ASUHAN KEPERAWATAN

Definisi :

Bayi baru lahir dengan umur kehamilan 37 minggu atau kurang saat kelahiran disebut dengan bayi prematur. Walaupun kecil, bayi prematur ukurannya sesuai dengan masa kehamilan tetapi perkembangan intrauterin yang belum sempurna dapat menimbulkan komplikasi pada saat post natal. Bayi baru lahir yang mempunyai berat 2500 gram atau kurang dengan umur kehamilan lebih dari 37 minggu disebut dengan kecil masa kehamilan, ini berbeda dengan prematur, walaupun 75% dari neonatus yang mempunyai berat dibawah 2500 gram lahir prematur.

Problem klinis terjadi lebih sering pada bayi prematur dibandingkan dengan pada bayi lahir normal. Prematuritas menimbulkan imaturitas perkembangan dan fungsi sistem, membatasi kemampuan bayi untuk melakukan koping terhadap masalah penyakit.

Masalah yang umum terjadi diantaranya respiratory disstres syndrom (RDS), enterocolitis nekrotik, hiperbilirubinemia, hypoglikemia, thermoregulation, patetnt duktus arteriosus (PDA), edema paru, perdarahan intraventrikular. Stressor tambahan lain pada infant dan orangtua meliputi hospitalisasi untuk penyakit pada bayi. Respon orangtua dan mekanisme koping mereka dapat menimbulkan gangguan pada hubungan antar mereka. Diperlukan perencanaan dan tindakan yang adekuat untuk permasalahn tersebut.

Bayi prematur dapat bertahan hidup tergantung pada berat badannya, umur kehamilan, dan penyakit atau abnormalitas. Prematur menyumbangkan 75% - 80% angka kesakitan dan kematian neonatus.

Etiologi dan faktor presipitasi:

Permasalahan pada ibu saat kehamilan :

Penyakit/kelainan seperti hipertensi, toxemia, placenta previa, abruptio placenta, incompetence cervical, janin kembar, malnutrisi dan diabetes mellitus.

Tingkat sosial ekonomi yang rendah dan prenatal care yang tidak adekuat

Persalinan sebelum waktunya atau induced aborsi

Penyalahgunaan konsumsi pada ibu seperti obat-obatan terlarang, alkohol, merokok dan caffeine

Pengkajian

Riwayat kehamilan

Umur ibu dibawah 16 tahun dengan latar belakang pendidikan rendah

Kehamilan kembar

Status sosial ekonomi, prenatal care tidak adekuat, nutrisi buruk

Kemungkinan penyakit genetik

Riwayat melahirkan prematur

Infeksi seperti TORCH, penyakit menular seksual dan lain sebagainya

Kondisi seperti toksemia, prematur rupture membran, abruptio placenta dan prolaps umbilikus

Penyalahgunaaan obat, merokok, konsumsi kafeine dan alkohol

Golongan darah, faktor Rh, amniocentesis.

Status bayi baru lahir

Umur kehamilan antara 24 – 37 minggu, berat badan lahir rendah atau besar masa kehamilan

Berat badan dibawah 2500 gram

Kurus, lemak subkutan minimal

Adanya kelainan fisik yang terlihat

APGAR skore 1 – 5 menit : 0 – 3 mengindikasikan distress berat, 4 – 6 menunjukkan disstres sedang dan 7 – 10 merupakan nilai normal.

Kardiovaskular

Denyut jantung 120 – 160 x per menit pada sisi apikal dengan irama teratur

Saat kelahiran, terdengar murmur

Gastrointestinal

Protruding abdomen

Keluaran mekonium setelah 12 jam

Kelemahan menghisap dan penurunan refleks

Pastikan anus tanpa/dengan abnormalitas kongenital

Integumen

Cyanosis, jaundice, mottling, kemerahan, atau kulit berwarna kuning

Verniks caseosa sedikit dengan rambut lanugo di seluruh tubuh

Kurus

Edema general atau lokal

Kuku pendek

Kadang-kadang terdapat petechie atau ekimosis

Muskuloskeletal

Cartilago pada telinga belum sempurna

Tengkorak lunak

Keadaan rileks, inaktive atau lethargi

Neurologik

Refleks dan pergerakan pada test neurologik tanpa resistansi

Reflek menghisap, swalowing, gag reflek serta reflek batuk lemah atau tidak efektif

Tidak ada atau minimalnya tanda neurologik

Mata masih tertutup pada bayi dengan umur kehamilan 25 – 26 minggu

Suhu tubuh yang tidak stabil : biasanya hipotermik

Pulmonary

Respiratory rate antara 40 – 60 x/menit dengan periode apnea

Respirasi irreguler dengan nasal flaring, grunting dan retraksi (interkostal, suprasternal, substrenal)

Terdengar crakles pada auskultasi

Renal

Berkemih terjadi 8 jam setelah lahir

Kemungkinan ketidakmampuan mengekresikan sulution dalam urine

Reproduksi

Perempuan : labia mayora belum menutupi klitoris sehingga tampak menonjol

Laki-laki : testis belum turun secara sempurna ke kantong skrotum, mungkin terdapat inguinal hernia.

Data penunjang

X-ray pada dada dan organ lain untuk menentukan adanya abnormalitas

Ultrasonografi untuk mendeteksi kelainan organ

Stick glukosa untuk menentukan penurunan kadar glukosa

Kadar kalsium serum, penurunan kadar berarti terjadi hipokalsemia

Kadar bilirubin untuk mengidentifikasi peningkatan (karena pada prematur lebih peka terhadap hiperbilirubinemia)

Kadar elektrolit, analisa gas darah, golongan darah, kultur darah, urinalisis, analisis feses dan lain sebagainya.

Diagnosa keperawatan

Dx. 1. Resiko tinggi disstres pernafasan berhubungan dengan immaturitas paru dengan penurunan produksi surfactan yang menyebabkan hipoksemia dan acidosis

Tujuan : Mempertahankan dan memaksimalkan fungsi paru

Tindakan :

Kaji data fokus pada kemungkinan disstres pernafasan yaitu :

Riwayat penyalahgunaan obat pada ibu atau kondisi abnormal selama kehamilan dan persalinan

Kondisi bayi baru lahir : APGAR score, kebutuhan resusitasi

Respiratory rate, kedalaman, takipnea

Pernafasan grunting, nasal flaring, retraksi dengan penggunaan otot bantu pernafasan (intercostal, suprasternal, atau substernal)

Cyanosis, penurunan suara nafas

Kaji episode apneu yang terjadi lebih dari 20 detik, kaji keadaan berikut :

Bradykardi

Lethargy, posisi dan aktivitas sebelum, selama dan setelah episode apnea (sebagai contoh saat tidur atau minum ASI)

Distensi abdomen

Suhu tubuh dan mottling

Kebutuhan stimulasi

Episode dan durasi apnea

Penyebab apnea, seperti stress karena dingin, sepsis, kegagalan pernafasan.

Berikan dan monitor support respiratory sebagai berikut :

Berikan oksigen sesuai indikasi

Lakukan suction secara hati-hati dan tidak lebih dari 5 detik

Pertahankan suhu lingkungan yang normal

Monitor hasil pemeriksaan analisa gas darah untuk mengetahui terjadinya acidosis metabolik

Berikan oabt-obat sesuai permintaan dokter seperti theophylin IV. Monitor kadar gula darah setiap 1 – 2 hari.

Dx. 2. Resiko hipotermia atau hipertermia berhubungan dengan prematuritas atau perubahan suhu lingkungan

Tujuan : Mempertahankan suhu lingkungan normal

Tindakan :

Pertahankan suhu ruang perawatan pada 25 C

Kaji suhu rectal bayi dan suhu aksila setiap 2 jam atau bila perlu

Tempatkan bayi di bawah pemanas atau inkubator sesuai indikasi

Hindarkan meletakkan bayi dekat dengan sumber panas atau dingin

Kaji status infant yang menunjukkan stress dingin

Dx. 3. Defiensi nutrisi berhubungan dengan tidak adekuatnya cadangan glikogen, zat besi, dan kalsium dan kehilangan cadangan glikogen karena metabolisme rate yang tinggi, tidak adekuatnya intake kalori, serta kehilangan kalori.

Tujuan : meningkatkan dan mempertahankan intake kalori yang adekuat pada bayi

Tindakan :

Kaji refleks hisap dan reflek gag pada bayi. Mulai oral feeding saat kondisi bayi stabil dan respirasi terkontrol

Kaji dan kalkulasikan kebutuhan kalori bayi

Mulai breast feeding atau bottle feeding 2 – 6 jam setelah lahir. Mulai dengan 3 – 5 ml setiap kali setiap 3 jam. Tingkatkan asupan bila memungkinkan.

Timbang berat badan bayi setiap hari, bandingkan berat badan dengan intake kalori untuk menentukan pemabatasan atau peningkatan intake

Berikan infus dextrose 10% jika bayi tidak mampu minum secara oral

Berikan TPN dan intralipid jika dibutuhkan

Monitor kadar gula darah

Dx. 4. Ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan imaturitas, radiasi lingkungan, efek fototherapy atau kehilangan melalui kulit atau paru.

Tujuan : Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

Tindakan :

Kaji dan hitung kebutuhan cairan bayi

Berikan cairan 150 – 180 ml/kg berat badan dan 200 ml/kg berat badan jika dibutuhkan.

Timbang berat badan bayi setiap hari

Monitor dan catat intake dan output setiap hari, bandingkan jumlahnya untuk menentukan status ketidakseimbangan.

Test urine : spesifik gravity dan glikosuria

Pertahankan suhu lingkungan normal

Kaji tanda-tanda peningkatan kebutuhan cairan :

Peningkatan suhu tubuh

Hipovolemik shock dengan penurunan tejanan darah dan peningkatan denut jantung, melemahnya denyut nadi, tangan teraba dingin serta motling pada kulit.

Sepsis

Aspiksia dan hipoksia

Monitor potassium, sodium dan kadar chloride. Ganti cairan dan elektrolit dengan dextrose 10% bila perlu.

Dx. 5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imaturitas imunologik bayi dan kemungkinan infeksi dari ibu atau tenaga medis/perawat

Tujuan : Infeksi dapat dicegah

Tindakan :

Kaji fluktuasi suhu tubuh, lethargy, apnea, iritabilitas dan jaundice

Review riwayat ibu, kondisi bayi saat lahir, dan epidemi infeksi di ruang perawatan

Amati sampel darah dan drainase

Lakukan pemeriksaan CBC dengan hitung leukosit, platelets, dan imunoglubolin

Berikan lingkungan yang melindungi bayi dari infekasi :

Lakukan cuci tangan sebelum menyentuh bayi

Ikuti protokol isolasi bayi

Lakukan tehnik steril saat melakukan prosedur pada bayi

Dx. 6. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan rapuh dan imaturitas kulit

Tujuan : Mempertahankan integritas kulit

Tindakan :

Kaji kulit bayi terhadap kemerahan, iritasi, rashes, dan lesi serta keadaan pada area kulit yang tertekan.

Kaji tempat-tempat prosedur invasif pada bayi

Berikan perawatan kulit setiap hari. Lindungi kulit bayi dari kontak dengan agen pembersih atau plester.

Dx. 7. Gangguan sensori persepsi : visual, auditory, kinestehetik, gustatory, taktil dan olfaktory berhubungan dengan stimulasi yang kurang atau berlebihan pada lingkungan intensive care

Tujuan : Mempertahankan stimulasi sensori yang optimal tanpa berlebihan

Tindakan :

Kaji kemampuan bayi memberikan respon terhadap stimulus. Observasi :

Deficit neurologik

Kurangnya perhatian bayi terhadap stimulus

Tidak ada respon terhadap suara, kontak mata atau tidak adanya refleks normal

Efek obat terhadap perkembangan bayi

Berikan stimulasi visual :

Arahkan cahaya lampu pada bayi

Ayunkan benda didepan mata bayi

Letakkan bayi pada posisi yang memungkinkan untuk kontak mata : tegakkan bayi

Berikan stimulasi auditory :

Bicara pada bayi, lakukan dengan tekanan suara rendah dan jelas

Panggil bayi dengan namanya, bicara pada bayi saat memberikan perawatan

Bernyanyi, mainkan musik tape recorder atau hidupkan radio

Hindari suara bising di sekitar bayi

Berikan stimulasi tactile :

Peluk bayi dengan penuh kasih sayang

Berikan kesempatan pada bayi untuk menghisap

Sentuh bayi dengan benda lembut seperti saputangan atau kapas

Berikan perubahan posisi secara teratur

Berikan stimulasi gustatory dengan mendekatkan hidung bayi ke payudara ibu atau ASI yang ditampung.

Berikan periode istirahat dan tidur yang cukup.

Dx. 8. Deficit pengetahuan (keluarga) tentang perawatan infant yang sakit di rumah

Tujuan :

Informasikan orangtua dan keluarga tentang :

Proses penyakit

Prosedur perawatan

Tanda dan gejala problem respirasi

Perawatan lanjutan dan therapy

Ajarkan orangtua dan keluarga tentang treatment pada anak :

Therapy home oksigen

Ventilasi mekanik

Fisiotherapi dada

Therapy obat

Therapy cairan dan nutrisi

Berikan kesempatan pada keluarga mendemontrasikan perawatan pada bayinya

Anjurkan keluarga terlibat pada perawatan bayi

Ajarkan keluarga dan orangtua bagaimana menyeimbangkan istirahat dan tidur dan bagaimana menilai toleransi bayi terhadap aktivitas.

DAFTAR PUSTAKA

Markum, A.H., Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Jilid I, Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 1991

Melson, Kathryn A & Marie S. Jaffe, Maternal Infant Health Care Planning, Second Edition, Springhouse Corporation, Springhouse Pennsylvania, 1994

Wong, Donna L., Wong & Whaley’s Clinical Manual of Pediatric Nursing, Fourth Edition, Mosby-Year Book Inc., St. Louis Missouri, 1990

Doenges, Marilyn E., Maternal/Newborn Care Plans : Guidelines for Client Care, F.A. Davis Company, Philadelphia, 1988