ASUHAN KEPERAWATAN

Batasan :

Meningoensefalitis , infeksi piameter, araknoid dan jaringan otak

Jenis :

1. M. Purulenta / akut pyogenik

2. M. serosa / granulomatosa

3. M. aseptik

Etiologi :

Bakteri Neonatal Anak Dewasa

Purulenta E. Coli H. inf Pneumokokus

Streptococus Meningococus Meningococus

Staphilococus Pneumococus Streptococus

Pneumococus E. coli H. Inf

Serosa  Micobakterium TBC

 Treponema

 Parasit

 Jamur

Aseptik  Virus herpes simpleks

 HIV

 Cytomegalovirus

 Epstein Barr

Gejala Umum :

• M. Purulen : Onset akut 48 - 72 jam, gejala panas tinggi

• M. Serosa : Onset pelan-pelan / kronik

• M. aseptik : Onset akur >

• Tanda meningeal +

 Kaku kuduk

 Kernig

 Brudzinski : I - IV

• Gangguan kesadaran  fase lanjut

• Gejala neuro. Focal

• Likuor : kelainan (-)

• Pemeriksaan :

Pemeriksaan M. Purulenta M. Serosa M. Aseptik

Warna Kuning Jernih Jernih

Sel PMN > 1000 MN > 500 MN < 500 Protein ↑ > 45 mn % ↑ Normal / ↑ sedikit

Pellikel ( - ) ( + ) ( - )

Kultur ( + ) ( + ) ( - )

• Funduscopy : M. TBC  tuberkel ( + )

Diagnostik :

• Gejala klinis

• Lumbal pungsi  diagnosa pasti

• X- photo thorak, waters, mastoid

Meningeal sign :

 Kaku kuduk = Nuchal Rigidty

DD dengan Neck Stiffness

Kaku kuduk : gerakan fleksi kepala ke dada terbatas

Gerakan leher ke lateral normal

Neck Stiffness : gerakan ke lateral ada hambatan

Eg. Parkinson Disease

Paraspinal spasme otot leher

 Kernig Sign

Gerakan tungkai bawah < 135o sering terasa nyeri Di otot Hamstringok spasme Cara : Fleksi sendi paha 90o Fleksi sendi lutut 90o mlalu Ekstensi sendi lutut > 135o

 Brudzinski I : tanda leher

Brudzinski neck sign

Gerakan antero fleksi leher ke dada diikutin gerakan fleksi ke 2 tungkai dan ke 2 paha

 Brudzinski II : tanda tungkai

Brudzinski kontra lateral

Lateral leg sign

Pasien terlentang , satu tungkai difleksikan pada sendi lutut dan sendi panggul ke arah abdomen  diikuti oleh fleksi tungkai kontra lateral .

Fleksi 1 tungkai dan yang lain ekstensi , tungkai yang fleksi diturunkan menyamai fleksi tungkai yang ekstensi

 Brudzinski III : tanda pipi

Tekan pada kedua pipi ( os. Zigomaticus )  kedua lengan fleksi

 Brudzinski IV : tanda symphisis pubis

Tekan di atas symphisis pubis  diikuti fleksi kedua tungkai pada sendi lutut dan sendi panggul

PENGOBATAN

 sesuai dengan kuman penyebab

• H. INFL

Ampisilin A : 200 - 400 mg / Kg / hr.

D : 8 - 12 g / hr IV

Kloramfenikol : A : 100 mg/ kg / hr

D : 4 g / hr IV

• M. KOKUS

Benzyl penisilin 200.000 u /kg / hr

Kloramfenikol

• PSEUDOMONAS

Gentamisin 6 mg / kg / hr

Cefalosporin generasin ke 3

Cefotaxim 3 g/ hr IV

Rosefin

• Anaerob :

Metronidazol drip

• M. TBC

Strep A : 20 - 40 mg / kg / hr

D : 1 g IM / hr

INH A : 10 - 20 mg / hr P.O

Rifampisin : 15 mg / kg / hr

Pirasinamid : 20 - 35 mg / kg / hr

• VIRUS

Acyclovir 10 mg / kg / 8 jam

2 x 250 mg IV

Tx. Symtomatik :

Kejang : valium

Diphenil hidantoin

Karbamazapin

Edema otak : dexametason

Analgesik

Antipiretik

PROGNOSA

Tergantung :

- Etiologi

- Usia

- Dx. dini

- Tx. Adekuat

- Komplikasi + / - : Subdural empyem

Hidrosefalus

DIC

SIADH

INTERVENSI

- Fokus primer diobati

- Vaksinasi : Meningo kokus

Penyebaran :

C. Langsung

• Luka tembak

• Luka bacok

• Fraktur basis cranii

• Fraktur kepala terbuka

D. Fokus di daerah kepala :

THT : sinus, mastoid, OMPC

Trombosis sinus cavernosus

Gigi

E. Hematogen / via darah

Milier TBC

BATASAN

 Kejang adalah lepas muatan abnormal dan berlebihan secara sinkron dari neuron- neuron di dala SSP

 Epilepsi adalah suatu keadaan klinis pada penderita yang cenderung mendapatkan serangan kejang epilepsi berupa serangan paroxismal berulang

 Jadi kalau 1 x kejang bukan epilepsi

KLASIFIKASI

I. PARTIAL SEIZURES

A kejang partial sederhana ( simple )

A1 dengan manifestasi motorik

A2 --------"------------- sensorik

A3 --------"------------- otonomik

A4 --------"------------- psikik

B kejang partial komplek

B1 dengan kejang partial sederhana ( seperti A1 - A4 ) pada waktu onset diikuti oleh absence

B2 dengan absence pada waktu onset ( B1 & B2 ) bisa diikuti automatism

C kejang umum sekunder

Dengan evolusi dari simple atau complex partial seizures ( aura ) menjadi kejang umum ( grand mall )

II. KEJANG UMUM

A. Absence seizures ( petitmall )

B. Myoclonic ---"--

C. Clonic ---"---

D. Tonic ---"----

E. Tonic - conic ( grandmall )

F. Atonic ( astatic ) seizures

III. UNCLASSIFIED ( Tak dapat digolongkan )

GEJALA KLINIK

I. EPILEPSI UMUM

Gambaran klinik dan atau perubahan EEG awalnya awalnya cetusan epileptik di kedua hemisper dengan serentak dan tidak ada fokus epileptik di korteks cerebri

1. Epilepsi Grand Mall

= tonik klonik seizures

umur anak 3 tahun - pubertas

bentuk paling yang sering didapatkan

Ada 3 fase :

a. Fase tonik

 Lengan dan tungkai ekstensi

 mengejan sehingga wajah merah

 apnea selama 30 detik

 sianosis , tensi naik , pupil melebar reflek cahaya ( - )

 reflek patologis ( + )

 ngompol

b. Fase clonik lama 60 detik

 Kejang ritmik , penderita bernafas lagi

 Kadang - kadang lidah tergigit

 Mulut berbuih

 Wajah normal kembali

 Tensi dll normal

c. Fase post ictal lama 15.30 menit

 Setelah serangan penderita tertidur

 Waktu bangun bingung bermenit - menit kemudian normal

Serangan grand mall kadang - kadang terjadi beturut - turut

Status epileptikus : kejang berturut - turut antara 2 kejang penderita sadar  merupakan keadaan gawat darurat

Serial epilepsi : kejang berturut - turut dan antara 2 kejang sadar

2. Epilepsi Petit Mall

- Sering timbul pada anak usia sekolah

- Tidak terdapat kejang

- Gangguan kesaran dalam waktu singkat ( 6 - 10 detik )

- Penderita tidak sampai jatuh

- Melamun, sedang bermain mendadak berhenti

- EEG khas : 3 second spike slow wave

- Provokasi : dengan hiperventilasi

3. Epilepsi Mioklonik

- Biasanya . Pada anak

- Saat serangan terjadi gangguan kesadaran sebentar, disertai derakan volunter yang aneh dari sekelompok otot ( mioklonik jerking ) terutama otot bahu dan lengan

4. Epilepsi Atonik

Penderita mendadak kehilangan tonus otot disebut drop attack

II. EPILEPSI PARTIAL

Adalah serangan epilepsi yang bangkit akibat lepas muatan listrik di suatu daerah di korteks cerebri ( fokus )

A. Epilepsi partial sederhana

Manifestasi tergantung dari SSP yang terkena :

- Epilepsi partial sederhana dengan gejala motorik ( Jackson Motorik Epilepsy ) Fokus di gyrus pre sentralis lobus frontalis

- Epilepsi partial sederhana dengan gejala sensorik ( Jackson Sensorik Epilepsy ) Fokus di gyrus post centralis lobus parietalis

B. Epilepsi partial kompleks

 Epilepsi psikomotor

 temporal lobe epilepsy

 epilepsi partial disertai gangguan kesadaran

 tanda yang menonjol gejala psikis dan automatisme

 kelainan / fokus di lobus temporal

PEMERIKSAAN KLINIS

Cari kelainan fokal, bila ada :

- Aura

- Pemutaran kepala waktu kejang

- Todd's paralisis yaitu: hemiparese post ictal

- Waktu serangan : mau bangun tidur atau akan tidur

- Umur < 3 tahun atau setelah pubertas - Pertumbuhan ekstremitas pada anak Pemeriksaan tambahan : - DL, UL, Natrium, Calsium, BUN, S. Creatinin, BSN, 2 Jam PP, LCS - EEG - X' foto kepala - CT Scan / MRI - Arteriografi DIAGNOSIS - Ditentukan dulu epilepsi atau bukan - Bila epilepsi termasuk bentuk yang mana - Penyebabnya meningitis, AVM, Diagnosis Banding : 1 Sindrom neurologik periodik tanpa gangguan kesadaran ex. TIA, Migrain , Hiperventilasi 2 Sinkop 3 Psikoneurosa reaksi konversi ( histeris ) 4 Breath Holding Spells PENGOBATAN Prinsip : - Mono pharmacy : gunakan 1 macam obat anti epilepsi - Mulai dosis rendah - Dosis dinaikkan bertahap : 5 x 10 half - Life obat misalnya dph setelah 5 hr - Obat dihentikan bila : - 2 tahun bebas kejang - EEG normal - Kejang umum primer - Tidak ada kelainan neuro - psikiatris - Grand mall : difenil hidantoin ( DPH ) 3 x 100 mg - Epilepsi partial : karbamazepin 3 x 100 mg dinaikkan sampai 3 x 200 mg - Petit mall epilepsi : klonazepam ( rivotril ) 3 x 1 tablet atau valproat - Mioklonik : sodium valproat atau klonazepam - Obat baru : trileptal, lamictal, gabapentin, topiramate STATUS EPILEPTICUS Penyebab : 1. Penderita mendadak berhenti minum obat 2. Meningitis 3. Tumor otak 4. Encepalopati 5. Abses otak 6. Perdarahan otak 7. Hipoglikemi 8. Sindroma reye pada anak Jenis kejang status 1. Grand mal status 2. Absence status 3. Complex partial status 4. Partial motor status Pengobatan - Dilantin bolus 300 mg disusul 3 x 100 mg IV Dilanjutkan dengan dilantin caps. 3 x 100 mg - Boleh diberikan diazepam IV 10 mg , bila masih kejang diulang setiap 2 jam 10 mg IV ( max. 120 mg / hr ). ESO : depresi pernafasan Atau diazepam pump 0,6 cc / jam - Bila dengan cara di atas kejang masih belum berhenti , konsul ke anestesi  narkose dengan thiopentone - Pengobatan penyebabnya DEFINISI : Adalah gangguan fungsi otak, fokal atau global , yang timbul mendadak berlangsung > 24 Jam ( kecuali bila mengalami pembedahan atau meninggal sebelum 24 Jam, disebabkan oleh karena perdaran darah otak ( WHO, MONICA PROJECT< 1995 ) INSIDEN : 180 / 100.000 ( 0,2 % ) PREVALENSI : 500 - 600 / 100.000 ( 0,5 % ) STROKE merupakan penyakit syaraf yang sering dijumpai, paling banyak dirawat, menimbulkan kecacatan dan kematian ( di RSUD Dr. Soetomo Ic.stroke : 56,83 % ) STROKE INFARK Pembagian klinis : 1. TIA ( SOS ) semua gejala neurologis sembuh dalam 24 Jam Transient Ischemic Atack Serangan otak sepintas 2. RIND : gejala neurologis sembuh dalam waktu > 24 Jam

Reversible Ischemic Neurologyc Deficit

3. Progresive Stroke

4. Completed Stroke

Faktor resiko yang dapat dikendalikan

1. Diabetes mellitus

2. Hipertensi

3. Hiperurisemia

4. Disl;ipidemia

5. Hiperfibrinogenemia

6. Polisitemia vera

7. Hiperhomosisteinemia

8. Rokok

9. Pil KB

10. Penyakit kolagen

11. PJK

12. Alkohol

13. Obesitas

Faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan

1. Genetik

2. Ras

3. Umur

4. Sex

Umur : ≤ 45 th. ---------18,6 %

46 - 60 th. -------43,19 %

61 - 75 th. ------- 32,17 %

Sex : ♂ > ♀

Klasifikasi stroke :

1. Perdarahan :  37,7 %

- Intracerebral

- Subarachnoid

2. Ischemic / infark :  56,37 %

- Trombotik

- Embolik

ANATOMI

Darah ke otak melalui :

1 2 A. karotis ke otak besar ( cerebrum )

2 2 A. vertebralis ke otak kecil ( cerebellum ) dan batang otak, hemisfer otak bagian belakan dan bawah

PENGOBATAN

Enam ( 6 ) B diperhatikan

- manitol 20 % untuk edem otak

- bila tekanan darah > 200 Sistolik diturunkan dengan diltiazem pump atau nifedipin sub lingual 5 mg setelah itu diberi captopril 3 x 12,5 mg sambil monitoring tekanan darah

- pembedahan

volume perdarahan : 40 - 60 cc

lokasi terjangkau , cerebellum

GCS : 7 - 10

- konservatif , bila :

umur tua

perdarahan letak di dalam atau daerah vital pons

Diagnosis sah :

- arteriografi 4 vessel setelah fase akut

pengobatan : clipping embolisa

No. Bila ada Perdarahan Infark

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

12

14 Permulaan

Waktu serangan

TIA

Nyeri kepala

Muntah

Kejang

Kesadaran ↓

Bradikardi

Kaku kuduk

Ptosis

Pupil edem

Perdarahan retina

Lokasi

CT Scan Sangat akut

Aktif

-

+ +

+ +

+ +

+ +

hari I

+ +

+ +

+

+ +

sub cortical

area hiperdens segera akut

Bangun pagi

+

-

-

-

+/- hari III  edem otak

-

-

-

-

cortical / sub cortical

area hipodens setelah hari ke 3

15 Siriaj skor

< 1 ICH > 1

SAH

Nyeri kepala

Kaku kuduk

Gangguan N. III, IV

Kelumpuhan

Hipertensi + +

+

+

hemiplegi

+ + + + +

+ + +

+ + +

hemiparese

±

16 Letak lesi kortikal sub kortikal

Afasia

Astereognosis gangguan fungsi luhur

Kelumpuhan lengan dan tungkai tidak sama

Gangguan sensibilitas

Dystonic posture

Kedua mata melihat hidung + +

+ +

……

-

-

- -

-

……

+ +

+ +

+ +

Diagnosis Stroke Infark

 Pemeriksaan klinis

 CT Scan

Pengobatan:

 Perhatikan golden periode dalam 6 jam

 Harus diobati dengan CDP choline 2 X 250 mg IV

 Hyperaggregasi

 Polisitemia vera

Bila ada diobati dengan

 Pentoxifillin drip 2 X 3 g.

 Nicergoline (sermion) 2 X 1 Amp. IV

 RTPA : bila diobati dalam waktu 3 jam

 Pengobatan faktor resiko.

 Rehabilitasi aktif sedini mungkin

 Pengendalian 6 B

 Pengobatan stroke embolik rawat bersama cardiolog misalnya ada atrial fibrilasi, decompensasi cordis

 Fraxiparen 2 X 0.3 - 0.4 cc