ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN
DENGAN PRESENTASI MAJEMUK TERHADAP Ny. S DI BPS
TAHUN 2009

LANDASAN TEORI

Definisi
Menurut Harry Oxorn & William R Forte yang diedit oleh Dr. M. Hakimi, Ph. D dalam buku Patologi & Fisiologi Persalinan, presentasi majemuk adalah bila ada satu atau lebih anggota badan menumbung bersama dengan kepala atau bokong, keduanya bersama-sama masuk ke dalam panggul. Presentasi bokong kaki dan presentasi bahu tidak dimasukkan ke dalam golongan ini. Tali pusat menumbung menyertai keadaan ini pada 15 sampai 20 persen kasus.

Sedangkan menurut Morton A. Stenchever dan Tanya Sorensen yang dialih bahasakan oleh dr. Chrisdiono M. Achadiat, pada buku Penatalaksanaan Dalam Persalinan, suatu “presentasi rangkap” (“compound presentastion”) yang menunjukkan adanya lengan atau tangan di depan bersama-sama dengan verteks.
Meskipun biasanya keadaan ini dapat terkoreksi sendiri selama perjalanan persalinan, namun risiko prolaps tali pusat meningkat seperti halnya pada presentasi bukan verteks. Dokter harus waspada terhadap kemungkinan ini, dan janin haruslah dipantau. Prolaps tali pusat ditangani dengan menaikkan bagian terdepan (presenting-part) untuk mencegah kompresi tali pusat, sementara itu menyiapkan seksio sesarea secepatnya. Sebagian besar dari presentasi rangkap dilahirkan melalui vagina tanpa dilakukan intervensi.

Kemudian pada Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal oleh Sarwono Prawirohardjo, persalinan spontan pada presentasi ganda hanya bisa terjadi jika janin sangat kecil atau mati dan maserasi. Lengan yang mengalami prolaps kadang-kadang dapat diubah posisinya dengan membantu ibu untuk mengambil posisi knee-chest, sorong tangan keatas ke luar dari simfisis pubis dan pertahankan di sana sampai timbul kontraksi kemudian dorong kepala masuk ke dalam panggul. Lanjutkan dengan penatalaksanaan untuk persalinan normal. Jika prosedur gagal atau terjadi prolapsus tali pusat, lakukan seksio sesarea.
Pada buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatal oleh Sarwono Prawirohardjo, presentasi ganda ( majemuk ) terjadi bila ekstremitas (bagian kecil janin) prolaps di samping bagian terendah janin.

Lalu menurut Sarwono Prawirohardjo dalam bukunya yang berjudul Ilmu Kebidanan, presentasi ganda ialah keadaan dimana disamping kepala janin di dalam rongga panggul dijumpai tangan, lengan atau kaki, atau keadaan dimana disamping bokong janin dijumpai tangan. Presentasi ganda jarang ditemukan, yang paling sering diantaranya ialah adanya tangan atau lengan disamping kepala.

Klasifikasi Presentasi Majemuk (menurut Harry Oxorn)
1. Presentasi kepala dengan bagian yang menumbung berupa :
a. Tungkai atas ( lengan – tangan ) salah satu atau keduanya.
b. Tungkai bawah ( tungkai –kaki ) salah satu atau keduanya.
c. Lengan dan kaki bersama – sama.

2. Presentasi bokong dengan tangan atau lengan yang menumbung.
Kombinasi yang paling sering dijumpai adalah kepala dengan tangan atau lengan. Sebaliknya kombinasi kepala – kaki dan bokong – lengan sama – sama jarang ditemui. Penumbungan baik tangan dan kaki bersama - sama di samping kepala adalah jarang. Semua kombinasi dapat disertai tali pusat yang juga menumbung dan dengan ini kemudian menjadi masalah yang penting.

Etiologi
Menurut Harry Oxorn, etiologi presentasi majemuk meliputi semua keadaan yang menghalangi pengisian dan penutupan PAP sepenuhnya oleh bagian terendah janin. Faktor penyebab yang paling umum adalah prematuritas. Yang lain adalah bagian terendah yang tinggi disertai pecahnya ketuban, multiparitas, panggul sempit, dan bayi kembar.

Dan menurut Sarwono Prawirohardjo yang memiliki pendapat yang tidak berbeda yakni, presentasi ganda terjadi karena pintu atas panggul tidak tertutup sempurna oleh kepala atau bokong, misalnya pada seorang multipara dengan perut gantung, pada kesempitan panggul dan janin yang kecil.

Diagnosis
Diagnosis presentasi majemuk menurut Harry Oxorn dibuat dengan pemeriksaan vaginal ( Pemeriksaan Dalam ). Seringkali baru diketahui setelah persalinan lanjut dan pembukaan lengkap.

Menurut Sarwono Prawirohardjo, diagnosis berdasarkan pemeriksaan luar saja sulit diteemukan, sedangkan pada pemeriksaan dalam, disamping kepala atau bokong dapat diraba tangan, lengan atau kaki. Kemungkinan pada pemeriksaan dalam teraba juga tali pusat menumbung, yang sangat mempengaruhi prognosis janin


Mekanisme Persalinan
Mekanisme persalinan presentasi ganda (majemuk) menurut Harry Oxorn adalah mekanisme persalinan presentasi pokoknya. Oleh karena diameternya lebih besar, kemungkinan terhambatnya kemajuan persalinan lebih besar. Pada kebanyakan kasus persalinan tidak terhambat dan bagian terendah terdorong ke bawah menuju PAP. Bila terjadi distokia, janin tetap tinggi, diperlukan tindakan operatif.
Dan menurut Sarwono Prawirohardjo, pada presentasi ganda pada umumnya tidak ada indikasi untuk mengambil tindakan, karena pada panggul uuran normal, persalinan dapat spontan pervaginam. Akan tetapi apabila lengan seluruhnya menumbung disamping kepala, sehingga menghalangi turunnya kepala, dapat dilakukan reposisi lengan.
Penanganan Presentasi Majemuk
Menurut Sarwono Prawirohardjo, apabila pada presentasi ganda ditemukan prolapsus funikuli, maka penanganan bergantung pada kondisi janin dan pembukaan serviks. Bila janin dalam keadaan baik dan pembukaan belum lengkap sebaiknya dilakukan seksio sesarea, sedangkan bila pembukaan lengkap, panggul mempunyai ukuran normal pada multipara, dapat dipertimbangkan untuk melahirkan janin pervaginam. Dalam keadaan janin sudah meninggal, diusahakan untuk persalinan spontan, sedangkan tindakan untuk mempercepat persalinan hanya dilakukan atas indikasi ibu.
Penanganan paling baik menurut Harry Oxorn untuk presentasi majemuk (tanpa komplikasi seperti tali pusat menumbung) adalah menunggu dengan penuh perhatian. Pada kebanyakan kasus setelah pembukaan menjadi lengkap dan bagian terbawah turun, lengan atau kaki yang menumbung naik keluar dari panggul sehingga memungkinkan persalinan maju, tidak perlu dilakukan tindakan apa – apa.

Untuk persalinan terhambat dengan komplikasi :

1. Reposisi bagian yang menumbung
Pada panggul normal bila kemajuan persalinan terhambat lengan atau kaki harus dikembalikan, dibawah anastesi, dan kepala didorong masuk panggul. Bila kepala sudah turun jauh di dalam panggul dan pembukaan lengkap, kepala dikeluarkan dengan forceps.

2. Sectio Caesarea
Dilakukan sectio caesarea bila ada disproporsi kepala panggul, bila reposisi tidak dapat dilakukan atau tidak berhasil, atau bila ada beberapa keadaan lain yang merupakan kontra indikasi persalinan pervaginam.


3. Versi Ekstraksi
Cara ini mengandung bahaya ruptura uteri dan kematian janin, oleh karena itu hanya digunakan dalam penanganan presentasi majemuk tanpa komplikasi. Perkecualian adalah anak kedua bayi kembar.

Pada 12 sampai 23 persen kasus presentasi majemuk ada komplikasi tali pusat menumbung. Ini kemudian menjadi masalah yang besar dan penting sehingga penanganannya ditujukan terutama pada tali pusat yang menumbung.

Dalam memilih cara penanganan maka diperhatikan faktor – faktor sebagai berikut :
1. Presentasi
2. Ada tidaknya tali pusat menumbung
3. Keadaan ketuban
4. Keadaan cerviks
5. Keadaan dan ukuran bayi
Adanya bayi kembar
http://askep-askeb.cz.cc/2010/03/askeb-dengan-presentasi-majemuk.html