifitas dan istirahat mempertahankan kesegaran.
7. Aktifitas yang bertahap menjaga kesembangan dan tidak mmemperparah proses penyakit
8. Memonitor kemampuan anak sehingga aktifitas dapat ditingkatkan.

6.. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia dan pembatasan diet.
Tujuan : Klien dapat mempertahankan status nutrisi yang adekuat setelah diberikan perawatan hari
Kriteria hasil :
- Porsi makanan yang disediakan dihabiskan
- Mual dan muntah -
- Berat badan stabil seperti sebelum sakit [ BB seharusnya 26 – 29 kg ] sesuai dengan umur, tipe tubuh.
- Albumin darah 3.5 – 4,5
- Hb,Ht dan sat besi dalam batas normal
Rencana Rasional
1. Kaji status nutrisi klien
2. Pantau BB klien tiap pagi..
3. Kolaborasi dengan tentang diet, kebutuhan kalori dan hal-hal yang lebih disukai klien..
4. Berikan kesempatan klien untuk mengemukakan perasaannya tentang diet.
5. Bersikap empati dan beri penjelasan tentang batasa diet.
6. Lakukan oral higiene
7. Berikan makan sedikit tapi sering.
8. Hentikan makan bila klien merasa mual
9. Ajarkan cara mencegah terjadinya muntah.
10. Berikan lingkungan yang menyenang selama makan
11. Pantau persentase makanan yang dimakan.
12. Kolaborasi dalam pemeriksaan albumin darah, protein darah dan Hb, Ht, Fe.
1. Mengetahui status nutrisi untuk menetukan kebutuhan nutrisi.
2. BB merupakan indikator nutrisi yang adekuat
3. Kolaborasi untuk asupan nutrisi yang adekuat.
4,5Mengetahui masalah anak dalam pemenuhan nutrisi sehingga dapat ditangani dengan tepat
6 Higiene oral yang baik meningkatkan sensitifitas pengecap
7 Porsi sedikit tapi sering mencegah muntah karena adanya penekanan abd .
Mual dan muntah mnghambat asupan nutrisi
10 Lingkungan yang mendukung akan meningkatkan selera makan anak
11 Jumlah makanan yang dimakan menentukan apakah intake nutrisi adekuat
12 Kadar albumin, Hb dan Fe menentukan kecukupan nutrisi

Diagnosa keperawatan :
1. Resiko gangguan perfusi jaringan: serebral/kardiopulmonal b.d. resiko krisis hipertensi.
2. Resiko kelebihan volume cairan b.d. retensi air dan natrium serta disfungsi ginjal
3. Perubahan integritas kulit b.d. imobilisasi, uremia, kerapuhan kapiler dan edema
4. Resiko tinggi terjadi infeksi [ ISK, lokal, sistemik ] b.d. depresi sistem imun
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia dan pembatasan diet
6. Intoleransi aktifitas b.d. kekurangan protein dan disfungsi ginjal

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
DENGAN GLUMERULONEFRITIS AKUT
DI RUANG ANAK RSUD DR SOETOMO
SURABAYA


f. Pengertian
Glumerulonefritis akut [ GNA ] adalah penyakit yang menyerang glomeruli dari kedua ginjal, sebagai suatu reaksi imunologi terhadap bakteri atau virus tertentu.

GNA sering ditemukan pada anak umur 3-7 tahun, lebih sering pada pria.
Biasanya didahului oleh infeksi ekstrarenal, terutama di traktus respiratorius bagian atas dan kulit.

Tindakan keperawatan
Waktu No. Dx. Kep Tindakan Paraf perawat
Selasa
28-8-01
07.30 WIB









08.00 WIB





09.15 WIB







10.00 WIB
























12.00 WIB











13.00 WIB














13.15 WIB
1.












2.













3.























4.











5.















6






















1. Memantau tanda dan gejala krisis hipertensi [ T 140/100, Nadi 100x/menit, kacau mental-, penurunan tingkat kesadaran-, sakit kepala-, tinitus-, mual-, muntah-, kejang- dan disritmia -].
2. Memantau tekanan darah tiap jam dan kolaborasi bila ada peningkatan TD sistole >160 dan diastole > 90 mm Hg
3. Kaji keefektifan obat anti hipertensi / Nifedipin 1,9 mg dan memberikan extra saat TD diastol > 100 mm Hg, ‘ suster tensinya kenapa ndak turun-turun yaa ?. Menjelaskan bahwa tensi tidak bisa stabil/ baik dengan cepat, perlu waktu dan ibu diharapkan bersabar.
4. Mempertahankan TT dalam posisi rendah

1. Pantau dan laporkan tanda dan gejala kelebihan cairan : edema anasarka,
2. Menghitung intake dan output hari sebelumnya : minum 600 cc, infus 340 cc , urin 700 cc perkateter warna kuning jernih, endapan -.
3. Menimbang BB 18 kg
4. Kolaborasi dengan gi i dalam pembatasan diet natrium dan protein
5. Mendiskusikan dengan ibu tentang pembatasan cairan, rencana minum hari ini, cara mengukur jumlah minum dan pentingnya mengukur intake output.
6. Membujuk anak agar mau minum sesuai jumlah yang ditentukan sedikit demi sedikit

1. Mengkaji kulit : kemerahan -, kerusakan -, memar+ bekas insersi jarum HD dan infus di rawat dengan bioplasenton, turgor kurang dan suhu 36.6 derajat Celcius. “ punggungku gatal bu “
2. Menjelaskan kepada ibu untuk :
a. Menjaga kulit tetap kering dan bersih
b. Menbersihkan & keringkan daerah perineal setelah defikasi
c. Merawat kulit dengan menggunakan lotion untuk mencegah kekeringan untuk daerah pruritus.
d. Menggunakan sabun yang lembut
e. tidak menggaruk daerah pruritus menggunakan kuku tetapi menggunakan ujung jari.
f. Menganjurkan beraktifiitas semampu klien.
g. mengubah posisi setiap 2 jam.
h. Mempertahan linen bebas lipatan
i. Menangani area edema dengan hati -hati
3. Mencegah terjadinya penekanan pada daerah yang menonjol dan tertekan.
4. Merawat daerah insersi infus dengan tehnik septik aseptik
5. Mempertahankan nutrisi adekuat dengan menjelaskan kepada ibu untuk memberikan makan sedikit demi sedikit semampu anak

1. Memantau diet yang diberikan [ diet protein untuk mengganti protein yang hilang.]
2. Menjelaaskan diet anak kepada ibu klien yaitu tinggi protein tinggi karbohidrat.
3. Memberikan latihan pasif dengan menggerakan tangan dan kaki semampu anak dan menganjurkan berubah posisi tidur
4. Memberikan kesempatan klien untuk tirah baring.
5. Merencanakan untuk aktifitas dengan waktu istirahat yang seimbang dengan ibu klien, evaluasi tekanan darah sebelum dan setelahnya.

1. Memantau suhu tiap 4 jam : suhu 36.5 derajat Celsius
2. Memperhatikan karakteristik urine : urine jrrnih, endapan -, darah-, warna kuning .
3. Menjelaskan kepada ibu untuk menjaga kebersihan kateter dengan cara membersihkan daerah genitalia dari depan kebelakang dan membersihkan kateter / mendemontrasikan caranya. Ibu mengangguk.
4. Memantau tanda dan gejala ISK: kemerahan dan sakit disekitar urofisium -.
5. Menjelaskan kepada ibu tehnik septik aseptik: mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat anak, menjaga alat-alat makan yang bersih, menjaga kebersihan perseorangan.
6. Menganjurkan pada ibu untuk membatasi pengunjung terutama yang sedang sakit.
7. Pantau leukosit

1. Mengkaji status nutrisi klien : makan sedikit, susu hangat diminum 50 cc
2. BB 18 kg.
3. Kolaborasi dengan tentang diet, kebutuhan kalori dan hal-hal yang lebih disukai klien..
4. Memberikan kesempatan klien untuk mengemukakan perasaannya tentang diet. “ makanannya tidak enak , aku mau bakso “
5. Bersikap empati dan memberi penjelasan tentang batasan diet kepada anak .
6. Menganjurkan kepada ibu membersihkan gigi/mulut anak.
7. Kolaborasi dalam pemeriksaan albumin darah, protein darah dan Hb, Ht, Fe.
8. Menjelaskan kepada ibu untuk memberikan makan sedikit tapi sering dan menghentikan makan bila klien mual / muntah
9. Mengajarkan cara mencegah muntah dengan menarik napas panjang dari hidung dan mengeluarkan dari mulut..
10. Mendiiskusikan dengan ibu untuk membuat anak senang saat akan makan dan selama makan.
11 Klien makan 1/3 porsi nasi ¼ porsi lauk
Catatan Perkembangan
Waktu No.Dx.Kep. Catatan Perkembangan [SOAP] Parap perawat
Selasa
28/8/01 1.








2.






3.




4..







5.






6.
S : Suster tensinya kenapa ndak turun-turun ya ?

O : Kesadaran CM
Tekanan darah 130/100 mm Hg
Fungsi Jantung normal : capillary reffil < 3 detik, cianosis -.
A : Masalah mulai diatasi
P : Teruskan semua rencana

S : Hari ini beratnya naik 17 kg
O : BB 18 kg
Bunyi napas normal : rales -, rhonchi -.
Oedema anasarka, TD 65-108/60-68 mm Hg.
A : Masalah mulai diatasi
P : Teruskan rencana

S : Pasien mengatakan gatal masih tetap
O : Kulit hangat, kering, pruritus +, iritasi kulit -.
A : Masalah mulai diatasi
P : Teruskan rencana

S : Badan tidak panas, kencing tidak berdarah
O : Suhu 36 –37 derajat celsius
Leukosit darah 5000 – 10.000
Leukosit urine –, urine berwarna kuning jernih
Kulit kering dan utuh
A : Masalah mulai ditangani
P : teruskan rencana

S : Diana tidur terus .
O : - kontraktur -
- Anak tidur terkulai, tampak lemah -
- Klien beraktifitas kalau ddibantu
A : Masalah mulai diatasi
P : Teruskan rencana

S : Makannya sedikit
O : muntah -, porsi yang disediakan tidak dihabiska 1/3 porsi
Berat badan 18 kg.
Albumin darah 4 – 6 , protein total :.......
Hb,Ht dan sat besi dalam batas normal
A : Masalah mulai diatasi
P : Teruskan rencana

Catatan Perkembangan
Waktu No.Dx.Kep. Catatan Perkembangan [SOAP] Parap perawat
Rabo
29/8/01








































1.








2.






3.




4..







5.






6.
S : Suster tensinya kenapa ndak turun-turun ya ?

O : Kesadaran CM
Tekanan darah 130/100 mm Hg
Fungsi Jantung normal : capillary reffil < 3 detik, cianosis -.
A : Masalah mulai diatasi
P : Teruskan semua rencana

S : Hari ini beratnya naik 1 kg
O : BB 18 kg
Bunyi napas normal : rales -, rhonchi -.
Oedema anasarka, TD 65-108/60-68 mm Hg.
A : Masalah mulai diatasi
P : Teruskan rencana

S : Pasien mengatakan gatal masih tetap
O : Kulit hangat, kering, pruritus +, iritasi kulit -.
A : Masalah mulai diatasi
P : Teruskan rencana

S : Badan tidak panas, kencing tidak berdarah
O : Suhu 36 –37 derajat celsius
Leukosit darah 5000 – 10.000
Leukosit urine –, urine berwarna kuning jernih
Kulit kering dan utuh
A : Masalah mulai ditangani
P : teruskan rencana

S : Diana tidur terus .
O : - kontraktur -
- Anak tidur terkulai, tampak lemah -
- Klien beraktifitas kalau ddibantu
A : Masalah mulai diatasi
P : Teruskan rencana

S : Makannya sedikit
O : muntah -, porsi yang disediakan tidak dihabiska 1/3 porsi
Berat badan 18 kg.
Albumin darah 4 – 6 , protein total :.......
Hb,Ht dan sat besi dalam batas normal
A : Masalah mulai diatasi
P : Teruskan rencana

Catatan Perkembangan
Waktu No.Dx.Kep. Catatan Perkembangan [SOAP] Parap perawat
Kamis
30/8/01 1.








2.






3.




4..







5.






6.
S : Suster tensinya kenapa ndak turun-turun ya ?

O : Kesadaran CM
Tekanan darah 130/100 mm Hg
Fungsi Jantung normal : capillary reffil < 3 detik, cianosis -.
A : Masalah mulai diatasi
P : Teruskan semua rencana

S : Hari ini beratnya naik 1 kg
O : BB 18 kg
Bunyi napas normal : rales -, rhonchi -.
Oedema anasarka, TD 65-108/60-68 mm Hg.
A : Masalah mulai diatasi
P : Teruskan rencana

S : Pasien mengatakan gatal masih tetap
O : Kulit hangat, kering, pruritus +, iritasi kulit -.
A : Masalah mulai diatasi
P : Teruskan rencana

S : Badan tidak panas, kencing tidak berdarah
O : Suhu 36 –37 derajat celsius
Leukosit darah 5000 – 10.000
Leukosit urine –, urine berwarna kuning jernih
Kulit kering dan utuh
A : Masalah mulai ditangani
P : teruskan rencana

S : Diana tidur terus .
O : - kontraktur -
- Anak tidur terkulai, tampak lemah -
- Klien beraktifitas kalau ddibantu
A : Masalah mulai diatasi
P : Teruskan rencana

S : Makannya sedikit
O : muntah -, porsi yang disediakan tidak dihabiska 1/3 porsi
Berat badan 18 kg.
Albumin darah 4 – 6 , protein total :.......
Hb,Ht dan sat besi dalam batas normal
A : Masalah mulai diatasi
P : Teruskan rencana

Catatan Perkembangan
Waktu No.Dx.Kep. Catatan Perkembangan [SOAP] Parap perawat
Jumat
31/8/01 1.








2.






3.




4..







5.






6.
S : Suster tensinya kenapa ndak turun-turun ya ?

O : Kesadaran CM
Tekanan darah 130/100 mm Hg
Fungsi Jantung normal : capillary reffil < 3 detik, cianosis -.
A : Masalah mulai diatasi
P : Teruskan semua rencana

S : Hari ini beratnya naik 1 kg
O : BB 18 kg
Bunyi napas normal : rales -, rhonchi -.
Oedema anasarka, TD 65-108/60-68 mm Hg.
A : Masalah mulai diatasi
P : Teruskan rencana

S : Pasien mengatakan gatal masih tetap
O : Kulit hangat, kering, pruritus +, iritasi kulit -.
A : Masalah mulai diatasi
P : Teruskan rencana

S : Badan tidak panas, kencing tidak berdarah
O : Suhu 36 –37 derajat celsius
Leukosit darah 5000 – 10.000
Leukosit urine –, urine berwarna kuning jernih
Kulit kering dan utuh
A : Masalah mulai ditangani
P : teruskan rencana

S : Diana tidur terus .
O : - kontraktur -
- Anak tidur terkulai, tampak lemah -
- Klien beraktifitas kalau ddibantu
A : Masalah mulai diatasi
P : Teruskan rencana

S : Makannya sedikit
O : muntah -, porsi yang disediakan tidak dihabiska 1/3 porsi
Berat badan 18 kg.
Albumin darah 4 – 6 , protein total :.......
Hb,Ht dan sat besi dalam batas normal
A : Masalah mulai diatasi
P : Teruskan rencana

I. LANDASAN TEORI
A. Pengertian
Karsinoma mamma adalah karsinoma yang berasal dari parenkim, stroma, areola dan papilla mamma. (Lab. UPF Bedah RSDS, 1984)

B. Faktor predisposisi
Beberapa factor risiko pada karsinoma mammae dalam kalangan oncologist (Muchlis Ramli, dkk, 2000) di antaranya :
1. Umur > 30 tahun, bertambah besar sampai usia 50 tahun dan setelah menopause
2. tidak kawin/nulipara setelah 35 tahun risikonya 2 kali lebih besar
3. anak pertama lahir serelah usia 35 tahun
4. menarche kurang aari 12 tahun risikonya 1,7-3,4 kali lebih tinggi dari pada wanita dengan menarche yang dating pada suia normal atau lebih dari 12 tahun.
5. menopause dating terlambat lebih dari 55 tahun, risikonya 2,5-5 kali lebih tinggi
6. pernah mengalami infeksi, trauma atau operasi tumor jinak payudara risikonya 3-9 kali lebih besar
7. adanya kanker payudara kontralateral, risikonya 3-9 kali lebih besar
8. pernah mengalami operasi ginekologis-tumor ovarium, riskonya 3-4 kali lebih intggi
9. radiasi dinding dada risikonya 2-3 kali lebih besar
10. riwaya tkeluarga ada yang menderita kanker payudara pada ibu, saudara perempuan ibu, saudara perempuan, adik/kakak, risikonya 2-3 kali lebih tinggi.
11. kontrasepsi oral pada penderita tumor payudara jinak seperti kelainan fibrokistik yang ganas akan meningkatkan risiko untuk mendapat kanker payudara 11 kali lebih tinggi.


C. Gejala klinis
Keluhan penderita kanker payudara (Lab. UPF Bedah RSDS, 1984):
1. Mungkin tidak ada
2. tumor mammae umumny atidak nyeri
3. ulkus/perdarahan dari ulkus
4. erosi putting susu
5. perdarahan.keluar cairan dari putting susu
6. nyeri pada payudara
7. kelainan bentuk payu dara
8. keluhan karena metastase
Gambaran klinis kanker mammae yang khas pada usia 35 tahun/lebih (Lab. UPF Bedah RSDS, 1984) :
1. Tumbuh progresif
2. invasi atau nekrose
a. Batas tak jelas
b. Bentuk tidak teratur
c. Mobilitas terbatas
d. Retraksi kulit/papil
e. Eritem kulit
f. Peaue d’orange g. nodul satelit
h. ulkus
i. tumor melekat dengan “
- kulit
- m. pektoralis
- dinding thoraks

3. Mengadakan metastase
1. Regional
a. pembesaran kel;enjar linfe aksila
b. pembesaran kelenjar limfe mammaria interna
2. Organ jauh

D. Patofisiologi (terlampir)
E. Pemeriksaan
Dasar diagnosis karsinoma mammae :
1. Dasar diagnosis klinis, tumor pada mamae yang tumbuh progtresif dengan tanda-tanda infiltrasi dan atau metastase
2. Dasar diagnostic patologi, tumor dengan tanda-tanda keganasan
Pemeriksaan :
1. pemeriksaan klinis
2. pemeriksaan penunjang klinis
3. pemeriksaan sitologis/patologis
4. Penatalaksanaan
1. Terapi kuratif :
a. Untuk kanker mamma stadium 0,I,II dan III
- Terapi utama adalah mastektomi radikal modifikasi, alternative tomoorektomi + diseksi aksila
- Terapi ajuvan, :
 Radioterapi paska bedah 4000-6000 rads
 Kemoterapi untuk pra menopause dengan CMF (Cyclophosphamide 100 mg/m2 dd po hari ke 1-14, methotrexate 40 mg/m2 IV hari ke -1 siklus diulangi tiap 4 minggu dan flouroracil 600 mg/m2 IV hari ke-1 atau CAP (Cyclophosphamide 500 mg/m2 hari ke 1, adriamycin 50 mg/m2 hari ke-1 dan flouroracil 500 mg/m2 IV hari ke-1 dan 8 untuk 6 siklus.
 Hormon terapi untuk pasca menopause dengan tamoksifen untuk 1-2 tahun
- Terapi bantuan, roboransia,
- Terapi sekunder bila perlu
- Terapi komplikasi pasca bedah misalnya gangguan gerak lengan (fisioterapi)

2. Terapi paliatif
Untuk kanker mamma stadium III B dan Iv :
a. Terapi utama
- pramenopause, bilateral ovariedektomi
- pasca menopause ; 1) hormone resptor positif (takmosifen) dan 2) hormone resptor negative (kemoterapu dengan CMF atau CAF)
b. Terapi ajuvan
- operable (mastektomi simple)
- inoperable (radioterapi)
kanker mamae inoperative :
 tumor melekat pada dinding thoraks
 odema lengan
 nodul satelit yang luas
 mastitis karsionamtosa
c. Terapi bantuan ; roboransia
d. Terapi komplikasi , bila ada :
- patah, reposisi-fiksasi-imobilisasi dan radioterapi pada tempat patah
- odema lengan : 1) deuretik, 2) pneumatic sleeve, 3) operasi tranposisi omentum atau kondoleon,
- Efusion pleura, 1) aspirasi cairan atau drainase bullae, 2) bleomisin 30 mg dan teramisin 1000 mg, intra pleura
- Hiperkalsemia : 1) deuretika dan rehidrasi, 2) kortikosteroid, 3) mitramisin ¼-1/2 mg/kg BB IV
- NYeri, terapi nyeri sesuai WHO
- Borok,perawatan borok
e. Terapi sekunder, bila ada
F. Prognosis
Tujuan akhir dari suatu program ini buka saja memperbaiki kethan hidup , tetpi juga perbaikan penyembuhan sebab kanker yang diobatik pada stasium dini dengan sendirinya menaikkan angka survival biarpun penyembuhannya belum tentu tercapai.



II KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas, (lihat factor-faktor predisposisi)
2. Keluhan utama ada benjolan pada payu dara dan lain-lain keluahan serta sejak kapan , riwayat penyakit ( perjalanan penyakit, pengobatan yang telah diberikan), faktro etiologi/resiko.
3. Konsep diri mengalmi perubahan pada sebagian besar klien dengan kanker mamma.
4. Pemeriksaan klinis ;
Mencari benjolan Karen aorgan payudara dipengaruhi oelh faktoe hormone antara lain estrogen dan progesterone, makas ebaiknya pemeriksaan ini dilakukan saat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin/setelah menstruasi + 1 minggi dari hari akhir menstruasi. Klien duduk dengan tangan jatuh ke samping dan pemeriksa berdiri didepan dalam posisi yag lebih kurang sama tinggi.
a. Inspeksi
 Simetri mamma kiri-kanan
 Kelainan papilla. Letak dan bentuk, adakah putting susu, kelainan kulit, tanda radang, peaue d’ orange, dimpling, ulserasi dan lain-lain. Inspeksi ini juga dilakukan dalam keadaan kedua lengan diangkat ke atas untuk melihat apakah ada bayangan tumor doio bawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang tertinggal, dimpling dan lain-lain.
b. Palpasi
 Kien berbaring dan diusahakan agar payudara tersebar rata atas lapangan dada, jika perlu punggung diganjal bantal kecil.
 Konsistensi, banyak, lokasi, infiltasi, besar, batas dan operabilitas.
 Pemebesaran kelenjar gerah bening (kelenjar aksila)
 Dakah metastase Nudus (regional) atau organ jauh)
 Stadium kanker (system TNM UICC, 1987)
5. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan penunjang klinis
 Pemeriksaan radiologist
- Mammografi/USG Mamma
- X-foto thoraks
- Kalau perlu
 Galktografi
 Tulang-tulang
 USG abdomen
 Bone scan
 CT scan
 Pemeriksaan laboratorium
- rutin, darah lengkap, urine
- duyla darah puasa dan 2 jpp
- enxym alkali sposphate, LDH
- CEA, MCA, AFP
- HOrmon reseptor ER, PR
- Aktivitas estrogen/vaginal smear
 Pemeriksaan sitologis
- FNA dari tumor
- Cairan kista dan pleura effusion
- Secret putting susu
b. Pemeriksaan sitologis/patologis
 Durante oprasi Vries coupe
 Pasca operasi dari specimen operasi
6. Penatalaksanaan
(lihat landsan teori)
7. Dignosa Keperawatan
a. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan, mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan tergantung, tidak adekuat kemampuan menolong diri, stimulasi simpatetik.
b. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping therapi kanker ditandai dengan klien mngatakan nyeri, klien sulit tidur, tidak mampu memusatkan perhatian, ekspresi nyeri, kelemahan.
c. Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b.d perubahan dalam penampilan sekunder terhadap pemberian sitostatika.
d. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekwensi khemotherapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa kecap, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan mengontrol nyeri ditandai dengan klien mengatakan intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap, kehilangan selera, berat badan turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal, penurunan massa otot dan lemak subkutan, konstipasi, abdominal cramping.
e. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif ditandai dengan sering bertanya, menyatakan masalahnya, pernyataan miskonsepsi, tidak akurat dalam mengikiuti intruksi/pencegahan komplikasi.
f. Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan efek samping kemotherapi dan radiasi/radiotherapi.
g. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur invasive
h. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.

B. Perencanaan
1. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan, mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan tergantung, tidak adekuat kemampuan menolong diri, stimulasi simpatetik.
Tujuan :
- Klien dapat mengurangi rasa cemasnya
- Rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif.
- Menunjukkan koping yang efektif serta mampu berpartisipasi dalam pengobatan.
INTERVENSI RASIONAL
a. Tentukan pengalaman klien sebelumnya terhadap penyakit yang dideritanya.


b. Berikan informasi tentang prognosis secara akurat.
c. Beri kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa marah, takut, konfrontasi. Beri informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang sesuai.
d. Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping. Bantu klien mempersiapkan diri dalam pengobatan.
e. Catat koping yang tidak efektif seperti kurang interaksi sosial, ketidak berdayaan dll.

f. Anjurkan untuk mengembangkan interaksi dengan support system.
g. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman.
h. Pertahankan kontak dengan klien, bicara dan sentuhlah dengan wajar.
a. Data-data mengenai pengalaman klien sebelumnya akan memberikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari adanya duplikasi.
b. Pemberian informasi dapat membantu klien dalam memahami proses penyakitnya.
c. Dapat menurunkan kecemasan klien.



d. Membantu klien dalam memahami kebutuhan untuk pengobatan dan efek sampingnya.

e. Mengetahui dan menggali pola koping klien serta mengatasinya/memberikan solusi dalam upaya meningkatkan kekuatan dalam mengatasi kecemasan.
f. Agar klien memperoleh dukungan dari orang yang terdekat/keluarga.
g. Memberikan kesempatan pada klien untuk berpikir/merenung/istirahat.
h. Klien mendapatkan kepercayaan diri dan keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong.


2. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping therapi kanker ditandai dengan klien mngatakan nyeri, klien sulit tidur, tidak mampu memusatkan perhatian, ekspresi nyeri, kelemahan.
Tujuan :
- Klien mampu mengontrol rasa nyeri melalui aktivitas
- Melaporkan nyeri yang dialaminya
- Mengikuti program pengobatan
- Mendemontrasikan tehnik relaksasi dan pengalihan rasa nyeri melalui aktivitas yang mungkin
INTERVENSI RASIONAL
a. Tentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi dan intensitas
b. Evaluasi therapi: pembedahan, radiasi, khemotherapi, biotherapi, ajarkan klien dan keluarga tentang cara menghadapinya
c. Berikan pengalihan seperti reposisi dan aktivitas menyenangkan seperti mendengarkan musik atau nonton TV
d. Menganjurkan tehnik penanganan stress (tehnik relaksasi, visualisasi, bimbingan), gembira, dan berikan sentuhan therapeutik.
e. Evaluasi nyeri, berikan pengobatan bila perlu.



f. Diskusikan penanganan nyeri dengan dokter dan juga dengan klien
g. Berikan analgetik sesuai indikasi seperti morfin, methadone, narkotik dll
a. Memberikan informasi yang diperlukan untuk merencanakan asuhan.
b. Untuk mengetahui terapi yang dilakukan sesuai atau tidak, atau malah menyebabkan komplikasi.

c. Untuk meningkatkan kenyamanan dengan mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri.

d. Meningkatkan kontrol diri atas efek samping dengan menurunkan stress dan ansietas.

e. Untuk mengetahui efektifitas penanganan nyeri, tingkat nyeri dan sampai sejauhmana klien mampu menahannya serta untuk mengetahui kebutuhan klien akan obat-obatan anti nyeri.
f. Agar terapi yang diberikan tepat sasaran.

g. Untuk mengatasi nyeri.

3. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekwensi khemotherapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa kecap, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan mengontrol nyeri ditandai dengan klien mengatakan intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap, kehilangan selera, berat badan turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal, penurunan massa otot dan lemak subkutan, konstipasi, abdominal cramping.
Tujuan :
- Klien menunjukkan berat badan yang stabil, hasil lab normal dan tidak ada tanda malnutrisi
- Menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat
- Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan penyakitnya
INTERVENSI RASIONAL
a. Monitor intake makanan setiap hari, apakah klien makan sesuai dengan kebutuhannya.
b. Timbang dan ukur berat badan, ukuran triceps serta amati penurunan berat badan.
c. Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan pembesaran kelenjar parotis.
d. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dengan intake cairan yang adekuat. Anjurkan pula makanan kecil untuk klien.
e. Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau bising. Hindarkan makanan yang terlalu manis, berlemak dan pedas.

f. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan misalnya makan bersama teman atau keluarga.
g. Anjurkan tehnik relaksasi, visualisasi, latihan moderate sebelum makan.
h. Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem anoreksia yang dialami klien.
Kolaboratif
i. Amati studi laboraturium seperti total limposit, serum transferin dan albumin
j. Berikan pengobatan sesuai indikasi
Phenotiazine, antidopaminergic, corticosteroids, vitamins khususnya A,D,E dan B6, antacida
k. Pasang pipa nasogastrik untuk memberikan makanan secara enteral, imbangi dengan infus.
a. Memberikan informasi tentang status gizi klien.

b. Memberikan informasi tentang penambahan dan penurunan berat badan klien.

c. Menunjukkan keadaan gizi klien sangat buruk.


d. Kalori merupakan sumber energi.



e. Mencegah mual muntah, distensi berlebihan, dispepsia yang menyebabkan penurunan nafsu makan serta mengurangi stimulus berbahaya yang dapat meningkatkan ansietas.
f. Agar klien merasa seperti berada dirumah sendiri.

g. Untuk menimbulkan perasaan ingin makan/membangkitkan selera makan.
h. Agar dapat diatasi secara bersama-sama (dengan ahli gizi, perawat dan klien).

i. Untuk mengetahui/menegakkan terjadinya gangguan nutrisi sebagi akibat perjalanan penyakit, pengobatan dan perawatan terhadap klien.
j. Membantu menghilangkan gejala penyakit, efek samping dan meningkatkan status kesehatan klien.
k. Mempermudah intake makanan dan minuman dengan hasil yang maksimal dan tepat sesuai kebutuhan.


4. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif ditandai dengan sering bertanya, menyatakan masalahnya, pernyataan miskonsepsi, tidak akurat dalam mengikiuti intruksi/pencegahan komplikasi.
Tujuan :
- Klien dapat mengatakan secara akurat tentang diagnosis dan pengobatan pada ting-katan siap.
- Mengikuti prosedur dengan baik dan menjelaskan tentang alasan mengikuti prosedur tersebut.
- Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam pengo- batan.
- Bekerjasama dengan pemberi informasi.
INTERVENSI RASIONAL
a. Review pengertian klien dan keluarga tentang diagnosa, pengobatan dan akibatnya.
b. Tentukan persepsi klien tentang kanker dan pengobatannya, ceritakan pada klien tentang pengalaman klien lain yang menderita kanker.
c. Beri informasi yang akurat dan faktual. Jawab pertanyaan secara spesifik, hindarkan informasi yang tidak diperlukan.
d. Berikan bimbingan kepada klien/keluarga sebelum mengikuti prosedur pengobatan, therapy yang lama, komplikasi. Jujurlah pada klien.
e. Anjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal dan mengkoreksi miskonsepsi tentang penyakitnya.
f. Review klien /keluarga tentang pentingnya status nutrisi yang optimal.
g. Anjurkan klien untuk mengkaji membran mukosa mulutnya secara rutin, perhatikan adanya eritema, ulcerasi.

h. Anjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan rambut.
a. Menghindari adanya duplikasi dan pengulangan terhadap pengetahuan klien.

b. Memungkinkan dilakukan pembenaran terhadap kesalahan persepsi dan konsepsi serta kesalahan pengertian.

c. Membantu klien dalam memahami proses penyakit.


d. Membantu klien dan keluarga dalam membuat keputusan pengobatan.


e. Mengetahui sampai sejauhmana pemahaman klien dan keluarga mengenai penyakit klien.
f. Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga mengenai nutrisi yang adekuat.

g. Mengkaji perkembangan proses-proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta masalah dengan kesehatan mulut yang dapat mempengaruhi intake makanan dan minuman.
h. Meningkatkan integritas kulit dan kepala.

5. Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan efek samping kemotherapi dan radiasi/radiotherapi.
Tujuan :
- Membrana mukosa tidak menunjukkan kerusakan, terbebas dari inflamasi dan ulcerasi
- Klien mengungkapkan faktor penyebab secara verbal.
- Klien mampu mendemontrasikan tehnik mempertahankan/menjaga kebersihan rongga mulut.
INTERVENSI RASIONAL
a. Kaji kesehatan gigi dan mulut pada saat pertemuan dengan klien dan secara periodik.

b. Kaji rongga mulut setiap hari, amati perubahan mukosa membran. Amati tanda terbakar di mulut, perubahan suara, rasa kecap, kekentalan ludah.
c. Diskusikan dengan klien tentang metode pemeliharan oral hygine.
d. Intruksikan perubahan pola diet misalnya hindari makanan panas, pedas, asam, hindarkan makanan yang keras.
e. Amati dan jelaskan pada klien tentang tanda superinfeksi oral.
Kolaboratif
f. Konsultasi dengan dokter gigi sebelum kemotherapi
g. Berikan obat sesuai indikasi, analgetik, topikal lidocaine, antimikrobial mouthwash
preparation.
h. Kultur lesi oral. a. Mengkaji perkembangan proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi memberikan informasi penting untuk mengembangkan rencana keperawatan.
b. Masalah dengan kesehatan mulut dapat mempengaruhi pemasukan makanan dan minuman.

c. Mencari alternatif lain mengenai pemeliharaan mulut dan gigi.
d. Mencegah rasa tidak nyaman dan iritasi lanjut pada membran mukosa.

e. Agar klien mengetahui dan segera memberitahu bila ada tanda-tanda tersebut.

f. Meningkatkan kebersihan dan kesehatan gigi dan gusi.
g. Tindakan/terapi yang dapat menghilangkan nyeri, menangani infeksi dalam rongga mulut/infeksi sistemik.
h. Untuk mengetahui jenis kuman sehingga dapat diberikan terapi antibiotik yang tepat.


6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur invasif
Tujuan :
- Klien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan infeksi
- Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi dan penyembuhan luka berlangsung normal
INTERVENSI RASIONAL
a. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan. Pengunjung juga dianjurkan melakukan hal yang sama.
b. Jaga personal hygine klien dengan baik.
c. Monitor temperatur.
d. Kaji semua sistem untuk melihat tanda-tanda infeksi.
e. Hindarkan/batasi prosedur invasif dan jaga aseptik prosedur.
Kolaboratif
f. Monitor CBC, WBC, granulosit, platelets.
g. Berikan antibiotik bila diindikasikan. a. Mencegah terjadinya infeksi silang.

b. Menurunkan/mengurangi adanya organisme hidup.
c. Peningkatan suhu merupakan tanda terjadinya infeksi.
d. Mencegah/mengurangi terjadinya resiko infeksi.
e. Mencegah terjadinya infeksi.
f. Segera dapat diketahui apabila terjadi infeksi.
g. Adanya indikasi yang jelas sehingga antibiotik yang diberikan dapat mengatasi organisme penyebab infeksi.

7. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.
Tujuan :
- Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan kondisi spesifik
- Berpartisipasi dalam pencegahan komplikasi dan percepatan penyembuhan
INTERVENSI RASIONAL
a. Kaji integritas kulit untuk melihat adanya efek samping therapi kanker, amati penyembuhan luka.
b. Anjurkan klien untuk tidak menggaruk bagian yang gatal.
c. Ubah posisi klien secara teratur.

d. Berikan advise pada klien untuk menghindari pemakaian cream kulit, minyak, bedak tanpa rekomendasi dokter.
a. Memberikan informasi untuk perencanaan asuhan dan mengembangkan identifikasi awal terhadap perubahan integritas kulit.
b. Menghindari perlukaan yang dapat menimbulkan infeksi.
c. Menghindari penekanan yang terus menerus pada suatu daerah tertentu.
d. Mencegah trauma berlanjut pada kulit dan produk yang kontra indikatif

8. Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b.d perubahan dalam penampilan sekunder terhadap pemberian sitostatika.

Tujuan :
Setelah diberikan tindakan perawatan, konsep diri dan persepsi klien menjadi stabil

Kriteria hasil :
- Klien mampu untuk mengeskpresikan perasaan tentang kondisinya
- Klien mampu membagi perasaan dengan perawat, keluarga dan orang dekat.
- Klien mengkomunikasikan perasaan tentang perubahan dirinya secara konstruktif.
- Klien mampu berpartisipasi dalam perawatan diri.

INTERVENSI RASIONAL
a. Kontak dengan klien sering dan perlakukan klien dengan hangat dan sikap positif.
b. Berikan dorongan pada klien untuk mengekpresikan perasaan dan pikiran tentang kondisi, kemajuan, prognose, sisem pendukung dan pengobatan.
c. Berikan informasi yang dapat dipercaya dan klarifikasi setiap mispersepsi tentang penyakitnya.
d. Bantu klien mengidentifikasi potensial kesempatan untuk hidup mandiri melewati hidup dengan kanker, meliputi hubungan interpersonal, peningkatan pengetahuan, kekuatan pribadi dan pengertian serta perkembangan spiritual dan moral.
e. Kaji respon negatif terhadap perubahan penampilan (menyangkal perubahan, penurunan kemampuan merawat diri, isolasi sosial, penolakan untuk mendiskusikan masa depan.
f. Bantu dalam penatalaksanaan alopesia sesuai dengan kebutuhan.
g. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain yang terkait untuk tindakan konseling secara profesional. a. Perasaan empatik dan perhatian untuk siap membantu klien dalam mengatasi permasalahan yang ada.
b. Perasaan yang diungkapakan pada orang yang dipercaya akan membuat perasaan lega dan tidak tekanan batin.


c. Informasi yang akurat memberikan masukan dan instropeksi diri dalam menerima dirinya.
d. Ektulisasi diri dibutuhkan bagi klien dengan kaneker.






e. Respon klien yang negatfi diperlukan bantuan baik fisik mapun psikis-moral untuk memenuhi kebutuhan sejhri-sehari.



f. Dampak dari pada chemoterapi perlu adanya penjelasan dan perawatan rambut.
g. Konseling kesehatan secara bersama akan lebih lebih efektif.



DAFTAR PUSTAKA


Black, Joyce M & Esther Matassarin-Jacobs. 1997. Medical Surgical Nursing : Clinical Management for Continuity of Care, Edisi 5, W.B. Saunders Company, Philadelphia
Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC. Jakarta.
Doenges, Marilyn E, et all. 1993. Nursing Care Plans : Guidelines for Planning and Documenting Patient Care, Edition 3, F.A. Davis Company, Philadelphia.
Gale, Danielle & Charette, Jane. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi. EGC. Jakarta.
Lab. UPF Bedah, 2000. Pedoman Diagnosis dan Terapi , RSDS-FKUA, Surabaya

Long, Barbara C. 1996. Perawatan Medikal Bedah. Alih Bahasa: Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung, Edisi 1, Yayasan IAPK Pajajaran, Bandung.

Muchlis Ramli dkk, 2000. Deteksi Dini Kanker, FKUI, Jakarta.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
CA MAMMAE SUSPEC PHYLAIDES TUMOR DEXTRA (T4N0MO)
DI RUANG BEDAH A RUMAH SAKIT DR. SOETOMO SURABAYA


A. PENGKAJIAN DATA
1. Identitas
1. Identitas
Nama : Ny. S.
Umur : 22 tahun.
Jenis Kelamin : Perempuan.
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia.
Agama : Islam.
Pekerjaan : wiraswasta.
Pendidikan : SD
Alamat : Sampang
2. Alasan Dirawat:
Benjolan dan luka pada mammae kiri
3. Keluhan Utama
Benjolan dan luka pada mammae kiri
P, Benjolan dan luka pada mammae kiri
Q, Benjolan sebesar kates, terasa berat, dan adanya sekitar putting susu , ada luka baru akibat tindakan biopsy tanggal 18-02-2002 hasil belum ada tanggal 26 -02-2002, luka yang agak lebar Saat dikaji klien cemas menunggu tindakan lanjut dan menginginkan penyakitnya cepat ditangani dan sembuh.
R, Terasa ada benjolan pada mammae kiri yang berat sehingga mengganggu pola aktivitas sehari-hari, klien hanya bisa tidur , miring kanan kiri, tidak bisa duduk. Untuk kebutuhan BAB dan BAK kadang-kadang di tempat tidur, kadang dikamar mandi dengan dibantu. Klien merasa lemah, tanggal 24 -02-2002 mendapatkan tambahan darah 4 wadah, karena kurang darah.
T, sejak 6 tahun yang lalu pada waktu menyusui anak pertamanya, 6 bulan yang lalu benjolan bertambah besar, dan 1 bulan yang lalu benjolan tersebut pecah dan dilarikan ke RSDS mendapat tambahan darah., luka akibat pecahnya benjolan tersebut samapai sekarangbelum sembuh-sembuh.

II. Riwayat Keperawatan (Nursing History)
4. Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Klien belum pernah menderita penyakit lainnya, hanya batuk, pilek dan panas yang sembuh dengan sendirinya.
5. Riwayat Penyakit Sekarang:
- Payu dara kiri membesar sejak 6 tahun yang lalu, dan bertambah besar, terjadi robekan perdarahan dan adanya luka sejak 1 b ulan yang lalu , sehingga perlu perawatan luka dan pemeriksaan lanjut seperti PA hasil biopsy tanggal 18-02-2002, hasilnya tanggal 26-02-2002.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga:
- Dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita oleh klien sekarang ini.
- Riwayat Menstruasi
 Menstrausi usia 12 tahun, lama 7 hari, siklus teratur (30 hari), darah keluar biasa.
- Riwayat perkawinan
 Klien kawin pada usia 16 tahun
- Riwayat KB
 Riwayat KB sejak kelahiran anak pertama menggunakan KB suntik selama 4 tahun, dan berhenti dan
 punyak anak nomor 2 ganti KB pil-stop, anak nomor -3 mati dalam kandungan.
- Riwayat persalinan
 Persalianan anak pertama 9 bulan/dukun/laki-laki/spontan/6 tahun
 Persalianan anak kedua 10 bulan/dukun/perepmuan/spontan/2 tahun
 Persalinan anak ketiga IUFD di RSDS
7. Keadaan Kesehatan Lingkungan:
Klien tinggal di perkampungan yang kondisinya sangat sederhana.
8. Alat Bantu Yang Dipakai: tidak ada.

III. Observasi Dan Pemeriksaan Fisik (tanggal 25 pebruari 2002)
9. Keadaan Umum: cukkup
Klien tampak lemah, terlentang, kurang dalam melakukan aktivitas .
i. Tanda-tanda Vital:
Suhu 36,7oC/axilla, nadi kuat dan teratur, 84x/menit, tensi diukur dengan klien berbaring pada lengan kanan, hasilnya= 110/70 mmHg, pernafasan normal, 28x/menit.
ii. Sistem Tubuh (Body Systems):
a. Pernafasan (b1: breathing)
Pernafasan vesikuler,retraksi intercostals dan klavikula tidak ditemukan , Asimetris, Rh -/-. Wh -/-/, batuk (-), pilek (-)
Status lokalis :
Tumor Mammae 3x25x20 cm pada mammae kiri, asimetris, padat, kenyal, berbatas tak tegas, mobilitas dasar, tidak melekat pada kulit/dinding dada, tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening pada supra dan infra klavikula dan axiler, venaextasi (-)
b. Cardiovascular (b2: bleeding)
Nyeri dada (-), Jantung S1S2 tunggal normal, Infus phlebitis diaff, Odema ekstremitas atas dan bawah (-)
c. Persyarafan (b3: brain)
Kesadaran: compos mentis.
GCS : E= 4 V=5 M= 6 Total nilai: 15
Kepala dan wajah: tidak ada kelainan, kesan tidak pucat.
Mata sklera: tidak icterus, conjunctiva: pucat, pupil : isokor.
Leher: tekanan vena jugularis normal.
1. Persepsi Sensori
Pendengaran: tidak ada kelainan.
Penciuman : tidak ada kelainan.
Pengecapan : tidak ada kelainan.
Penglihatan : tidak ada kelainan.
Perabaan : tidak ada kelainan.

d. Perkemihan- eliminasi uri (b4: bladder)
Produksi urine frekuensi 4-5 kali/hari sebanyak ½-1 gelas, keluar spontan, Warna kuning, bau: (-)

e. pencernaan – eliminasi alvi (b5: bowel)
Mulut dan tenggorok: kering, agak merah
Abdomen : flat, supel, distensi (-)
BAB : setiap hari, kadang 1kali dalam 2 hari, ditempat tidur atau digendong ke kamar mandi.
Berat Badan (BB) : 45 Kg TB 150 cm.
Diet : NS TKTP 2500 kalori, P 69,5 gr, l 53 gr dan HA 407 gr
Pelvis : Tinggi fundus uteri sebatas sympisis

f. Tulang – otot – integumen (b6: bone)
Kemampuan pergerakan sendi: bebas. Tidak ada parese, paralise maupun hemiparese, kekuatan otot 5/5
Extremitas:
- Atas : tidak ada kelainan.
- Bawah : tidak terdapat edema
Tulang Belakang: tidak ada kelainan.
Kulit:
-Warna kulit: pucat.
- Akral : hangat kering.
- Turgor: cukup

g. Sistem endokrin
Terapi hormon: tidak ada.

h. Sistem hematopoietik:
Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu:
- Anemia (-), trombositosis, leukositosis

i. ReproduksiPerempuan, putting susu meninjol, air susu tidak keluar.

j. Psikososial
Konsep diri:
1) Identitas
Status klien dalam keluarga: isteri, dengan suami dan kedua anaknya, satu meninggal dunia di dalam kandungan, saya bersedih tapi sudah tak relakan
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya dalam keluarga: puas.
2) Peran
Tanggapan klien terhadap perannya: senang.
Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup.
Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas.
3) Ideal diri/Harapan
Harapan klien terhadap:
Tugas/pekerjaan: dapat melakukan pekerjaan seperti biasa (sebagai isteri).
Harapan klien terhadap penyakit yang sedang dideritanya: Klien berharap agar segera dilakukan tindakan dan operasi biar cepat sembuh.
Lainnya: klien menganggap apabila tumornya diangkat dengan operasi maka ia akan sembuh total.
a) Harga diri
Tanggapan klien terhadap harga dirinya: sedang.

Sosial/Interaksi
Hubungan dengan klien: dalam keluarga baik.
Dukungan keluarga : aktif.
Dukungan kelompok/teman/masyarakat: kurang.
Reaksi saat interaksi : kontak mata.
k. Spiritual
Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah.
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini: sholat.
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini: lewat ibadah.
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada.
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: klien mempercayainya.
Persepsi terhadap penyebab penyakit: sebagai cobaan/peringatan.

IV Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 22-02-2002:
- Leukosit : 11 x 1000/UL
- Hb : 12,7 g/dl.
- PCV : 39,6%
- Trombosit : 517 x 1000/UL
- Albumin : 2,32 g/dl.
- LED : 100 mm/jam.

b. Pemeriksaan radiology
- Thorax AP (tanggal 13-02-2002), gambaran massa besar di soft tissue hemithoraks kiri (mammae kiri)
- USG Abdomen (28-02-2002), tak ada metastase pada liver, gall bladder, pankreatik/lien, ren kanan dan kiri.
c. Pemeriksaan mikrobiologi
- dilakukan pemeriksaan Biopsi-PA- tanggal 18-02-2002 hasil tanggal 26-02-2002, didapatkan adenoma tanpa keganasan.

IV. Penatalaksanaan
a. Perawatan
- Pendidikan kesehatan (penyakit, penatalaksanaan, operasi/lainnya, prognosis)
- Support sistem
- Mobilisasi
- Makan dan minum cukup
- Perawatan luka 2 kali sehari dengan kompres BWC
b. Medis
- infuse RL : D5% = 2;2
- Injeksi ampicillin 3x1 gr
- Rencana operasi wide excition

V. Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
S:
- Klien menanyakan bagaimana dengan penyakitnya apakah perlu dioperasi atau tindakan lainnya.
- Kalau operasi, kapan operasinya dilaksanakan, karena biaya selama menunggu jadwal operasi semakin menipis (klien peserta JPS)
- Klien belum mempunyai pengalaman tentang operasi
- Klien mengatakan merasa lemah
O:
- Operasi tanggal 18-02-2002 tindakan biopsy untuk pemeriksaan PA.
- Klien tampak kelelahan, kurang perhatian
- Mata klien tampak cekung dan pandangan seperti kosong dan tertegun
- Klien tampak berkeringaan saat interview, muka tegang


S:
- Klien berpikir bahwa dengan operasi maka benjolan bias hilang dia pasti sembuh total.
O:
- Pendidikan klien SD tidak sampai tamat.
- Klien selalu ber-tanya tentang penyakit & jadwal operasinya.
- Klien merasa tidak diperhatikan/tidak diobati.

S
- Klien mengatakan bahwa dirinya merasa malu dengan keadaan mammae kirinya yang membesar
- Klien merasa ketergantungan dalam memnuhi kebutuhan sehari-harinya
- Klien hanya bias terlentang, miring kanan dan kiri, sulit untuk duduk apalagi buat berjalan
- Klien kurang mengerti tentang siapa, dari mana dan bagaimana klien sebelahnya.
O
- KLien kurang berinteraksi dengan klien sebelahnya
- Klien lebih banyak diam, pasif dan hanya menjawab bila ditanyakan sesuatu darinya.
- Klien lebih banyak ditunggu oleh ibunya.

S
- KLien mengatakan infusnya dicabut karena tak bisa jalan. Dan akan diganti setelah dibelikan alatnya.
- Klien mengatakan bahwa makan yang diberikan dari rumah sakit dihabiskan itu juga masih nambah dari makanan yang dibelinya
- Klien merasa dirinya lemah dan kekuatan berkurang karena berat pada mammae kirinya
- Klien mengatakan selam ini belum pernah mual dan muntah

O
- Kadar labumin, 2,32 gr/dl
- Mata agak cekung, mukosa kering, tensi 11o/70 mmHg, Hb 12,7 gr/dl
- BB 45 kg, TB 150 cm
- Kembung (-), Bising usus normal

S
- Luka mulai 6 bulan yang lalu
- Ada luka bekas bipsi pada mammae kiri tanggal 18-02-2002
- Luka lebar dan tak sembuh-sembuh
O
- disintegritas kulit pada mammae sebelah kiri sebesar 10x10 cm
- PErawatan luka 2 kali sehari dengan kompres BWC
- Luka bekas biopsy dengan panjang 6 cm dengan 5 jahitan side.
- Luka basah, pus minimal, nyeri dan perih (-)

S
- KLien mengatakan hanya bias terlentang dan miring ke kiri saja karena merasa berat dengan benjolan mammae
- Klien mengatakan untuk keperluan berak dan kencing dilakukan di tempat tidur kadang di kamar mandi bila digendong/digotong.
O
- benjolan mammae sebelah kiri sebesar 2x25x20 cm
- Klien dalam melakukan gerak duduk, minta bantuan

S
- luka sejak 6 bulan yang lalu dan tidak sembuh-sembuh
- keluahan panas badan (-), hangat

O
- Leukosit 11 x 10e9 /Ui
- Luka/ulkus yang lebar 10x10 merah, campur nanah, bau (-)
- Perawatan luka 2 kali sehari dengan BWC dan dipupuri dengan gerusan metronidazol

Situasi krisis (kanker)




















Kurangnya informasi & keterbatasan kognitif








Benjolan pada mammae kiri
















Hipermetabolik penyakit



















Ulkus pada mammae kiri













Kelemahan, benjolan yang membesar pada mammae kiri






Paparan luka yang lebar
Cemas




















Pengetahuan tentang pe-nyakit, prog-nosis & pe-ngobatan





Boy image (gambaran tubuh)















Nutrisi




















Integritas kulit













mobilisasi







infeksi
VI. Diagnosa Keperawatan

a. Infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun, ulkus mammae
b. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, tindakan dan operasi yang mungkin dilakukan
c. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, keterbatasan kognitif
d. Gangguan konsep diri b.d perubahan dalam penampilan sekunder terhadap pemberian sitostatika.
e. Risiko nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik .
f. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ulkus mammae kiri


B. PERENCANAAN
a. Infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun
Tujuan :
- Klien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan infeksi yang lebih luas
- Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih luas (suhu 36-37,5oC), dan penyembuhan luka primer
- Leukosit 6-10 x 10e9/UI
INTERVENSI RASIONAL
a. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan.
b. Anjurkan klien dan keluarga ikut menjaga personal hygine klien dan lingkungan dengan baik.
c. Monitor temperatur.

d. Observasi semua sistem untuk melihat tanda-tanda infeksi dan tingkatkan daya tahan tubuh klien dengan makan dan minum cukup NS TKTP dan air >1500 cc
e. Hindarkan/batasi prosedur invasif dan jaga aseptik prosedur.
f. Kolaboratif
- Monitor CBC, WBC, granulosit, platelets.
- Berikan antibiotik bila diindikasikan (ampicillin 3 x 1 gr) a. Mencegah terjadinya infeksi silang.

b. Menurunkan/mengurangi adanya organisme hidup.

c. Peningkatan suhu merupakan tanda terjadinya infeksi.
d. Mencegah/mengurangi terjadinya resiko infeksi.



e. Mencegah terjadinya infeksi.

f. Segera dapat diketahui apabila terjadi infeksi. Adanya indikasi yang jelas sehingga antibiotik yang diberikan dapat mengatasi organisme penyebab infeksi.


b. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, tindakan dan operasi yang mungkin akan dijalani, prognosis
Tujuan :
- Klien dapat mengurangi rasa cemasnya
- Rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif.
- Menunjukkan koping yang efektif serta mampu berpartisipasi dalam pengobatan.
- Skala cemas < 6 INTERVENSI RASIONALa. Pertahankan kontak dengan klien, bicara dan sentuhlah dengan wajar.b. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman.c. Berikan informasi tentang penyakit, penatalaksanaan, prognosis secara akurat.d. Beri kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa marah, takut, konfrontasi. Beri informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang sesuai.e. Monitor koping yang tidak efektif seperti kurang interaksi sosial, ketidak berdayaan dll.f. Anjurkan untuk mengembangkan interaksi dengan support system. a. Klien mendapatkan kepercayaan diri dan keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong. b. Pemberian informasi dapat membantu klien dalam memahami proses penyakitnya.c. Dapat menurunkan kecemasan klien.d. Membantu klien dalam memahami kebutuhan untuk pengobatan dan efek sampingnya.e. Pola koping klien serta mengatasinya/memberikan solusi dalam upaya meningkatkan kekuatan dalam mengatasi kecemasan.f. Agar klien memperoleh dukungan dari orang yang terdekat/keluarga.c. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, keterbatasan kognitif Tujuan :- Klien dapat mengatakan secara akurat tentang diagnosis dan pengobatan pada ting-katan siap.- Mengikuti prosedur dengan baik dan menjelaskan tentang alasan mengikuti prosedur tersebut.- Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam pengo- batan.- Bekerjasama dengan pemberi informasi.- INTERVENSI RASIONALa. Review pengertian klien dan keluarga tentang diagnosa, pengobatan dan akibatnya.b. Klarifikasikan persepsi klien tentang kanker dan pengobatannya, ceritakan pada klien tentang pengalaman klien lain yang menderita kanker.c. Beri informasi yang akurat dan faktual. Jawab pertanyaan secara spesifik, hindarkan informasi yang tidak diperlukan.d. Berikan bimbingan kepada klien/keluarga sebelum mengikuti prosedur pengobatan, therapy yang lama, komplikasi. Jujurlah pada klien.e. Anjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal dan mengkoreksi miskonsepsi tentang penyakitnya.f. Review klien /keluarga tentang pentingnya status nutrisi yang optimal.g. Anjurkan klien untuk mengkaji membran mukosa mulutnya secara rutin, perhatikan adanya eritema, ulcerasi.h. Anjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan rambut. a. Menghindari adanya duplikasi dan pengulangan terhadap pengetahuan klien.b. Memungkinkan dilakukan pembenaran terhadap kesalahan persepsi dan konsepsi serta kesalahan pengertian.c. Membantu klien dalam memahami proses penyakit.d. Membantu klien dan keluarga dalam membuat keputusan pengobatan.e. Mengetahui sampai sejauhmana pemahaman klien dan keluarga mengenai penyakit klien.f. Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga mengenai nutrisi yang adekuat.g. Mengkaji perkembangan proses-proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta masalah dengan kesehatan mulut yang dapat mempengaruhi intake makanan dan minuman.h. Meningkatkan integritas kulit dan kepala.d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek ulkus mammae kiriTujuan : - Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan kondisi spesifik- Berpartisipasi dalam pencegahan komplikasi dan percepatan penyembuhanINTERVENSI RASIONALa. Monitor perkembanga integritas kulit untuk melihat adanya efek samping therapi kanker, amati penyembuhan luka.b. Anjurkan klien untuk tidak menggaruk bagian yang gatal.c. Anjurkan klien untuk mengubah posisi klien secara teratur.ke kiri dan terlentang 2 jam sekalid. Perawatan luka secara aseptic dan antiseptic 2 kali sehari dengan kompres BWC tertutup, dan ditaburi gerosan obat metronidazole sebanyak 3 bungkus. e. Kolaborasi dalam pemberian injeksi Ampicillin 3 x 1 gr per IV a. Memberikan informasi untuk perencanaan asuhan dan mengembangkan identifikasi awal terhadap perubahan integritas kulit.b. Menghindari perlukaan yang dapat menimbulkan infeksi.c. Menghindari penekanan yang terus menerus pada suatu daerah tertentu.d. Mencegah trauma berlanjut pada kulit dan produk yang kontra indikatife. Antbiotika adalah antibakteri berspektrum luas.e. Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b.d perubahan dalam penampilan sekunder terhadap pembesaran mammae kiriTujuan :Setelah diberikan tindakan perawatan, konsep diri dan persepsi klien menjadi stabilKriteria hasil :- Klien mampu untuk mengeskpresikan perasaan tentang kondisinya- Klien mampu membagi perasaan dengan perawat, keluarga dan orang dekat.- Klien mengkomunikasikan perasaan tentang perubahan dirinya secara konstruktif- Klien mampu berpartisipasi dalam perawatan diri.INTERVENSI RASIONALa. Kontak dengan klien sering dan perlakukan klien dengan hangat dan sikap positif.b. Berikan dorongan pada klien untuk mengekpresikan perasaan dan pikiran tentang kondisi, kemajuan, prognose, sisem pendukung dan pengobatan.c. Berikan informasi yang dapat dipercaya dan klarifikasi setiap mispersepsi tentang penyakitnya.d. Bantu klien mengidentifikasi potensial kesempatan untuk hidup mandiri melewati hidup dengan kanker, meliputi hubungan interpersonal, peningkatan pengetahuan, kekuatan pribadi dan pengertian serta perkembangan spiritual dan moral.e. Monitor respon negatif terhadap perubahan penampilan (menyangkal perubahan, penurunan kemampuan merawat diri, isolasi sosial, penolakan untuk mendiskusikan masa depan.f. Bantu dalam penatalaksanaan alopesia sesuai dengan kebutuhan.g. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain yang terkait untuk tindakan konseling secara profesional. a. Perasaan empatik dan perhatian untuk siap membantu klien dalam mengatasi permasalahan yang ada.b. Perasaan yang diungkapakan pada orang yang dipercaya akan membuat perasaan lega dan tidak tekanan batin.c. Informasi yang akurat memberikan masukan dan instropeksi diri dalam menerima dirinya.d. Ektulisasi diri dibutuhkan bagi klien dengan kaneker.e. Respon klien yang negatfi diperlukan bantuan baik fisik mapun psikis-moral untuk memenuhi kebutuhan sejhri-sehari.f. Dampak dari pada chemoterapi perlu adanya penjelasan dan perawatan rambutg. Konseling kesehatan secara bersama akan lebih lebih efektif.e. Risiko nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, Tujuan :- Klien menunjukkan berat badan yang stabil, hasil lab normal dan tidak ada tanda malnutrisi- Menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat- Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan penyakitnyaINTERVENSI RASIONALa. Monitor intake makanan setiap hari, apakah klien makan sesuai dengan kebutuhannya.b. Timbang dan ukur berat badan, ukuran triceps serta amati penurunan berat badan.c. Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan pembesaran kelenjar parotis.d. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dengan intake cairan yang adekuat. Anjurkan pula makanan kecil untuk klien.e. Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau bising. Hindarkan makanan yang terlalu manis, berlemak dan pedas.f. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan misalnya makan bersama teman atau keluarga.g. Anjurkan tehnik relaksasi, visualisasi, latihan moderate sebelum makan.h. Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem anoreksia yang dialami klien.i. Kolaboratif- Amati studi laboraturium seperti total limposit, serum transferin dan albumin- Berikan pengobatan sesuai indikasi- untuk memberikan makanan secara enteral, imbangi dengan infus. a. Memberikan informasi tentang status gizi klien.b. Memberikan informasi tentang penambahan dan penurunan berat badan klien.c. Menunjukkan keadaan gizi klien sangat buruk.d. Kalori merupakan sumber energi.e. Mecegah mual muntah, distensi berlebihan, dispepsia yang menyebabkan penurunan nafsu makan serta mengurangi stimulus berbahaya yang dapat meningkatkan ansietas.f. Agar klien merasa seperti berada dirumah sendiri.g. Untuk menimbulkan perasaan ingin makan/membangkitkan selera makan.h. Agar dapat diatasi secara bersama-sama (dengan ahli gizi, perawat dan klien).i. Kolaborasi- Untuk mengetahui/menegakkan terjadinya gangguan nutrisi sebagi akibat perjalanan penyakit, pengobatan dan perawatan terhadap klien.- Mempermudah intake makanan dan minuman dengan hasil yang maksimal dan tepat sesuai kebutuhan.C. IMPLEMENTASITGL/DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI25/2/2002Dx 1Dx. 2Dx. 3 08.3009.0009.1512.0008.0008.1509.3011.0009.1510.00 a. Mencuci tangan dan memnggunakan hands scoen bila akan melakukan tindakan perawatan luka aseptic dan antiseptic dengan menaburi gerusan obat metronidazole sebanyak 3 bungkus dan ditutup dengan kasa.b. Mengobservasi semua sistem untuk melihat tanda-tanda infeksi dan tingkatkan daya tahan tubuh klien dengan makan dan minum cukup (NS TKTP dan air >1500 cc)
c. Melakukan Kolaboratif dalam memerikan antibiotik ampicillin 1 gr per IV
d. Menganjurkan klien dan keluarga ikut menjaga personal hygine klien dan lingkungan dengan baik.
e. Memonitor temperature suhu 37,2oC
f. Mengurangi/batasi prosedur invasif dan jaga aseptik prosedur.









a. Mempertahankan kontak dengan klien, bicara dan sentuhlah dengan wajar dan menjelaskan kontrak yang akan dilakukan pada klien dan keluarganya
b. Mengatur lingkungan yang tenang dan nyaman.
c. Memberikan informasi tentang penyakit, penatalaksanaan, prognosis secara akurat.
- Tindakan pada penyakitnya berupa biopsy dilakukan untuk mengidentifikasi penyakitnya.
- Bila ada hasil dapat dilakukan tindakan operasi, radiasi atau kemoterapi
d. Memberi kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa marah, takut, konfrontasi. Beri informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang sesuai.
e. Memonitor koping yang tidak efektif seperti kurang interaksi sosial, ketidak berdayaan dll.
f. Menganjurkan dan melibatkan keluarganya untuk mengembangkan interaksi dengan support system.


a. Memonitor perkembangan integritas kulit untuk melihat adanya efek pengobatan yang telah diberikan, dan mengamati penyembuhan luka serta tanda infeksi
b. Melakukan perawatan luka secara aseptic dan antiseptic 2 kali sehari dengan kompres BWC tertutup, dan ditaburi gerosan obat metronidazole sebanyak 3 bungkus.
c. Melakukan kolaborasi dalam pemberian injeksi Ampicillin 1 gr per IV
d. Menganjurkan klien untuk tidak menggaruk bagian yang gatal.
e. menganjurkan klien untuk mengubah posisi klien secara teratur.ke kiri dan terlentang 2 jam sekali
S
Klien mampu meng-identifikasi tanda-tanda infeksi lanjut (pans badan, nyeri, nanah, dan gangguan istirahat) dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan in-feksi yang lebih luas (menjaga kebersihan TT dan lingkungan terutama sekitar luka)
O
Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih luas (suhu 36,8oC), dan penyembuhan luka dari tepi, nanah minimal, luka merah, nekroting.
A.
Masalah tetap
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d,e,dan f.
I
Melanjutkan Intervensi sesuai rencana

S
Klien dapat mengurangi rasa cemasnya dengan diajak ngobrol
Klien menunjukkan koping yang efektif serta mampu berpartisipasi dalam pengobatan dan tindakan

O
Klien tampak rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif.
Skala cemas ringan, keringat (+), nadi 88 kali/menit
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi c,d,e,f
I
Melanjutkan Intervensi





S
Klien mengatakan bahwa setiap hari dirawat luka 2 kali
O
Klien dapat meng-identifikasi intervensi yang berhubungan dengan kondisi spesifik
pencegahan komplikasi dan percepatan penyembuhan .
Luka merah 10x10, pus sedikit, nekroting (+) 5x5
A.
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d
I
Melanjutkan intervensi

D. EVALUASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

TGL DX CATATAN PERKEMBANGAN
26/2/2002
14.30








17.00

14.30












17.00



14.30









17.00


1
2
3 S
Klien mengatakan tidak panas badan, nyeri (-), dapat tidur.
O
Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih luas (suhu37,2oC), dan penyembuhan luka dari tepi, nanah minimal, luka merah, nekroting.
A.
Masalah tetap
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d,e,dan f.
I
Melanjutkan Intervensi sesuai rencana
S
Klien merasa senang bila diajak ngobrol dan memberi tahu tentang tindakan lanjut.
Klien akan berusaha memenuhi kebutuhan sehari untuk penyakitnya (seperti membeli obat, alat suntik dan puyer luka)
O
Klien tampak rileks dan dapat ketawa yang wajar.
Skala cemas ringan, keringat (+), nadi 84 kali/menit
Klien mengucapkan terima kasih telah dirawat dan diberi informasi
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi c,d,e,f
I
Melanjutkan Intervensi

S
Klien mengatakan bahwa setiap hari tetap dirawat luka 2 kali
Klien mengatakan masih merasa berat membawa dirinya untuk duduk apaligi berjalan
O
Klien dapat berpatisipasi dalam tindakan rawat luka
Luka merah 10x10, pus sedikit, nekroting (+) 5x5
Peradarahan (-)
A.
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d
I
Melanjutkan intervensi

TGL DX CATATAN PERKEMBANGAN
27/2/2002
14.30








17.00

14.30
















17.00








14.30










17.00


1
2
3 S
Klien mengatakan tidak panas badan, nyeri (-), dapat tidur.
O
Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih luas (suhu36,9oC), dan penyembuhan luka dari tepi, nanah minimal, luka merah, nekroting.
Luka bekas biopsy membuka terdapa nanah
A.
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d,e,dan f.
I
Melanjutkan Intervensi sesuai rencana
S
Klien merasa senang bila memberi tahu tentang tindakan lanjut.
Klien tidak begitu banyak bicara
Klien menangis karena kainnya hilang
Klien dan mengatakan bagaiman tindak lanjutnya
Keluarga menunjukkan hasil biopsy
O
Klien tampak rileks dan dapat ketawa yang wajar.
Skala cemas ringan, keringat (+), nadi 88 kali/menit, tensi 110/70 mmHg
Klien dapat diajak berinteraksi dengan baik
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi c,d,e,f
I
Melanjutkan Intervensi
Menjelaskan bahwa penyakitnya dari hasil biopsy adalah tumor jinak, tidak ada keganasan
Memberi penjelasan bahwa untuk operasi merupakan tanggung jawab dr. yang merawat dan keluarga berhak bertanya padanya.
Menjelaskan bahwa untuk operasi diperlukan stamina tubuh yang baik agar operasinya berjalan lancer.


S
Klien mengatakan bahwa setiap hari tetap dirawat luka 2 kali
Klien mengatakan masih merasa berat membawa dirinya untuk duduk apaligi berjalan
O
Klien dapat berpatisipasi dalam tindakan rawat luka
Luka merah 10x10, pus sedikit, nekroting (+) 5x5, luka bekas biopsy membuka 1 cm dan panjang 5 cm terpapat pus dan nekroting
Peradarahan (-)
A.
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d
I
Melanjutkan intervensi


TGL DX CATATAN PERKEMBANGAN
28/2/2002
08.00








09.30


08.30














09.30

















08.30










09.00 1
2
3 S
Klien mengatakan tidak panas badan, nyeri (-), dapat tidur.
O
Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih luas (suhu36,9oC), dan penyembuhan luka dari tepi, nanah minimal, luka merah, nekroting.
Luka bekas biopsy membuka terdapat nanah
A.
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d,e,dan f.
I
Melanjutkan Intervensi sesuai rencana
S
Klien merasa senang bila memberi tahu tentang tindakan lanjut.
Klien tidak begitu banyak bicara
Klien menangis karena takut sakit bila operasi
Klien dan mengatakan bagaiman tindak lanjutnya
O
Klien tampak tegang, berkeringat
Skala cemas sedang, keringat (+), nadi 88 kali/menit, tensi 110/70 mmHg
Klien dapat diajak berinteraksi dengan baik, konsentrasi masih baik
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi c,d,e,f
Melanjutkan Intervensi
Menjelaskan bahwa untuk operasi diperlukan stamina tubuh yang baik agar operasinya berjalan lancer.
Menjelaskan tentang prosedur operasi :
- persipan pre operasi (persetujuan tindakan, puasa, urus perut, persiapan mental)
- Menjelang operasi disuntik untuk tenang sebelum masuk kamar operasi
- Di kamar operasi akan dibius umum , sehingga tidak sadar, tidak merasakan nyeri.
- Setelah selesai operasi akan di rawat di ruang pemulihan sampai sadar dan kembali keruangan
- Selam sadar mungkin timbul rasa nyeri dan akan diberikan suntikan mengurangi nyeri
Memberi gambaran bagaimana operasi, nyeri pada klien lainny yang ada disebelahnya.
E
Klien ingin cepat sembuh dan bersedia dilakukan operasi
Klien mengatakan tidak apa-apa hilang mammae kirinya asal penyakitnya hilang dan sembuh bias pulang kampong.
S
Klien mengatakan bahwa setiap hari tetap dirawat luka 2 kali
Klien mengatakan masih merasa berat membawa dirinya untuk duduk apaligi berjalan
O
Klien dapat berpatisipasi dalam tindakan rawat luka
Luka merah 10x10, pus sedikit, nekroting (+) 5x5, luka bekas biopsy membuka 1 cm dan panjang 5 cm terpapat pus dan nekroting
Peradarahan (-)
A.
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d
Melanjutkan intervensi


Patofisiologi

MAMMAE


Estrogen dan progesterone




Hipopise anterior/posterior
positif



Hiperplasi sel parenkim, areola, papilla mamae




Tomur mammae


parenkim, stroma,









Tumor padat

Jinak
ganas Tumor kistik Nipple discharge Non palpable Mass Nipple Discharge