ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENDAHULUAN

Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek keperawatan gawat darurat yang diberikan kepada klien oleh perawat yang berkompeten di ruang gawat darurat. Asuhan keperawatan yang diberikan meliputi biologis, psikologis, dan social klien baik actual yang timbul secara bertahap maupun mendadak, resiko tinggi.

Adapun langkah yang harus dilakukan meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan, tindakan keperawatan dan evaluasi.

Yang mempengaruhi sistem asuhan keperawatan, antara lain :

1. Kondisi kegawatan seringkali tidak terpredeksi baik kondisi klien maupun jumlah klien yang datang ke ruang gawat darurat.
2. Keterbatasan sumber daya dan waktu.
3. Keperawatan diberikan untuk semua usia dan sering dengan data dasar yang Sangay mendasar.
4. Tindakan yang diberikan harus cepat dan dengan ketepatan yang tinggi.
5. Adanya saling ketergantungan yang Sangat tinggi diantara profesi kesehatan yang bekerja di ruang gawat darurat.

B. PENGKAJIAN

1. Pengkajian primer

Pengkajian harus cepat tepat untuk mengidentifikasikan masalah actual atau resiko tinggi untuk mempertahankan anggota tubuh dan kehidupan

Prioritas penilaian yang dilakukan :

1. Airway
2. Breathing
3. Circulation
4. Desability
5. Exposure

A. Airway

Apabila pasien tak memberikan respon kaji ada tidaknya sumbatan jalan nafas baik sumbatan jalan nafas total maupun partial, dimana sumbatan jalan nafas total apabila tidak segera diatasi dalam waktu 5 sampai 10 menit dapat terjadi apiksial, henti nafas, henti jantung. Obstruksi jalan nafas partial apabila tidak segera diatasi dapat terjadi oedem otak, paru, dan henti nafas yang diikuti henti jantung. Sumbatan jalan nafas partial sering disebabkan oleh :

Ø Dasar lidah bunyi snoring

Ø Benda asing bunyi gurgling

Ø Spasme laring bunyi crowing

Ø spasme bronchus bunyi wheezing

B. Breathing

Kaji dengan cara melihat (look), mendengar (listen), merasakan (feel).

• Memastikan pasien bernafas atau tidak
• Bila bernafas, pastikan bernafas dengan adequat atau tidak, yaitu :

ü Frekuensi pernafasan

ü Tidal volume

ü Trauma pernafasan

ü Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas

ü Ada tidaknya penggunaan otot-otot bantu nafas dan retraksi intercostal, retraksi clavicular.

C. Circulation

Kaji :

Denyut nadi yaitu :

o Iramanya

o Kuat lemahnya

o Jumlah (tachicardi, bradichardi)

o Dapat juga tidak terabanya nadi, terutama apabila tidak teraba nadi carotis atau nadi femoralis merupakan tanda jantung telah berhenti untuk orang dewasa, sedangkan untuk bayi atau anak apabila tidak teraba pada nadi brachialis.

Tekanan darah

Warna kulit, kelembaban kulit

Pengisian kapiler

Tanda-tanda perdarahan internal dan eksternal

D. Desability

Kaji :

Tingkat kesadaran

§ GCS

§ AVPU (Alert, respon verbal, respon pain, Unrespon)

Ukuran pupil, respon terhadap cahaya

Gangguan sensorik motorik

E. Exposure

Kaji :

• Tanda-tanda trauma
• Oedema

2. Pengkajian sekunder

Pengkajian ini dilakukan setelah pengkajian airway, breathing, circulation ditemukan dan diatasi. Pengkajian sekunder meliputi :

1. Riwayat penyakit sekarang

ü Alasan masuk rumah sakit

ü Waktu kejadian hingga masuk rumah sakit

ü Mekanisme atau biomekanik

ü Lingkungan keluarga, kerja, masyarakat sekitar

2. Riwayat penyakit dahulu

ü Perawatan yang pernah dialami

ü Penyakit lainnya antara lain DM, Hipertensi, PJK dll

3. Riwayat penyakit keluarga

ü Penyakit yang diderita oleh anggota keluarga

4. Pengkajian head to toe

ü Pengkajian kepala leher wajah

ü Pengkajian dada

ü Pengkajian abdomen dan pelvis

ü Pengkajian extremitas

ü Pengkajian tulang belakang

5. Pemeriksaan penunjang antara lain :

ü Pemeriksaan X ray

ü Pemeriksaan laboratorium

ü USG, dll

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Masalah keperawatan dapat teridentifikasi sesuai kategori urgensi masalah berdasarkan pada sistem triade dan pengkajian yang telah dilakukan. Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada keadaan gawat darurat :

1. tidak efektifnya bersihan jln nafas b/d penurunan kesadaran, penurunan reflek batuk, obstruksi trakeobronkeal dll.
2. tidak efektifnya pola nafas b/d penurunan ekspansi paru, peningkatan nyeri, kelainan neuromuskuler, obstruksi trakeobronkeal, dll.
3. Ggn pertukaran gas.
4. Ggn perfusi jaringan.
5. Penurunan curah jantung.
6. Resiko injury : perdarahan, shock.
7. Kelebihan atau kekurangan volume cairan.
8. Hiper/ Hipo termi dll
9. Ggn mobilitas fisik.
10. Nyeri kronik.
11. Resiko injury : jatuh. dll

D. RENCANA TINDAKAN DAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Dalam menyusun rencana dan tindakan keperawatan sesuai tujuan yang ingin dicapai serta kriteria yang diharapkan yang dapat dilakukan dengan mandiri maupun hasil kolaborasi

E. EVALUASI

Evaluasi dilakukan tiap jam dan tiap 15 menit pada pasien dengan kategori emergency atau urgen

A. PENDAHULUAN

Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek keperawatan gawat darurat yang diberikan kepada klien oleh perawat yang berkompeten di ruang gawat darurat. Asuhan keperawatan yang diberikan meliputi biologis, psikologis, dan social klien baik actual yang timbul secara bertahap maupun mendadak, resiko tinggi.

Adapun langkah yang harus dilakukan meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan, tindakan keperawatan dan evaluasi.

Yang mempengaruhi sistem asuhan keperawatan, antara lain :

1. Kondisi kegawatan seringkali tidak terpredeksi baik kondisi klien maupun jumlah klien yang datang ke ruang gawat darurat.
2. Keterbatasan sumber daya dan waktu.
3. Keperawatan diberikan untuk semua usia dan sering dengan data dasar yang Sangay mendasar.
4. Tindakan yang diberikan harus cepat dan dengan ketepatan yang tinggi.
5. Adanya saling ketergantungan yang Sangat tinggi diantara profesi kesehatan yang bekerja di ruang gawat darurat.

B. PENGKAJIAN

1. Pengkajian primer

Pengkajian harus cepat tepat untuk mengidentifikasikan masalah actual atau resiko tinggi untuk mempertahankan anggota tubuh dan kehidupan

Prioritas penilaian yang dilakukan :

1. Airway
2. Breathing
3. Circulation
4. Desability
5. Exposure

A. Airway

Apabila pasien tak memberikan respon kaji ada tidaknya sumbatan jalan nafas baik sumbatan jalan nafas total maupun partial, dimana sumbatan jalan nafas total apabila tidak segera diatasi dalam waktu 5 sampai 10 menit dapat terjadi apiksial, henti nafas, henti jantung. Obstruksi jalan nafas partial apabila tidak segera diatasi dapat terjadi oedem otak, paru, dan henti nafas yang diikuti henti jantung. Sumbatan jalan nafas partial sering disebabkan oleh :

Ø Dasar lidah bunyi snoring

Ø Benda asing bunyi gurgling

Ø Spasme laring bunyi crowing

Ø spasme bronchus bunyi wheezing

B. Breathing

Kaji dengan cara melihat (look), mendengar (listen), merasakan (feel).

• Memastikan pasien bernafas atau tidak
• Bila bernafas, pastikan bernafas dengan adequat atau tidak, yaitu :

ü Frekuensi pernafasan

ü Tidal volume

ü Trauma pernafasan

ü Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas

ü Ada tidaknya penggunaan otot-otot bantu nafas dan retraksi intercostal, retraksi clavicular.

C. Circulation

Kaji :

Denyut nadi yaitu :

o Iramanya

o Kuat lemahnya

o Jumlah (tachicardi, bradichardi)

o Dapat juga tidak terabanya nadi, terutama apabila tidak teraba nadi carotis atau nadi femoralis merupakan tanda jantung telah berhenti untuk orang dewasa, sedangkan untuk bayi atau anak apabila tidak teraba pada nadi brachialis.

Tekanan darah

Warna kulit, kelembaban kulit

Pengisian kapiler

Tanda-tanda perdarahan internal dan eksternal

D. Desability

Kaji :

Tingkat kesadaran

§ GCS

§ AVPU (Alert, respon verbal, respon pain, Unrespon)

Ukuran pupil, respon terhadap cahaya

Gangguan sensorik motorik

E. Exposure

Kaji :

• Tanda-tanda trauma
• Oedema

2. Pengkajian sekunder

Pengkajian ini dilakukan setelah pengkajian airway, breathing, circulation ditemukan dan diatasi. Pengkajian sekunder meliputi :

1. Riwayat penyakit sekarang

ü Alasan masuk rumah sakit

ü Waktu kejadian hingga masuk rumah sakit

ü Mekanisme atau biomekanik

ü Lingkungan keluarga, kerja, masyarakat sekitar

2. Riwayat penyakit dahulu

ü Perawatan yang pernah dialami

ü Penyakit lainnya antara lain DM, Hipertensi, PJK dll

3. Riwayat penyakit keluarga

ü Penyakit yang diderita oleh anggota keluarga

4. Pengkajian head to toe

ü Pengkajian kepala leher wajah

ü Pengkajian dada

ü Pengkajian abdomen dan pelvis

ü Pengkajian extremitas

ü Pengkajian tulang belakang

5. Pemeriksaan penunjang antara lain :

ü Pemeriksaan X ray

ü Pemeriksaan laboratorium

ü USG, dll

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Masalah keperawatan dapat teridentifikasi sesuai kategori urgensi masalah berdasarkan pada sistem triade dan pengkajian yang telah dilakukan. Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada keadaan gawat darurat :

1. tidak efektifnya bersihan jln nafas b/d penurunan kesadaran, penurunan reflek batuk, obstruksi trakeobronkeal dll.
2. tidak efektifnya pola nafas b/d penurunan ekspansi paru, peningkatan nyeri, kelainan neuromuskuler, obstruksi trakeobronkeal, dll.
3. Ggn pertukaran gas.
4. Ggn perfusi jaringan.
5. Penurunan curah jantung.
6. Resiko injury : perdarahan, shock.
7. Kelebihan atau kekurangan volume cairan.
8. Hiper/ Hipo termi dll
9. Ggn mobilitas fisik.
10. Nyeri kronik.
11. Resiko injury : jatuh. dll

D. RENCANA TINDAKAN DAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Dalam menyusun rencana dan tindakan keperawatan sesuai tujuan yang ingin dicapai serta kriteria yang diharapkan yang dapat dilakukan dengan mandiri maupun hasil kolaborasi

E. EVALUASI

Evaluasi dilakukan tiap jam dan tiap 15 menit pada pasien dengan kategori emergency atau urgen