ASUHAN KEPERAWATAN

 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PRE DAN POST SECTIO CAESARIA

Latar belakang

Istilah seksio sesarea berasal dari perkataan latin caedere yang artinya memotong.

Dewasa ini jauh lebih aman daripada dahulu berhubung dengan adanya antibiotika, transfusi darah, teknik operasi yang lebih sempurna, dan anestesiayang lebih

baik. Karena itu ini ada kecenderungan untuk melakukan seksio sesarea tanpa dasar yang cukup kuat. Dalam hubungan ini perlu diingat bahwa seorang ibu yang telah mengalami pembedahan itu merupakan seorang yang mempunyai parut dalam uterus, dan tiap kehamilan serta persalinan berikut memerlukan pengawasan yang cermat berhubung dengan bahaya ruptura uteri, walaupun bahaya ini dengan teknik yang sempurna tidak besar.

Menurut statistik tentang 3509 kasus seksio sesarea yang disusun oleh Peel dan Chamberlain (1996) indikasi untuk seksio sesarea ialah:

Disproporsi janin-panggul

Gawat janin

Plasenta previa

Pernah seksio sesarea

Kelainan letak

Incoordinate uterine action

Pre-eklamsia dan hipertensi 21%

14%

11%

11%

10%

9%

7%

Dengan angka kematian ibu sebelum dikoreksi 17% dan sesudah dikoreksi 0,58%, sedang kematian janin 14,5%. Pada 774 persalinan yang kemudian terjadi, terdapat 1,03% ruptura uteri. Seksio sesarea yang diselenggarakan pada wanita karena pernah mengalami seksio sesarea, banyak dilakukan di Amerika Serikat.

SECSIO SESAREA  TRANSPERITONIAL PROFUNDA

A. Pengertian 

Secsio sesarea adalah pebedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding rahim. Salah satu teknik pembedahan secsio sesarea adalah secsio sesarea transperitonialis profunda yaitu pembedahan dengan melakukan insisi pada segmen bawah rahim.

(Kapita selekta, 1999)

Kelahiran sesarea adalah alternatif dari kelahiran vagina bila keamanan ibu atau janin terganggu.

(Marilyn. E. Doengoes)

Persalinan sesarea adalah melahirkan janin melalui insisi pada dinding abdomen (laparotomi) dan dinding uterus (histrotomi)

(Cunningham, Mc. Donald. Gant)

Seksio sesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding rahim.

(Kapita selekta, 1999)

Seksio sesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina.

(Mochtar. R., 1998)

Seksio sesarea adalah suatu histerotomia untuk melahirkan janin dari dalam rahim.

(Mochtar R, 1998)

Seksio sesarea adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkn melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram.

(Ilmu Bedah Kebidanan, 2000)

Seksio sesarea adalah suatu tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat di atas 500 g, melalui sayatan pada dinding uterus yang masih utuh.

(Syaifudil Abdul Bari, 2002)

B. Indikasi 

1. Disproporsi chepalopelvik atau kelainan panggul.

2. Plasenta previa

3. Gawat janin

4. Pernah seksio sesarea sebelumnya

5. Kelainan letak janin 

6. Hipertensi

7. Rupture uteri mengancam

8. Partus lama (prolonged labor)

9. Partus tak maju (obstructed labor)

10. Distosia serviks

11. Ketidakmampuan ibu mengejan

12. Malpresentasi janin

a) Letak lintang

1) Bila ada kesempitan panggul maka secsio sesarea adalah cara yang terbaik dalam segala letak lintang dengan janin hidup dan besar biasa.

2) Semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong dengan secsio sesarea walau tidak ada perkiraan panggul sempit.

3) Multipara  dengan letak lintang dapat lebih dulu ditolong dengan cara-cara lain.

b) Letak bokong

secsio sesarea dianjurkan pada letak bokong bila ada:

1) Panggul sempit 

2) Primigravida

3) Janin besar dan berharga

c) Presentasi dahi dan muka (letak defleksi) bila reposisi dan cara-cara lain tidak berhasil.

d) Presentasi rangkap, bila reposisi tidak berhasil.

e) Gemelli, dianjurkan secsio sesarea  bila

1) Janin pertama letak lintang atau presentasi bahu

2) Bila terjadi interlock

3) Distosia oleh karena tumor

4) Gawat janin 

(Mochtar, R. 1998)

C. Kontraindikasi 

Perlu diingat bahwa seksio sesarea dilakukan baik untuk kepentingan ibu maupun untuk kepentingan anak, oleh sebab itu seksio sesarea tidak dilakukan kecuali dalam keadaan terpaksa, apabila misalnya janin sudah meninggal dalam uterus atau apabila terlalu kecil untuk hidup di luar kandungan.  Apabila janin terbukti menderita cacat seperti hidrosepalus, anensepalus dan lain-lain.

(Hanifa wiknjosastro, 2002)

D. Komplikasi

1. Infeksi puerpuralis (nifas) 

a) Ringan : Dengan kenaikan suhu beberapa hari saja

b) Sedang : Dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi, disertai dehidrasi atau perut sedikit kembung

c) Berat : Dengan peritonitis, sepsis dan ileus paralitik. Hal ini sering kita jumpai pada partus terlantar dimana sebelumnya telah terjadi infeksi intrapartal karena ketuban yang telah pecah terlalu lama. 

2. Perdarahan, disebabkan karena:

a) Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka

b) Atonia uteri

c) Perdarahan pada placenta bed

3. Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila reperitonialisasi terlalu tinggi.

4. Kemungkinan rupture uteri spontan pada kehamilan mendatang. 

E. Kelebihan Dan Kekurangan Seksio Sesarea Transperitonialis Profunda

1) Kelebihan

a) Penjahitan luka lebih mudah

b) Penutupan luka dengan repetonialisasi yang baik

c) Tumbang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk menahan penyebaran isi uterus ke rongga peritoneum

d) Perdarahan kurang

e) Dibandingkan dengan cara korporal, kemungkinan rupture uteri spontan kurang atau lebih kecil

2) Kekurangan 

a) Luka dapat melebar ke kirim, kanan, dan bawah, sehingga dapat menyebabkan a. uterine putus, sehingga dapat mengakibatkan perdarahan yang banyak.

b) Keluhan pada kandung kemih post operatif tinggi.

F. Teknik Secsio Sesarea Transperitonialis Profunda

Teknik Secsio Sesarea Transperitonealis Profunda Daver Catheter di pasang dan wanita berbaring dalam letak tredelenburg ringan. Diadakan insisi pada dinding perut pada garis tengah dari simfisis sampai beberapa cm di bawah pusat. Setelah peritorium dibuka, dipasang spekulum perut dan lapangan operasi dipisahkan dari rongga perut dengan satu kasa panjang atau lebih. Peritoneum pada dinding uterus depan dan bawah dipegang dengan piset, plikovesitas. Uterina dibuka dan insisi diteruskan melintang jauh ke lateral. Kemudian kandung kencing depan uterus didorong ke bawah dengan jari. Pada segmen bawah uterus yang sudah tidak ditutup lagi oleh peritoneum serta kandung kencing yang biasanya sudah menipis, diadakan insisi melintang selebar 10 cm dengan ujung kanan dan kiri agak melengkung ke atas untuk menghindari terbukanya cabang-cabang arteria uterine. Karena uterus dalam kehamilan tidak jarang memutar ke kanan, sebelum membuat insisi, posisi uterus diperiksa dahulu dengan memperhatikan ligamenta rocundo kanan dan kiri, di tengah-tengah insisi diteruskan sampai dinding uterus terbuka dan ketuban tampak, kemudian luka yang terakhir ini dilebarkan dengan gunting berujung tumpul mengikuti sayatan yang telah dibuat terlebih dahulu. Sekarang ketuban dipecahkan dan air ketuban yang keluar dihisap. Kemudian spekulum perut diangkat dan lengan dimasukkan ke dalam uterus di belakang kepala janin dan dengan memegang kepala dari belakang dengan jari-jari tangan penolong. Diusahakan lahirnya kepala melalui lubang insisi. Jika dialami kesulitan untuk melahirkan kepala janin lubang insisi. Jika dialami ksulitan untuk melahirkan kepala janin dengan tangan, dapat dipasang dengan cunan boerma. Sesudah kepala janin badan terus dilahirkan muka dan mulut terus dibersihkan. Tali pusat dipotong dan bayi diserahkan pada orang lain untuk diurus. Diberikan suntikan 10 satuan oksitosin dalam dinding uterus/ intravena, pinggir luka insisi dipegang dengan beberapa Cunam ovum dan plasenta serta selaput ketuban dikeluarkan secara manual. Tangan untuk sementara dimasukkan ke dalam rongga uterus untuk mempermudah jahitan luka, tangan ini diangkat sebelum luka uterus ditutup sama sekali. Jahitan otot uterus dilakukan dalam dua lapisan yaitu lapisan pertama terdiri atas kahitan simpul dengan cagut dan dimulai dari ujung yang satu ke ujung yang lain (jangan mengikutsertakan desidua), lapisan kedua terdiri atas jahitan menerus sehingga luka pada miomtrium tertutup rapi.

Keuntungan pembedahan ini:

a. Perdarahan luka insisi tidak seberapa banyak

b. Bahaya peritonitis tidak besar

c. Parut pada uterus umumnya kuat, sehingga bahaya ruptura uteri dikemudian hari tidak besar, karena dalam masa nifas segmen bawah uterus tidak seberapa banyak mengalami konraksi seperti korpus uteri sehingga luka dapat sembuh lebih sempurna.

G. Hal-Hal Yang Perlu Diperhatiakan Dalam SC

1. Secsio sesarea efektif

Secsio searea ini direncanakan lebih dahulu karena sudah diketahui bahwa kehamilan harus diselesaikan dengan pembedahan itu.

Keuntungannya adalah bahwa waktu pembedahan dapat ditentukan oleh dokter yang akan menolongnya dan segala persiapan dapat dilakukan dengan baik.

Kerugiannya adalah karena persalinan belum dimulai, segmen bawah uterus belum terbentuk dengan baik sehingga menyulitkan pembedahan dan lebih mudah terjadi atonia uteri dengan perarahan karena uterus belum mulai dengan kontraksinya. Pada umumnya keuntungan lebih besar dari kerugian.

2. Anestesia

Anestesia umumnya mempunyai pengaruh positif degresif pada pusat pernafasan janin. Sehingga kadang-kadang bayi lahir dalam keadaan apnea yang tidak dapat diatasi dengan mudah, selain itu ada pengaruh terhadap tonus uterus sehingga kadang-kadang timbul perdarahan post partum karena atonia uteri. Anestesia spinal aman buat janin. Akan tetapi selalu ada kemungkinan bahwa tekanan darah penderita menurun dengan akibat yang buruk bagi ibu dan janin. Cara yang paling aman adalah anestesia lokal, akan tetapi tidak selalu akan dapat dilakukan berhubungan dengan sikap mental penderita. Pemutusan untuk dilakukan anestesi total setelah anestesi spina. Di lihat rentang dari injeksi: tunggu 10-15 menit apakah klien merasa sakit atau tidak. Apabila dosis terlalu tinggi diberikan dapat menyebabkan sesak nafas (sulit bernafas) sehingga langsung diputuskan untuk anestesi total.

3. Transfusi darah

Pada umumnya perdarahan pada seksio sesarea lebih banyak dari pada persalinan pervagina. Perdarahan tersebut disebabkan oleh insisi pada uterus, ketika pelepasan plasenta, mungkin juga karena terjadinya atonia uteri post partum. Berhubung dengan itu pada tiap-tiap secsio sesarea perlu diadakan persediaan darah.

4. Pemberian

Walaupun pemberian antibiotik sesudah secsio sesarea efektif dapat dipersonalkan, namun pada umumnya pemberian dianjurkan. 

(Ilmu Kebidanan, 2002)

H. Prognosis

Dulu angka morbiditas dan mortalitas untuk ibu dan janin tinggi. Pada masa sekarang, oleh karena kemajuan yang pesat dalam teknik operasi, anestesi, penyediaan cairan dan darah, indikasi dan antibiotika angka ini sangat menurun.

Angka kematian ibu pada rumah-rumah sakit dengan fasilitas operasi yang baik dan oleh tenaga-tenaga yang cekatan adalah kurang dari 2 per 1000. Nasib janin yang ditolong secara seksio sesarea sangat tergantung dari keadaan janin sebelum operasi. Menurut data dari negara-negara dengan pengawasan antenatal yang baik dan fasilitas neonatal yang sempurna angka kematian 4-7%.

(Mochtar R, 1998).

I. Anjuran Operasi

- Dianjurkan jangan hamil selama lebih kurang satu tahun dengan memakai kontrasepsi

- Kehamilan berikutnya hendaknya diawasi dengan antenatal yang baik

- Yang dianut adalah “Once a cesarean not always a cesarean” kecuali pada panggul sempit atau disproposi segala pelvik.

(Mochtar R, 1998)

J. PENATALAKSANAAN

 Insisi dinding perut pada garis tengah simfisis beberapa sentimeter di bawah pusat. Setelah peritoneum dibuka pasang spekulum perut dan lapangan operasi dari rongga perut dengan satu kain panjang/ lebih.

 Pegang peritoneum pada dinding uterus depan dan bawah dengan pinset, buka plika vesika uterine dan insisi ini diteruskan melintang ke lateral.

 Dorong kandung kencing dengan peritoneum di depan uterus ke bawah dengan jari.

 Insisi segmen bawah uterus selebar 10 cm dengan ujung kanan dan kiri agak melengkung ke atas

 Di tengah-tengah, teruskan insisi sampai dinding uterus terbuka dan tampak ketuban. Lebarkan luka ini dengan gunting berujung tumpul ikuti sayatan yang telah dibuat

 Pecahkan ketuban dan isap air ketuban yang keluar

 Angkat spekulum perut, masukkan tangan ke dalam uterus di belakang kepala janin, pegang kepala janin dari belakang dan lahirkan kepala melalui insisi. Pakai cunan boerma bila kesulitan melahirkan kepala dengan tangan

 Pada presentasi sungsang/ letak lintang, cari kaki janin dan lahirkan kepala dengan tangan

 Berikan suntikan oksitosin pada 10 unit dalam dinding uterus

 Pegang pinggir luka insisi dengan beberapa cunan ovum, keluarkan plasentra dan selaput ketuban secara normal. Masukkan tangan ke dalam rongga uterus untuk memudahkan jahit dinding uterus.

 Jahit uterus 2 lapis. Lapisan pertama ialah simpul dengan cargut kromik 00 yang dimulai dari ujung yang satu ke ujung yang lain. Lapisan kedua dijahit jelujur.

 Jahit plika vesikuterina dengan catgut 

(Mansjoer A, 1999)

PENGKAJIAN PRE-OPERASI SC

Perawatan sebelum kelahiran sesarea

Pengkajian dasar data klien

 Sirkulasi

Hipertensi, perdarahan vagina mungkin ada.

 Integritas ego

Dapat menunjukkan prosedur yang diantisipasi dengan tanda kegagalan dan atau refleksi negatif pada kemampuan sebagai wanita.

 Makanan/ cairan

Nyeri epigastrik, gangguan penglihatan, edema (tanda-tanda hipertensi karena kehamilan) (HKK).

 Nyeri/ ketidaknyamanan

Distosia, persalinan lama/ fungsional, kegagalan induksi, nyeri tekan uterus mungkin ada.

 Keamanan

Penyakit hubungan seksual aktif (misal: herpes)

Inkompabilitas Rh yang berat

Adanya komplikasi ibu seperti HKK, diabetes, penyakit ginjal, jantung, atau infeksi asenden = trauma abdomen pranatal.

Prolaps tali pusat, distres janin.

Ancaman kelahiran janin premature.

Presentasi bokong dengan versi sefalik eksternal yang tidak berhasil.

Ketuban telah pecah selama 24 jam atau lebih lama.

 Seksualitas

Disporposi sefalopelvis (CPD)

Kehamilan multipel atau gestasi (uterus sangat distensi)

Melahirkan sesarea sebelumnya, bedah uterus atau serviks sebelumnya.

Tumor/ neoplasma yang menghambat pelvis/ jalan lahir.

 Penyuluhan/ pembelajaran

Kalahiran sesarea dapat atau mungkin tidak direncanakan, mempengaruhi kesepian dan pemahaman klien terhadap prosedur.

 Pemeriksaan diagnostic

- Hitung darah lengkap : Golongan darah (ABO) dan pengocokan silang, tes coombs.

- Urinalisis : Menentukan kadar albumin atau glukosa.

- Kultur : Mengidentifikasi adanya virus herpes simpleks tipe II.

- Pelvimetri : Menentukan CPD

- Amniosentesis : Mengkaji maturnitas paru janin

- Ultrasonografi : Melokalisasi plasenta, menentukan pertumbuhan, kedudukan dan presentasi janin.

- Tes sres kontraksi/ tes non stres : Mengkaji respon janin terhadap gerakan/ stres dari pola kontraksi uterus/ pola abnormal.

- Pemantauan elektronik : Memastikan status janin/ aktivitas uterus.

PASCA OPERASI SC

Perawatan setelah kelahiran sesarea (4 jam sampai 5 hari pasca partum)

 Pengkajian dasar data klien

Tinjau ulang catatan prenatal dan intra operatif dan adanya indikasi untuk kelahiran searea.

 Sirkulasi

Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800 ml.

 Integritas ego

Dapat menunjukkan labilitas emosional, dari kegembiraan, sampai ketakutan, marah atau menarik diri.

Klien/ pasangan dapat memiliki pertanyaan atau salah terima peran dalam pengalaman kelahiran, mungkin mengekspresikan ketidakmampuan untuk menghadapi situasi baru.

 Eliminasi

Kateter urinaris indweiling mungkin terpasang: urine jernih pucat.

Bising usus tidak ada, samar atau jelas.

 Makanan/ cairan

Abdomen lunak dengan tidak ada distensi pada awal.

 Neurosensasi

Kerusakan gerakan dan sensasi di bawah tingkat anestesi spinal epidural.

 Nyeri/ ketidaknyamanan

Mungkin mengeluh ketidaknyamanan dari berbagai sumber. Misal: trauma bedah/ insisi, nyeri penyerta, distensi kandung kemih/ abdomen, efek-efek anestesia, mulut mungkin kering.

 Pernafasan

Bunyi paru jelas dan vaskuler.

 Keamanan

Balutan abdomen dapat tampak sedikit noda kering dan utuh.

Jalur parental bila digunakan paten can sisi bebas eritema, bengkok, nyeri tekan.

 Seksalitas

Fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilicus.

Aliran lokhia sedang dan bebas bekuan berlebihan/ banyak.

 Pemeriksaan diagnostik

- Jumlah darah lengkap, hemoglobin/ hematokrit (Hb/Ht): mengkaji perubahan dari kadar praoperasi dan mengevaluasi efek kehilangan darah pada pembedahan.

- Urinalis: kultur urine, darah, vaginal, dan lokhia: pemeriksaan tambahan didasarkan kebutuhan individual

K. FISIOWAY

L. Diagnosa keperawatan 

1. Nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan (trauma jaringan)

2. Pola napas tak efektif berhubungan dengan supresi pada ssp 

3. Ineffective breast feeding berhubungan dengan terhambatnya pengeluaran ASI

4. Cemas berhubungan dengan tindakan pasca operasi 

5. Resti kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan mual, muntah 

6. Resti infeksi berhubungan dengan pemajanan luka bekas insisi dengan lingkungan luar.

7. Perubahan peran berhubungan dengan adanya peran-peran baru setelah melahirkan. 

M. Nursing Care Plan 

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan (trauma jaringan)

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 2 jam diharapkan klien dapat mengontrol nyeri yang dibuktikan dengan Criteria hasil :

 Klien menyatakan nyeri hilang/ terkontrol

 Ekspresi wajah tidak menunjukkan rasa menahan sakit

 Kualitas nyeri menunjukkan skala 0-3

 Perilaku relaksasi

 TD  120/80 – 130/90 mmHg

 Nadi 90x/ menit

 Pola nafas efektif 24x/ menit  Berikan informasi dan petunjuk antisipasi mengenai penyebab ketidaknyamanan dan intervensi yang tepat

 Evaluasi tekanan darah (TD) dan nadi. Perhatikan perubahan perilaku (bedakan antara kegelisahan karena nyeri atau kehilangan darah akibat dari proses pembedahan.

 Ubah posisi klien, kurangi rangsangan yang berbahaya dan berikan gosokan punggung anjurkan penggunaan teknik pernafasan dan relaksasi dan distraksi (rangsangan jaringan kutan)

 Palpasi kandung kemih, perhatikan adanya rasa penuh, memudahkan berkemih periodic setelah pengangkatan kateter indwelling.

 Anjurkan penggunaan dengan penyokong.

 Lakukan latihan nafas dalam, spirometri intensif dan batuk dengan menggunakan prosedur-prosedur tepat, 30 menit setelah pemberian analgesic.  Meningkatan pemecahan masalah, membantu mengurangi nyeri berkenaan dengan ansietas dan ketakutan karena ketidaktahuan dan memberikan rasa control.

 Pada banyak klien menyebabkan gelisah

 Merilekskan otot dan mengalihkan perhatian dari sensasi nyeri, meningkatkan kjetidaknyaman dan menurunkan distraksi tidak menyenangkan, meningkatkan rasa ketidaksejahteraan.

 Kembalinya kandung kemih normal memerlukan 4-7 hari dan over distena kandung kemih menciptakan peranan dorongan dan ketidaknyamanan.

 Mengangkat payudara kedalam dan keatas mengakibatkan posisi lebih nyaman dan menurunkan kelelahan otot.

 Napas dalam meningkatkan upaya pernafasan, pembebatan menurunkan regangan area insisi dan mengurangi nyeri dan ketidaknyaman berkenaan dengan gerakan otot abdomen, baruk diindikasikan bila sekresi atau ronki terdengar.

2. Pola napas tak efektif berhubungan dengan supresi pada ssp 

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 2 jam diharapkan Klien dapat bernafas secara efektif yang dibuktikan dengan criteria hasil:

 Pola nafas efektif 24x/ menit  Pertahankan jalan udara pasien dengan memiringkan kepala, hiperekstensi rahang, alirean darah faringeal

 Observasi frekuensi dan kedalaman pernafasan, pemakaian otot-otot  Bantu pernafasan

 Pantau tanda-tanda vital secara terus menerus

 Letakkan pasien pada posisi yang sesuai, tergantung pada kekuatan pernafasan dan jenis pembedahan.

 Lakukan latihan gerakan sesegera mungkin pada pasien yang reaktif dan lanjutkan pada pasca operasi.

 Mencegah obstruksi jalan nafas

 Dilakukan untuk memastikan efektifitas pernafasan sehingga upaya memperbaikinya dapat segera dilakukan.

 Meningkatkan pernfasan, takikardia/ brakikardia menunjukkan kemungkinan terjadinya hipoksia.

 Evaluasi kepala dan posisi miring akan mencegah terjadinya aspirasi dari muntah.

 Ventilasi dalam yang aktif membuka alveolus, mengeluarkan sekresi, meningkatkan pengangkutan oksigen, membuang gas anestesi.

3. Ineffective breast feeding berhubungan dengan terhambatnya pengeluaran asi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 4 jam diharapkan klien dapat mengungkapkan tingkat kepuasan proses menyusui yang dibuktikan dengan posisi menyusui bayi nyaman dan benar.  Kaji pengetahuan dan pengalaman klien tentang menyusui sebelumnya.

 Tentukan system pendukung yang tersedia pada klien dan sikap pasangan atau keluarga 

 Berikan informasi, verbal dan tertulis, mengenai fisiologi dan keuntungan menyusui, perawatan putting dan oayudara, kebutuhan diet khusus dan factor-faktor yang memudahkan atau mengganggu keberhasilan menyusui.

 Demontrasikan dan tinjau ulang teknik-teknik menyusui. Perhatikan posisi bayi selama menyusui dan lama menyusui.

 Demontrasikan dan tinjau ulang teknik-teknik perawatan payudara.

 Anjurkan klien untuk mengeringkan putting dengan udara selama 20-30 menit setelah menyusui dan memberikan preparat lanolin setelah menyusui, atau menggunakan lampu pemanas dengan lampu 40 watt ditempatkan 18 inchi dari payudara selama 20 menit. Instruksikan klien menghindari penggunaan sabun atau penggunaan bantalan bra berlapis plastic dan mengganti pembalut bila basah atau lembab.

 Instruksikan klien untuk menghindari penggunaan pelindung putting kecuali secara khusus diindikasikan.

 Berikan pelindung putting payudara khusus (missal: pelindung eschman) untuk klien menyusui dengan putting masuk dan datar. Anjurkan penggunaan kompres es sebelum menyusui dan latihan putting dengan memutar diantara ibu jari dan jari tengah dan menggunakan teknik Hoffman. 

 Membantu dalam mengidentifikasi kebututhan sat ini dan mengembangkan rencana keperawatan.

 Mempunyai dukungan yang cukup meningkatkan untuk pengalaman menyusui dengan berhasil. Sikap dan komentar negative mempengaruhi upaya-upaya dan dapat menyebabkan klien menolak mencoba untuk menyusui.

 Membantu menjalin suplai susu adekuat, mencegah putting pecah dan luka,m memberikan kenyamanan dan membantu peran ibu menyusui. Pamphlet dan buku-buku menyediakan sumber yang dapat dirujuk klien sesuai kebutuhan. 

 Posisi yang tepat biasanya mencegah luka putting, tanpa memperhatikan lamanya menyusui.

 Tindakan perawatan payudara yang teratur dapat memperlancar produksi ASI.

 Pemajanan pada udara atau anas membantu mengencangkan putting, sedangkan sabun dapat menyebabkan kering. Mempertahankan putting dalam media lembab meningkatkan pertumbuhan bakteri dan kerusakan kulit.

 Ini telah diketahui menambah kegagalan laktasi. Pelindung mencegah mulut bayi mengarah untuk kontak dengan outing ibu yang mana perlu untuk melanjutkan pelepasan prolaktin (meningkatkan produksi susu) dan dapat mengganggu atau mencegah tersedianya suplai susu yang adekuat.

 Mangkuk laktasi atau pelindung payudara, latihan, dan kompres es membantu membuat putting lebih ereksi, teknik hoffman melepaskan perlengketan yang menyebabkan inverse putting. 

4. Cemas berhubungan dengan tindakan pasca operasi 

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 3 jam diharapkan klien dapat mengatasi ansietas yang dibuktikan dengan Criteria hasil :

 Klien mengungkapkan rasa takut dari masalah

 Klien mengungkapkan rasa ansietas berkurang

 Menggunakan mekanisme koping yang tepat.

 Menunjukkan TTV normal  Kaji respon psikologis kejadian dan ketersediaan system pendukung.

 Tetap bersama klien dan tetap bicara perlahan, tunjukkan empati.

 Beri penguatan aspek positif dari ibu dan kondisi janin

 Anjurkan klien atau pasangan mengungkapkan dan mengekspresikan perasaan

 Dukung atau arahkan kembali mekanisme koping yang diekspresikan

 Berikan masa privasi, kurangi rangsang lingkungan.

 Makin klien mengatakan ancaman makin besar tingkat ansietas

 Membantu membatasi transmisi ansietas interpersonal dan mendemonstrasikan perhatian terhadap klien.

 Memfokuskan pada kemungkinan keberhasilan hasil akhir dan membantu membawa ancaman yang dirasakan.

 Membantu mengidentifikasi perasaan atau masalah negative dan memberikan kesempatan untuk mengatasi perasaan berduka

 Mendukung mekanisme koping dasar otomatik, meningkatkan kepercayaan diri dan penerimaan menurunkan ansietas.

 Memungkinkan kesempatan bagi klien/ pasangan untuk menginternalisasi informasi, menyusun sumber-sumber dan mengatasi dengan efektik.

5. Resti kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan mual, muntah 

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x 24 jam diharapkan klien dapat terpenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit yang dibuktikan dengan klien minum 2000-2500 ml /hari  Ukur dan catat pemasukan dan pengeluaran (termasuk pengeluaran cairan gastrointestinal). Tinjau ulang catatan intraoperasi

 Kaji pengeluaran urinarius, terutama untuk tipe prosedur operasi yang dilakukan

 Berikan bantuan pengukuranberkemih sesuai kebutuhan. Misalnya privasi, posisi duduk, air yang mengalir dalam BAK, mengalirkan air hangat diatas perineum.

 Pantau tanda-tanda vital

 Catat munculnya mual muntah. Riwayat pasien mabuk perjalanan

 Periksa pembalut pada alat drein pada interval regular. Kaji luka untuk terjadinya pembengkakan

 Pantau suhu kulit, palpasi denyut perifer.

Kolaborasi :

 Berikan cairan parenteral, produksi darah dan/ atau plasma sekspander sesuai petunjuk. Tingkatkan intravena jika diperlukan

 Dokumentasi yang akurat akan membantu dalam mengidentifikasi pengeluaran cairan/ kebutuhan penggantian dan pilihan-pilihan yang mempengaruhi intervensi

 Mungkin akan terjadi penurunan ataupun penghilangan setelah prosedur pada system genitourinarius dan/ atau struktur yang membedakan (misalnya: ureteroplasti, ureterolitotomi, histeroktomi abdominal ataupun vaginal), mengindikasikan malfungsi ataupun obstruksi system urinarius.

 Meningkatkan relaksasi oto parineal dan memudahkan upaya pengosongan.

 Hipotensi, takikardi, peningkatan pernafasan mengindikasikan kekurangan cairan, misal dehidrasi/ hipovolemia.

 wanita pasien dengan obesitas dan mereka yang memiliki kecenderungan mabuk perjalanan penyakit memiliki risiko mual/ muntah yang lebih tinggi pada masa pascaoperasi. Selain itu semakin lama durasi anestesi, semakin besar resiko untuk mual.

 Perdarahan yang berlebihan dapat mengacu kepada hipovolemia/ hemoragi. Pembengkakan local mungkin mengindikasikan formasi hematoma/ perdarahan. Catatan kedalam rongga (misalnya retroperitoneal) mungkin tersembunyi dan hanya terdiagnosa melalui depresi tanda-tanda vital, laporan pasien akan sensasi tekanan pada daerah yang terpengaruh

 Kulit dingin/ lembab, denyut yang lemah mengindikasikan penurunan sirkulasi perifer dan dibutuhkan untuk penggantian cairan tambahan.

 Gantikan kehilangan cairan yang telah didokumentasikan. Catat waktu penggantian volume sirkulasi yang potensial bagi penurunan komplikasi, misalkan ketidakseimbangan elektrolit, dehidrasi, pingsan kardiovaskuler. Catatan : pada awalnya mungkin dibutuhkan peningkatan volume untuk mendukung volume sirkulasi/ mencegah hipotensi karena penurunan tonus vasomotor akan mengikuti pemberian fluothane. Pemasukan oral bergantung kepada pengembalian fungsi gastrointestinal.

6. Resti infeksi berhubungan dengan pemajanan luka bekas insisi dengan lingkungan luar.

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 4 x 24 jam diharapkan klien dapat menerapkan teknik kontrol infeksi yang dibuktikan dengan criteria hasil:

 Suhu 37 C

 Poal nafas efektif 24x/ menit

 Tidak terdapat nyeri tekan

 Luka bekas dari drainase dengan tanda awal penyembuhan

 Tidak terdapat kemerahan  Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan pembuangan pangalas kotoran pembakut parineal dan linen terkontaminasi dengan tepat

 Tinjau ulang Hb/Ht prenatal: perhatikan adanya kondisi yang mempredisposisikan klien pada infeksi pasca operasi

 Infeksi balutan abdominal terhadap eksudat/ rembesan. Lepaskan balutans sesuai indikasi

 Dorong dan masukan cairan oral dan diet tinggi protein, Vit C dan besi

 Kaji suhu, nadi, dan jumlah sel darah putih

 Kaji lokasi dan kontraktivitas uterus, perhatikan perubahan involusi/ adanya nyeri tekan uterus yang ekstrim

Kolaborasi:

 Berikan infuse antibiotic profilaksi dengan detil pertama biasanya diberikan segera setelah pengekleman tali pusat dan 2 dosis lagi masing-masing berjarak 6 jam.

 Dapatkan kultur darah, vagina dan urin bila infeksi dicurigai

 Berikan antibiotic khusus untuk untuk proses infeksi yang diidentifikasi.

 Membantu mencegah/ mengatasi penyebaran infeksi

 Anemia, diabetes dan persalinan yang lama (khususnya pada pecah ketuban) sebelum kelahiran sesarea meningkatkan resiko infeksi dan pelambatan penyembuhan.

 Balutan steril menutupi luka pada 24 jam pasca kelahiran sesarea membantu melindungi luka dari cidera/ kontaminasi, rembesan dapat mendapatkan hemetoma, gangguan penyatuan jahitan/ dehisens luka memerlukan intervensi lanjut.

 Mencegah dehidrasi memaksimalkan volume sirkulasi dan aliran urine. Protein dan vitamin C diperlukan untuk pembentukan kolagen, besi diperlukan untuk sintesis HB

 Dalam pasca operasi hari ke-3 leukositas dan takikardia menunjukkan infeksi, peningkatan suhu sampai 38C dalam 24 jam pertama sangat mengindikasikam infeksi.

 Setelah kelahiran sesarea fundus tetap pada ketinggian umbilicus selama sampai 5 hari, bila involusi mulai disertai dengan peningkatan aliran lokia. Perlambatan involusi meningkatkan resiko endometritis. Perkembangan nyeri tekan ekstrim menandakan kemungkinan jaringan plasenta tertahan/ infeksi

.

 Menurunkan kemungkinan endometritis pasca partum sesuai komplikasi seperti obsess insisi/ tromboflekbitis pelvis.

 Bakterinus lebih sering pada klien yang mengalami pecah ketuban selama 6 jam/ lebih lama daripada klien yang ketubannya tetap utuh sebelum melahirkan sesarea

 Perlu untuk mematikan organisme.

7. Perubahan peran berhubungan dengan adanya peran-peran baru setelah melahirkan Setelah dilaukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan klien dapat menerima peran-peran baru setelah melahirkan yang dibuktikan dengan 

 Mengungkapkan masalah tentang peran menjadi orang tua 

 Mendiskusikan peran menjadi orang tua secara realitis.  Perhatikn repon klen atau pasangan terhadap kelahiran dan peran menjadi orang tua.

 mulai asuhan keperawat primer umtuk ibu dan bayi saat unit 

 Evaluasi sifat dari menjadi orang tua secara emosi dan fisik yang pernah dialami/ atau pasangan selama masa kanak- kanak.

 Tinjau ulang catatan intrapartum terhadap lamanya persalinan, adanya kompikasi dn peran pasangan pada persalinan. 

 Evaluasi status gizi mas lalu dan saat ini dan kejadian komplikasi prenatal, intra natal atau pasca partatal.

 Evaluasi kondisi bayi : komunikasikan dengan staf perawatan sesuai indikasi. Perhatikan adanya masalah tau perhatin khusus.

 Berikan kesempatan pendidikan formal dan informal diikuti dengan demontrasi staff, bantuan staff dan video tape pendidikan untuk perawatan bayi, pem berian makanan bayi dan menjadi orang tua.

 Biarkan klien mendemonstrasikan perilaku yang dipelajari berkenaan dengan pemberian makanan bayi dan perawatan. Berikan informasi tertulis dan nomor telepon orang yang dapat dihubingi untuk dibawa klien  pulang.  Kemampuan klien untuk beradaptasi secara positif untuk menjadi orang tua mungkin dipengaruhi oleh reaksi ayah dengan kuat.

 Meningkatkan perawatn berpusat pada keluarga, kontinuitas  dan asuhan yang diberikan secara individu serta mungkin memudahkan terjadinya ikatan keluarga positif .

 Peran menjadi orang tua mempelajari, dan individu memakai peran orang tua mereka sediri menjadi model peran. Yang mengalami pengaruh negative atau menjadi orang tua yang buruk beresiko besra terhadap kegagalan memenuhi tantangan dari pada yang merasakan menjadi orang tua positif.

 Persalinan lama dan sulit,dapat secara sementara menurunkan energi fisik dan emosional yang perlu untuk mempelajari peran menjadi ibu dan dapat secara negative mempengaruhi menyusui (catatan : ini sering memerlukan waktu 24 jam setelah kelahiran untuk ibu meninggal fase ”taking in”nya sendiri). 

 Kejadian seperti pre term, hemoragi, infeksi, atau adanya komplikasi ibu dapat mempengaruhi kondisi psiologis klien.

 Ibu sering mengalami kesedian karena mendapati bayinya tidak seperti yang diharapkannya.masalah-masalah emosional dan ketidak mampuan dalam menilai peran menjadi orang tua positif, mungkin akibat dari kecacatan kelahiran sementara pada bayi, kelahiran byi resiko tinggi atau ketidak mampuan ibu untuk menemukan perbedaan antara fantasi pra natal dan realitas dan pasca natal.

 Membantu orang tua belajar dasar-dasar keperawatn bayi, meningkatkan diskusi dan pemecahan masalah bersama, dan memberikann dukungan kelompok. Batu orang tua untuk menjadi lebih yaman dan menambah ketrampilan dan kenyamanan dalam menangani dan merawat bayi sebelum pulang.

 Membantu menguatkan program penyuluhan dan mencegah ansietas terhadap pertanyaan yang tidak terjawab, khususnya bila kelurga adalah bagian dari program pemulangan awal atau bila kelahiran dilakukan pada tempat kelahiran alternative.

DAFTAR PUSTAKA 

Doengoes, M. Rencana Perawatan Maternitas / Bayi, EGC : jakarta. 2001.

Mansjoer, A. Dasar-dasar Keperwatan Maternitas, EGC : jakarta. 1995.

Mochtar, R. Sinopsis obstetri : obstetri operatif, obstetri sosial, jilid 2. EGC : Jakarta. 2002.

Syaifudin, Abdul Bari, Pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta. 2002.

Winkjosastro, H. Dkk. Ilmu kebidanan, Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta. 2002.

Winkjosastro, H. Dkk. Ilmu bedah kebidanan, Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta. 2000.