1.PENGERTIAN

Skin graft ( pencangkokan kulit ) merupakan tehnik untuk melepaskan potongan kulit dari suplai darahnya sendiri dan kemudian memindahkannya sebagai jaringan bebas ke lokasi yang jauh ( resipien ).

Skin graft adalah suatu tindakan atau tehnik memindahkan kulit yang sehat dan menempelkan ke bagian kulit yang luka.

Skin graft merupakan pencangkokan lapisan epidermis kulit yang dapat dipindahkan secara bebas. Kulit yang digunakan dapat berasal dari bagian mana saja dari tubuh, namun lazimnya berasal dari daerah paha, pantat, punggung atau perut. (yudini,2007)

2.TUJUAN

Tujuan dilakukan skin graft adalah :

1.Tujuan umum :

Untuk memperbaiki kecacatan atau kelainan yang timbul akibat kecelakaan.

2.Tujuan khusus :

a.Mempercepat penyembuhan luka

b.Mencegah kontraktur

c.Mengurangi lamanya perawatan

d.Memperbaiki defek yang terjadi akibat eksisi tumor kulit

e.Menutup daerah kulit yang terkelupas dan menutup luka dimana kulit sekitarnya tidak cukup menutupinya

3.KLASIFIKASI SKIN GRAFT

1.Berdasarkan letak

a.Meshed skin graft

Skin graft pada daerah mata dan lubang

b.Sheet skin graft

Skin graft pada daerah wajah , leher, tangan dan kaki

2.Berdasarkan sumber donornya

a.Autograft

Yaitu skin graft yang donornya adalah jaringan yang diperoleh dari kulit pasien sendiri

b.Allograft

Yaitu skin graft yang donornya adalah jaringan yang diperoleh dari spesies yang sama

c.Zenograft atau heterograft

Yaitu skin graft yang donornya adalah jaringan yang diperoleh dari spesies yang lain / berbeda

3.Berdasarkan ketebalannya

a.Split thickness yaiu skin graft yang tipis, sedang atau tebal.

b.Full thickness yaitu tergantung dari banyaknya dermis yang ikut dalam spesimen.

4.PEMASANGAN GRAFT

Graft atau cangkokan diperoleh dengan berbagai unstrumen seperti pisau tipis seperti silet ( rasa blades ), pisau graft kulit, dermatom bertenaga listrik atau udara, atau drum dermatome. Cangkokan kulit diperoleh dari lokasi donor atau “host” dan dipasangkan pada lokasi yang dikehendaki yang disebut lokasi “resipien” atau “graft bed”.

Kulit yang digunakan untuk graft dapat berasal dari bagian bagian tubuh yang lain , seperti punggung. Permukaan kulit dapat dioerluas dengan membuat irisan yang bila direnggang akan membentuk jala, sehingga luasnya mencapai 1,5 kali sampai 6-9 kali luas semula. Tehnik cangkok jala ini disebut “mesh” dan biasanya digunakan pada skin loss yang luas/parah.untuk mendapatkan hasil yang maksimal maka diperlukan beberapa pensyaratan antara lain, perdarahan pada daerah resipien harus baik, tidak ada infeksi dan keadaan umum penderita.

Flap adalah cangkok jaringan kulit beserta jaringan lunak dibawahnya yang diangkat dari tempat asalnya tetapi tetap mempunyai hubungan perdarahan dengan tempat asal. Flap yang dipindahkan akan membentuk perdarahan baru ditempat resipien.

Kriteria pemilihan lokasi donor yaitu harus dipertimbangkan :

a.Mencapai kecocokan warna sedekat mungkin dengan memperhatikan jumlah cangkokan kulit yang diperlukan.

b.Mencocokkan tekstur dan kualitas kulit untuk membawa rambut.

c.Mendapatkan cangkokan kulit yang setebal mungkin tanpa mengganggu kesembuhan luka pada lokasi donor.

d.Mempertimbangkan efek kosmetik pada lokasi donor setelah kesembuhan terjadi sehingga lokasi ini sebaiknya dipilih dari tempat yang tersembunyi.

Agar cangkokan kulit dapat hidup dan efektif,beberapa persayaratannya :

a.Lokasi resipien harus memiliki pasokan darah yang adekuat sehingga fungsi fisiologi yang normal dapat berlangsung kembali.

b.Cangkokan harus melekat rapat dengan dasar (bed) lokasi resipien (untuk menghindari penumpukan darah atau cairan).

c.Cankokan harus terfiksasi kuat (terimmobilisasi) sehingga posisinya dipertahankan pada lokasi resipien.

d.Daerah pencangkokan harus bebas dari infeksi.

Pada pemasangan di lokasi resipien,cangkokan kulit dapat dijahitkan atau tidak pada lokasi tersebut.Cangkokan ini bisa dipotong dan dibentangkan seperti jala agar menutupi suatu daerah yang lebar.Proses revaskularisasi (pembentukan kembali pasokan darah) dan perlekatan kembali cangkokan kulit pada dasar lokasi resipien.

Setelah cangkokan kulit terpasang pada tempatnya,cangkokan ini dapat dibiarkan terbuka (pada daerah yang tidak mungkin diimmobilisai) atau ditutup dengan kasa pembalut tipis atau pembalut tekan manurut daerahnya.

5.PERAWATAN PRE OPERASI SKIN GRAFT

1.Pengkajian

Keadaan umum

Vital sign

Status nutrisi

Pola eliminasi

Pola istirahat dan tidur

Persepsi pasien

Hasil laboratorium

2.Persiapan fisik

Puasakan pasien 8 jam

Cukur daerah donor

Cairan / nutrisi parenteral selama puasa

Laboratorium

Thoraks foto

EKG

Concern form

Kaji tingkat kecemasan

Penjelasan tentang skin graft

6.PERAWATAN POST OPERASI

1) Hal yang perlu diperhatikan :

a.Keadan umum

b.Perdarahan post op

c.Gangguan sirkulasi (ada spalak)

d.Skin graft pada tangan dan kaki, sokong bantal di bawahnya untuk mencegah edema.

àe.Skin graft (immobilisasi) sampai menempel dengan baik hati-hati

bila memindahkan pasien.

2) Urutan perawatan luka

a.Buka balutan dengan pemberian NaCl bila balutan kering / lengket.

b.Luka dicuci dengan cairan savlon 1% kemudian dibilas NaCl 0,9%

(normal salin).

c.Keringkan dengan kasa steril

d.Beri zalk silver sulfadiazine (ssp) pada luka (0.5 cm)

e.Tutup dengan menggunakan gaas steril.

3) Perawatan luka pada donor

a.Luka pada bagian donor tidak boleh tergeser dan boleh bergerak

bebes

b.Bila menggunakan Bioskin (alloask) buka pada hari ketiga.Jika bioskin kering bersihkan dengan savlon 1% dan biarkan bioskin tetap enempel dan tutup dengan gaas steril.

c.Amati tanda-tanda infeksi, bila ada bau busuk, bengkak, nyeri tekan,

d.lepaskan alloask dan berikan sufratulle dan zalf AB kemudian tutup gaas steril, rawat setiap hari.

e.Luka donor yang hanya diberi sufratulle, buka balutan setelah 2 minggu post op.Bila luka bersih, rawat luka 2 hari sekali.

7.PERAWATAN SKIN GRAFT

a.Bagian skin graft tidak boleh dibuka sebelum hari kelima, kecuali ada tanda infeksi segera buka.

b.Buka balutan harus sangat hati-hati.Kering atau lengket basahi NaCl jangan dipaksakan, tekan skin graft agar tetap menempel gunakan 2 buah pinset, 1untuk menekan dan yang lainnya untuk melepaskan.

c.Jika terjadi perdarahan tekan daerah tersebut sampai perdarahan berhenti dan laporkan jika berlanjut.

d.Bersihkan skin graft dengan savlon 1%.

e.Bila ada tanda infeksi (merah,bengkak,bau,pus).Pus bersihkan dengan bethadine.

f.Jika ncairan terkumpul di bawah graft, buatlah gulungan gaas steril dan gulung perlahan-lahan gulungan gaas ke arah tepi.

g.Tutup dengan gaas steril dan elastis verban.

h.Ganti verban setiap hari, jika ada stepler dibuka pada hari ketujuh dan buka jahitan pada hari ke 14.

i.Perhatikan jika terjadi hipertropi jaringan (pemakaian elastis verban).

j.Rehabilitasi/ latihan setelah skin graft benar-benar lengket.

8.KOMPLIKASI

a.Infeksi

b.Reaksi penolakan/alergi

c.Reaksi tubuh : tidak magnetis, tidak menghantar listrik

I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a.LED : Peningkatan mengindikasikan respon inflamasi

b.Hitung darah lengkap/diferensial : peninggian dan “perpindahan kekiri” diduga proses infeksi

c.Pletismografi : mengukur TD segmental bawah terhadap ekstremitas bawah mengevaluasi aliran darah arterial

d.Ultrasound Dropler : untuk mengkaji dan mengukur aliran darah

e.Tekanan O2 Transkutaneus : memberi peta area perfusi paling besar dan paling kecil dalam keterlibatan ekstremitas

f.SDP : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan kehilangan sel pada sisi luka dan respon inflamasi terhadap cedera

g.Elektrolit serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera jaringan, kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal

h.Glukosa Serum : Peningkatan menunjukkan respon terhadap stress

i.Albumin serum : rasio albumin/globulin mungkin terbalik sehubungan dengan kehilangan protein pada edema cairan

j.BUN / Kreatinin : dapat meningkat akibat cedera jaringan

k.Kultur luka : mengidentifikasi adanya infeksi , dan organisme penyebab

l.Fotografi area luka : catatan untuk penyembuhan luka/ skin loss

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan didasarkan pada kiat keperawatan berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial dan spiritual yang komprehensif ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat baik yang sehat maupun yang sakit yang mencakup seluruh proses kehidupan.

Asuhan keperawatan dilakukan dengan menggunakan proses keperawatan untuk meningkatkan, mencegah dan memulihkan kesehatan melalui 4 tahap proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi yang memerlukan kecakapan dan keterampilan profesional tenaga keperawatan (Budi Keliat, 1990)

1.Pengkajian

Pada pengkajian keperawatan pasien dengan skin graft meliputi :

a.Aktifitas / istirahat :

Gejala : keterbatasan aktual

Tanda : penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit, gangguan massa otot, perubahan tonus

b.sirkulasi

Tanda : hipotensi, takikardi ( syok, ansietas, nyeri), penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera

c.Integritas ego :

Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan , kecacatan

Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

d.Sirkulasi

e.gejala : masalah tentang keintiman hubungan

f.Neurosensori :

Tanda : perubahan orientasi, efek prilaku, penurunan refleks

g.Nyeri/ kenyamanan

Gejala : berbagai tingkat nyeri, sensitif untuk disentuh, diteka, gerakan udara dan perubahan suhu

Tanda : melindungi area yang sakit, meringis, berteriak, menangis

h.Pernafasan :

Gejala : takipnea, dangkal , cepat dan pernafasan keras

Tanda : batuk, mengi, ketidak mampuan menelan, sekresi oral

i.Interaksi sosial :

Gejala : masalah sehubungan dengan penyakit/ kondisi, masalah tentang peran fungsi, reaksi orang lain, masalah dengan citra tubuh

j.Penyuluhan/pembelajaran:

Pengobatan sekarang misalnya ‘ anti-inflamasi, analgesik narkotik, steroid

2.Diagnosa Keperawatan

Brdasarkan pada pengkajian, diagnosa keperawatan utama dapat mencakup yang berikut :

1.)Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan inkontuinitas jaringan (kehilangan integritas jaringan).

2.)Nyeri berhubungan dengan cedera pada jaringan lunak, imobilisasi, stress, ansietas.

3.)Resiko tinggi terhadap disfungsi perifer berhubungan dengan penurunan/interupsi aliran darah, cedera vaskuler langsung, edema berlebihan, pembentukan trombus, hipovolemia.

4.)Resiko tinggi terhadap gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan aliran darah/emboli lemak, perubahan membran alveolar/kapiler.

5.)Gangguan mobilitas berhubungan dengan nyeri

6.)Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit/jaringan donor berhubungan dengan skin graf dan mobilisasi.

7.)Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan salah informasi/tidak mengenal sumber informasi.

8.)Gangguan pemenuhan ADL ; berhubungan dengan immobilisasi.

9.)Gangguan konsep diri (body image) berhubungan dengan skin loss/ skin graf

10.)Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

Perencanaan

Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, maka intervensi dan aktivitas keperawatan perlu ditetapkan untuk mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan klien, maka langkah selanjutnya adalah memenuhi kebutuhan tersebut melalui suatu perencanaan yang baik.

a.)Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan inkontuinitas jaringan (kehilangan integritas jaringan)..

(1.)Tujuan

Mencegah terjadinya infeksi untuk mencapai penyembuhan luka sesuai waktu, bebas drainase purulen atau eritema dan demam.

(2.)Intervensi

(a.)Pantau TTV dan Tanda – tanda infeksi.

Rasional : Perubahan tanda vital mengindikasikan ada infeksi.

(b.)Kaji nilai-nilai Lab terutama LED.

Rasional : Untuk mengetahui adanya tingkat infeksi

(c.)Observasi luka untuk pembentukan bula, krepitasi perubahan warna kulit kecoklatan, bau drainage yang tak sedap atau asam.

Rasional : Tanda perkiraan infeksi gas gangren.

(d.)Pertahankan tindakan isolasi dgn teknik isolasi.

Rasional : Mencegah penyebaran kuman / mikroorganisme agar tidak terjadi infeksi silang.

(e.)Rawat luka dengan cara aseptic steril..

Rasional : Meminimalkan Infeksi.

(f.)Berikan obat sesuai indikasi, contoh antibiotik IV/topikal.

Rasional : Antibiotik spektrum luas dapat digunakan secara profilaktik atau dapat ditujukan pada mikroorganisme.

(g.)Pantau adanya sepsis, demam, Takhipnoe.

Rasional :Sepsis, demam, takhipnoe menandakan Infeksi

(h.)Ciptakan lingkungan yg tidak memungkinkan pertumbuhan bakteri

Rasional :Infeksi Mencegah infeksi bertambah parah dan mencegah infeksi silang

b.)Nyeri berhubungan dengan cedera jaringan lunak, imobilisasi, stress, ansietas

(1.)Tujuan :

Menyatakan nyeri hilang atau berkurang

Menunjukkan tindakan santai ; mampu berpartisipasi dalam aktivitas/tidur/istirahat dengan cepat.

Menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi.

(2.)Intervensi :

a.tutup luka sesering mungkin

Rasional : Perubahan suhu dan paparan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung syaraf

b.Tinggikan ektrimitas secara periodik

Rasional : Setelah perubahan posisi dan peninggian menurunkan ketidak nyamanan serta resiko kontraktur

c.Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi / karakter dan intensitas ( skala 0 – 10 )

Rasional : Perubahan lokasi / karakter dan intensitas nyeri dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi

d.Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri

Rasional : Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan mekanisme koping

e.Dorong penggunaan tehnik manajemen stress, contoh relaksasi progresif, nafas dalam, bimbingan imajinasi dan visualisasi

Rasional : Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dapat menurunkan ketergantungan farmakologis

f.Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan

Rasional : Kurang tidur dapat meningkatkan persepsi nyeri / kemampuan koping menurun.

c.). Resiko tinggi terhadap disfungsi perifer berhubungan dengan penurunan/interupsi aliran darah, cedera vaskuler langsung, edema berlebihan, pembentukan trombus, hipovolemia.

(1.)Tujuan :

Mempertahankan perfusi jaringan.

(2.)Intervensi :

(a.)Kaji aliran kapiler, warna kulit dan kehangatan distal pada fraktur.

Rasional : Kembalinya warna cepat (3 – 5 detik), warna kulit putih menunjukkan gangguan arterial, sianosis diduga ada gangguan vena.

(b.)Lakukan pengkajian neuromuskuler, perhatikan fungsi motorik/sensori.

Rasional : Gangguan perasaan bebas, kesemutan, peningkatan/ penyebaran nyeri terjadi bila sirkulasi syaraf tidak adekuat atau syaraf rusak.

(c.)Tes sensasi syaraf perifer dengan menusuk pada kedua selaput antara ibu jari pertama dan kedua dan kaji kemampuan untuk dorsofleksi ibu jari bila diindikasikan.

Rasional : Panjang dan posisi syaraf parineal meningkatkan resiko cedera pada adanya fraktur kaki, edema/sindrom kompartement, atau melapisi alat traksi.

(d.)Kaji keseluruhan panjang ekstremitas yang cedera untuk pembengkakan/pembentukan edema. Ukur ekstremitas yang cedera dan bandingkan dengan yang tak cedera.

Rasional : Peningkatan lingkar ekstremitas yang cedera dapat diduga ada pembengkakan jaringan/edema umum tetapi menunjukkan perdarahan.

(e.)Awasi tanda vital, perhatikan tanda-tanda pucat, cyanosis, kulit dingin.

Rasional : Ketidakadekuatan volume sirkulasi akan mempengaruhi sistem perfusi jaringan.

(f.)Berikan kompres es sekitar fraktur sesuai indikasi.

Rasional : Menurunkan edema/pembentukan hematoma yang dapat mengganggu sirkulasi.

(g.)Awasi Hb/Ht, pemeriksaan koagulasi.

Rasional : Membantu dalam kalkulasi kehilangan darah dan membutuhkan keefektifan terapi penggantian.

d.)Resiko tinggi terhadap gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan aliran darah/emboli lemak.

(1.)Tujuan :

Mempertahankan fungsi pernafasan yang adekuat.

(2.)Intervensi :

(a.)Awasi frekuensi pernafasan.

Rasional : Takipnea, dispnea dan insufisiensi pernafasan.

(b.)Auskultasi bunyi nafas perhatikan terjadinya ketidaksamaan bunyi hiperesonan, juga adanya gemericik, ronchi, mengi, dan inspeksi mengorok/sesak nafas.

Rasional : Perubahan dalam/adanya bunyi adventisius menunjukkan terjadinya komplikasi pernafasan.

(c.)Observasi sputum untuk tanda adanya darah.

Rasional : Hemodialisa dapat terjadi dengan emboli paru.

(d.)Inspeksi kulit untuk petekie di atas garis puting pada aksilla meluas ke abdomen/tubuh, mukosa mulut kantong konjungtiva dan retina.

Rasional : Ini adalah karakteristik yang paling nyata dari tanda emboli lemak,. Yang tampak dalam 2 – 3 hari setelah cedera.

(e.)Berikan tambahan oksigen bila diindikasikan.

Rasional : Meningkatkan sediaan O2 untuk oksigenasi optimal jaringan.

(f.)Berikan obat sesuai indikasi, heparin dosis rendah.

Rasional : Blok siklus pembekuan dan mencegah bertambahnya pembekuan pada adanya tromboplebitis.

e.)Gangguan mobilitas berhubungan dengan nyeri

(1.)Tujuan

Meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin mempertahankan posisi fungsional.

(2.)Intervensi

(a.)Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap mobilitas.

Rasional : Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan/persepsi diri tentang keterbatasan fisik aktual memerlukan intervensi/informasi untuk meningkatkan kemajuan kesehatan.

(b.)Dorong penggunaan latihan isometrik mulai dengan tungkai yang tidak sakit.

Rasional : kontraksi otot isometrik tanpa menekuk sendi atau menggerakkan tungkai dan membantu mempertahankan kekuatan massa otot.

(c.)Pertahankan posisi tubuh tepat dengan dukungan.

Rasional : Meningkatkan posisi fungsiinal pada extremita dan mencegah kontraktur.

(d.)lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, di awali dgn pasif kemudian aktif.

Rasional : Mencegah secara progresif mengencangkan jaringan parut dan kontraktur, meningkatkan pemeliharaan fungsi otot sendi dan menurunkan kehilangan kalsium dari tulang

(e.)Berikan diet tinggi protein, karbohidrat, vitamin dan mineral, pertahankan penurunan kandungan protein sampai setelah defekasi pertama.

Rasional : pada cedera muskuloskeletal, nutrisi yang diperlukan untuk penyembuhan berkurang dengan cepat. Sering mengakibatkan penurunan BB, selama traksi tulang ini dapat mempengaruhi massa otot, tonus dan kekuatan.

(f.)Konsul dengan ahli terapi fisik/okupasi dan atau rehabiltasi spesialis.

Rasional : Untuk membuat aktivitas individual/program latihan pasien dapat memerlukan bantuan jangka panjang dengan gerakan, kekuatan dan aktivitas yang mengandalkan BB.

f.)Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit/jaringan donor berhubungan dengan skin graf dan mobilisasi.

(1.)Tujuan

Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu.

(2.)Intervensi

(a.)Kaji kulit untuk luka, benda asing, kemerahan, perdarahan, perubahan warna.

Rasional : Berikan informasi tentang sirkulasi kulit dan masalah yang mungkin disebabkan oleh alat dan atau pemasangan gips/beban/traksi.

(b.)Ubah posisi dengan sering, dorong penggunaan trapeze bila mungkin.

Rasional : Untuk mengurangi tekanan pada area yang sama dan meminimalkan resiko kerusakan kulit, penggunaan trapeze dapat menurunkan abrasi pada siku/tumit.

(c.)Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan.

Rasional : Membatasi risiko pemisahan graft. Gerakan jaringan di bawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal..

(d.)Gunakan plester traksu kulit dengan memanjang pada posisi tungkai yang sakit.

Rasional : Plester traksi melingkari tungkai dapat mempengaruhi pada sirkulasi.

(e.)Letakkan bantalan pelindung di bawah kaki dan di atas tonjolan tulang.

Rasional : meminimalkan tekanan pada area ini.

g.)Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan salah informasi.

(1.)Tujuan

Menyatakan pemahaman kondisi, prognosis dan pengobatan.

(2.)Intervensi

(a.)Kaji ulang patologi, prognosis dan harapan yang akan datang.

Rasional : Memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan informasi.

(b.)Beri penguatan metode mobilitas dan ambulasi sesuai instruksi dengan terapis fisik bila diindikasikan.

Rasional : perlambatan penyembuhan dapat terjadi terhadap ketidaktepatan penggunaan alat ambulasi.

(c.)Buat daftar aktivitas di mana pasien dapat melakukannya secara mandiri dan yang memerlukan bantuan.

Rasional : Penyusunan aktivitas sekitar kebutuhan yang dapat bantuan.

(d.)Dorong pasien untuk melanjutkan latihan aktif untuk sendi yang sehat

Rasional : Mencegah kekakuan sendi, kontraktur dan kelelahan otot meningkatkan kembalinya aktivitas sehari-hari.

(e.)Kaji ulang perawatan pen/luka yang tepat.

Rasional : Menurunkan resiko infeksi

(f.)Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medik, contoh : nyeri berat, demam tinggi, bau tak enak.

Rasional : Intervensi cepat menurunkan beratnya komplikasi seperti infeksi/gangguan sirkulasi.

h.)Gangguan pemenuhan ADL ; berhubungan dengan immobilisasi.

(1.)Tujuan

Kebutuhan rawat diri terpenuhi.

(2.)Intervensi

(a.)Kaji tingkat kemampuan klien dalam merawat dirinya.

Rasional : Mengetahui sejauh mana kemampuan klien dalam merawat dirinya.

(b.)Bantu klien memenuhi kebutuhan sehari-harinya dan anjurkan klien agar dapat mengerjakan sebanyak mungkin untuk dirinya (memandikan klien).

Rasional : Perawatan ini membantu memelihara harga diri dan kembali untuk hidup tanpa tergantung kepada orang lain.

(c.)Sediakan waktu klien dalam melakukan aktivitas dengan segenap kemampuannya.

Rasional : Mengurangi frustasi yang sering menyertai kesulitan yang dihadapi bila belajar.

(d.)Berikan pujian terhadap kemampuan yang dicapai oleh klien dalam menolong dirinya.

Rasional : Untuk memotivasi agar mematuhi program rehabilitasi secara kontinyu.

i.)Gangguan konsep diri (body image) berhubungan dengan skin loss/ skin graft

(1.)Tujuan

Klien dapat melakukan interaksi dengan orang lain tanpa merasa rendah diri.

(2.)Intervensi

(a.)Kaji derajat dukungan yang ada untuk pasien.

Rasional : Dukungan yang cukup dari orang terdekat dan teman dapat membantu proses rehabilitasi.

(b.)Diskusikan persepsi pasien tentang diri dan hubungannya dengan perubahan dan bagaimana pasien melihat dirinya dalam pola/peran fungsi yang biasanya.

Rasional : Membantu mengartikan masalah sehubungan dengan pola hidup sebelumnya dan membantu pemecahan masalah.

(c.)Perhatikan prilaku menarik diri, membicarakan diri tentang hal negatif, penggunaan penyangkalan atau terus menerus melihat perubahan nyata/yang diterima.

Rasional : Dibutuhkan pada masalah ini untuk membantu adaptasi lanjut yang optimal dan rehabilitasi.

j.)Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

(1.)Tujuan

Mewujudkan kemampuan untuk mengatasi masalah.

(2.)Intervensi

(a.)Berikan informasi akurat dan konsisten mengenai prognosis.

Rasional : Dapat mengurangi kecemasan dan ketidakmampuan pasien untuk membuat keputusan/pilihan berdasarkan realita.

(b.)Berikan lingkungan terbuka di mana pasien akan merasa aman untuk mendiskusikan perasaan atau menahan diri untuk berbicara.

Rasional : Membantu pasien untuk merasa diterima pada kondisi sekarang tanpa perasaan dihakimi dan meningkatkan perasaan harga diri dan kontrol.

(c.)Berikan informasi yang dapat dipercaya dan konsisten, juga dukungan untuk orang terdekat.

Rasional : menciptakan interaksi interpersonal yang lebih baik dan menurunkan ansietas dan rasa takut.

(d.)Libatkan orang terdekat sesuai petunjuk pada pengambilan keputusan bersifat mayor.

Rasional : Menjamin adanya sistem pendamping bagi pasien dan memberikan kesempatan orang terdekat untuk berpartisipasi dalam kehidupan pasien.

3.Pelaksanaan

Pelaksanaan adalah perwujudan dari rencana keperawatan yang meliputi tindakan-tindakan yang direncakan oleh perawat.

Dalam melaksanakan proses keperawatan harus kerjasama dengan tim kesehatan-kesehatan yang lain keluarga klien dan dengan klien sendiri, yang meliputi 3 hal :

a.Melaksanakan tindakan keperawatan dengan memperhatikan kode etik dengan standar praktek dan sumber-sumber yang ada.

b.Mengidentifikasi respon klien.

c.Mendokumentasikan/mengevaluasi pelaksanaan tindakan keperawatan dan respon pasien.

Faktor-faktor yang perlu diperhatikan :

Kebutuhan klien.

Dasar dari tindakan.

Kemampuan perseorangan dan keahlian/keterampilan dari perawat.

Sumber-sumber dari keluarga dan klien sendiri.

Sumber-sumber dari instansi.

Evaluasi.

Evaluasi adalah merupakan pengukuran dari keberhasilan rencana keperawatan dalam memenuhi kebutuhan klien. tahap evaluasi merupakan kunci keberhasilan dalam menggunakan proses keperawatan.

Adapun evaluasi klien dengan post skin graft dilakukan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan sebelumnya dan asuhan keperawatan dikatakan berhasil apabila dalam evaluasi terlihat pencapaian kriteria tujuan perencanaan yang diberikan pada klien dengan post skin graft.