ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengertian

Hematotorak adalah adanya darah pada rongga pleura (Reksoprodjo S, 1995).

Torakotomi adalah tindakan life saving untuk menhentikan kelainan yang terjadi karena pendarahan (Reksoprodjo, S, 1995).

Gagal pernapasan  akut (GPA) adalah tidak berfungsinay pernapsan pada derajad dimana pertukaran gas tidak adekuat untuk mempertahankan gas darah secar adekuat ( Hudak and Gallo, 1994).

2. Patofisiologi dikaitkan dengan perubahan kebutuhan dasar manusia.

Kecelakaan Lalulintas

Menyebabkan ruda paksa tumpul pada toraks dan abdoment. 

Diikuti dengan patah tulang tertutup.

Trauma torak (Hematotorak) Trauma abdoment Patah tulang

Pendarahan jaringan interstitium, Pendarahan Intra alviolar, kolaps arteri dan kapiler, kapiler kecil, hingga tahanan periver pembuluh darah paru naik , aliran darah menurun.

HB turun, sesak napas nyeri dada, pergerakan napas pendek

1. Gangguan pertukaran gas.

2. Pola pernapasan tidak efektif

Kompensasi untuk mengurangi nyeri pasien berbaring dan takut bergerak, takut ngantuk.

Reflek batuk menurun.

3. Pembersihan jalan nafas tidak efektif. Pecahnya usus sehingga terjadi pendarahan

Vs : T  , t , DN  

4. Hipertermi

5. Resiko defisit volume cairan 

Nyeri tekanan +, defance muskular +, suara bising usus -, kembung.

6. Gangguan rasa nyaman (nyeri).

7. Gangguan pola pernapasan.

Terputusnya / hilangnya kontinuitas dari struktur tulang.

Nyeri gerak, deformitas, krepitase.

Gerakan abnormal di lokasi patah tulang

8.  Gangguan mobilitas

3. Data fokus

3.1 Aktifitas/istirahat : adanya sesak nafas

3.2 Sirkulasi : adanya takhikardia, frekuensi denyut nadi tidak teratur, tekanan darah menurun, didapatkan adanya S3 atau S4 /irama gallop

3.3 Integritas : ketakutan dan gelisah

3.4 Makanan/cairan : adanya pemasangan infus IV line

3.5 Nyeri/kenyamanan : Nyeri dada unilateral, meningkat bila bernapas dan batuk, wajah berkerut karena menahan nyeri

3.6 Pernapasan : takipnea, peningkatan kerja napas, retraksi interkostal, perkusi pekak, palpasi gerakan dada tidak simetri (paradoksal).

Kulit pucat, sianosis, berkeringat

Penggunaan ventilator mekanik

3.7 Keamanan : riwayat trauma

3. Pemeriksaan diagnostik :

3.1 Sinar x dada menyatakan adanya akumulasi cairan

3.2 Analisa gas darah : PaCO2 meningkat > 45, PaO2 menurun< 80, saturasi oksigen menurun

3.3 Kadar Hb menurun < 10 gr %

3.4 Volume tidak menurun < 500 ml

3.5 Kapasital vital paru menurun

4. Prioritas keperawatan :

1. Meningkatkan ventilasi dan oksigenisasi secara adekuat

2. Mencegah komplikasi

3. Memberikan dukungan emosional kepada pasien dan keluarga

4. Memberikan informasi tentang proses penyakit dan kebutuhan pengobatan

5. Rencana keperawatan

5.1 Diagnosa keperawatan : pola pernapasan tidak efektif berhubungan dengan gangguan rasio O2 dan CO2.

Data : perubahan frekuensi nafas, retraksi interkostal, penurunan vital kapasitas paru, takipnea atau henti nafas bila ventilator dihentikan, sianosis, penurunan PO2 < 80, peningkatan CO2 > 45, peningkatan saturasi oksigen, gelisah

Tujuan keperawatan : Pola pernapasan efektif melalui ventilator tanpa adanya penggunaan otot bantu pernapasan

Kriteria hasil : Saturasi oksigen normal, tidak ada hipoksia, kapasital vital normal, tidak ada sianosis

Rencana tindakan :

1. Selidiki penyebab gagal pernapasan, rasional pemahaman tentang penyebab kegagalan pernapasan penting untuk memberikan perawatan.

2. Observasi pola napas dan catat frekuensi pernapasan, jarak antara pernapasan spontan dan napas ventilator, rasional pasien dengan pemasanagn ventilator dapat mengalami hiperventilasi/hipoventilasi dan pasien berupaya memperbaiki kekurangan oksigen dengan peningkatan pola pernapasan sehingga frekuensi meningkat.

3. Auskultasi dada secara periodik, catat bila ada kelainan bunyi pernapasan. Rasional : Memberikan informasi tentang adanya obsturksi jalan nafas, perubahan simetrisitas dada menunjukkan tidak tepatnya letak selang endotrakeal.

4. Jumlahkan pernapasan pasien selama 1 menit penuh dan bandingkan untuk menyusun frekuensi yang diinginkan ventilator. Rasional : Pernapasan pasien cepat menimbulkan alkalosis respiratorik, sednagkan pernapasan pasien lambat menimbulkan asidosis ( peningkatan PaCO2)

5. Kembangkan balon selang endotrakeal dengan tepat menggunakan tehnik hambatan minimal, periksa pengembangan tiap 4 jam. Rasional : balon harus tepat mengembang untuk meyakinkan ventilasi adekuat sesuai volume tidak yang diinginkan

6. Periksa selang bila ada sumbatan/lipatan. Rasional lipatan selang menghambat aliran volume udara adekuat. Adanya air memungkinkan tumbuhkan kuman sehingga pencetus terjadinya kolonisasi kuman.

7. Periksa fungsi alarm ventilator. Rasional : ventilator mempunyai berbagai alarm sehingga kelainan dini bisa terdeteksi misalnya adanya penurunan tekanan gas, saturasi oksigen, rasio inspirasi dan ekspirasi dsb.

8. Bantu pasien dalm kontorl pernapasan bila penyapihan diupayakan. Rasional melatih pasien untuk bernapas secara lambat denga cara nafas abdomen dan penggunaan tehnik relaksasi sehingga fungsi pernapasan bisa maksimal.

9. Kolaborasi untuk pemeriksaan analisa gas darah sesuai pesanan. Rasional untuk mengetahui keberhasilan pemberian bantuan napas.

10. Kaji volume tidal. Rasional untuk menentukan jumlah udara inspirasi dan ekspirasi

11. Awasi rasio inspirasi den ekspirasi. Rasional : fase ekspirasi biasanya 2 kali panjangnya dari kecepatan inspirasi.

5.2 Diagnosa keperawatan : tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya sekret pada jalan nafas akibat ketidakmampuan batuk efektif.

Data : Perubahan frekuensi nafas, sianosis, bunyi nafas tidak normal (stridor), gelisah

Tujuan keperawatan : Pasien mampu mempertahankan jalan nafas bersih tanpa ada kelainan bunyi pernapasan.

Kriteria hasil : Tidak ada stridor, frekuensi napas normal

Rencana keperawatan :

1. Observasi bunyi nafas. Rasional : obstruksi disebabkan adanya akumulasi sekret, spasme bronkus, perlengketran muskosa, dan atau adanya masalah terhadap endotrakeal.

2. Evaluasi gerakan dada. Rasional : gerakan dada simetris dengan bunyi nafas menunjukkan letak selang tepat. Obstruksi jalan nafas bawah menghasilkan perubahan bunyi nafas seperti ronkhi dan whezing.

3. Catat bial ada sesak mendadak, bunyi alarm tekanan tinggi ventilator, adanya sekret pada selang. Rasional : pasien dengan intubasi biasanya mengalami reflek batuk tidak efektif.

4. Hisap lendir, batasi penghisapan 15 detik atau kurang, pilih kateter penghisap yang tepat, isikan cairan garam faali bila diindikasikan. Gunakan oksigen 100 % bila ada. Rasional : penghisapan tidak harus ruitn, dan lamanya harus dibatasi untuk mengurangi terjadinya hipoksia. Diamter kateter < diameter endotrakel.

5. Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi. Rasional untuk meningkatkan ventilasi pada semua segmen paru dan untuk drainage sekret.

6. Berikan bronkodilator sesuai pesanan. Rasional untuk meningkatkan ventilasi dan mengencerkan sekret dengan cara relaksasi otot polos bronkus.

5.3 Diagnosa keperawatan : Resiko tinggi perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan tidak efektifnya bersihan oral.

Tujuan keperawatan : Pasien mampu menunjukkan kesehatan mukosa mulut dengan tepat tanpa adanya tanda peradangan.

Kriteria hasil : Tanda peradangan mukosa mulut tidak ada, mulut bersih dan tidak berbau.

Rencana tindakan :

1. Observasi secara rutin rongga mulut, gigi, gusi terhadap adanya luka atau pendarahan. Rasional : identifikasi dini memberikan kesempatan untuk pencegahan secara tepat.

2. Berikan perawatan mulut secara rutin. Rasional : Mencegah adanya luka membran mukosa mulut dan menurunkan media pertumbuhan bakteri dan meningkatkan kenyamanan.

3. Ubah posisi selang endotrakeal sesuai jadual. Rasional : menurunkan resiko luka pada bibir dan membran mukosa mulut.

4. Berikan minyak bibir. Rasional: mempertahankan kelembaban dan mencegah kekeringan.

5.4 Diagnosa keperawatan : perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan kemampuan mencerna.

Data : penurunan berat badan, tonus otot lemah, peradangan pada mulut, bunyi usus lemah.

Tujuan keperawatan : Kebutuhan nutrisi cukup

Kriteria hasil : berat badan naik, albumin serum normal, tonus otot kuat

Rencana keperawatan :

1. Evaluasi kemampuan makan. Rasional : pasien dengan selang endotrakeal harus terpenuhi kebutuhan makannya melalui parenteral atau selang makan.

2. Observai penurunan kekuatan otot dan kehilangan lemak subkutan. Rasional : penurunan jumlah komponen gizi mengakibatkan penurunan cadangan energi pada otot dan dapat menurunkan fungsi otot pernapasan.

3. Timbang berat badan bila memungkinkan. Rasional untuk mengetahui bahwa kehilangan berat badan 10 % merupakan abnormal.

4. Catat masukan oral bila memungkinkan

5. Berikan masukan cairan sedikitnya 2500 cc/ hari. Rasional : untuk mencegah adanya dehidrasi.

6. Awasi pemeriksaan laboratorium : serum, glukosa, dan BUN/kreatinin. Rasional : memberikan informasi tentang dukungan nutrisi adekuat atau tidak.

5.5 Diagnosa keperawatan : resiko terhadap infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh.

Tujuan keperawatan : pasien menunjukkan tidak terdapat adanya tanda infeksi selama perawatan.

Kriteria hasil : daya tahan tubuh meningkat, diff. Count normal, penurunan monosyt tidak ada, lekosit normal : >10.000/mm

Rencana keperawatan :

1. Catat faktor resiko terjadinya infeksi. Rasional : faktor yang menyebabkan adanya infeksi antara lain; malnutrisi, usia, intubasi, pemasangan ventilator lama, tindakan invasif. Faktor ini harus dibatasi/diminimalkan.

2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan. Rasional untuk mengurangi sekunder infeksi

3. Pertahankan hidrasi adekuat dan nutrisi. Rasional, membantu peningkatan daya tahan tubuh.

4. Kolaborasi dengan pemberian antibitika sesuai pesanan. Rasional : untuk membunuh dan mengurangi adanya kuman.

5.6 Diagnosa keperawatan : resiko tinggi disfungsi respons penyapihan ventilator berhubungan dengan ketidak mampuan untuk penyapihan.

Tujuan perawatan : pasien mampu aktip untuk berpartisipasi dalam proses penyapihan.

Kriteria hasil : tanga gagal nafas tidak ada

Rencana keperawatan :

1. Kaji faktor fisik dalam proses penyapihan : vital sign. Rasional : penyapihan adalah kerja keras, peningkatan suhu indikasi peningkatan kebutuhan oksigen 7 %, takikardia dan hipertensi menandai jantung kerja keras dalam bekerja sehingga penyapihan tidak diperbolehkan, stres dalam penyapihan mengurangi stamina sehingga daya tahan tubuh menurun.

2. Tentukan persipan psikologis. Rasional : penyapihan menimbulkan stress.

3. Jelaskan tehnik penyapihan. Rasional : membantu pasien untuk siap mengadapi penyapihan.

4. Berikan periode istirahat tanpa gangguan. Rasional : memaksimalkan energi untuk proses penyapihan.

5. Catat kemajuan pasien. Rasonal : untuk mengetahui perkembangan dalam proses penyapihan.

6. Awasi respons terhadap aktivitas. Rasional : kebutuhan oksigen berlebih bila aktifitas berlebih.

7. Kaji foto dada dan analisa gas darah. Rasional : saturasi oksigen harus memuaskan dengan cek analisa gas darah, FIO2 < 40 %

Daftar pustaka

Hudak and Gallo, (1994), Critical Care Nursing, A Holistic Approach, JB Lippincott company, Philadelpia.

Marilynn E Doengoes, et all, alih bahasa Kariasa IM, (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien, EGC, Jakarta.

Reksoprodjo Soelarto, (1995),  Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah,  Binarupa Aksara, Jakarta.

Suddarth Doris Smith, (1991), The lippincott Manual of Nursing Practice, fifth edition, JB Lippincott Company, Philadelphia. 

Indikasi Ventilasi Mekanik:

Parameter Nilai Tindakan

Frekuensi pernapasan

Kapasitas vital

Tekanan inspirasi

Analisa gas darah :

Ph

PaCo2

PaO2

Auskultasi paru

Irama dan frekuensi jantung

Status mental < 10 x/mt

16-20 x/mt

28-40 x/mt

< 10-20 ml

< 20 cm H2O

< 7.25

>50 mmHg

<50 mmHg

tidak ada bunyi

120 x/mt

delirium, somnolen Evaluasi dan hilangkan etio.

Normal

Rencanakan ventilator

Lihat AGD

Evaluasi dan kombinasi dengan peningkatan PaCO2

Evaluasi dikombinasi dengan penurunan Ph

Evaluasi dikombinasi dengan Ph dan PCO2

Beri oksigen 100 %

Monitor disritmia

Monitor kemungkinan kejang hipoksia

Standar pengesetan ventilator :

1. Fraksi oksigen ( Fi O2) inspirasi 100 %

2. VT = 10-15 ml/KgBB

3. Frekuensi pernapasan = 10-15 x/menit

4. Aliran inspirasi = 40-60 l/dt

5. Sensitivitas = -2 cm H2O

6. Tekanan ekspirasi akhir positif ( TEAP) = 0-5 cm

Pengesetan ditentukan oleh AGD

Jumlah oksigen yang diberikan dengan rumus : CJ x ( 1,34. Hb.SaO2 + 0,003 . PaO2)

Kriteria Penyapihan :

1. Kapasitas vital = 10-15 cc/Kg

2. VT = 4-5 cc/Kg

3. Ventilasi per menit = 6-10 liter

4. Kekuatan inspirasi = 20 cm H2O

5. GDA normal

6. Selang endotrakeal 

7. ; di atas karina pada foto rongent, diameter 8,5 mm

8. Nutrisi 2000-2500 kal/hari

9. Kesiapan emosi baik

10. Tanda fisik stabil.

Indikator penyapihan : 

Perbaikan penyebab kegagalan pernapasan, mempertahankan kekuatan otot, nutrisi sesuai, persiapan psikologis.