ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengertian.

- Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan, disusul dengan pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu. (Sulaiman Sastrawinata, 1983).

- Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin turi) yang dapat hidup didunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau jalan lain. (Rustam Muchtar, 1998).

II. Pengawasan persalinan di lakukan untuk :

1. Mengetahui tahap persalinan sebagai acuan penilaian kemajuan persalinan dan sebagai dasar untuk menentukan rencana perawatan selanjutnya.

2. Mengetahui kelainan – kelainan yang mungkin dapat mengganggu kelancaran persalinan atau segera mengetahui persalinan beresiko.

3. Memberikan asuhan yang memadai selama persalianan dalam upaya mencapai pertolongan persalinan yang bersih dan aman dengan memperhatikan aspek sayang ibu dan sayang bayi.

III. Jenis Persalinan

a. Menurut cara persalinan.

- Persalinan spontan.

Proses lahir bayi dengan tenaga ibu sendiri tanpa bantuan dan alat, serta tidak melukai ibu dan bayi yang berlangsung kurang dari 24 jam.

- Persalinan buatan.

Persalinan pervaginam dengan bantuan alat – alat atau melalui dinding perut dengan operasi secio caesaria.

- Persalinan anjuran

Kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan seperti pemberian pitocin atau prostaglandin atau pemecahan ketuban.

b. Menurut usia (tua kehamilan)

1. Abortus.

Pengeluarana buah kehamilan sebelum kehamilan 22 mg atau bayi dengan berat badan kurang dari 500 g.

2. Partus imaturus.

Pengeluaran buah kehamilan antara 22 mg dan 28 mg atau bayi dengan berat badan antara 500 g dan 999 g.

3. Partus prematurus.

Pengeluaran buah kehamilan antara 28 mg dan 37 mg atau dengan berat badan 1000 g dan 2499 g.

4. Partus matures / aterm

Pengeluaran buah kehamilan antara 37 mg dan 42 mg atau bayi dengan BB 2500 g atau lebih

5. Partus post matures / serotinus

Pengeluaran buah kehamilan setelah 42 mg.

IV. Sebab – sebab yang menimbulkan persalinan.

1. Teori penurunan hormon progesterone.

Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga menimbulkan his.

2. Teori oxytocin.

Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot – otot rahim.

3. Teori placenta menjadi tua.

Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan his.

4. Teori prostaglandin.

Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi miometrium pada setiap umur kehamilan.

5. Pengaruh janin.

Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya

6. Teori distensi rahim.

Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot – otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.

7. Teori iritasi mekanik

Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.

V. Gejala Persalianan.

a. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur

b. Keluarnya lendir bercampur darah lebih banyak. Hal ini terjadi karena robekan – robekan kecil yang terjadi pada serviks

c. Kadang – kadang ketuban pecah dengan sendirinya.

d. Pada pemeriksaan dalam serviks mendatar, lunak dan terdapat pembukaan

.

VI. Tanda – tanda permulaan persalinan.

- Kepala turun memasuki PAP terutama pada primigravida. Pada primigravida kepala anak pada bulan terakhir berangsur – angsur turun kedalam rongga panggul. Pada multigravida, dinding rahim dan perut sudah kendor kekenyalannya sudah berkurang sehingga kekuatan mendesak kebawah tidak seberapa, biasanya kepala bru turun pada permulaan persalinan.

- Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.

- Perasaan sering atau susah BAB karena vesika urinaria karena tertekan oleh bagian terbawah janin.

- Perasaan sakit diperut dan pinggang oleh adanya his.

- Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, sekresi bertambah, kadang – kadang bercampur darah

VII. Penurunan kepala janin.

PERIKSA LUAR PERIKSA DALAM KETERANGAN

5/5

- kepala diatas PAP

- mudah digerakkan

4/5

H I – II - sakit digerakkan

- bagian terbesar PAP belum masuk panggul

3/5

H II – III - bagian terbesar kepala belum masuk panggul

2/5

H III + - bagian terbesar kepala sudah masuk panggul

1/5

H III - IV - kepala didasar panggul

0/5

H V - diperineum

Ket :

: kepala janin

: PAP

H I : sama dengan atas pintu panggul / PAP

H II : sejajara dengan H I melalui pinggir bawah simpisis

H III : sejajar dengan H I melalui spina iskhiadika

H V : sejajar dengan H I melalui ujung os coxigius

VIII. Proses persalinan

1. Kala I.

 Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm)

 Terbagi menjadi 2 fase :

- fase laten : serviks berdilatasi kurang dari 4 cm

- fase aktif : serviks berdilatasi 4 – 9 cm, kecepatan pembukaan 1 cm atau lebih perjam, penurunan kepala dimulai.

 Pada kala pembukaan his belum begitu kuat, datangnya 10 – 15 menit dan tidak seberapa mengganggu ibu hingga ia sering masih dapat berjalan

 Lambat laun his bertambah kuat, interval menjadi lebih pendek, kontraksi lebih kuat dan lebih lama, lendir darah bertambah banyak.

 Lamanya kala I untuk primipara 12 jam dan untuk multipara 8 jam.

 Kemajuan persalinan dalam kala I :

a. Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :

- Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan durasi.

- Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan faseaktif (dilatasi serviks berlangsung atau ada disebelah kiri garis waspada).

- Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin

b. Kemajuan yang kurang baik pada kala I :

- Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.

- Kecepatan pembukaan servuks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan fase aktif ( dilatasi serviks berada disebalah kanan garis waspada).

- Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin

 Kemajuan pada kondisi ibu.

a. Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau IV dan berikan analgesik secukupnya.

b. Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan

c. Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai masukan nutrisi yang kurang. Segera berikan dextrose IV.

 Kemajuan pada kondisi janin.

a. Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari 180 x / menit) curigai adanya gawat janin.

b. Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek fleksi sempurna digolongkan dalam malposisi atau malpresentasi.

2. Kala II

a. Dimulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi.

b. His menjadi lebih kuat, kontraksinya selama 50 – 100 detik, datngnya tiap 2 – 3 menit. Ketuban biasanya pecah dalam kala ini dan ditandai dengan keluarnya cairan yang kekuningan secara sekonyong – konyong dan banyak.

c. Pasien mulai mengejan.

d. Pada akhir kala 2 sebagai tanda bhwa kepala sudah sampai didasar panggul, perineum menonjol, vulva menganga dan rectum terbuka.

e. Dipuncak his, bagian terkecil dri kepala nampak dalam vulva, tetapi hilang lagi waktu his berhenti. Pada his berikutnya bagian kepala yang nampak lebih besar lagi, tetapi surut kembali kalau his terhenti. Kejadian ini disebut kepala membuka pintu.

f. Maju dan surutnya kepala berlangsung terus, sampai lingkaran terbesar dari kepala terpegang oleh vulva sehingga tidak dapat mundur lagi. Pada saat ini tonjolan tulang ubun – ubun saat ini telah lahir dan sub oksiput ada dibawah simpisis. Pada saat ini disebut kepala keluar pintu. Karena pada his berikutnya dengan ekstensi lahirlah ubun – ubun besar, dahi dn mulut pad komisura posterior.

g. Setelah kepala lahir ia jatuh kebawah dn kemudian terjadi putaran paksi luar, sehingga kepala melintang. Sekarang vulva menekan pad leher dan dada tertekan oleh jalan lahir sehingga dari hidung anak keluar lendir dan cairan.

h. Pada his berikutnya bahu lahir, bahu belakang dulu kemudian baru depan disusul oleh seluruh badan anak dengan fleksi lateral sesuai dengan paksi jalan lahir.

i. Lamanya kala 2 pada primi kurang lebih 50 menit dan pada multi kurang lebih 20 menit.

3. Kala III

- Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta.

- Lamanya kala uri kurang lebih 8,5 menit dan pelepasan plasenta hanya memakan waktu 2 – 3 menit.

4. Kala IV

- Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum.

IX. Diagnosa keperawatan tujuan dan intervensi.

Kala I :

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi dan intensitas kontraksi uterus.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien dapat beradaptasi terhadap nyeri dengan KH :

- Tampak rileks diantara kontraksi

- Dapat mengontrol penyebab nyeri

Intervensi :

- Kaji derajat ketidak nyamanan malalui isyarat verbal dan non verbal.

- Jelaskan penyebab nyeri.

- ajarkan klien cara mengontrol nyeri dengan menggunakan tehnik pernapasan / relaksasi yang tepat dan masses pinggang

- Bantu tindakan kenyamanan mis : gosokan pada kaki, punggung, tekanan sakral, perubahan posisi.

- Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1- 2 jam, palpasi diatas simpisis untuk menentukan ada tidaknya distensi setelah blok syaraf.

- Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas dan pola kontraksi uterus setiap 30 menit.

- Monitor vital sign.

2. Resti cedera / distress terhadap janin behubungan dengan hipoksia jaringan.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih selama 1 x 3 jam tidak terjadi cedera pada janin dengan KH :

- DJJ dalam batas normal

Intervensi :

- Lakukan palpasi (leopold) untuk menentukan posisi janin, berbaring dan presentasi.

- Hitung DJJ dan perhatikan perubahan periodik pada respon terhadap kontraksi uterus.

- Catat kemajuan persalinan.

3. Resti cedera terhadap maternal berhubungan dengan perlambatan mortilitas gastric, dorongan fisiologis.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih 1 x 2 jam tidak terjadi cedera pada maternal dengan KH :

- Klien mengatakan resiko dan alasan dan intervensi khusus sudah dimengerti.

- Klien kooperatif untuk melindungi diri sendiri / janin dari dari cedera.

- Klien bebas dari cedera / komplikasi

Intervensi :

- Pantau aktivitas uterus , catat frekuensi, durasi dan intensitas kontraksi.

- Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi lebih intensif. Hindari meninggalkan klien tanpa perhatian.

- Tempatkan klien pada posisi agak tegak miring kiri

- Berikan perawatan perineal setiap 4 jam.

- Pantau suhu dan nadi.

- Berikan es batu atau cairan jernih pada klien bila memungkinkan, hindari makanan padat.

- Anjurkan klien untuk bernapas pendek dan cepat atau meniup bila ada dorongan untuk mengejan.

4. Resti gngguan pertukran gas pada janin berhubungan dengan perubahan suplai O2 atau aliran darah : anemia dan pendarahan sekunder

Tujuan :

Tidak terjadi gangguan pertukaran gas pada janin dengan KH :

- DJJ dalam batas normal (120 – 160 x / menit).

- Bayi tidak mengalami hipoksia selama persalinan.

Intervensi :

- Kaji faktor – faktor maternal atau kondisi yang menurunkan sirkulasi uteroplasental.

- Pantau DJJ setiap 15 – 30 menit.

- Pantau DJJ dengan segera bila ketuban pecah.

- Pantau besarnya janin pada jalan lahir melalui pemerikasaan vagina .

- Kaji perubahan DJJ selama kontraksi.

5. Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan dilatasi atau regangan dan hipoksia jringan, tekanan mekanik dari bagian presentasi.

Tujuan :

Pasien dapat bertoleransi terhadap nyeri dengan KH :

- Klien menyatakan rasa nyeri berkurang.

- Klien mampu menggunakan tehnikm yang tepat untuk mempertahankan kontrol, istirahat diantara kontraksi.

Intervensi :

- Kaji derajat ketidakmampuan melalui isyarat verbal dan non verbal.

- Kaji perubahan klien terhadap sentuhan fisik selama kontraksi.

- Pantau frekuensi, durasi, dan intensitas kontraksi uterus.

- Bantu klien dan ajarkan mengubah bernapas menjadi lebih cepat mis : tiupan napas pendek dan cepat.

- Berikan lingkungan yang tenang dengan ventilasi adekuat.

- Lakukan gosokan sakral / punggung, pengubahan posisi.

- Pantau dilatasi serviks.

- Catat penonjolan perineal.

- Anjurkan klien untuk berkemih (fase laten)

- Berikan dorongan dan informasi tentang kemajuan persalinan dan berikan reinforcement untuk upaya klien / pasangan.

- Pantau tanda vital ibu dan janin.

- Kolaborasi pemberian analgesik.

6. Resti terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran balik vena, hipovolemia, perubahan tahanan vskuler sistemik.

Tujuan :

Tidak terjadi penurunan curah jantung dengan KH :

- Tanda – tanda vital sesuai terhadap tahap persalinan.

- Tidak ada edema, DJJ dalam batas normal (120 – 160 x / menit).

Intervensi :

- Kaji tekanan darah dan nadi diantara kontraksi, sesuai indikasi

- Perhatikan ada dan luasnya edema.

- Pantau DJJ selama dan diantara kontraksi.

- Infus balance cairan.

7. Kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya sumber – sumber informasi.

Tujuan :

Klien dan keluarga mengetahui tentang proses persalinan dengan KH :

- Klien memahami respon fisiologis setelah melahirkan.

- Secara aktif klien ikut dalam upaya mendorong untuk meningkatkan pengeluaran plasenta.

Intervensi :

- Diskusikan proses normal persalinan kala III.

- Jelaskan alasan untuk respon perilaku seperti menggigit, tremor.

- Diskusikan ritinitas periode pemulihan selama 4 jam pertama setelah melahirkan.

Kala II :

1. Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan aktif, penurunan masukan

Tujuan :

- Tidak terjadi kekurangan volume cairan dalam tubuh dengan KH :

- Tanda – tanda vital dalam batas normal.

- Keluaran urine adekuat.

- Membran mukosa kental.

- Bebas dari rasa haus.

Intervensi :

- Ukur masukan dan keluaran.

- Kaji turgor kulit, beri cairan peroral.

- Pantau tanda – tanda vital sesuai indikasi.

- Kaji DJJ dan perhatikan perubahan periodek.

- Atur posisi klien tegak atau lateral.

- Kolaborasi pemberian cairan parenteral

2. Resti infeki terhadap maternal berhubungan dengan prosedur infasif berulang. Trauma jaringan, perslinan lama.

Tujuan :

Klien tidak terjadi infeksi dengan KH :

- Bebas dari tanda – tanda infeksi (rubor, tumor, dolor, calor, dan fungsilaesa)

Intervensi :

- Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam menggunakan tehnik aseptik.

- Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.

- Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu dengan menggunakan tehnik aseptik.

- Pantau tanda – tanda vital dan laborat leukosit.

- Gunakan aseptik bedah pada persiapan peralatan.

- Batasi jumlah orang yang ada pada saat persalinan.

Kala III :

c. Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran pervaginam akibat atonia.

Tujuan :

Tidak terjadi kekurangan volume cairan akibat HPP. Dengan KH :

- Kontraksi uterus adekuat.

- Kehilangan darah dalam batas normal (<500 ml).

- Tanda – tanda vital dalam batas normal.

Intervensi :

- Anjurkan klien untuk masase fundus.

- Pantau tanda – tanda vital dan pengeluaran pervaginam.

- Palpasi uterus dan masase uterus perlahan setelah pengeluaran plasenta.

- Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta.

- Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan yang berlebihan.

- Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin, perhatikan ukuran, insersi tali pusat dan ketuban.

- Berikan cairan peroral.

- Hindari menarik tali pusat secara berlebihan.

2. Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.

Tujuan :

Pasien dapat beradaptasi terhadap rasa nyeri dengan KH :

- Klien menyatakan nyeri berkurang atau klien beradaptasi dengan nyerinya.

- Ekspresi wajah rileks tak gelisah.

- Perut tidak mules, luka bersih dan tidak bengkak.

Intervensi :

- Bantu dengan penggunaan tehnik pernapasan selama perbaikan luka.

- Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.

- Lakukan perawatan luka episiotomi dengan tehnik aseptik dan oleskan salep topikal.

- Ganti pakaian dan klien yang basah, berikan selimut yang hangat.

- Jelaskan pada klien perubahan fisiologis setelah melahirkan.

Kala IV :

1. Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan perkembangan anggta keluarga.

Tujuan :

Klien mampu beradaptasi dengan perubahan setelah melahirkan dengan KH

- Klien menggendong bayinya.

- Klien mampu mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang tepat.

Intervensi :

- Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi.

- Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi serta membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisinya.

- Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus.

- Catat perilaku / pengungkapan yang menunjukkan kekecewaan / kurang minat / kedekatan.

- Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan.

- Jamin privasi keluarga pada pemeriksaan selama interaksi awal dengan bayi baru lahir sesuai kondisi ibu dan bayi.

- Anjurkan dan bantu pemberian ASI.

2. Resti kekurangan cairan berhubungan dengan kelelahan atau kegagalan meometri dan mekanisme homeostatic.

3. Gangguan istirhat tidur berhubungan dengan kontraki uterus.

DAFTAR PUSTAKA

• Bagian Obstetri Dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung, Obstetri Fisiologi, Penerbit : Eleman, Bandung, 1983

• Saifudin A.B dkkm, Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal, Edisi I, Catatan I, Yayasan Bina Pustaka Sasworo Prawirohardjo, Jakarta, 2002.

• Doengoes M. E, Rencana Perawatan Maternal / Bayi, Edisi 2, EGC, jakarta, 2001.

• Moechtar Rustam, Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi, Jilid I, Edisi 2, Editor : Delfi Lutan. EGC, Jakarta, 1998.