ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN HEAD TO TOE

 RANGKAIAN PEMERIKSAAN BISA DI SESUAIKAN PERKEMBANGAN ANAK

 PENCATATAN HASIL MENGGUNAKAN MEODE TRADISIONAL

 PENGGUNAAN UMUR PERKEMBANGAN DAN UMUR KRONOLOGIS SEBAGAI KRITERIA UTAMA

TUJUAN

 Meminimalkan stres dan cemas

 Meningkatkan hubungan saling percaya perawat-anak-orang tua.

 Meningkatan kesiapan anak pada saat akan diperiksa

 Meningkatkan keakuratan hasil pemeriksaan

PERSIAPAN 

 Pemeriksaan fisik merupakan prosedur yang menyakitkan  senyaman dan semenarik mungkin (boneka, paper doll)

 Libatkan keluarga / sibling anak lebih kooperatif jika ditemani

 Posisi senyaman mungkin  pasien sesak nafas posisi duduk.

 Pendekatan umum  urutan boleh diubah, periksa bagian tubuh normal / sehat dulu.

PERSIAPAN RUANG PERIKSA

 Ruangan aman dan tidak berbahaya

 Dekorasi dengan warna netral, jika mungkin perlengkapan disesuaikan usia anak.

 Suhu ruangan hangat dan nyaman

 Letakan alat-alat yang asing di luar area

 Gunakan beberapa mainan

 Berikan waktu untuk bermain

Perilaku anak siap diperiksa

 Berbicara dengan perawat

 Kontak mata

 Menerima benda yang diberikan

 Membiarkan sentuhan fisik

 Memilih duduk di meja periksa daripada dipangkuan orang tua

PEMERIKSAAN FISIK

1. PENGUKURAN PERTUMBUHAN

 Panjang Badan

   kepala dipegang pada garis tengah

   merapatkan kedua tumit hati-hati

   menekan kedua tumit sampai ekstensi

 Tinggi Badan

   Berdiri setegak mungkin

   Pandangan sejajar lantai

   Tanpa alas kaki

Pengukuran Pertumbuhan

 Berat Badan

   Pastikan timbangan pada posisi nol, datar

   Usia < 3 bulan telanjang

 Lingkar Lengan

tempat pertengahan lengan

 Lingkar Kepala

 sampai usia 36 bulan

 diameter terbesardiatas alis, daun

       telinga, prominensia oksipitalis

 usahakan ukuran sampai per sepuluh cm

2. TANDA-TANDA VITAL

 SUHU

 Oral  7 menit

 Rektal  4 menit

 Axila  5 menit

 NADI

 Infant apikal

 Anak 2 th  radial

 Dihitung 1 menit

 PERNAFASAN

 Bayi gerakan abdomen

 Anak  gerakan dada

 Dihitung 1 menit 

 TEKANAN DARAH

 Ukuran manset sesuai

 Gunakan posisi sama

 Pertahankan ektremitas

 Baca manometer sejajar mata 

3. PENAMPILAN UMUM

 Nutrisi  kurus, gemuk, ideal

 Tingkah laku kepribadian, aktifitas

 Interaksi  orang lain, ortu, perawat

 Postur tubuh posisi, tipe gerak tubuh

 Perkembangan perlu diuji ulang

 Kebersihan diri bau badan, kondisi baju, bau mulut, gigi, kaki.

KULIT

 Warna 

 Normal: bervariasi (coklat, putih, hitam dll)

 Abnormal : kebiruan, kekuningan, pucat dll

 Tekstur

 Normal : halus, lembut, lembab/basah, 

                tidak berminyak

 Abnormal : kering  kurang vit A

      basah  penyakit jantung dll

KULIT

 Suhu

 Raba suhu kulit dan bandingkan bag. lain.

 Turgor

 Cubit kulit abdomen dengan telunjuk dan ibu jari, lepaskan dengan cepat

 Baik : kembali cepat kurang dari 3 detik

 Kurang : kembali ke keadaan semula lama,

                meningggalkan bekas / tanda.

KEPALA

 Bentuk : Normal Mesocepal, simetris

Besar (Macrocepal), 

Kecil (microsepal)

Asimetris prematur (craniosynostosis)

 Fontanel : menutup (posterior 2 bl, anterior antara 12 s/d 18 bulan)

LEHER

 Pergerakan, ukuran dan struktur

 Leher pendek sindrom Turner

 Distensi vena leher sulit bernafas

 Palpasi kel. Tiroid : normal  tiroid bergerak saat menelan

 Massa di leher  catat dan laporkan

MATA

 Kelopak mata/palpebra : warna, ukuran, pergerakan ( strabismus )

 Lapisan putih / sklera: normal : putih, bersih

warna biru, kuning (ikterus), merah (berdarah)

 Kornea : normal  bersih, transparan merahdarah

 Pupil : normal isokor, diameter 2 mm 

dilatasi: (takut), anisokor (cidera cerebral)

 Iris : normal  bulat penuh, jernih

   bintik (katarak)

PEMERIKSAAN PENGLIHATAN

 Binokularitas

 Tes Reflek kornea, Tes penutup mata

 Ketajaman Penglihatan

Tes Snellen

 Penglihatan Perifer

 Tes Lapangan pandang

 Penglihatan Warna

 Test Ischihara, Test Hardy Ranold Ritter

TELINGA

 Inspeksi struktur telinga luar

 Pemeriksaan telinga dalam otoskop dan spekulum telinga

 Pemeriksaan kemampuan pendengaran

Tes audiometer

Tes reflek kejut pada neonatus

Tes Weber  garpu tala

Tes Vestibular  kursi putar

HIDUNG

 Inspeksi struktur eksternal 

 Terletak di tengah wajah, diantara mata, dan diatas bibir, bentuk simetris

 Inspeksi struktur internal

 Alat otoskop dan spekulum hidung

 Membran nasal : normal lebih merah dari membran mulut, seperti membengkak

 Septum : normal simetris

MULUT DAN TENGGOROKAN

 Dibagi 3 area :

 Rongga mulut : bibir s.d arkus palatofaringeal

 Orofaring : epiglotis s.d tepi bawah adenoid

 Nasofaring : tepi bawah adenoid s.d rongga hidung

 Suruh anak membuka mulut lebar-lebar, mengatakan “ahh”  bag belakang mulut akan terlihat

 Bayi  pijit hidungnya  tongue spatel

DADA

 Inpeksi ukuran dada

 Bentuk

 Simetri

 Pergerakan

 Perkembangan payudara

 Struktur tulang yang dibentuk antara sternum dan iga

PARU-PARU

 Inspeksi : Jumlah pernafasan/menit, irama (reguler,irreguler, periodik), kedalaman ( dalam, dangkal), kualitas (otomatis, tanpa usaha/dgn usaha ).

 Palpasi  letakkan tangan ke dada / punggung

 Perkusi  lihat suara hasil perkusi

 Auskultasi  gunakan stetoskop

SUARA PERKUSI

 Resonansi : di semua lobus paru

 Dullness : suara tumpul, 1/5 bag kanan garis midclavikula

 Flat Sound : suara datar

 Kardiak Dullness : sternal kiri antara intercosta 2 sampai 5

 Timpani : pada interkosta ke lima kiri

SUARA AUSKULTASI

 Suara Normal

 Vesikuler  terdengar seluruh permk. paru

 Bronkovesikuler bag atas intra skapula

 Bronkial trakea dekat supra sternal

 Suara Abnormal

 Crackle kasar : suara keras, nada rendah

 Crackle halus: kurang keras, durasi pendek

 Wheezing :nada tinggi, seperti suitan

 Ronchi : nada rendah seperti mendengkur

JANTUNG

 Inspeksi : pembesaran, nadi, distensi vena jugularis, edema, sianosis

 Palpasi : menentukan lokasi apikal impuls

 Auskultasi :Normalbunyi jantung terdengar lebih keras pada apek jantung daerah mitral dan trikuspid

  murmur (vibrasi dlm rongga jantung/arteri utama).

ABDOMEN

 Urutan pemeriksaan: inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi

 Inspeksi abdomen luar: posisi supine dan lurus

 Auskultasi dilakukan ke 4 kuadran

 Perkusi : bunyi dulness / flatness terdengar di bawah iga kanan

 Palpasi : superfisial (permukaan) dan dalam

GENETALIA

 Pemeriksaan posisi supine

 Genetalia pria : glans, tangkai penis, preputium, lubang uretra dan skrotum

 Genetalia wanita : labia mayora, labia minora, uretra, orifisum orifice, vulva.

 Anus : lipatan gluteal, spingter ani

PUNGGUNG

 Periksa punggung sepanjang tulang belakang

 Bentuk tulang belakang

 Pergerakan tulang belakang

 Normal : pergerakan kepala ke semua arah tidak mengalami kesulitan

EKSTREMITAS

 Kaji bentuk simetris terhadap panjang dan lebar

 Hitung jumlah jari kaki dan jari tangan

 Catat adanya clubing, sianosis, kuku dan kebersihan, sendi, reflek.

 Inspeksi suhu, warna, kekuatan otot

 Gaya berjalan dan sudut berjalan