Selasa, 24 Agustus 2010

Intervensi dan rasiona ileus obstruktif

di 10.35
358 photo banner300x250-biru.gif

A.      Konsep Dasar Keperawatan
1.         Pengkajian
a.     Biodata klien yang penting meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku dan gaya hidup.
b.    Riwayat kesehatan
1)   Keluhan utama
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan klien pada saat dikaji. Pada umumnya akan ditemukan klien merasakan nyeri pada abdomennya biasanya terus menerus, demam, nyeri tekan lepas, abdomen tegang dan kaku.
2)   Riwayat kesehatan sekarang
Mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien mencari pertolongan, dikaji  dengan menggunakan pendekatan PQRST :
P  : Apa yang menyebabkan timbulnya keluhan.
Q :Bagaiman keluhan dirasakan oleh klien, apakah hilang, timbul atau terus-menerus (menetap).
R  : Di daerah mana gejala dirasakan
S : Seberapa keparahan yang dirasakan klien dengan memakai skala numeric 1 s/d 10.
T :Kapan keluhan timbul, sekaligus factor yang memperberat dan memperingan keluhan.
3)   Riwayat kesehatan masa lalu
Perlu dikaji apakah klien pernah menderita penyakit yang sama, riwayat ketergantungan terhadap makanan/minuman, zat dan obat-obatan.
4)   Riwayat kesehatan keluarga
Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien.
c.    Pemeriksan fisik
1)   Aktivitas/istirahat
Gejala              : Kelelahan dan ngantuk.
Tanda              : Kesulitan ambulasi
1)   Sirkulasi
Gejala              : Takikardia, pucat, hipotensi ( tanda syok)
2)   Eliminasi
Gejala              : Distensi abdomen, ketidakmampuan defekasi dan
Flatus
Tanda              : Perubahan warna urine dan feces
3)   Makanan/cairan
Gejala              : anoreksia,mual/muntah dan haus terus menerus.
Tanda           : muntah berwarna hitam dan fekal. Membran mukosa pecah-pecah. Kulit buruk.
4)   Nyeri/Kenyamanan
Gejala             : Nyeri abdomen terasa seperti gelombang dan bersifat kolik.
Tanda              : Distensi abdomen dan nyeri tekan
5)   Pernapasan
Gejala                : Peningkatan frekuensi pernafasan,
Tanda                : Napas pendek dan dangkal
6)   Diagnostik Test
a)        Pemeriksaan sinar X: akan menunjukkan kuantitas abnormal dari gas dan cairan dalam usus.
b)        Pemeriksaan simtologi
c)        Hb dan PCV: meningkat akibat dehidrasi
d)       Leukosit: normal atau sedikit meningkat
e)        Ureum dan eletrolit: ureum meningkat, Na+ dan Cl‑  rendah
f)         Rontgen toraks: diafragma meninggi akibat distensi abdomen
g)        Rontgen abdomen dalam posisi telentang: mencari penyebab (batu empedu, volvulus, hernia)
h)        Sigmoidoskopi: menunjukkan tempat obstruktif.
(Doenges, Marilynn E, 2000)

1.        Diagnosa keperawatan
a.         Kekurangan volume cairan b/d output berlebihan, mual dan muntah.
b.         Nyeri b/d distensi abdomen dan adanya selang Nasogastrik tube/ usus.
c.         Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrisi.
d.        Kurang pengetahuan tentang kondisi/situasi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b/d kurangnya pemanjanan/mengingat, kesalahan interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi, keterbatasan kognitif.
2.        Intervensi
a.         Kekurangan volume cairan b/d output berlebihan, mual dan muntah.
Tujuan: Volume cairan seimbang
Tabel 1
Intervensi dan Rasional Kekurangan Volume Cairan



Intervensi
Rasional
1.  Pantau tanda-tanda vital dengan sering, perhatikan peningkatan nadi, perubahan TD, takipnea, dan ketakutan. Periksa balutan dan luka dengan sering selama 24 jam pertama terhadap tanda-tanda darah merah terang atau bengkak insisi berlebihan.
2. Palpasi nadi perifer, evaluasi pengisian kapiler, turgor kulit dan status membran mukosa.
3.    Perhatikan adanya edema.



4.  Pantau masukan dan haluaran, perhatikan haluaran urine, berat jenis,. Kalkulasi keeimbangan 24 jam, dan timbang berat badan setiap hari.
5.  Perhatikan adanya/ukur distensi abdomen.




6.   Observasi/catat kuantitas, jumlah dan karakter drainase NGT. tes pH sesuai indikasi. Anjurkan dan bantu dengan perubahan posisi sering.










Kolaborasi
1.          Pertahankan potensi penghisap NGT/usus.




1.          Tanda-tanda awal hemoragi usus atau pembentukan hematoma, yang dapat menyebabkan syok hipovolemik.



2.          Memberi informasi tentang volume sirkulasi umum dan tingkat hidrasi.
3.          Edema dapat terjadi kerena perpindahan cairan berkenaan dengan penurunan kadar albumin serum/protein.
4.          Indikator langsung dari hidrasi/perfusi organ dan fungsi. Memberikan pedoman untuk penggantian cairan.

5.          Perpindahan cairan dari ruang vaskuler menurunkan volume sirkulasi dan merusak perfusi ginjal.


6.          Haluaran cairan berlebihan dapat menyebabkan ketidakseimbangan eletrolit dan alkalosis metabolik dengan kehilangan lanjut kalium oleh ginjal yang berupaya untuk mengkompensasi. Hiperasiditas, ditunjukkan oleh pH kurang dari 5, menunjukkan pasien beresiko ulkus stres. Pengubahan posisi mencegah pembentukan magenstrase di lambung, yang dapat  menyalurkan cairan gastrik dan udara melalui selang NGT kedalam duodenum.

7.          Meningkatkan dekompresi usus untuk menurunkan distensi/tekanan di garis jahitan dan menurunkan mual/muntah, yang dapat menyertai anastesia,manipulasi usus atau kondisi yang sebelumnya ada, mis: kanker

a.         Nyeri b/d  distensi abdomen dan adanya selang NGT/ usus.
Tujuan: Nyeri hilang/terkontrol, menunjukkan rileks.

Tabel 2
Intervensi dan Rasional Nyeri



Intervensi
Rasional
1.         Selidiki keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0-10) dan faktor pemberat/penghilang.






2.         Pantau tanda-tanda vital.







3.         Memberikan tindakan kenyamanan. Mis: gosokan punggung, pembebatan insisi selama perubahan posisi dan latihan batuk/bernafas; lingkungan tenang. Anjurkan penggunaan bimbingan imajinasi, tehnik relaksasi. Berikan aktivitas hiburan.
4.         Palpasi kandung kemih terhadap distensi bila berkemih ditunda. Tingkatkan privasi dan gunakan tindakan keperawatan untuk meningkatkan relaksasi bila bila pasien berupaya untuk berkemih. Tempatkan pada posisi semi-fowler atau berdiri sesuai kebutuhan.
Kolaborasi

5.         Berikan analgesik, narkotik, sesuai indikasi.


6.         Kateterisasi sesuai kebutuhan.
1.         Nyeri distensi abdomen, dan mual. Membiarkan pasien rentang ketidaknyamanannya sendiri membantu mengidentifikasi intervensi yang tepat dan mengevaluasi keefektifan analgesia.
2.         Respon autonomik meliputi perubahan pada TD, nadi dan pernafasan, yang berhubungan dengan keluhan/penghilangan energi. Abnormalitas tanda vitalterus menerus memerlukan evaluasi lanjut.
3.         Memberikan dukungan (fisik, emosional), menurunkan tegangan otot, meningkatkan relaksasi, mengfokuskan ulang perhatian, meningkatkan rasa kontrol dan kemampuan koping.



4.         Faktor psikologis dan nyeri dapat meningkatkan tegangan otot. Posisi tegak meningkatkan tekanan intra-abdomen, yang dapat membantu dalam berkemih.





5.         Mengontrol/mengurangi nyeri untuk meningkatkan istirahat dan meningkatkan kerjasama dengan aturan terapeutik.
6.         Kateterisasi tunggal/multifel dapat digunakan untuk mengosongkan kandung kemih sampai fungsinya kembali.
 
a.         Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrisi.
Tujuan: Berat badan stabil dan nutrisi teratasi.


    Tabel 3
         Intervensi dan Rasional Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh



Intervensi
Rasional
1.          Tinjau faktor-faktor individual yang mempengaruhi kemampuan untuk mencerna makanan, mis: status puasa, mual, ileus paralitik setelah selang dilepas.
2.          Auskultasi bising usus; palpasi abdomen; catat pasase flatus.

3.          Identifikasi kesukaan/ketidaksukaan diet dari pasien. Anjurkan pilihan makanan tinggi protein dan vitamin C.



4.          Observasi terhadap terjadinya diare; makanan bau busuk dan  berminyak.


Kolaborasi
5.          Berikan obat-obatan sesuai indikasi:
Antimetik, mis: proklorperazin (Compazine)
Antasida dan inhibitor histamin, mis: simetidin (tagamet)
1.          Mempengaruhi pilihan intervensi.




2.          Menentukan kembalinya peristaltik (biasanya dalam 2-4 hari).
3.          Meningkatkan kerjasama pasien dengan aturan diet. Protein/vitamin C adalah kontributor utuma untuk pemeliharaan jaringan dan perbaikan. Malnutrisi adalah fator dalam menurunkan pertahanan terhadap infeksi.
4.          Sindrom malabsorbsi dapat terjadi setelah pembedahan usus halus, memerlukan evaluasi lanjut dan perubahan diet, mis: diet rendah serat.

5.          Mencegah muntah.

Menetralkan atau menurunkan pembentukan asam untuk mencegah erosi mukosa dan kemungkinan ulserasi.

 
a.         Kurang pengetahuan tentang kondisi/situasi, prognosi dan kebutuhan pengobatan b/d kurangnya pemanjanan/mengingat, kesalahan interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi, keterbatasan kognitif.
Tujuan: Menyatakan paham terhadap proses penyakitnya.
Tabel 5
         Intervensi dan rasional kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan.



Intervensi
Rasional


1.          Diskusikan pentingnya masukan cairan adekuat dan kebutuhan diet.


2.          Tinjau ulang perawatan selang gastrostomi bila pasien dipulangkan dengan alat ini.
Tinjau perawatan kulit disekitar selang.


3.         Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medis, mis demam menetap, bengkak, eritema, atau terbukanya tepi luka, perubahan karakteristik drainase.
4.         Tinjau ulang keterbatasan/pembatasan aktivitas, mis: tidak mengangkat benda berat selama 6-8 minggu dan menghindari latihan dan olahraga keras.

1.         Meningkatkan penyembuhan dan normalisasi fungsi u



2.         Meningkatkan kemandirian dan meningkatkan kemampuan perawatan diri.
Membantu mencegah kerusakan kulit dan menurunkan resiko infeksi.
3.         Pengenalan dini dari komplikasi dan intervensi segera dapat mencegah progresi situasi serius dan mengancam hidup.



4.         Menurunkan resiko pembentukan hernia.