ASUHAN KEPERAWATAN

FKS 2 Gaduh Gelisah

• Pendahuluan

• Tentang Luka Bakar

• Sepuluh Yang Penting

________________________________________

Lima Yang Pertama

I. Klasifikasi Luka Bakar Berdasarkan Dalamnya Luka

Luka bakar biasanya digolongkan berdasarkan dalamnya luka yang terbentuk (kerusakan jaringan)

A. Luka Bakar Derajat Satu

Adalah luka bakar yang terbatas pada epidermis superfisial

1. Dapat terlihat dalam bentuk eritema dan edema, biasanya tidak terdapat lepuh (blister), kulit bisa saja mengalami pengelupasan

2. Biasanya sangat nyeri

3. Tidak terbentuk jaringan parut dalam proses penyembuhan

4. Misalnya: luka bakar akibat terpajan sinar matahari

B. Luka Bakar Derajat Dua

Disebut juga sebagai partial thickness burns, yang meliputi seluruh epidermis dan sebagian dermis juga mengenai sebagian apendiks kulit. Luka bakar derajat dua dapat terletak dangkal (superfisial) maupun dalam

1. Biasanya terdapat lepuh

2. Sensasi sensoris utuh, biasanya disertai rasa nyeri

3. Biasanya menyembuh tanpa membentuk jaringan parut, namun pada luka bakar yang dalam dapat menimbulkan jaringan parut

C. Luka Bakar Derajat Tiga

Disebut juga sebagai full thickness burns, meliputi nekrosis (kematian jaringan) yang mengenai seluruh lapisan kulit, termasuk seluruh apendiks kulit.

1. Daerah yang terbakar terlihat berwarna putih

2. Kehilangan semua sensasi (mati rasa)

3. Hampir selalu terbentuk jaringan parut yang parah

D. Luka Bakar Derajat Empat

Dikenal sebagai karbonisasi, dimana seluruh jaringan terbakar dan menjadi arang. Terjadi kerusakan total pada kulit dan jaringan subkutan, dan tulang juga mengalami karbonisasi baik sebagian maupun keseluruhan.

II. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Tingkat Keparahan Luka Bakar

Tingkat keparahan luka bakar, dipengaruhi oleh faktor-faktor berikut:

A. Intensitas panas

Pada kebakaran rumah, biasanya suhu berada pada kisaran di bawah 1200-1600o F, sedangkan pada kebakaran yang terjadi akibat bahan bakar industri, suhu yang dihasilkan lebih besar, yaitu sekitar 1900-2100o F

B. Durasi terpajan panas

Misalnya, kulit manusia dipanaskan sampai 45o C selama 2 jam, maka kulit kan menjadi hiperemik tanpa terjadi kerusakan epidermis, namun bila durasi pajanan diperpanjang sampai 3 jam, akan terjadi kerusakan total atau nekrosis pada epidermis

C. Pada pelaksanaan pembakaran jenazah (kremasi) orang dewasa, alat yang digunakan harus dipanaskan terlebih dahulu selama 1,5 jam dengan suhu 1500 o F

III. Pengumpulan Data Tentang Derajat dan Pola Luka Bakar

Pada setiap kasus luka bakar, derajat dan pola luka bakar yang terjadi harus didokumentasikan, dan sebaiknya pada diagram tubuh manusia (body diagram) yang biasa digunakan.

A. Daerah luka bakar, biasanya dinyatakan dengan menggunakan persentase dari daerah permukaan tubuh secara keseluruhan atau Total Body Surface Area (TBSA). Persentase dari TBSA ini bervariasi tergantung dari usia individu tersebut. Beberapa nilai rata-rata yang tersedia yang biasa digunakan untuk menentukan persentase luka bakar di antaranya:

1. Luas permukaan tubuh dengen usia

2. Pada orang dewasa, dapat digunakan ‘rule of nines’, sedangkan pada bayi dan anak kecil, dapat digunakan ‘rule of fives’

3. Diagram yang lebih teliti, biasanya digunakan di Pusat Penanggulangan Luka Bakar Militer

B. Pola luka bakar harus dicatat dan didokumentasikan dengan teliti dan hati-hati karena dapat menjadi petunjuk penting bagaimana terjadinya luka bakar tersebut.

IV. Tingkat Harapan Hidup Pada Luka Bakar

Dapat tidaknya luka bakar menyebabkan kematian, tergantung dari usia korban, derajat luka bakar, dan persentase luas daerah tubuh yang terkena. Angka probabilitas yang disederhanakan, dapat dilihat pada diagram 13.3. Sedangkan pada tabel 13.2, dijelaskan bahwa angka harapan hidup pada korban dengan luka bakar derajat dua dan tiga tergantung dari usia individu bersangkutan.

V. Pakaian dan Luka Bakar

Adanya pakaian berpengaruh terhadap kejadian luka bakar. Apabila pakaian yang dikenakan korban ikut terbakar, maka angka kesakitan dan angka kematian pada cedera yang terjadi akan sangat besar. Beberapa faktor yang mempengaruhi hubungan antara luka bakar dengan pakaian yang dikenakan, yaitu:

A. Jenis bahan pakaian dan ketahanannya terhadap api

1. Bahan katun biasanya memberikan perlindungan yang sangat minimal, karena katun lebih mudah dan lebih cepat terbakar dibandingkan jenis bahan pakaian yang lain

2. Nylon, polyester, dan wool dapat mengurangi resiko luka bakar, karena bahan-bahan tersebut di atas, agak sulit terbakar. Sebagai tambahan, wool mengurangi resiko yang timbul akibat luka bakar karena berat bahannya, dan struktur jahitannya.

B. Model pakaian

Menggunakan pakain yang pas dan sesuai ukuran tubuh, jauh lebih baik, dibanding menggunakan pakaian yang panjang dan longgar, misalnya gaun pesta, dll.

Lingkungan dimana pakaian tersebut digunakan

Lima Yang Kedua

VI. Berdasarkan Penyebabnya, Luka Bakar Secara Kasar Dapat Dibagi Dalam Enam Kategori

A. Flame Burns

Terjadi bila kulit mengalami kontak langsung dengan api

1. Keparahan tergantung lamanya waktu kulit terpajan dengan api

2. Bentuk lain dari flame burns adalah flash burns

a. Disebabkan oleh ledakan yang berasal dari gas, atau berupa partikel- partikel halus suatu benda panas

b. Menyebabkan luka bakar derajat dua dan tiga pada seluruh daerah kulit yang terkena, termasuk rambut

B. Contact Burns

Terjadi bila kulit mengalami kontak langsung dengan objek yang panas, misalnya besi panas, setrika, dll. Jenis luka bakar ini, dapat memberikan gambaran mengenai bentuk benda panas yang menyebabkan luka bakar tersebut

C. Radiant Burns

Terjadi apabila kulit terpajan dengan gelombang panas

1. Tidak selalu diperlukan kontak langsung dengan benda yang menghasilkan gelombang panas untuk menimbulkan luka bakar

2. Dapat menimbulkan lepuh dan eritema

3. Bila pajanan terjadi dalam jangka waktu lama dapat meimbulkan karbonisasi

D. Luka terbakar terjadi bila kulit berhubungan dengan cairan panas

( biasanya air ).

1. Air pada 158°F ( 70°C ) akan menghasilkan suatu luka derajat tiga pada kulit orang dewasa, kira-kira dalam satu detik dari kontak ; pada 131°F ( 55°C ), hampir 25 detik dibutuhkan untuk menghsilkan luka bakar yangsama.

2. Pemanas air hampir seluruh rumah di Amerika berasal dari pengaturan pabrik kira-kira 130°-140°F, meskipun begitu, unit terbaru sekarang disesuaikan menjadi sekitar 120°F.

3. Luka terbakar dapat dibagi menjadi 3 tipe :

a. Luka imersi, yang mana bisa saja karena ketidaksengajaan atau kecerobohan di rumah. Luka bakar imersi akibat kecerobohan di rumah sering terjadi karena anak kecil ditempatkan di dalam kolam atau di bak mandi yang di penuhi dengan air panas membara, dengan tujuan untuk mendisplinkan atau menghukum si anak. Bentuk khas luka bakar dapat terlihat, sebagai anak yang terrefleksi tenggelam di dalam air. Disekeliling area dari kulit yang melingkari tiap-tiap daerah lutut tidak terkena karena anak tersebut dipaksa berjongkok di dalam air. ( gambar 13.4 ).

Gambar 13.4 Penyiksaan anak dengan luka bakar. Anak biasanya dipegang diantara tangannya, dan ke bawah pada air membara ( gambar bagian atas ). Hasil luka bakar menunjukkan bentuk khas dengan tidak terdapat luka di bagian lututnya, fossa poplitea, dan daerah inguinal ( gambar bagian bawah ).

b. Luka bakar karena percikan, atau tumpahan biasanya tidak sengaja, disebabkan karena memercikkan, menumpahkan cairan panas ke tubuh. Luka akibat tumpahan dapat terjadi bila seorang anak kecil menuangkan pot berisi air panas dari kompor, dan cairan tumpah ke seluruh tubuh. Di beberapa kasus, bentuk dari luka bakar harus berhubungan dengan cerita, dengan yang paling berat luka bakarnya dari kulit kepala atau kepala.

c. Luka bakar hangat biasanya karena ketidaksengajaan. Uap yang sangat panas dapat menyebabkan luka berat pada mukosa saluran napas. Pada beberapa kasus, edema laring massif dapat terjadi, penyebab asfiksia dan kematian.

E. Luka bakar karena microwave.

Microwave adalah gelombang elektromagnetik yang mana frekwensi berkisar antara 30-300.000 MHz dan panjang antara 1mm sampai 30 cm. Radiasi microwave adalah non-ionisasi, oleh karena itu, efek biologi primernya adalah panas, yang mana memproduksi melalui agitasi molecular dari molekul polar, seperti air. Pada system biologi, oleh karena itu, Jaringan dengan komposisi air yang lebih tinggi ( seperti otot ) akan menjadi lebih panas daripada jaringan dengan komposisi air yang lebih rendah ( seperti lemak ). Standar operasi untuk mikroawave di dapur adalah pada 2,450 MHz.

1. Tergantung pada panjang gelombang radiasi, dan ketebalan, orientasi, dan karakter dari target, apabila ada salah satu atau kombinasi dari tiga hal ini :

a. microwave terrefleksi.

b. microwave diabsorbsi.

c. microwave melewati di keseluruhan target.

2. Surell et al, pada 1987 melaporkan pada suatu studi yang mana piglet anestesi terekspos pada radiasi microwave dari sebuah 750 watt microwave rumah tangga, pada energi penuh, dalam waktu berkisar 90-120 detik. Studi itu menunjukkan :

a. pada semua kasus, luka bakar memproduksi demarkasi yang sempurna, luka bakar penuh.

b. luka bakar yang mana lebih ekstensif di permukaan tubuh mendekati alat pengeluaran ( biasanya bertempat di atas dari oven ).

c. secara mikroskopik kasar menunjukkan penemuan yang konsisten dari perubahan relative lemak subcutaneous, selain luka bakar pada kulit di atas atau di bawah otot ( perubahan relative lapisan jaringan ). Arus nuklir tidak ada.

d. mikroskopik electron tidak memperlihatkan kerusakan selular atau organel yang berarti.

3. Hampir luka bakar karena microwave adalah karena ketidaksengajaan, berkaitan dengan memasukkan tangan ke dalam microwane dengan tidak mematikan benar-benar terlebih dahulu, atau karena ingesti dari cairan panas yang dipanaskan ke dalam microwave. Pada satu pelaporan, seorang pria yang menggunakan tambalan nitro transdermal mengalami luka baker derajat dua di dekat tambalan itu, ketika dia duduk di sebelah oven microwave yang bocor. Diperkirakan, plastic alumunium yang ada pada tambalan tersebut merupakan factor yang menyebabkan kebakaran tersebut.

4. Bentuk tidak biasa dari penyiksaan anak pernah dilaporkan pada tahun 1987 oleh Alexander et el yang mana berhubungan dengan dua kasus terpisah

yang mana seorang bayi perempuan umur 5 minggu, dan seorang anak laki-laki umur 14 bulan yang terbakar karena diletakkan di oven microwave yang sedang dinyalakan.

F. Luka bakar kimia adalah diproduksi oleh agent kimia seperti asam kuat dan alkali, sama seperti agent lain seperti fosfor dan fenol. Luka bakar menghasilkan perubahan yang lebih lambat daripada luka bakar akibat agent panas.

1. Ekstensi luka tergantung dari :

a. Agent kimianya.

b. Kekuatan atau konsentrasi dari agent kimianya.

c. Durasi kontak dengan agent tersebut.

2. Agent alkalin :

a. Cenderung lebih menjadi luka berat disbanding agent asam ;

b. Yang dapat menyababkan luka baker umumnya memiliki pH > 11.5

c. Sering menghasilkan luka yang cukup tebal

d. Menghasilkan luka yang menimbulkan nyeri; dan menusuk kulit dan licin.

3. Agen asam biasanya menghasilkan hanya sebagian dari ketebalan luka, yang mana diikuti dengan eritema dan erosi yang superficial saja.

VII. Kematian karena Kecelakaan Kebakaraan (Cepat atau Lambat)

A. Kematian Cepat adalah kematian yang dilihat menurut waktunya dalam beberapa menit sampai berapa jam dari kecelakan, ini dapat terjadi dari :

1. Shock Neurogenic dalam kaitan dengan sakit yang sangat parah

2. Luka akibat panas. kulit yang terbakar menyebabkan kehilangan cairan dalam jumlah besar, yang dapat menyebabkan terjadinya hypovolemia, Shock dan kegagalan ginjal akut

3. Luka Pada Pernafasan, yang harus dicurigai dalam setiap kasus dimana warna hitam sangat kelihatan di sekitar atau dimulut

a. Itu mungkin adalah luka-luka yang di akibatkan panas di saluran udara mucosa, yang dapat mengakibatkan kearah mucosal necrosis dan edema, bronchospam, atau mengakibatkan saluran udara bagian atas edema mengenai pangkal tenggorokan,

b. Penyebab utama dari kematian luka pada pernafasan adalah racun karbon monoksida. karbon monoksida adalah suatu gas tanpa warna dan tidak berbau yang di produksi dari bahan bakar karbon ( bensin, sejenis metan, gas-alam, minyak, kayu, batubara atau briket arang, tembakau) yang dibakar. karbon monoksida mengikat kepada hemoglobin dengan gaya gabung lebih dari 200 kali lebih besar dibanding oksigen, dan melakukan pemindahan oksigen dari hemoglobin molekul, mendorong ke arah jaringan dalam hypoxia dan kematian. Tingkatan darah postmortem carbon hemoglobin (COHb) harus ditentukan dalam semua kasus yang menyertakan api

1. Dalam beberapa hal, tingkat CO yang mematikan mungkin ada ketika jelaga bersih di (dalam) saluran udara tidak ada

2. Jika dalam kasus kebakaran besar atau kilat api di mana korban dengan cepat terkena nyala api, jelaga biasanya tidak hadir di jalur udara di tempat itu dan tingkatan postmortem CO tidak berarti

3. Cakupan tingkat CO (30–60 %) di kasus kematian karena api lebih rendah dari bunuh diri sebagai hasil dari penghisapan uap, di mana cakupan bervariasi dari 60-80% untuk orang dewasa yang sehat.

4. Pecandu rokok mungkin telah mengangkat konsentrasi baseline carboxyhemoglobin 8-10%

5. Dalam keadaan dimana racun carbon monoksida telah terjadi tetapi kematian tertunda. Mungkin terjadi bilateral nercois globus palidus atau perubahan anoxic di cerebral cortex, hippocampus, otak besar, atau substantia nigra. perubahan ini adalah bukan spesifik dan mungkin dilihat dari kematian di mana hypoxia telah terjadi

6 Jika korban selamat, mungkin ada keterlambatan sistem nerves pusat sequelae, termasuk kebutaan berkenaan dengan selaput, parkinsonism, kehilangan memori, atau kepribadian berubah

7. Perbedaan Atmospir tingkatan CO akan mendorong kearah bermacam-macam konsentrasi dan gejala darah carboxyhemoglobin, tergantung ketika waktu penghisapan, [tabel] 13.3 menguraikan gejala yang tampak pada orang dewasa pada berbagai konsentarsi COHB hubungannya dengan waktu dan tingkatan CO di atmosfir

c. Sebagai tambahan terhadap CO, asap boleh berisi lain agen berbahaya

1. Sianida ada di dalam asap. gas sianida dengan cepat diserap dan bertindak dengan menghambat sistem cytochrome oxidase untuk pemanfaatan oksigen selular. Bukti yang tepat bahwa sianida bisa mengakibakan kematian dari korban kebakaran masih dievaluasi.

2. Acrolin adalah suatu aldehid reaktif yang diproduksi dari kayu dan produk minyak tanah dapat menyebabkan luka-luka/kekurangan protein denaturation.

3. Hydrochloric Acid diproduksi oleh pembakaran beberapa plastik, perabot, komponen bangunan; serangan edema dapat ditunda untuk 2-12 jam setelah terjai. tingkatan racun Hydrochloric Acid tetap ada beberapa jam setelah keluar dari api

4. Toluene Diisocyanate, mungkin diproduksi dari pembakaran polyurethane ( produk buatan yang secara luas digunakan untuk bantal, kasur, dukungan permadani) boleh menyebabkan bronchospasm.

5. Nitrogen dioksida, diproduksi dari n mobil atau sampah argicultural, bahkan konsentrasi tinggi dapat menyebabkan broncho/laryngospasm dan edema berkenaan dengan paru-paru, penyakit interetitial paru-paru kronis mungkin adalah suatu kesulitan pada akhirnya.

B. Kematian yang lambat terjadi sebagai hasil beberapa kemungkinan komplikasi

1. Kehilangan cairan berkelanjutan yang terjadi shock yang tertunda atau kegagalan ginjal

2. Kegagalan respiratory terjadi ketika tertundanya kerusakan epithelium yang berhubungan dengan pernapasan dan pengembangan orang Sydrom kesulitan yang berhubungan dengan pernafasan pada orang dewasa

3. Sepsis boleh terjadi terutama semata dalam luas luka bakar atau dalam kaitan dengan radang paru paru

4. Kematian dari pulmanary embolus sekunder untuk memperpanjang immoblisasi

VIII. TUBUH YANG HANGUS

Saat memeriksa tubuh yang hangus, seorang ahli patologi seharusnya mengetahui beberapa keistimewaan unik yang mungkin ada.

A. Tubuh yang hangus bisa menghasilkan robekan besar pada kulit dan atau pada otot. Robekan yang terjadi adalah sejajar dengan serabut otot yang seharusnya tidak terjadi pada trauma antemortem.

B. Tubuh terbentuk “pugilistic” attitude, dengan keadaan fleksi pada ekstremitas atas, mirip seperti petinju yang tangannya berada di depan wajahnya.

C. Bagian-bagian dari tubuh seperti jari tangan, jari kaki, bagian dari ekstremitas kadang-kadang dapat berpisah seperti tertinggal atau berpindah dari tempat kebakaran. Fraktur pada ekstremitas akibat panas dapat saja terjadi, dan seharusnya tidak keliru dengan fraktur antemortem, yang mana biasanya terdapat perdarahan jaringan lunak disekitarnya.

D. Gambaran radiografi seluruh tubuh pada postmortem, seharusnya dilakukan pada semua kasus pada pembakaran yang sangat parah, hal ini dilakukan untuk menentukan adanya peluru atau barang pengenal lainnya seperti logam pada jahitan luka, dsb.

E. Kerusakan pada tengkorak dapat terjadi pada tubuh yang hangus dan dibutuhkan untuk membedakan dari trauma antemortem. Kadang-kadang “trauma panas epidural” bisa berbentuk seperti darah yang mendidih yang keluar dari vena sinus. Postmortem “trauma panas epidural” biasanya berwarna keciklatan, sponge dan lokasi terdapat pada daerah frontal, temporal atau parietal dari otak.

F. Berat dan panjang pengukuran tubuh yang terbakar biasanya tidak dapat dipercaya karena artefak mengurangi hasil dari ukuran berat dan panjang antemortem yang sebenarnya.

G. Walaupun luka bakar hangus terdapat disebelah luar, sebelah dalam organ dan cairan tubuh biasanya terlindungi dengan baik. Organ dalam dapat dibuka dengan pisau berbentuk lingkaran atau jejak senapan angin yang tidak nyata dari luar. Biasanya, darah, cairan bola mata, empedu dan urin dapat digunakan untuk pemeriksaan toksikologi.

H. Adanya carbon hitam (jelaga) dalam saluran nafas bagian atas dan bawah, dapat dengan mudah terlihat pada pemeriksaan kasar, dan dapat dipertimbangkan untuk dijadikan indikasi yang bermakna. Tetapi, bagaimanapun keracunan karbon monoksida dapat terjadi tanpa terlihat jelaga di saluran nafas.

IX. KLASIFIKASI KEMATIAN AKIBAT KEBAKARAN

Pada kebanyakan kematian akibat kebakaran biasanya merupakan kasus kecelakaan, pembunuhan atau kasus bunuh diri.

A. Sebagian besar kematian terbakar akibat kecelakaan terjadi sebagai akibat dari merokok, anak-anak yang sedang main korek api atau dari kesalahan kawat listrik.

B. Jika api diputuskan dengan sengaja dan hati-hati, kemudian menyebabkan seseorang mati sebagai akibat kebakaran atau disebabkan komplikasi dari luka-luka yang berasal dari api, maka mati diklasifikasikan sebagai kasus pembunuhan. Untuk menentukan sumber kebakaran, sebaiknya ahli patologi menunggu laporan dari petugas polisi pemadam kebakaran.

C. Kematian kebakaran pada kasus bunuh diri kadang-kadang terjadi dengan cara seseorang menyirami dirinya dengan bensin atau beberapa zat yang mudah terbakar lainnya yang kemudian mengakibatkan zat itu terbakar. Sisa pakaian sebaiknya ditahan untuk di analisa dan dilihat apakah terdapat zat yang mudah menguap. Jika tidak terdapat pakaian, analisa dapat dilakukan dari potongan jaringan tubuh dengan cara yang sama. Pakaian atau jaringan tubuh tersebut sebaiknya ditempatkan pada logam atau botol kaca dengan penutup udara yang erat.

X. PEMBAKARAN ANTEMORTEM VERSUS PEMBAKARAN POSTMORTEM

Biasanya tidak mungkin untuk membedakan pembakaran antemortem dari pembakaran postmortem.

A. Pada kasus dimana korban dapat bertahan untuk beberapa waktu saat terjadi kebakaran, pemeriksaan mikroskopis bisa tidak menyatakan reaksi penting, seperti adanya infiltrasi peradangan. Hal ini berguna untuk memanaskan trombosis dari pembuluh dermal, dan mencegah masuknya neutrofil ke jaringan luka, atau barangkali kumpulan dari dsebagian besar peradangan sel dalam tempat lain dari tubuh, seperti paru-paru, yang dapat berkembang menjadi pneumonia.

B. Hal ini mungkin untuk menghasilkan pembakaran postmortem pada kulit yang meniliki gambaran kasar serupa pada pembakaran antemortem. Jiika api dibakar pada kulit setelah mati, lepuhan bisa dihasilkan dengan atau tanpa pinggiran jaringan yang kemerahan, sehingga memberikan gambar hyperemic appearence.

________________________________________

Forensik FKS2 27Feb-31Mar 2006