Asuhan Kebidanan Pada Persalinan Dengan Episiotomi Terhadap Ny.”D”

LANDASAN TEORI
Menurut buku Ilmu Kebidanan yang disusn oleh Sarwono Prawirohardjo 1999,Penyembuhan luka pada perineum akan lebih sempurna bila pinggirnya lurus dan otot mudah dijahit.Pada persalinan spontan sering terjadi robekan perineum yang merupakan luka dengan pinggir yang tidak teratur.Hal ini akan menghambat penyembuhan per priman sesudah luka dijahit.Oleh karena itu,untuk melancarkan jalannya persalinan,dapat dilakukan insisi pada perineum pada saat kepala janin tam[ak dari luar dan mulai meregangkan perineum.Insisi tersebut mengikut sertakan otot-otot,dilakukan pada garis tengah(episiotomi medioalis) atau kejurusan lateral (episiotomi mediolateral)
Episiotomi adalah insisi pada perineum yang menyebabkan terpotongnya selaput lender vagina,cincin hymen,jaringan septum rektovaginal,otot-otot dan fasia perineum,serta kulit sebelah depan perineum untuk melebarkan jalan lahir sehingga mempermudah kelahiran.(Arief Mansjoer,Kapita selekta kedokteran 2001)
Episiotomi biasanya dikerjakan pada hamper semua primipara atau pada perempuan dengan perineumkaku.Episiotomi bertujuan mencegah rupture perineum dan mempermudah pemulihan perineum kaku.Episitomi dlakukan saat perineum telah menipis dan kepala janin tidak masuk kembali ke dalam vagina.(Arief Mansjoer,Kapita selekta Kedokteran 2001)

Menurut Arief Mansjoer dalam buku Kapita selekta Kedokteran 2001 Indikasi dilakukannya episiotomi dan macam-macam dari episiotomi adalah sebagai berikut:
a. Pada keadaan yang mungkin terjadi rupture uteri
b. Janin premature atau adanya gawat janin
c. Janin letak sungsang,persalinan dengan ekstrasi cunam,vakum dan janin besar.



Macam-macam:
a. Episitomi mediana, merupakan insisi yang paling mudah diperbaiki, lebih sedikit pendarahan, penyembuhan lebih baik dan jarang dispareuni.Episitomi ini dapat menyebabkan ruptur totalis.
b. Episitomi mediolateral merupakan jenis insisi yang banyak dilakukan karena lebih aman.
c. Episiotomi lateral, tidak dianjurkan lagi karena hanya dapat menimbulkan sedikit relaksasi introitus, pendarahan lebih banyak dan sukar direparasi.

Laserasi spontan pada vagina atau pada perineum dapat terjadi saat kepala dan bahu dilahirkan.Kejadian laserasi akan meningkat jika bayi dilahirkan terlalu cepat dan tidak terkendali.(APN Revisi 2010)
Menurut Buku panduan APN Revisi 2010, di masa lalu dianjurkan untuk melakukan episiotomi secara rutin yang tujuannya untuk mencegah robekan berlebihan pada perineum,membuat tepi luka rata sehingga mudah dilakukan penjahitan(reparasi), mencegah penyulit ata tahanan pada kepala dan insfeksi tetapi hal tersebut ternyata tidak didukung oleh bukti-bukti ilmiah yang cukup. Namun, hal ini bukanlah berarti episiotomi tidak diperbolehkan karena indikasi tertentu untuk melakukan episiotomi(misalnya persalinan dengan ekstrasi cunam, distosia bahu, rigitas perineum dan sebagainya).
Episiotomi rutin tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan
a. Meningkatkan jumlah darah yang hilang dan resiko hematoma
b. Kejadian laserasi derajat tiga atau empat lebaih banyak pada episiotomi rutin dibandingkan dengan tanpa episiotomi
c. Meningkatkan risiko infeksi (terutama jika prosedur PI diabaikan)
(APN, Revisi 2010)

Persiapan
a. Pertimbangkan indikasi untuk melakukan episiotomi dan pastikan bahwa episitomi tersebut penting untuk keselamatan dan kenyaman ibu dan bayi
b. Pastikan bahwa semua perlengkapan dan bahan-bahan yang diperlukan sudah tersedia dan dalam keadaan disinfeksi tingkat tinggi atau steril
c. Gunakan teknik aseptic atau antiseptic setiap saat, cuci tangan dan pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril
d. Jelaskan pada ibu menapa ia memerlukan episiotomi dan diskusikan prosedur denagn ibu. Berikan alasan rasional pada ibu.(APN, Revisi 2010)

Memberikan anestesi local
Berikan anestesi local secara dini agar obat tersebut memiliki cukup waktu untuk memberikan efek sebelum episiotomi dilakukan. Episiotomi adalah tindakan yang menimbulkan rasa sakit dan menggunakan anestesi local adalah bagian dari asuhan sayang ibu.
1. Jelaskan pada ibu apa yang akan dilakukan dan bantu klien untuk merasa rileks
2. Hisap 10ml larutan lidokain 1% tanpa epinefrin ke dalam tabung suntik steril ukuran 10ml (tabung suntik lebih besar boleh digunakan jika diperlukan). Jika lidokain 1% tidak tersedia, larutkan 1 bagian lidokain 2% dengan 1 bagian cairan garam fisologis atau air distilasi steril, sebagai contoh larutan 5ml lidokain dalam 5ml cairan garam fisiologis atau air steril
3. Pastikan bahwa tabung suntik memiliki jarum ukuran 22 dan panjang 4cm (jarum yang lebih panjang boleh digunakan jika diperlukan)
4. Letakkan dua jari kedalam vagina diantara kepala bayi dan perineum
5. Masukkan jarum ditengah fourchette dan arahkan jarum sepanjang tempat yang akan diepisiotomi
6. Aspirasi (tarik batang penghisap) untuk memastikan bahwa jarum tidak berada di dalam pembuluh darah.jika darah masuk kedalam tabung suntik jangan suntikkan lidokain, tarik jarum tersebut keluar. Ubah posisi jarum dan tusukkan kembali.

Alasan:ibu bisa mengalami kejang dan bisa terjadi kematian, jika lidokain disuntikan kedalam pembuluh darah
7. Tarik jarum perlahan sambil menyuntikan maksimal 10ml lidokain
8. Tarik jarum bila sudah kembali ketitik asal jarum suntik ditusukkan kulit melembung karena anestesi bisa terlihat dan dipalpasi pada perineum disepanjang garis yang akan dilakukan episiotomi.(APN, Revisi 2010)

Prosedur dalam episiotomi menurut buku panduan APN Revisi 2010 sebagai berikut:
1. Tunda tindakan episiotomi sampai perineum menipis dan pucat dan 3-4 cm kepala bayi sudah terlihat pada saat kontraksi.alasannya: melakukan episiotomi akan menyebabkan perdarahan , jangan melakukannya terlalu dini
2. Masukkan dua jari kedalam vagina diantara kepala bayi dan perineum, kedua jari agak diregangkan dan diberikan sedikit tekanan lembut kearah luar pada perineum.Alasannya: hal ini akan melindungi kepala bayi dari gunting dan meratakan perineum sehingga membuatnya lebih mudah diepisiotomi
3. Gunakan gunting tajam disinfeksi tingkat tinggi atau steril. Tempatkan gunting di tengah-tengah fourchette posterior dan gunting mengarah kesudut yang diinginkan untuk melakukan episiotomi mediolateral (jika bukan kidal, episiotomi mediolateral yang dilakukan disisi kiri lebih mudah dijahit). Pastikan untuk melakukan palpasi atau mengidentifikasi sfinter ani eksterna dan mengarahkan gunting cukup jauh kearah samping untuk menghindari sfingter
4. Gunting perineum sekitar 3-4 cm dengan arah mediolateral menggunakan satu atau dua guntingan yang mantap. Hindari mengunting jaringan sedikit-sedikit karena akan menimbulkan tepi yang tidak rata sehingga menyulitkan penjahitan dan waktu penyembuhan lebih lama.
5. Gunakan gunting untuk memotong sekitar 2-3 cm kedalam vagina
6. Jika kepala bayi belum juga lahir, lakukan tekanan pada luka episiotomi dengan dilapisi kain atau kasa steril diantara kontraksi untuk membantu mengurangi pendarahan
7. Kendalikan kepala, bahu dan bahan bayi untuk mencegah perluasan episiotomi
8. Setelah bayi dan plasenta lahir,periksa dengan hati-hati apakah episiotomi,perineum dan vagina mengalami perluasan atau laserasi, lakukan penjahitan jika terjadi perluasan episiotomiatau laserasi tambahan

Laserasi diklasifikasikan berdasar luasnya robekan
a. Derajat I : Mukosa vagina, komisura posterior dan kulit
perineum
b. Derajat II : Mukosa vagina, mukosa posterior, kulit perineum dan
otot perineum
c. Derajat III : Mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum dan otot sfingter ani
d. Derajat IV : Mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum,
otot perineum, otot sfingter ani dan dinding depan
rectum
(APN, Revisi 2010)
Menjahit laserasi perineum atau episiotomi menurut Buku Panduan APN Revisi 2010 sebagai berikut:
Tujuan menjahit laserasi atau episiotomi adalah untuk menyatukan kembali jaringan tubuh (mendekatkan) dan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu (memastikan hemostatis). Inga bahwa setiap kali jarum masuk jaringan tubuh, jaringan akan terluka dan menjadi tempat yang potensial untuk timbulnya infeksi. Oleh sebab itu pada saat menjahit laserasi atau episiotomi gunakan benang yang cukup panjang dan gunakan sesedikit mungkin jahitan untuk mencapai tujuan pendekatan dan hemostasis
Keuntungan teknik penjahitan jelujur
a. Mudah dipelajari (hanya perlu belajar satu jenis penjahitan dan satu atau dua jenis simpul)
b. Tidak terlalu nyeri karena lebih sedikit benang yang digunakan
c. Menggunakan lebih sedikit jahitan.

Persiapan penjahitan
1. Bantu ibu mengambil posisi litotomi sehingga bokongnya berada ditempat tidur atau meja.topang kakinya dengan alat penopang atau minta anggota keluarga untuk memegang kaki ibu sehingga ibu tetap berada dalam posisi litotomi.
2. Tempatkan handuk atau kain bersih dibawah bokong ibu.
3. Jika mungkin, tempatkan lampu sedemikian rupa sehingga perineum bisa dilihat dengan jelas
4. Gunakan teknik aseptic pada saat memeriksa robekan atau episiotomi, memberikan anestesi local dan menjahit luka.
5. Cuci tangan menggunakan sabun dan air bersih yang mengalir
6. pakai sarung desinfeksi tingkat tinggi atau steril
7. Dengan menggunakan teknik aseptic, persiapkan peralatan dan bahan-bahan desinfeksi tingkat tinggi untuk penjahitan.
8. duduk dengan posisi santai dan nyaman sehingga luka bisa dengan mudah dilihat dan penjahitan bisa dilakukan tanpa kesulitan.
9. gunakan kain atau kasa desinfeksi tingkat tinggi atau bersih untuk menyeka vulva vagina dan perineum ibu dengan lembut, bersihkan darah atau bekuan darah yang ada sambil menilai dalam dan luasnya luka.
10. periksa vagina, serviks dan perineum secara lengkap.pastikan bahwa laserasi atau sayatan perineum hanya merupakan 1 atau 2 jika laserasinya dalam atau episiotomi telah meluas, periksa lebih lanjut untuk memeriksa bahwa tidak terjadi robekan derajat 3 atau 4. Masukkan jari yang besarung tangan kedalam anus dengan hati-hati dan angkat jari tersebut perlahan-lahan untuk mengidentifikasi sfingter ani. Raba tonus atau ketegangan sfingter. Jika sfingter terluka ibu mengalami laserasi derajat 3 atau 4 dan harus dirujuk segera.
11. ganti sarung tangan dengan sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril yang baru setelah melakukan pemeriksaan rectum.
12. berikan anestesi local.
13. siapkan jarum (pilih jarum yang batangnya bulat tidak pipih) dan benang.gunakan benang kromik 2-0 atau 3-0. Benang kromik bersifat lentur, kuat, tahan lama dan sedikit menimbulkan reaksi jaringan.
14. tempatkan jarum pada pemenang jarum pada sudut 900, jepit dan jepit jarum tersebut.
Penjahitan Episiotomi atau laserasi pada perineum
1. cuci tangan secara seksama dan gunakan sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril. Ganti sarung tangan jika ada terkontaminasi atau jika tertusuk jarum maupun peralatan tajam lainnya.
2. pastikan dan bahan-bahan yang digunakan sudah didesinfeksi tingkat tinggi.
3. setelah memberikan anestesi local dan memastikan bahwa daerah tersebut sudah dianestesi, telusuri dengan hati-hati menggunakan satu jari untuk secara jelas menentukan batas luka. Nilai kedalaman luka dan lapisan jaringan mana yang terluka. Dekatkan tepi laserasi untuk menentukan cara menjahitnya menjadi satu dengan mudah.
4. buat jahitan pertama kurang lebih 1cm diatas ujung laserasi dibagian dalam vagina. Setelah membuat tusukan pertama, buat ikatan dan potong pendek benang yang lebih pendek dari ikatan.
5. tutup mukosa vagina dengan jahitan jelujur, jahit kebawah kearah cincin hymen.
6. tepat sebelum cincin hymen, masukkan jarum kedalam mukosa vagina lalu kebawah cincin hymen sampai jarum berada dibawah laserasi. Periksa kebagian antara jarum diperineum dan bagian atas laserasi. Perhatikan seberapa dekat jarum kepuncak luka.
7. teruskan kearah bawah tapi tetap pada luka, menggunakan jahitan jelujur hingga mencapai bagian bawah laserasi. Pastikan jarak tiap jahitan sama dan otot yang terluka telah dijahit. Jika laserasi meluas kedalam otot, mungkin perlu satu atau dua lapisan jahitan terputus-putus untuk menghentikan perdarahan dan mendekatkan jaringan tubuh secara efektif.
8. setelah mencapai ujung laserasi, arahkan jarum keatas dan teruskan penjahitan menggunakan jahitan jelujur untuk menutup lapisan subkutikuler. Jahitan ini akan menjadi jahitan lapis kedua.Periksa lubang bekas jarum tetap terbuka berukuran 0,5 cm atau kurang. Luka akan menutup dengan sendirinya pada saat penyembuhan.
9. tusukkan jarum dari robekan perineum kedalam vagina. Jarum harus keluar dari belakang cincin hymen.
10. ikat benang dengan membuat simpul didalam vagina.potong ujung benang dan sisakan sekitar 1,5cm. Jika ujung benang dipotong terlalu pendek , simpul akan longgar dan laserasi akan membuka.
11. ulangi pemeriksaan vagina dengan lembut untuk memastikan tidak ada kasa taau peralatan yang tertinggal didalam.
12. dengan lembut masukkan jari paling kecil kedam anus, raba apa ada jahitan pada rectum. Jika teraba ada jahitan ulangi pemeriksaan rectum 6 minggu pascapersalinan, jika penyembuhan belum sempurna, segera rujuk.
13. cuci genetalia dengan lembut dengan sabun dan air desinfeksi tingkat tinggi. Bantu ibu mencari posisi yang lebih nyaman .
14. nasehati ibu untuk
a. menjaga perineumnya selalu bersih dan kering
b. hindari penggunaan obat-obatan tradisional pada perineum
c. cuci perineum dengan sabun dan air bersih yang mengalir tiga sampaiempat kali per hari
d. kembali dalam seminggu untuk memeriksakan penyembuhan lukanya. Ibu kembali lebih awal jika mengalami demam atau mengeluarkan cairan yang berbau busuk dari daerah luka atau daerah tersebut menjadi lebih nyeri.

Asuhan Kebidanan Pada Persalinan Kala I
Langkah I pengumpulan data
A.Komponen riwayat kesehatan
Meninjau kartu antenatal untuk mengetahui:
a) Masalah /komplikasi dengan kehamilan sekarang
b) Riwayat kehamilan/persalinan terdahulu
B.Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik secara umum dengan penekanan pada:
a) Tanda-tanda vital
b) Oedema pada muka, jari tangan, kaki, tulang media tungkai
c) Reflek
d) Abdomen
e) DJJ
f) Genetalia luar

Langkah II mentukan dan membuat diagnosa
Persalinan patut dicurigai jika setelah 22 minggu usia kehamilan, ibu sebentar-sebentar merasa nyeri abdomen bertalian dengan cairan lender yang mengandung darah atau “show” agar dapat mendiagnosa persalinan,harus mengkorfimasikan perubahan serviks dan kontraksi yang cukup.

Langkah III membuat rencana asuhan
Setelah persalinan dan kelahiran,rencana asuhan meliputi asesmen dan intervensi agar dapat
a) Membantu perubahan tubuh ibu untuk menentukan jika persalinan dalam proses normal
b) Memeriksa perasaan ibu
c) Memeriksa bagaimana bayi merespon persalinan dan kelahiran
d) Membantu ibu memahami apa yang sedang terjadi
e) Membantu keluarga dalam merawat ibu selama persalinan
f) Mengenali masalah secepatnya.
Asesmen dan intervensi berikut harus dimasukkan dalam rencana asuhan
a) Pemantauan terus-menerus kemajuan persalinan
b) Pemantauan terus-menerus keadaan bayi
c) Pemantauan terus-menerus tanda vital pada ibu
d) Menganjurkan hidrasi
e) Menganjurkan perubahan posisi dan ambulasi
f) Menganjurkan tindakan yang mengamankan
g) Menganjurkan dukungan keluarga
Ada lima kebutuhan wanita dalam persalinan yaitu:
a) Asuhan seorang pendamping secara terus-menerus
b) Kehadiran seorang pendamping secara terus-menerus
c) Keringanan dari rasa sakit
d) Penerimaan atas sikap dan prilaku
e) Informasi
Pendekatan mengenai pengurangan rasa sakit menurut Varneys midwifery:
a) Seorang yang dapat mendukung persalinan
b) Pengaturan posisi
c) Relaxasi
d) Istirahat
e) Penjelasan
f) Asuhan tubuh
g) Sentuhan
Asuhan kebidanan pada persalinan kala II
a) Asuhan sayan ibu,posisi meneran dan manufer tangan. Asuhan sayang ibu yang membantu ibu merasa nyaman dan aman selama proses persalinan. Untuk posisi melahirkan henhaknya dianjurkan kepada ibu untuk memilih posisi yang paling nyaman bukan terlentang /lithotomic antara lain bubuk dipangkuan atau kursi kecil, berjongkok, merangkak, berdiri atau berbaring miring. Manufer tangan hanya boleh dilakukan bila kepala janin sudah tampak difundus.
b) Amniotomi dan episiotomi. Penemuan yang signifikan pada cairan ketuban:
1) Utuh (U) : membrane masih utuh, memberikan per-
lidungan pada bayi
2) Jernih (J) : membrane pecah dan tidak ada anoxia janin
3) Mekonium(M) : cairan membrane bercampur dengan darah bisa
menunjukkan pecahnya pembuluh darah
4) Kering(K) : kering, kantung ketuban bisa menunjukkan
pecaknya pembuluh darah
Alasan menghindari amniotomi:
a) Komunikasi kompresi tali pusat
b) Massase yang meningkat serta kemungkinan kompresi kepala yang tidak merata
c) Tekanan yang meningkat
Episiotomi tidak boleh dilakukan karena
a) Persalinan dan kelahiran merupakan proses normal
b) Akan meningkatkan perdarahan
c) Bisa menambahkan dalamnya laserasi perineal
d) Menambahkan resiko kerusakan spinoterani
e) Menambah rasa sakit selama hari-hari pertama PP
f) Belum ada bukti-bukti ilmiah yang menunjukkan mamfaat episiotomi
Indikasi episiotomi
a) Mempercepat kelahiran pada waktu janin mengalami kegawatan
b) Mempercepat proses kelahiran
c) Memfasilitasi kelahiran pada kasus-kasus tertentu
d) Melindungi kepala bayi premature
2 jenis episiotomi yang umum digunakan adalah:
a.Episitomi media
mamfaat:
a) Secara dratomis lebih alamiah
b) Menghindari pembuluh darah dan saraf
c) Lebih mudah dijahit
Bahayanya:jika meluas bisa memanjang melalui sfingter ani
b.Episiotomi mediolateraly
mamfaat:perluasan akan lebih kecil kemungkinan terjadi melalui sfingter ani
bahaya:
a) Penyembuhan terasa lebih sakit
b) Lebih sulit dijahit
c) Mungkin kehilangan darah lebih banyak

Asuhan kebidanan pada persalinan kala III
Waktu yang kritis untuk mencegah pendarahan postpartum adalah ketika plasenta lahir dan segera setelah itu, plasenta lepas/sepenuhnya terlepas tetap tidak keluar.
Penanganan menajemen aktif kala III yaitu:
a) Jepit tali pusat dan gunting tali pusat sedini mungkin
b) Memberikan oksitosin
c) Melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT)
PTT mempercepat kelahiran plasenta begitu sudah lepas lahirkan plasenta secara Brandi-Andrew
a) Satu tangan diletakkan pada corpus uteri tepat diatas simpisis pubis selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso cranial kearah belakang dan bawah kepala ibu
b) Tangan yamg satu memegang tali pusat dekat permukaan vagina dan melakukan tarikan tali puast yang terus-menerus.
PTT dilakukan hanya saat uterus berkontrkasi, tangan pada uterus merasakan kontraksi begitu plasenta terlepas, keluarkan dari jalan lahir dengan gerakan kebawah dan keatas sesuai jalan lahir, kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput janin.

Pemantauan Kala IV
Masa postpartum merupakan masa yang paling kritis untuk mencegah kematian ibu terutama kematian yang deisebabkan karena perdarahan
Pemantauan kala IV meliputi:
a) Keadaan umum
b) Vital sign:TD, suhu, RR, nadi
c) Kontraksi uterus
d) TFU
e) Lochea:jumlah perdarahan abnormal bila lebih dari 500cc atau beberapa jam sekali ganti pembalut khusus bersalin
Tindakan lain yang dilakukan pada kalaIV
a) Melakukan pemeriksaan plasenta meliputi kelengkapan jumlah kotiledon dan selaput plasenta
b) Melakukan pemeriksaan jalan lahir, adakah laserasi/perlukaan jalan lahir.

silahkan download Askeb bulin Dengan Episiotomi
(isi: tinjauan teoritis; tinjauan kasus dan daftar kepustakaan)