ASUHAN KEPERAWATAN

Konsep Dasar

1. Definisi

Pneumonia merupakan peradangan akut parenkim paru-paru yang biasanya berasal dari suatu infeksi. (Price, 1995)

Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan menimbulkan gangguan pertukaran gas setempat. (Zul, 2001)

Bronkopneumonia digunakan unutk menggambarkan pneumonia yang mempunyai pola penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau lebih area terlokalisasi didalam bronki dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan di sekitarnya. Pada bronkopneumonia terjadi konsolidasi area berbercak. (Smeltzer,2001).

2. Klasifikasi Pneumonia

Klasifikasi menurut Zul Dahlan (2001) :

a. Berdasarkan ciri radiologis dan gejala klinis, dibagi atas :

 Pneumonia tipikal, bercirikan tanda-tanda pneumonia lobaris dengan opasitas lobus atau lobularis.

 Pneumonia atipikal, ditandai gangguan respirasi yang meningkat lambat dengan gambaran infiltrat paru bilateral yang difus.

b. Berdasarkan faktor lingkungan

 Pneumonia komunitas

 Pneumonia nosokomial

 Pneumonia rekurens

 Pneumonia aspirasi

 Pneumonia pada gangguan imun

 Pneumonia hipostatik

c. Berdasarkan sindrom klinis

 Pneumonia bakterial berupa : pneumonia bakterial tipe tipikal yang terutama mengenai parenkim paru dalam bentuk bronkopneumonia dan pneumonia lobar serta pneumonia bakterial tipe campuran atipikal yaitu perjalanan penyakit ringan dan jarang disertai konsolidasi paru.

 Pneumonia non bakterial, dikenal pneumonia atipikal yang disebabkan Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae atau Legionella.

Klasifikasi berdasarkan Reeves (2001) :

a. Community Acquired Pneunomia dimulai sebagai penyakit pernafasan umum dan bisa berkembang menjadi pneumonia. Pneumonia Streptococal merupakan organisme penyebab umum. Tipe pneumonia ini biasanya menimpa kalangan anak-anak atau kalangan orang tua.

b. Hospital Acquired Pneumonia dikenal sebagai pneumonia nosokomial. Organisme seperti ini aeruginisa pseudomonas. Klibseilla atau aureus stapilococcus, merupakan bakteri umum penyebab hospital acquired pneumonia.

c. Lobar dan Bronkopneumonia dikategorikan berdasarkan lokasi anatomi infeksi. Sekarang ini pneumonia diklasifikasikan menurut organisme, bukan hanya menurut lokasi anatominya saja.

d. Pneumonia viral, bakterial dan fungi dikategorikan berdasarkan pada agen penyebabnya, kultur sensifitas dilakukan untuk mengidentifikasikan organisme perusak.

3. Etiologi

a. Bakteri

Pneumonia bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organisme gram posifif seperti : Steptococcus pneumonia, S. aerous, dan streptococcus pyogenesis. Bakteri gram negatif seperti Haemophilus influenza, klebsiella pneumonia dan P. Aeruginosa.

b. Virus

Disebabkan oleh virus influensa yang menyebar melalui transmisi droplet. Cytomegalovirus dalam hal ini dikenal sebagai penyebab utama pneumonia virus.

c. Jamur

Infeksi yang disebabkan jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada kotoran burung, tanah serta kompos.

d. Protozoa

Menimbulkan terjadinya Pneumocystis carinii pneumonia (CPC). Biasanya menjangkiti pasien yang mengalami immunosupresi. (Reeves, 2001)

4. Pathways

Terlampir

5. Manifestasi Klinis

a. Kesulitan dan sakit pada saat pernafasan

 Nyeri pleuritik

 Nafas dangkal dan mendengkur

 Takipnea

b. Bunyi nafas di atas area yang menglami konsolidasi

 Mengecil, kemudian menjadi hilang

 Krekels, ronki, egofoni

c. Gerakan dada tidak simetris

d. Menggigil dan demam 38,8  C sampai 41,1C, delirium

e. Diafoesis

f. Anoreksia

g. Malaise

h. Batuk kental, produktif

 Sputum kuning kehijauan kemudian berubah menjadi kemerahan atau berkarat

i. Gelisah

j. Sianosis

 Area sirkumoral

 Dasar kuku kebiruan

k. Masalah-masalah psikososial : disorientasi, ansietas, takut mati

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Sinar x : mengidentifikasi distribusi struktural; dapat juga menyatakan abses luas/infiltrat, empiema(stapilococcus); infiltrasi menyebar atau terlokalisasi (bakterial); atau penyebaran /perluasan infiltrat nodul (virus). Pneumonia mikoplasma sinar x dada mungkin bersih.

b. GDA : tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan penyakit paru yang ada.

c. Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah : diambil dengan biopsi jarum, aspirasi transtrakeal, bronkoskopifiberotik atau biopsi pembukaan paru untuk mengatasi organisme penyebab.

d. JDL : leukositosis biasanya ada, meski sel darah putih rendah terjadi pada infeksi virus, kondisi tekanan imun memungkinkan berkembangnya pneumonia bakterial.

e. Pemeriksaan serologi : titer virus atu legionella, aglutinin dingin.

f. LED : meningkat

g. Pemeriksaan fungsi paru : volume ungkin menurun (kongesti dan kolaps alveolar); tekanan jalan nafas mungkin meningkat dan komplain menurun, hipoksemia.

h. Elektrolit : natrium dan klorida mungkin rendah

i. Bilirubin : mungkin meningkat

j. Aspirasi perkutan/biopsi jaringan paru terbuka :menyatakan intranuklear tipikal dan keterlibatan sitoplasmik(CMV) (Doenges, 1999)

7. Penatalaksanaan

a. Kemoterapi

Pemberian kemoterapi harus berdasarkan pentunjuk penemuan kuman penyebab infeksi (hasil kultur spatum dan tes sensitivitas kuman terhadap antibodi). Bila penyakitnya ringan antibiotik diberikan secara oral, sedangkan bila berat diberikan secara parenteral. Apabila terdapat penurunan fungsi ginjal akibat proses penuaan, maka harus diingat kemungkinan penggunaan antibiotik tertentu perlu penyesuaian dosis (Harasawa, 1989).

b. Pengobatan Umum

1. Terapi Oksigen

2. Hidrasi

Bila ringan hidrasi oral, tetapi jika berat dehidrasi dilakukan secara parenteral

3. Fisioterapi

Pendrita perlu tirah baring dan posisi penderita perlu diubah-ubah untuk menghindari pneumonia hipografik, kelemahan dan dekubitus.

8. Pengkajian

a. Aktivitas / istirahat

Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia

Tanda : Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas

b. Sirkulasi

Gejala : riwayat gagal jantung kronis

Tanda : takikardi, penampilan keperanan atau pucat

c. Integritas Ego

Gejala : banyak stressor, masalah finansial

d. Makanan / Cairan

Gejala : kehilangan nafsu makan, mual / muntah, riwayat DM

Tanda : distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor

buruk, penampilan malnutrusi

e. Neurosensori

Gejala : sakit kepala dengan frontal

Tanda : perubahan mental

f. Nyeri / Kenyamanan

Gejala : sakit kepala nyeri dada meningkat dan batuk myalgia, atralgia

g. Pernafasan

Gejala : riwayat PPOM, merokok sigaret, takipnea, dispnea, pernafasan dangkal, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal

Tanda : sputum ; merah muda, berkarat atau purulen

Perkusi ; pekak diatas area yang konsolidasi, gesekan friksi pleural

Bunyi nafas : menurun atau tak ada di atas area yang terlibat atau nafas Bronkial

Framitus : taktil dan vokal meningkat dengan konsolidasi

Warna : pucat atau sianosis bibir / kuku

h. Keamanan

Gejala : riwayat gangguan sistem imun, demam

Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan, mungkin pada kasus rubeda / varisela

i. Penyuluhan

Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis

II. Rencana Keperawatan

1. Diagnosa Perawatan : kebersihan jalan nafas tidak efektif

Dapat dihubungkan dengan :

 Inflamasi trakeobronkial, pembentukan oedema, peningkatan produksi sputum

 Nyeri pleuritik

 Penurunan energi, kelemahan

Kemungkinan dibuktikan dengan :

 Perubahan frekuensi kedalaman pernafasan

 Bunyi nafas tak normal, penggunaan otot aksesori

 Dispnea, sianosis

 Bentuk efektif / tidak efektif dengan / tanpa produksi sputum

Kriteria Hasil :

 Menunjukkan perilaku mencapai kebersihan jalan nafas

 Menunjukkan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih, tak ada dispnea atau sianosis

Intervensi :

 Mandiri

 Kali frekuensi / kedalaman pernafasan dan gerakan dada

 Auskultasi paru catat area penurunan / tak ada aliran udara dan bunyi nafas tambahan (krakles, mengi)

 Bantu pasien untuk batuk efektif dan nafas dalam

 Penghisapan sesuai indikasi

 Berikan cairan sedikitnya 2500 ml/hari

 Kolaborasi

 Bantu mengawasi efek pengobatan nebulizer dan fisioterapi lain

 Berikan obat sesuai indikasi : mukolitik, ekspetoran, bronkodilator, analgesik

 Berikan cairan tambahan

 Awasi seri sinar X dada, GDA, nadi oksimetri

 Bantu bronkoskopi / torakosintesis bila diindikasikan

2. Diagnosa Perawatan : kerusakan pertukaran gas dapat dihubungkan dengan

 Perubahan membran alveolar – kapiler (efek inflamasi)

 Gangguan kapasitas oksigen darah

Kemungkinan dibuktikan oleh :

 Dispnea, sianosis

 Takikandi

 Gelisah / perubahan mental

 Hipoksia

Kriteria Hasil :

 Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA dalam rentang normal dan tak ada gejala distress pernafasan

 Berpartisipasi pada tindakan untuk memaksimalkan oksigen

Intervensi :

 Mandiri

 Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernafas

 Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku

 Kaji status mental

 Awasi status jantung / irama

 Awasi suhu tubuh, sesui indikasi. Bantu tindakan kenyamanan untuk menurunkan demam dan menggigil

 Pertahankan istirahat tidur

 Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, nafas dalam dan batuk efektif

 Kaji tingkat ansietas. Dorong menyatakan masalah / perasaan.

 Kolaborasi

 Berikan terapi oksigen dengan benar

 Awasi GDA

3. Diagnosa Perawatan : pola nafas tidak efektif

Dapat dihubungkan dengan :

 Proses inflamasi

 Penurunan complience paru

 Nyeri

Kemungkinan dibuktikan oleh :

 Dispnea, takipnea

 Penggunaan otot aksesori

 Perubahan kedalaman nafas

 GDA abnormal

Kriteria Hasil :

 Menunjukkan pola pernafasan normal / efektif dengan GDA dalam rentang normal

Intervensi :

 Mandiri

 Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada

 Auskultasi bunyi nafas

 Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi

 Observasi pola batuk dan karakter sekret

 Dorong / bantu pasien dalam nafas dalam dan latihan batuk efektif

 Kolaborasi

 Berikan Oksigen tambahan

 Awasi GDA

4. Diagnosa Perawatan : peningkatan suhu tubuh

Dapat dihubungkan : proses infeksi

Kemungkinan dibuktukan oleh :

 Demam, penampilan kemerahan

 Menggigil, takikandi

Kriteria Hasil :

 Pasien tidak memperlihatkan tanda peningkatan suhu tubuh

 Tidak menggigil

 Nadi normal

Intervensi :

 Mandiri

 Obeservasi suhu tubuh (4 jam)

 Pantau warna kulit

 Lakukan tindakan pendinginan sesuai kebutuhan

 Kolaborasi

 Berikan obat sesuai indikasi : antiseptik

 Awasi kultur darah dan kultur sputum, pantau hasilnya setiap hari

5. Diagnosa Perawatan : resiko tinggi penyebaran infeksi

Dapat dihubungkan dengan :

 Ketidakadekuatan pertahanan utama

 Tidak adekuat pertahanan sekunder (adanya infeksi, penekanan imun)

Kemungkinan dibuktikan oleh :

 Tidak dapat diterapkan tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual

Kriteria Hasil :

 Mencapai waktu perbaikan infeksi berulang tanpa komplikasi

 Mengidentifikasikan intervensi untuk mencegah / menurunkan resiko infeksi

Intervensi :

 Mandiri

 Pantau TTV

 Anjurkan klien memperhatikan pengeluaran sekret dan melaporkan perubahan warna jumlah dan bau sekret

 Dorong teknik mencuci tangan dengan baik

 Ubah posisi dengan sering

 Batasi pengunjung sesuai indikasi

 Lakukan isolasi pencegahan sesuai individu

 Dorong keseimbangan istirahat adekuat dengan aktivitas sedang.

 Kolaborasi

 Berikan antimikrobal sesuai indikasi

6. Diagnosa Perawatan : intoleran aktivitas

Dapat dihubungkan dengan

 Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

 Kelemahan, kelelahan

Kemungkinan dibuktikan dengan :

 Laporan verbal kelemahan, kelelahan dan keletihan

 Dispnea, takipnea

 Takikandi

 Pucat / sianosis

Kriteria Hasil :

 Melaporkan / menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tak adanya dispnea, kelemahan berlebihan dan TTV dalam rentang normal

Intervensi :

 Mandiri

 Evaluasi respon klien terhadap aktivitas

 Berikan lingkungan terang dan batasi pengunjung

 Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat

 Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk istirahat / tidur

 Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan

7. Diagnosa Perawatan : Nyeri

Dapat dihubungkan dengan :

 Inflamasi parenkim paru

 Reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin

 Batuk menetap

Kemungkinan dibuktikan dengan :

 Nyeri dada

 Sakit kepala, nyeri sendi

 Melindungi area yang sakit

 Perilaku distraksi, gelisah

Kriteria Hasil :

 Menyebabkan nyeri hilang / terkontrol

 Menunjukkan rileks, istirahat / tidur dan peningkatan aktivitas dengan cepat

Intervensi :

 Mandiri

 Tentukan karakteristik nyeri

 Pantau TTV

 Ajarkan teknik relaksasi

 Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk.

8. Diagnosa Perawatan : resti nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Dapat dihubungkan dengan :

 Peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi

 Anoreksia distensi abdomen

Kriteria Hasil :

 Menunjukkan peningkatan nafsu makan

 Berat badan stabil atau meningkat

Intervensi :

 Mandiri

 Indentifikasi faktor yang menimbulkan mual atau muntah

 Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin

 Auskultasi bunyi usus

 Berikan makan porsi kecil dan sering

 Evaluasi status nutrisi

9. Diagnosa Perawatan : resti kekurangan volume cairan

Faktor resiko :

 Kehilangan cairan berlebihan (demam, berkeringan banyak, hiperventilasi, muntah)

Kriteria Hasil :

 Balance cairan seimbang

 Membran mukosa lembab, turgor normal, pengisian kapiler cepat

Intervensi :

 Mandiri

 Kaji perubahan TTV

 Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa

 Catat laporan mual / muntah

 Pantau masukan dan keluaran, catat warna, karakter urine

 Hitung keseimbangan cairan

 Asupan cairan minimal 2500 / hari

 Kolaborasi

 Berikan obat sesuai indikasi ; antipirotik, antiametik

 Berikan cairan tambahan IV sesuai keperluan

10. Diagnosa Perawatan : kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan tindakan

Dapat dihubungkan dengan :

 Kurang terpajan informasi

 Kurang mengingat

 Kesalahan interpretasi

Kemungkinan dibuktikan oleh :

 Permintaan informasi

 Pernyataan kesalahan konsep

 Kesalahan mengulang

Kriteria Hasil :

 Menyatakan permahaman kondisi proses penyakit dan pengobatan

 Melakukan perubahan pola hidup

Intervensi

 Mandiri

 Kaji fungsi normal paru

 Diskusikan aspek ketidakmampuan dari penyakit, lamanya penyembuhan dan harapan kesembuhan

 Berikan dalam bentuk tertulis dan verbal

 Tekankan pentingnya melanjutkan batuk efektif

 Tekankan perlunya melanjutkan terapi antibiotik selama periode yang dianjurkan.

DAFTAR PUSTAKA

Pasiyan Rahmatullah (1999), Geriatri : Ilmu Kesehatan Usia Lanjut. Editor : R. Boedhi Darmoso dan Hadi Martono, Jakarta, Balai Penerbit FKUI

Doenges, Marilynn (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakata : EGC.

Smeltzer SC, Bare B.G (2000). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume I, Jakarta : EGC

Suyono, (2000). Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II, Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

Reevers, Charlene J, et all (2000). Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta : Salemba Medica.

Lackman’s (1996). Care Principle and Practise Of Medical Surgical Nursing, Philadelpia : WB Saunders Company.