ASUHAN KEPERAWATAN

Definisi

Asthma disebut juga sebagai reactive air way disease (RAD), adalah suatu penyakit obstruksi pada jalan nafas secara riversibel yang ditandai dengan bronchospasme, inflamasi dan peningkatan sekresi jalan napas terhadap berbagai stimulan.

Patofisiologi

 Astma pada anak terjadi adanya penyempitan pada jalan nafas dan hiperaktif dengan respon terhadap bahan iritasi dan stimulus lain.

 Dengan adanya bahan iritasi atau allergen otot-otot bronkus menjadi spasme dan zat antibodi tubuh muncul ( immunoglobulin E atau IgE ) dengan adanya alergi. IgE di muculkan pada reseptor sel mast dan akibat ikatan IgE dan antigen menyebabkan pengeluaran histamin dan zat mediator lainnya. Mediator tersebut akan memberikan gejala asthma.

 Respon astma terjadi dalam tiga tahap : pertama tahap immediate yang ditandai dengan bronkokontriksi ( 1-2 jam ); tahap delayed dimana brokokontriksi dapat berulang dalam 4-6 jam dan terus-menerus 2-5 jam lebih lama ; tahap late yang ditandai dengan peradangan dan  hiperresponsif jalan nafas beberapa minggu atau bulan.

 Astma juga dapat terjadi faktor pencetusnya karena latihan, kecemasan, dan udara dingin.

 Selama serangan asthmatik, bronkiulus menjadi meradang dan peningkatan sekresi mukus. Hal ini menyebabkan lumen jalan nafas menjadi bengkak, kemudian meningkatkan resistensi jalan nafas dan dapat menimbulkan distres pernafasan

 Anak yang mengalami astma mudah untuk inhalasi dan sukar dalam ekshalasi karena edema pada jalan nafas.Dan ini menyebabkan hiperinflasi pada alveoli dan perubahan pertukaran gas.Jalan nafas menjadi obstruksi yang kemudian tidak adekuat ventilasi dan saturasi 02, sehingga terjadi penurunan p02 ( hipoxia).Selama serangan astmati, CO2 terthan dengan meningkatnya resistensi jalan nafas selama ekspirasi, dan menyebabkan acidosis respiratory dan hypercapnea. Kemudian sistem pernafasan akan mengadakan kompensasi dengan meningkatkan pernafasan (tachypnea), kompensasi tersebut menimbulkan hiperventilasi dan dapat menurunkan kadar CO2 dalam darah (hypocapnea). 

Alergen, Infeksi, Exercise ( Stimulus Imunologik dan Non Imunologik )

Merangsang sel B untuk membentuk IgE dengan bantuan sel T helper

IgE diikat oleh sel mastosit melalui reseptor FC yang ada di jalan napas

Apabila tubuh terpajan ulang dengan antigen yang sama, maka antigen tersebut akan diikat oleh IgE yang sudah ada pada permukaan mastosit

Akibat ikatan antigen-IgE, mastosit mengalami degranulasi dan melepaskan mediator radang ( histamin )

Peningkatan permeabilitas kapiler ( edema bronkus )

Peningkatan produksi mukus ( sumbatan sekret )

Kontraksi otot polos secara langsung atau melalui persarafan simpatis ( N.X )

Hiperresponsif jalan napas

Astma

 Gangguan pertukaran gas, tidak efektif bersihan jalan nafas, dan tidak efektif pola nafas berhubungan dengan bronkospasme, edema mukosa  dan meningkatnya produksi sekret.

 Fatigue berhubungan dengan hypoxia meningkatnya usaha nafas.

 Kecemasan berhubungan dengan hospitalisasi dan distress pernafasan

 Resiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan meningkatnya pernafasan dan menurunnya intake cairan

 Perubahan proses keluarga berhubungan dengan kondisi kronik

 Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan  proses penyakit dan pengobatan

Komplikasi

 Mengancam pada gangguan keseimbangan asam basa dan gagal nafas

 Chronik persistent bronchitis

 Bronchiolitis

 Pneumonia

 Emphysema.

Etiologi

 Faktor ekstrinsik :reaksi antigen- antibodi; karena inhalasi alergen (debu, serbuk-serbuk, bulu-bulu binatang).

 Faktor intrinsik; infeksi : para influenza virus, pneumonia,Mycoplasma..Kemudian dari fisik; cuaca dingin, perubahan temperatur. Iritan; kimia.Polusi udara ( CO, asap rokok, parfum ). Emosional; takut, cemas, dan tegang. Aktivitas yang berlebihan juga dapat menjadi faktor pencetus.

Manifestasi klinis

 Auskultasi :Wheezing, ronki kering musikal, ronki basah sedang.

 Dyspnea dengan lama ekspirasi; penggunaan otot-otot asesori pernafasan, cuping hidung, retraksi dada,dan stridor.

 Batuk kering ( tidak produktif ) karena sekret kental dan lumen jalan nafas sempit.

 Tachypnea, orthopnea.

 Diaphoresis

 Nyeri abdomen karena terlibatnya otot abdomen dalam pernafasan.

 Fatigue.

 Tidak toleransi terhadap aktivitas; makan, bermain, berjalan, bahkan bicara.

 Kecemasan, labil dan perubahan tingkat kesadaran.

 Meningkatnya ukuran diameter anteroposterior (barrel chest) akibat ekshalasi yang sulit karena udem bronkus sehingga kalau diperkusi hipersonor.

 Serangan yang tiba-tiba atau berangsur.

 Bila serangan hebat : gelisah, berduduk, berkeringat, mungkin sianosis.

 X foto dada : atelektasis tersebar, “Hyperserated”

Pemeriksaan Diagnostik

 Riwayat   penyakit dan pemeriksaan fisik

 Foto rontgen

 Pemeriksaan fungsi paru; menurunnya tidal volume, kapasitas vital, eosinofil biasanya meningkat dalam darah dan sputum

 Pemeriksaan alergi

 Pulse oximetri

 Analisa gas darah.

Penatalaksanaan serangan asma akut :

 Oksigen nasal atau masker dan terapi cairan parenteral.  

 Adrenalin 0,1- 0,2 ml larutan : 1 : 1000, subkutan. Bila perlu dapat diulang setiap 20 menit sampai 3 kali.

 Dilanjutkan atau disertai salah satu obat tersebut di bawah ini ( per oral ) :

a. Golongan Beta 2- agonist untuk mengurangi bronkospasme :

 Efedrin             : 0,5 – 1 mg/kg/dosis, 3 kali/ 24 jam

 Salbutamol      : 0,1-0,15 mg/kg/dosis, 3-4 kali/24 jam

 Terbutalin        : 0,075 mg/kg/dosis, 3-4 kali/ 24 jam

Efeknya tachycardia, palpitasi, pusing, kepala, mual, disritmia, tremor, hipertensi dan insomnia, . Intervensi keperawatan jelaskan pada orang tua tentang efek samping obat dan monitor efek samping obat.

b. Golongan Bronkodilator, untuk dilatasi bronkus, mengurangi bronkospasme dan meningkatkan bersihan jalan nafas.

 Aminofilin : 4 mg/kg/dosis, 3-4 kali/24 jam

 Teofilin     : 3 mg/kg/dosis, 3-4 kali/24 jam 

 Pemberian melalui intravena jangan lebih dari 25 mg per menit.Efek samping tachycardia, dysrhytmia, palpitasi, iritasi gastrointistinal,rangsangan sistem saraf pusat;gejala toxic;sering muntah,haus, demam ringan, palpitasi, tinnitis, dan kejang. Intervensi keperawatan; atur aliran infus secara ketat, gunakan alat infus kusus misalnya infus pump.

c. Golongan steroid, untuk mengurangi pembengkakan mukosa bronkus. Prednison     : 0,5 – 2 mg/kg/hari, untuk 3 hari (pada serangan hebat).

ASUHAN KEPERAWATAN

1 PENGKAJIAN 

1.1 Identitas

Pada asma episodik yang jarang, biasanya terdapat pada anak umur 3-8 tahun.Biasanya oleh infeksi virus saluran pernapasan bagian atas. Pada asma episodik yang sering terjadi, biasanya pada umur sebelum 3 tahun, dan  berhubungan dengan infeksi saluran napas akut. Pada umur 5-6 tahun dapat terjadi serangan tanpa infeksi yang jelas.Biasanya orang tua menghubungkan dengan perubahan cuaca, adanya alergen, aktivitas fisik dan stres.Pada asma tipe ini frekwensi serangan paling sering pada umur 8-13 tahun. Asma kronik atau persisten terjadi 75% pada umur sebeluim 3 tahun.Pada umur 5-6 tahun akan lebih jelas terjadi obstruksi saluran pernapasan yang persisten dan hampir terdapat mengi setiap hari.Untuk jenis kelamin tidak ada perbedaan yang jelas antara anak perempuan dan laki-laki.

1.2 Keluhan utama

Batuk-batuk dan sesak napas.

1.3 Riwayat penyakit sekarang

Batuk, bersin, pilek, suara mengi dan sesak napas.

1.4 Riwayat penyakit terdahulu

Anak pernah menderita penyakit yang sama pada usia sebelumnya.

1.5 Riwayat penyakit keluarga

Penyakit ini ada hubungan dengan faktor genetik  dari ayah atau ibu, disamping faktor yang lain.

1.6 Riwayat kesehatan lingkungan

Bayi dan anak kecil sering berhubungan dengan isi dari debu rumah, misalnya tungau, serpih atau buluh binatang, spora jamur yang terdapat di rumah, bahan iritan: minyak wangi, obat semprot nyamuk dan asap rokok dari orang dewasa.Perubahan suhu udara, angin dan kelembaban udara dapat dihubungkan dengan percepatan terjadinya serangan asma.

1.7 Riwayat tumbuh kembang

1.7.1 Tahap pertumbuhan

Pada anak umur lima tahun, perkiraan berat badan dalam kilogram mengikuti patokan umur 1-6 tahun  yaitu umur ( tahun ) x 2 + 8. Tapi ada rata-rata BB pada usia 3 tahun : 14,6 Kg, pada usia 4 tahun 16,7 kg dan 5 tahun yaitu 18,7 kg. Untuk anak usia pra sekolah rata – rata pertambahan berat badan 2,3 kg/tahun.Sedangkan untuk perkiraan tinggi badan dalam senti meter menggunakan patokan umur 2- 12 tahun yaitu umur ( tahun ) x 6 + 77.Tapi ada rata-rata TB pada usia pra sekolah yaitu 3 tahun 95 cm, 4 tahun 103 cm, dan 5 tahun 110 cm. Rata-rata pertambahan TB pada usia ini yaitu 6 – 7,5 cm/tahun.Pada anak usia 4-5 tahun fisik cenderung bertambah tinggi.

1.7.2 Tahap perkembangan.

 Perkembangan psikososial ( Eric Ercson ) : Inisiatif vs rasa bersalah.Anak punya insiatif mencari pengalaman baru dan jika anak dimarahi atau diomeli maka anak merasa bersalah dan menjadi anak peragu untuk melakukan sesuatu percobaan yang menantang ketrampilan motorik dan bahasanya.

 Perkembangan psikosexsual ( Sigmund Freud ) : Berada pada fase oedipal/ falik ( 3-5 tahun ).Biasanya senang bermain dengan anak berjenis kelamin berbeda.Oedipus komplek ( laki-laki lebih dekat dengan ibunya ) dan Elektra komplek ( perempuan lebih dekat ke ayahnya ).

 Perkembangan kognitif ( Piaget ) : Berada pada tahap preoperasional yaitu fase preconseptual ( 2- 4 tahun ) dan fase pemikiran intuitive ( 4- 7 tahun ). Pada tahap ini kanan-kiri belum sempurna, konsep sebab akibat dan konsep waktu belum benar dan magical thinking.

 Perkembangan moral berada pada prekonvensional yaitu mulai melakukan kebiasaan prososial : sharing, menolong, melindungi, memberi sesuatu, mencari teman dan mulai bisa menjelaskan peraturan- peraturan yang dianut oleh keluarga.

 Perkembangan spiritual yaitu mulai mencontoh kegiatan keagamaan dari ortu atau guru dan belajar yang benar – salah untuk menghindari hukuman.

 Perkembangan body image yaitu mengenal kata cantik, jelek,pendek-tinggi,baik-nakal, bermain sesuai peran jenis kelamin, membandingkan ukuran tubuhnya dengan kelompoknya.

 Perkembangan sosial yaitu berada pada fase “ Individuation – Separation “. Dimana sudah bisa mengatasi kecemasannya terutama pada orang yang tak di kenal dan sudah bisa mentoleransi perpisahan dari orang tua walaupun dengan sedikit atau tidak protes.

 Perkembangan bahasa yaitu vokabularynya meningkat lebih dari 2100 kata pada akhir umur 5 tahun. Mulai bisa merangkai 3- 4 kata menjadi kalimat. Sudah bisa menamai objek yang familiar seperti binatang, bagian tubuh, dan nama-nama temannya. Dapat menerima atau memberikan perintah sederhana.

 Tingkah laku personal sosial yaitu dapat memverbalisasikan permintaannya, lebih banyak bergaul, mulai menerima bahwa orang lain mempunyai pemikiran juga, dan mulai menyadari bahwa dia mempunyai lingkungan luar.

 Bermain jenis assosiative play yaitu bermain dengan orang lain yang mempunyai permainan yang mirip.Berkaitan dengan pertumbuhan fisik dan kemampuan motorik halus yaitu melompat, berlari, memanjat,dan bersepeda dengan roda tiga.

1.8 Riwayat imunisasi

Anak usia pre sekolah sudah harus mendapat imunisasi lengkap antara lain : BCG, POLIO I,II, III; DPT I, II, III; dan campak.

1.9 Riwayat nutrisi

Kebutuhan kalori 4-6 tahun yaitu 90 kalori/kg/hari.Pembatasan kalori untuk umur 1-6 tahun 900-1300 kalori/hari. Untuk pertambahan berat badan ideal menggunakan rumus 8 + 2n. 

Status Gizi  

Klasifikasinya sebagai berikut :

 Gizi buruk kurang dari 60%

 Gizi kurang 60 % - <80 %

 Gizi baik 80 % - 110 % 

 Obesitas lebih dari 120 %

1.10 Dampak Hospitalisasi

Sumber stressor :

1. Perpisahan

a. Protes : pergi, menendang, menangis

b. Putus asa : tidak aktif, menarik diri, depresi, regresi

c. Menerima : tertarik dengan lingkungan, interaksi

2. Kehilangan kontrol : ketergantungan fisik, perubahan rutinitas, ketergantungan, ini akan menyebabkan anak malu, bersalah dan takut.

3. Perlukaan tubuh : konkrit tentang penyebab sakit.

4. Lingkungan baru, memulai sosialisasi lingkungan.

1.11 Pemeriksaan Fisik / Pengkajian Persistem 

1.11.1 Sistem Pernapasan / Respirasi 

Sesak, batuk kering (tidak produktif), tachypnea, orthopnea, barrel chest, penggunaan otot aksesori pernapasan, Peningkatan PCO2 dan penurunan O2,sianosis, perkusi hipersonor, pada auskultasi terdengar  wheezing, ronchi basah sedang, ronchi kering musikal.

1.11.2 Sistem Cardiovaskuler

Diaporesis, tachicardia, dan kelelahan.

1.11.3 Sistem Persyarafan / neurologi

Pada serangan yang berat dapat terjadi gangguan kesadaran : gelisah, rewel, cengeng  → apatis → sopor → coma. 

1.11.4 Sistem perkemihan

Produksi urin dapat menurun jika intake minum yang kurang akibat sesak nafas.

1.11.5 Sistem Pencernaan / Gastrointestinal

Terdapat nyeri tekan pada abdomen, tidak toleransi terhadap makan dan minum, mukosa mulut kering.

1.11.6 Sistem integumen

Berkeringat akibat usaha pernapasan klien terhadap sesak nafas.

2 DIAGNOSA KEPERAWATAN, TUJUAN, KRITERIA HASIL, RENCANA INTERVENSI

1. Gangguan pertukaran gas, tidak efektif bersihan jalan nafas, dan tidak efektif pola nafas berhubungan dengan bronkospasme, udem mukosal dan meningkatnya sekret.

Tujuan : Anak menunjukkan pertukaran gas yang normal, bersihan jalan nafas  yang efektif dan pola nafas dalam batas normal.

Kriteria hasil : PO2 dan CO2 dalam batas nilai normal, tidak sesak nafas, batuk produktif, cianosis tdak ada, tidak ada tachypnea,ronki dan wheesing tidak ada

Intervensi :

• Pertahankan kepatenan jalan nafas; pertahankan support ventilasi bila diperlukan ( oksigen 2 ml dengan kanule ).

• Kaji fungsi pernafasan; auskultasi bunyi nafas, kaji kulit setiap 15 menit sampai 4 jam.

• Berikan oksigen sesuai program dan pantau pulse oximetry.

• Kaji kenyamanan posisi tidur anak.

• Monitor efek samping pengobatan; monitor serum darah;theophyline dan catat kemudian laporkan  dokter. Normalnya 10-20 ug/ml pada semua usia.

• Berikan cairan yang adekuat per oral atau peranteral

• Pemberian terapi pernafasan; nebulizer, fisioterapi dada, ajarkan batuk dan nafas dalam efektif setelah pengobatan dan pengisapan sekret ( suction ).

• Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan pada anak untuk menurunkan kecemasan.

• Berikan terapi bermai sesuai usia.

2. Fatigue berhubungan dengan hipoksia dan meningkatnya usaha nafas.

Tujuan : Anak tidak tampak fatigue.

Kriteria : Tidak iritabel, dapat beradaptasi dan aktivitas sesuai dengan kondisi.

Intervensi :

• Kaji tanda dan gejala hypoxia; kegelisahann fatigue, iritabel, tachycardia, tachypnea.

• Hindari seringnya melakukan intervensi yang tidak penting yang dapat membuat anak lelah, berikan istirahat yang cukup.

• Intrusikan pada orang tua untuk tetap berada didekat anak.

• Berikan kenyamanan fisik; support dengan bantal dan pengaturan posisi.

• Berikan oksigen humidifikasi sesuai program.

• Berikan nebulizer; kemudian pantau bunyi nafas, dan usaha nafas setelah terapi.

• Setelah krisis, ajarkan untuk aktivitas yang sesuai dengan tingkat pertumbuhan dan perkembangan untuk meningkatkan ventilasi,dan memperluas perkembangan psikososial.

3. Kecemasan berhubungan dengan hospitalisasi dan distres pernafasan.

Tujuan : Kecemasan menurun

Kriteria : Anak tenang dan dapat mengekspresikan perasaannya, orang tua  merasa tenang dan berpartisipasi dalam perawatan anak.

• Ajarkan teknik relaksasi; latihan nafas, melibatkan penggunaan bibir dan perut, dan ajarkan untuk berimajinasi.

• Pertahankan lingkungan yang tenang ; temani anak, dan berikan support.

• Ajarkan untuk ekspresi perasaan secara verbal

• Berikan terapi bermain sesuai  dengan kondisi.

• Informasikan tentang perawatan, pengobatan dan kondisi anak.

• Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan.

4. Resiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan meningkatnya pernafasan dan menurunnya intake cairan.

Goal : Status hidrasi adekuat 

Kriteria : Turgor kulit elastis, membran mukosa lembab, intake cairan sesuai    dengan usia dan berat badan, output urine > 2 ml/ kg per jam.

• Monitor intake dan output, mukosa membran, turgor kulit, pengeluaran urin, ukur grapitasi urin atau berat jenis urin ( nilai 1.003-1030 ).

• Monitor elektrolit 

• Kaji warna sputum, konsistensi dan jumlah

• Pertahankan terapi parenteral bila indikasi, dan monitor kelebihan caiaran ( overload )

• Berikan intake cairan per oral bila toleran, hati-hati minuman yang dapat meningkatkan bronkospasme ( air dingin ).

• Setelah fase akut, ajarkan anak dan orang tua untuk minum 3-8 gelas (750-2000 ml), tergantung usia dan berat badan.

5. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan kondisi kronik.

Goal : Orang tua mendemonstrasikan koping yang tepat

Kriteria : Mengekspresikan perasaan dan perhatian serta memberikan aktivitas yang sesuai usia atau kondisi dan perkembangan psikososial pada anak.

• Berikan kesempatan pada orang tua untuk ekspresi perasaan.

• Kaji mekanisme koping sebelumnya pada waktu stress

• Jelaskan prosedur dan pengobatan yang diberikan

• Informasikan kepada orang tua tentang kondisi anak

• Identifikasi sumber-sumber psikososial keluarga dan finansial

6. Kurangnya pengetahuan  berhubungan dengan proses penyakit dan pengobatan.

Goal : Orang tua secara verbal memahami proses penyakit dan pengobatan dan mengikuti regimen terapi yang diberikan.

Kriteria : Berpartispasi dalam memberikan perawatan pada anak sesuai dengan program medik atau perawatan, misalnya memberikan makan dan minum yang cukup, memberi minum obat oral pada anak sesuai program. 

• Kaji pengetahuan anak dan orang tua tentang penyakit, pengobatan dan intervensi.

• Bantu untuk mengidentifikasi faktor pencetus.

• Jelaskan tentang emosi dan stres yang dapat menjadi faktor pencetus.

• Jelaskan tentang pentingnya pengobatan; dosis, efek samping, waktu pemberian dan pemeriksaan  darah.

• Informasikan tanda dan gejala yang harus dilaporkan dan kontrol ulang.

• Informasikan pentingnya program aktivitas dan latihan nafas.

• Jelaskan tentang pentingnya terapi bermain sesuai usia.

Perencanaan Pemulangan

 Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar-gambar atau phantom.

 Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah.

 Hindari faktor pemicu; kebersihan lantai rumah, debu-debu, karpet, bulu binatang dan lainnya.

 Jelaskan tanda-tanda bahaya akan muncul.

 Ajarkan penggunaan nebulizer.

 Keluarga perlu memahami tentang pengobatan; nama obat, dosis, efek samping, waktu pemberian.

 Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut dan stress.

 Jelaskan pentingnya istirahat dan latihan, termasuk latihan nafas.

 Jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat.

DAFTAR PUSTAKA

Panitia Media Farmasi dan Terapi. (1994). Pedoman Diagnosis dan Terapi LAB/UPF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Surabaya

Soetjningsih. (1998). Tumbuh kembang anak . Cetakan kedua. EGC. Jakarta

Staff Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. (1985). Ilmu Kesehatan Anak. Percetakan Infomedika Jakarta.

Suriadi dan Yuliana R.(2001) Asuhan Keperawatan pada Anak. Edisi 1 Penerbit CV Sagung Seto Jakarta.