ASUHAN KEPERAWATAN

A. Masalah Utama

Gangguan interksi sosial : Menarik diri.

B. Proses Terjadinya Masalah

1. Pengertian

Menarik diri merupakan percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain (Rawlins, 1993). Terjadinya perilaku menarik diri dipengaruhi oleh faktor predisposisi dan stressor presipitasi.

Faktor perkembangan dan sosial budaya merupakan faktor predisposisi terjadinya perilaku menarik diri. Kegagalan perkembangan dapat mengakibatkan individu tidak percaya diri, orang lain, ragu, takut salah, pesimis, putus asa terhadap hubungan dengan orang lain, menghindar dari oarng lain, tidak mampu memutuskan keinginan, dan merasa tertekan. Keadaan ini menimbulkan perilaku tidak ingin berkomunikasi dengan orang lain, menghindar dari orang lain, lebih menyukai berdiam diri, kegiatan sehari-hari hampir terabaikan.

Gejala klinik :

 Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul

 Menghindar dari orang lain (menyendiri)

 Komunikasi kurang/tidak ada

 Tidak ada kontak mata, klien sering menunduk

 Berdiam diri di kamar / klien kurang beraktivitas

 Menolak berhubungan dengan orang lain, klien memutuskan percakapan atau pergi jika diajak bercakap-cakap

 Posisi janin saat tidur

2. Penyebab dari menarik diri

Salah satu penyebab dari menarik diri adalah harga diri rendah. Harga diri rendah adalah penilaian individu tentang pencapaian diri dengan menganalisa seberapa jauh perilaku sesuai dengan ideal diri. Dimana gangguan harga diri dapat digambarkan sebagai perasaan negatif terhadap diri sendiri, hilang kepercayaan diri, merasa gagal mencapai keinginan.

Gejala klinik : 

 Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan tindakan terhadap penyakit (rambut botak karena terapi)

 Rasa bersalah terhadap diri sendiri (mengkritik / menyalahkan diri sendiri)

 Gangguan hubungan sosial (menarik diri)

 Percaya diri kurang (sukar mengambil keputusan)

 Mencederai diri (akibat dari harga diri yang rendah disertai harapan yang scram, mungkin akan mengakhiri kehidupannya)

3. Akibat dari menarik diri

Klien dengan perilaku menarik diri dapat berakibat adanya terjadinya resiko perubahan sensori persepsi(halusinasi). Halusinasi merupakan salah satu orientasi realitas yang maladaptif, dimana halusinasi adalah persepsi klien terhadap lingkungan tanpa stimulus yang nyata, artinya klien menginterpretasikan sesuatu yang nyata tanpa stimulus / rangsang eksternal.

Gejala klinik :

 Bicara, senyum dan tertawa sendiri

 Menarik diri dan menghindar dari orang lain

 Tidak dapat membedakan tidak nyata dan nyata

 Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan lingkungan)

C. 1. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

a. Masalah Keperawatan

1. Resiko perubahan persepsi – sensori : halusinasi

2. Isolasi sosial : menarik diri

3. Gangguan konsep diri : harga diri rendah

b. Data yang perlu dikaji

1. Resiko perubahan persepsi – sensori : halusinasi

a. Data subjektif

 Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulasi nyata

 Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata

 Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus

 Klien merasa makan sesuatu

 Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya

 Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang diihat dan didengar

 Klien ingin memukul/melempar barang-barang

b. Data Objektif

 Klien berbicara dan tertawa sendiri

 Klien bersikap seperti / mendengar sesuatu

 Klien berhenti bicara ditengan kalimat untuk mendengarkan sesuatu

 Disorientasi

2. Isolasi sosial : menarik diri

a. Data subjektif

 Sukar didapat jika klien menolak komunikasi. Terkadang hanya berupa jawaban singkat ya atau tidak.

b. Data objektif

 Klien terlihat apatis, ekspresi sedih, afek tumpul, menyendiri, berdiam diri di kamar dan banyak diam.

3. Gangguan konsep diri : harga diri rendah

a. Data subjektif 

 Klien mengatakan: saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri.

a. Data objektif

 Klien tampak lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencederai diri / ingin mengakhiri hidup.

2. Pohon masalah

Resiko perubahan persepsi sensori :

halusinasi …

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

D. Diagnosa Keperawatan

1. Isolasi sosial : menarik diri

2. Gangguan harga diri : harga diri rendah

E. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa 1

Tujuan umum : klien tidak terjadi perubahan persepsi sensori : halusinasi …

Tujuan khusus :

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya

Tindakan : bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik

2. klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri

Tindakan :

 Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda – tandanya

 Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan  perasaan penyebab menarik diri

 Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta penyebab yang muncul

 Berikan  pujian terhadap kemampuan mengungkapkan perasaannya

3. Klien dapat menyebutkan keuntungan dan kerugian bila berhubungan dengan orang lain

Tindakan :

 Kaji tentang pengetahuan klien tentang keuntungan dan kerugian bila berhubungan dengan orang kain

 Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain

4. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial

Tindakan :

 Kaji kemampuan klien membina hubungan saling percaya dengan orang lain

 Dorong klien untuk berhubungan dengan orang lain melalui tahap :

K-P

K-P-P lain

K-P P lain – K lain

K – keluarga / masyarakat

 Beri reinforcement terhadap keberhasilan yang sudah dicapai

 Bantu klien mengevaluasi manfaat berhubungan dengan orang lain

 Diskusikan jadwal harian dengan klien  

 Motivasi klien untuk ikut kegiatan ruangan

5. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain.

Tindakan :

 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan orang lain.

 Diskusikan dengan klien tentang perasaannya bila berhubungan dengan orang lain.

 Beri reinforcement positif tehadap keberhasilan klien mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain.

6. Klien dapat memperdayakan sistem pendukug atau keluarga

Tindakan :

 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga

 Diskusikan dengan keluarga tentang ( perilaku menarik diri, jelaskan tujuan, bentuk kontrak, eksplorasi perasaan klien ).

 Dorong keluarga untuk memberikan dukungan kepada klien untuk berkomunikasi dengan baik.

 Anjurkan anggota keluarga secara rutin menjenguk bergantian.

 Beri reinforcement positif atas hal – hal yang telah dicapai oleh keluarga.

Diagnosa 2

Tujuan umum : klien dapat berhubungan dengan orang lain dengan optimal.

Tujuan khusus : 

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya

Tindakan :

 Menyapa klien, memperkenalkan diri dan menanyakan nama klien, jelaskan tujuan pertemuan, bicara jujur, tunjukkan sikap empati juga beri perhatian klien dan perhatikan kebutuhan dasarnya

2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

Tindakan :

 Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki oleh klien

 Setiap bertemu klien hindarkan penilaian negative

 Utamakan pujian yang realistik

3. Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan

Tindakan :

 Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit

 Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya

4. Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki

Tindakan :

 Rencanakan dengan klien tentang aktivitas klien yang dilakukan setiap hari sesuai kemampuan : kegiatan mandiri, kegiatan dengan bantuan

 Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien

 Beri contoh cara yang boleh dilakukan oleh klien

5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya

 Beri kesempatan klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan

 Beri pujian atas keberhasilan klien

 Diskusikan kemungkinan dilakukan dirumah 

6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada

 Beri pendidikan pada keluarga tentang cara merawat klien dirumah

 Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat

 Bantu keluarga menyiapkan lingkungan rumah.

DAFTAR PUSTAKA

Azis R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang : RSJD Dr. Amino Gondoutomo. 2003

Boyd MA, Hihart MA. Psychiatric nursing : contemporary practice. Philadelphia : Lipincott-Raven Publisher. 1998

Keliat BA. Proses kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta : EGC. 1999

Stuart. G.W, Sundeen SJ. Buku saku keperawatan jiwa. Edisi 3. Jakarta : EGC. 1998

Stuart. G.W., Sundeen. Principle and practice of psychiatric nursing. 5thed. St Louis Mosby Year Book.1995

Stuart. G.W. and Laraia. Principle and practice of psychiatric nursing. 7thed. St Louis Mosby Year Book. 2001

Townsend, Mary C. Buku Saku Diagnosa Keperawatan pada Keperawatan Psikiatri : pedoman untuk pembuatan rencana keperawatan. Edisi ketiga. Alih Bahasa : Novi Helera C.D. Jakarta. EGC. 1998

Tim Direktorat Keswa. Standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung : RSJP Bandung. 2000