ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN GAGAL NAFAS

PENGERTIAN
Gagal nafas adalah kegagalan system pernafasan untuk mempertahankan pertukaran O2 dan CO2 dalam tubuh yang dapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (Heri Rokhaeni, dkk, 2001)
Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran O2 terhadap CO2 dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju konsumsi O2 dan pembentukan CO2 dalam sel-sel tubuh sehingga menyebabkan PO2 <>2 > 45 mmHg (hiperkapnia) (Smeltzer, C Susane, 2001)
ETIOLOGI
Kerusakan atau depresi pada system saraf pengontrol pernafasan
o Luka di kepala
o Perdarahan / trombus di serebral
o Obat yang menekan pernafasan
o Gangguan muskular yang disebabkan
o Tetanus
o Obat-obatan
o Kelainan neurologis primer
Penyakit pada saraf seperti medula spinalis, otot-otot pernafasan atau pertemuan neuromuskular yang terjadi pada pernafasa sehingga mempengaruhi ventilasi.
o Efusi pleura, hemathorak, pneumothorak
Kondisi ini dapat mengganggu dalam ekspansi paru
o Trauma
Kecelakakan yang mengakibatkan cedera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan hidung, mulut dapat mengarah pada obstruksi jalan nafas dan depresi pernafasan
o Penyakit akut paru
Pneumonia yang disebabkan bakteri dan virus, asma bronchiale, atelektasis, embolisme paru dan edema paru
TANDA DAN GEJALA
Tanda
a. Gagal nafas total
o Aliran udara di mulut, hidung tidak terdengar / dirasakan
o Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga serta tidak ada pengemabngan dada pada inspirasi
b. Gagal nafas partial
o Terdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, growing dan wheezing
o Ada retraksi dada
Gejala
o Hiperkapnia yaitu peningkatan kadar CO2 dalam tubuh lebih dari 45 mmHg
o Hipoksemia terjadi takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis atau PO2 menurun
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. BGA
Hipopksemia
o Ringan : PaO2 <>
o Sedang : PaO2 <>
o Berat : paO2 <>
b. Pemeriksaan rontgen dada
Untuk melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak diketahui
c. Hemodinamik: tipe I terjadi peningkatan PCWP
d. EKG
o Memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan
o Disritmia
PENGKAJIAN
a. Airway
o Terdapat secret di jalan nafas (sumbatan jalan nafas)
o Bunyi nafas krekels, ronchi, dan wheezing
b. Breathing
o Distress pernafasan: pernafasan cuping hidung, takhipnea / bradipnea
o Menggunakan otot asesoris pernafasan
o Kesulitan bernafas: lapar udara, diaforesis, dan sianoasis
o Pernafasan memakai alat Bantu nafas
c. Circulation
o Penurunan curah jantung, gelisah, letargi, takikardi
o Sakit kepala
o Gangguan tingkat kesadaran: gelisah, mengantuk, gangguan mental (ansietas, cemas)
PENATALAKSANAAN MEDIS
a. Terapi oksigen: pemberian oksigen rendah nasal atau masker
b. Ventilator mekanik dengan memberikan tekanan positif kontinu
c. Inhalasi nebulizer
d. Fisioterapi dada
e. Pemantauan hemodinamik / jantung
f. Pengobatan: bronkodilator, steroid
g. Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas dan kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lendir
Tujuan: jalan nafas efektif
Kriteria hasil:
o Bunyi nafas bersih
o Secret berkurang atau hilang
Intervensi:
a. Catat karakteristik bunyi nafas
b. Catat karakteristik batuk, produksi dan sputum
c. Monitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental
d. Berikan humidifikasi pada jalan nafas
e. Pertahankan posisi tubuh / kepala dan gunakan ventilator sesuai kebutuhan
f. Observasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas
g. Berikan lavase cairan garam faaal sesuai indiaksi untuk membuang skresi yang lengket
h. Berikan O2 sesuai kebutuhan tubuh
i. Berikan fisioterapi dada
j. Berikan bronkodilator
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan dalam interstitial / area alveolar, hipoventilasi alveolar, kehilangan surfaktan
Tujuan; pertukaran gas adekuat
Criteria hasil:
o Perbaikan oksigenasi adekuat: akral hangat, peningkatan kesadaran
o BGA dalam batas normal
o Bebas distres pernafasan
Intervensi:
o Kaji status pernafasan
o Kaji penyebab adanya penurunan PaO2 atau yang menimbulkan ketidaknyaman dalam pernafasan
o Catat adanya sianosis
o Observasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia
o Berikan oksigen sesuai kebutuhan
o Berikan bantuan nafas dengan ventilator mekanik
o Kaji seri foto dada
o Awasi BGA / saturasi oksigen (SaO2)
c. Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik
Tujuan: klien bebas dari cidera selama ventilasi mekanik
Intervensi:
o Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan
o Observasi tanda dan gejala barotrauma
o Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal
o Kaji panjang selang ET dan catat panjang tiap shift
o Berikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi
o Berikan sedasi bila perlu
o Monitor terhadap distensi abdomen
d. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET dengan kondisi lemah
Tujuan: klien tidak mengalami infeksi nosokomial
Intervensi:
o Evaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum tiap penghisapan
o Tampung specimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi
o Pertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan
o Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam
o Lakukan pembersihan oral tiap shift
o Monitor tanda vital terhadap infeksi
o Alirkan air hangat dalam selang ventilator dengan cara eksternal keluar dari jalan nafas dan reservoir humidifier
o Pakai sarung tangan steril tiap melakukan tindakan / cuci tangan prinsip steril
o Pantau keadaan umum
o Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas
o Pantau pemberian antibiotik
e. Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan kondisi tubuh tidak mampu makan peroral
Tujuan: klien dapat mempertahankan pemenuhan nutrisi tubuh
Intervensi:
o Kaji status gizi klien
o Kaji bising usus
o Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi tim gizi
o Pertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi
o Periksa laborat darah rutin dan protein
DAFTAR PUSTAKA
1. Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
2. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa,I.M, Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993
3. Hudak, Carolyn M, Gallo, Barbara M., Critical Care Nursing: A Holistik Approach (Keperawatan kritis: pendekatan holistik). Alih bahasa: Allenidekania, Betty Susanto, Teresa, Yasmin Asih. Edisi VI, Vol: 2. Jakarta: EGC;1997
4. Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun 1992)
5. Reeves, C.J., Roux, G., Lockhart, R. Medical – surgical nursing. Alih bahasa : Setyono, J. Jakarta: Salemba Medika; 2001(Buku asli diterbitkan tahun 1999)
6. Sjamsuhidajat, R., Wim de Jong, Buku-ajar Ilmu Bedah. Ed: revisi. Jakarta: EGC, 1998
7. Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;