Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi Keperawatan

Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap
proses keperawatan keluarga dilakukan dan disesuaikan urutan
waktu.Adapun manfaat dari pendokumentasian diantaranya sebagai alat
komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya, sebagai dokum en resmi
dalam sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggungjawaban dan
pertanggunggugatan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien
(Effendi, 1995).
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian
menurut Potter dan Perry dalam Nur salam(2001), memberikan panduan
sebagai petunjuk cara pendokumentasian dengan benar yaitu :
1. Jangan menghapus dengan tipe -x atau mencoret tulisan yang salah.
Cara yang benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang
salah, tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga
kesehatan lain. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan
yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
3. Koreksi kesalahan sesegera mungk in.
4. Catat hanya fakta catatan harus akurat dan realible.
5. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong.
6. Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan
menggunakan bahasa yang lugas.
7. Catat hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggungj awab dan
bertanggunggugat atas informasi yang ditulisnya.
8. Hindari penulisan yang bersifat umum. Tulisan harus lengkap, singkat,
padat dan obyektif.
9. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan diakhiri dengan tanda
tangan.
Dengan demikian dokumentasi keperawatan harus bersifat obyektif, akurat dan
menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi pada diri klien. Sehingga
apabila diperlukan, dokumentasi ini dapat menunjukkan bahwa perawat telah
mencatat dengan benar dan tidak bertentangan dengan kebijaka n atau peraturan
institusi pemberi pelayanan kesehatan

Dokumentasi merupakan pernyataan dari kejadian atau aktivitas yang otentik dengan mempertahankan catatan-catatan yang tertulis. Manfaat dokumentasi menurut Allen (1998) antara lain:

• Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim kesehatan lain
• Sebagai bagian yang permanen dari rekam medik.
• Sebagian dokurnen yang legal dan dapat diterima di pengadilan.

Tueng (1996) menambahkan, dengan:

• Untuk menghindari pemutarbalikan fakta.
• Untuk mencegah kehilangan informasi.
• Agar dapat dipelajari perawat lain.

Prinsip-prinsip dokumentasi menurut AIlen (1998), yaitu:

• Tersedia format untuk dokumentasi.
• Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung.
• Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
• Catatan dibuat kronologis.
• Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
• Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
• Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.
• Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex. penghapus tinta atau bahan lainnya.

Sistem pencatatan keperawatan dapat mempergunakan bermacam­-macam tipe format (Allen, 1998):

• Lembar pengkajian

Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan data-data yang perlu dikurnpulkan, perawat tinggal mengisi data sesuai dengan yang tercantum dalam lembar pengkajian

• Catatan perawat berbentuk narasi

Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif.

• Catatan bentuk SOAP

Pancatatan SOAP digunakan dengan catatan medik yang berorientasi pada masalah klien (Problem Oriented Medical Record) yang menggambarkan kemajuan klien yang terus menerus ke arah resolusi masalah. Pencatatan SOAP terdiri dari empat bagian, yaitu data subyektif, data obyektif, analisis data dan rencana. Data subyektif ditulis dalam tanda kutip tentang keluhan klien yang dicatat yaitu data yang dapat dilihat,didengar dan dirasa oleh perawat; analisis dilakukan megintepretasikan data subyektif dan obyektif, kemajuan kearah diangosa keperawatan yang dicatat. Planning dilakukan dengan mencatat rencana untuk mengatasi masalah yang dianalisa.

• Catatan Fokus

Perawat mencatat masalah berfokus pada masalah yang spesifik yang terdiri dari komponen diagnosa keperawatan, data subyektif dan obyektif yang mendukung, tindakan keperawatan, respon klien terhadap intervensi keperawatan dan penyuluhan.

• Grafik dan Flow sheet

Catatan flow sheet dan grafik menggambarkan data berulang klien yang harus senantiasa dipantau oleh perawat, seperti nadi, tekanan darah, obat-obatan, masukan dan pengeluaran.