ASUHAN KEPERAWATAN

Adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya cairan ekstravaskular yang patologis pada jaringan parenkim paru..

Etiologi

Secara umum penyebab oedema paru adalah akibat peningkatan tekanan hidrostatik dan atau peningkatan permeabilitas kapiler paru.

Faktor penyebab Oedema paru meliputi gangguan sistemik. Penyakit/gangguan yang menyebabkan peningkatan tekanan kapiler paru meliputi :

1. Gangguan Faal Paru

- Kerusakan pembuluh darah paru

- Edema paru neurogenik

- Oedema paru akibat peningkatan tekanan udara (barotrauma) misalnya di ketinggian.

2. Gangguan Jantung (Kardiogenik)

- Gagal jantung Kanan

- Gagal Jantung Congestif

- Kerusakan katup jantung (stenosis mitral)

Sedangkan gangguan yang dapat mengakibatkan peningkatan permeabiltas kapiler paru antara lain :

1. Insufisiensi paru pasca trauma

2. Aspirasi cairan lambung

3. Sepsis

4. Pneumonia

5. Overdosis heroin

6. Luka bakar inhalasi (thermal atau kimiawi)

7. Toksisitas oksigen

8. Tenggelam/hampir tenggelam

9. Emboli lemak

10. Uremia

11. Pancreatitis

12. Dan lain-lain

Keseluruhan faktor diatas dapat meimbulkan Oedema paru melalui mekanisme :

Gagal Jantung kanan/Kongestif Gangguan ginjal

Trauma luas

Terapi cairan overload Aspirasi cairan lambung

Sepsis

Pneumonia

Aliran balik darah paru terhambat Rudapaksa

Pemakaian heroin

Tempat tinggi

Luka bakar inhalasi

Oksigen konsentrasi >>

Emboli lemak

Uremia

Peningkatan tekanan intrakapiler pulmonal

Sindrom kongesti vena

Efek Neurogenik 

Pancreatitis

Tenggelam

Permeabilitas kapiler >>

Perembesan cairan intravaskuler  Interstisiel

Peningkatan tek. Kapiler > Tek. Interstisiel

Timbunan pada alveoli

OEDEMA PARU

Distensi intrapulmonal >>

Pecahnya pembuluh darah Peningkatan kerusakan jaringan paru

Gangguan  Pertukaran Gas Bersihan Jalan nafas tak efektif

Devisit Vol Cairan Nutrisi kurang dari kebutuhan

Gangguan Aktivitas Resiko tinggi  Injuri

Bantuan Pernafasan :

Pemasangan Ventilator

Kerusakan pertukaran gas b.d pengesetan ventilator tak tepat Gangguan komunikasi verbal b.d penempatan selang endotrakeal Ansietas b.d rasa takut akan kematian, lingkungan kritis, tindakan pemasangan ventilator

Nyeri b.d letak selang endotrakeal Resiko tinggi perubahan perfusi b.d ventilasi tekanan positif, Hipotensi Resiko tinggi terhadap infeksi b.d pemasangan selang endotrakeal

Asuhan Keperawatan

Pengkajian

Identitas :

Umur : Klien dewasa dan bayi cenderung mengalami dibandingkan remaja/dewasa muda 

Riwayat Masuk

Klien  biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas, cyanosis atau batuk-batuk disertai dengan demam tinggi/tidak. Kesadaran kadang sudah menurun dan dapat terjadi dengan tiba-tiba pada trauma. Berbagai etiologi yang mendasar dengan masing-masik tanda klinik mungkin menyertai klien

Riwayat Penyakit Dahulu

Predileksi penyakit sistemik atau berdampak sistemik seperti sepsis, pancreatitis, 

Penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan serta penyakit ginjal mungkin ditemui pada klien

Pengkajian

1. Sistem Integumen

Subyektif : -

Obyektif : kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder), banyak keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan

2. Sistem Pulmonal

Subyektif : sesak nafas, dada tertekan, cengeng

Obyektif : Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk (produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan diafragma dan perut meningkat, Laju pernafasan meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru, 

3. Sistem Cardiovaskuler

Subyektif : sakit kepala

Obyektif : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas darah menurun, Denyut jantung tidak teratur, suara jantung tambahan

4. Sistem Neurosensori

Subyektif : gelisah, penurunan kesadaran, kejang

Obyektif : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi

5. Sistem Musculoskeletal

Subyektif : lemah, cepat lelah

Obyektif : tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan

6. Sistem genitourinaria

Subyektif : -

Obyektif : produksi urine menurun/normal, 

7. Sistem digestif

Subyektif : mual, kadang muntah

Obyektif : konsistensi feses normal/diare

Studi Laboratorik  :

Hb : menurun/normal

Analisa Gas Darah : acidosis respiratorik, penurunan kadar oksigen darah, kadar karbon darah meningkat/normal

Elektrolit : Natrium/kalsium menurun/normal

Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan :

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d intubasi, ventilasi, proses penyakit, kelemahan dan kelelahan

Tujuan : Jalan nafas dapat dipertahankan kebersihannya

Kriteria : Suara nafas bersih, ronchii tidak terdengar pada seluruh lapang paru

Rencana Tindakan Rasional

- Auskultasi bunyi nafas tiap 2-4 jam

- Lakukan hisap lendir bila ronchii terdengar

- Monitor humidivier dan suhu ventilator

- Monitor status hidrasi klien

- Monitor ventilator tekanan dinamis

- Beri Lavase cairan garam faali sesuai indikasi untuk

- Beri fisioterapi dada sesuai indikasi

- Beri bronkodilator 

- Ubah posisi, lakukan postural drainage   Monitoring produksi sekret

Tekanan penghisapan tidak lebih 100-200 mmHg. Hiperoksigenasi dengan 4-5 kali pernafasn dengan O2 100 % dan hiperinflasi dengan 1 ½ kali VT menggunakan resusitasi manual atau ventilator. Auskultasi bunyi nafas setelah penghisapan

Oksigen lembab merngasang pengenceran sekret. Suhu ideal 35-37,8OC

Mencegah sekresi kental

Peningkatan tekanan tiba-tiba mungkin menunjukkan adanya perlengketan jalan nafas

Memfasilitasi pembuangan sekret

Memfasilitasi pengenceran dan penge-luaran sekret menuju bronkus utama

Memfasilitasi pengeluaran sekret menuju bronkus utama 

Diagnosa Keperawatan :

Gangguan pertukaran Gas b.d sekresi tertahan, proses penyakit, atau pengesetan ventilator tidak tepat

Tujuan : Pertukaran gas jaringan paru optimal

Kriteria : Gas Darah Arteri dalam keadaan normal

Rencana Tindakan Rasional

- Periksa AGD 10-30 menit setelah pengesetan ventilator atau setelah adanya perubahan ventilator

- Monitor AGD atau oksimetri selama periode penyapihan

- Kaji apakah posisi tertentu menimbulkan ketidaknyamanan pernafasan

- Monitor tanda hipoksia dan hiperkapnea 

AGD diperiksa sebagai evaluasi status pertukaran gas; menunjukkan konsentrasi O2 & CO2 darah

Periode penyapihan rawan terhadap perubahan status oksigenasi

Dalam berbagai kondisi, ketidak-nyamanan  dapat mempengaruhi klinis penderita

Hipoksia dan hiperkapnea ditandai adanya gelisah dan penurunan kesadaran, asidosis, hiperventilasi, diaporesis dan keluhan sesak meningkat

Diagnosa Keperawatan :

Gangguan komunikasi verbal b.d pemasangan selang endotrakeal

Tujuan : Klien dan petugas kesehatan dapat berkomunikasi secara efektif selama pemasangan selang endotrakeal

Kriteria : Klin dan perawat menentukan dan menggunakan metodayang tepat untuk berkomunikasi, tidak terjadi hambatan komunikasi berarti, menggunakan metode yang tepat

Rencana Tindakan Rasional

- Jelaskan lingkungan, semua prosedur, tujuan dan alat yang berhubungan dengan klien

- Berikan bel atau papan catatan serta alat tulis untuk momunikasi

- Ajukan pertanyaan tertutup

- Yakinkan pasien bahwa suara akan kembali bila endotrakela dilepas Mengurangi kebingungan klien dan meminimalisasi adanya komunikasi yang sulit antara klien dan perawat

Sebagai media komunikasi antara klien dan perawat

Menghindari komunikasi tidak efektif

Mengurangi kecemasan yang mungkin timbul akibat kehilangan suara

Diagnosa Keperawatan :

Resiko tinggi infeksi b.d pemasangan selang endotrakeal

Tujuan : Klien tidak mengalami infeksi nosokomial

Kriteria : tidak terdapat tanda-tanda infeksi nosokomial

Rencana Tindakan Rasional

- Evaluasi warna, jumlah, konsistensi dan bau sputum tiap kali penghisapan

- Tampung spesimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi

- Pertahankan teknis steril selama penghisapan lendir

- Ganti selang ventilator tiap 24 – 72 jam

- Lakukan oral higiene

- Palpasi sinus dan lihat membrana mukosa selama demam yang tidak diketahui sebabnya

- Monitor tanda vital terhadap tanda infeksi

Infeksi traktus respiratorius dapat mengakibatkan sputum bertambah banyak, bau lebih menyengat, warna berubah lebih gelap

Memastikan adanya kuman dalam sputum/jalan nafas

Mengurangi resiko infeksi nosokomial

Mengurangai resiko infeksi nosokomial

Mengurangi resiko infeksi nosokomial

Perubahan membrana mukosa dan adanya sinusitis mungkin menjadi indikasi adanya infeksi pernafasan

Infeksi dapat dilihat dari tanda umum/khusus organ