ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGERTIAN

1. Pengertian perubahan persepsi sensori/ halusinasi

Perubahan persepsi sensori adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami suatu perubahan dalam jumlah atau pola stimulus  yang mendekati ( diprakarsai oleh internal atau eksternal ) dihubungkan dengan  suatu kekurangan, kelebihan, penyimpangan atau kerusakan respon terhadap setiap stimulasi .

( Townsend, 1998 hal 271 ).

Halusinasi adalah hailangnya kemapuan manusia yang membedakan ranngsangan internal pikiran dan rangsangan eksternal    ( dunia luar ), memberi persepsi atau pendapat tentang sesuatu tanpa ada objek atau rangsangan yang jelas .

( Saseno, Suyabta, Erna erwati, 2002 )

Halusinasi adalah persepsi sensori yang palsu yang tidak disertai dengan stimuli eksternal yang nyata, mungkin terdapat atau tidak terdapat interpretasi waham tentang pengalaman halusinasi . (Kaplan dan sadock,1997)

Halusinasi adalah penerapan tanpa adanya rangsangan apapun pada panen indra seorang pasien yang terjadi dalam keadaan sadar atau bangun dasarnya mungkin organik fungsional,psikotik atau histerik .

(Maramis,1995)

Dari beberapa pengertian halusinasi diatas,penulis dapat menyimpulkan bahwa halusinasi adalah persepsi sensoris yang timbul tanpa adanya rangsangan yang nyata,yang terjadi dalam keadaan sadar atau bangun

2. Rentang Respon Neorobiologis

Menurut Stuart dan Sundeen (1998) dibawah ini merupakan rentang Respon Neurobiologis dari respon adaptif sampai dengan respon Maladaptif.

Respon adaptif Respon Maladaptif

Pikiran logis pikiran kadang kelainan pikiran/delusi

Menyimpang

Persepsi akurat Ilusi Halusinasi

Emosi konsisten Reaksi emosional Ketidakmampuan untuk

dengan pengalaman berlebihan atau mengalami emosi

kurang

Perilku sesuai Perilaku ganjil atau ketidak teraturan

Tak lazim

Hubungan sosial Menarik diri Isolasi sosial

Berdasarkan Gambar 1.1 diatas menurut Stuart dan sundeen (1998)

a.Respon Adaptif 

     1)Pikiran logis

Pendapat atau pertimbangan yang dapat diterima akal.

 2)Persepsi akurat

 dari seseorang tentang sesuatu peristiwa secara cermat

   3)Emosi konsisten dengan pengalaman 

Kemantapan perasaan jiwa dengan peristiwa yang pernah dialami.

     4)perilaku sesuai 

Kegiatan individu atau sesuatu yang berkaitan dengan individu tersebut diwujudkan dalam bentuk gerak atau ucapan yang tidak bertentangan dengan normal

 5)Hubungan sosial

Hubungan seseorang dengan orang lain dalam pergaulan ditengah-tengah masyarakat.

b.Respon Transisi

1) Pikiran kadang menyimpang 

Kegagalan dalam mengabstrakan dan mengambil kesimpulan.

2) Ilusi 

Persepsi atau respon yang salah terhadap stimulus sensori.

3) Reaksi emosional berlebihan atau kurang

Emosi yang diekspresikan dengan sikap yang tidak sesuai.

4) Perilaku ganjil atau tidak lazim.

Perilaku aneh yang tidak enak ,membingungkan,kesukaran mengelola dan tidak kenal orang lain.

5) Menarik diri

Perilaku menghindar dari orang lain.

c.Respon Mal Aaptif

1) Delusi

Keyakinan yang salah secara kokoh dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentengan dengan realita sosial.

2) Halusinasi

Persepsi yang salah tanpa adanya rangsangan

3) Ketidak mampuan menalami emosi

Ketidak mampuan atau menurunnya kemanpuan untuk mengalami kesenangan,kebahagiaan,keakraban,dan kedekatan.

4) Ketidak teraturan

Ketidak selarasan antara perilaku dan gerakan yang ditimbulkan.

5) Isolasi Sosial

Suatu keadaan kesepian yang dialami seseorang karena orang lain menyatakan sikap yang negatif dan mengancam.

B. PENGKAJIAN

1. Faktor predisposisi dan Presipitasi

Keliat (1999) berpendapat bahwa ada beberapa faktor predisposisi yang berkonstribusi pada awalnya respon neurobiologis seperti pada halusinasi antara lain:

a. faktor predisposisi

1. faktor Genetik 

Telah diketahui bahwa secara genetik Schizofrenia diturunkan melalui kromosom-kromosom tertentu.Namun demikian kromosom yang keberapa yang menjadi faktor penentu penggunaan ini sampai sekarang masih dalam tahap penelitian.

2. Faktor Neurobiologis

 bahwa kortek prefrontal dan kortek limbik pada klien Schizofrenia tidak prnah berkembang penuh.Ditemukan juga pada klien Scizofrenia terjadi penurunan volume dan fungsi otak yang abnormal.Neurotransmiter juga ditemukan tidak normal, khususnya dopamin,serotonin dan glutamat.

3. Studi Neurotransmiter.

Schizofrenia diduga oleh adanya ketik seimbangan  eurotransmiter.Dopamin berlebihan tidak seimbang dengan kadar serotanin.

4. Teori Virus 

Paparan virus influenza pada transmiter ketiga kehamilan dapat menjadi faktor predisposisi schizofrenia.

5. Psikologis

Beberapa kondisi psikologis yang menjadi faktor predisposisi schifrenia antara lain anak yang diperlukan oleh ibu yang pencemas,terlalu melindungi,dingin dan tidak berperasaan,sementara ayah yang mengambil jarak dengan ibunya.

b.Faktor presipitasi 

Menurut keliat (1999)respon neorobiologis meliputi seperti tercantum dibawah ini:

a).Biologis

 Berlebihannya proses informasi pada sistem syaraf yang menerima dan memproses informasi di thalamus dan frotal otak

 Mekamisme penghantaran listrik di syaraf terganggu (mekanisme gatting abnormal)

b).Pemicu Gejala

Gejala-gejala pemicu seperti kondisi kesehatan,lingkungan, sikap dan perilaku.

.2.Perilaku (Manifestasi klinik)

Menurut keliat (1999) tanda-tanda halusinasi adalah seperti tercantum dibawah ini:

a.kliem mendengar suara-suara,mlihat,mencium bau,mengecap dan merasa sesuatu yang tidak nyata.

b.Bicara, tersenyum dan tertawa sendiri

c.Menarik diri dan menghindari orang lain

.tidak dapat membedakan nyata atau tidak nyata

e.Tidak dapat memusatkan perhatian atau konsntrasi

f.Curiga,bermusuhan merusak diri sendiri/ orang lain dan lingkungn,takut

g.Ekpresi muka tegang,mudah tersinggung

3. Masalah keperawatan

Menurut keliat (1999) masalah keperawatan pada halusinasi 

yaitu:

a.Resiko menciderai diri,orang lain dan lingkungan

b. perubahan persepsi sensori:halusinasi

c. Isolasi sosial menarik diri

4. Pohon masalah

Menurut keliat (1999),pohon masalah pada halusinasi yaitu:

Resiko menciderai diri,orang lain atau lingkungan

perubahan persepsi sensori halusinasi pendengaran

Isolasi sosial:Menarik Diri

5 Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan dengn masalah utama Halusinasi menurut keliat (1999)adalah:

a. Resiko menciderai diri,orang lain atau lingkungan berhubungan dengan Halusinasi

b. Perubahan persepsi sensori:Halusinasi .... berhubungan dengan menarik diri

 

C.FOKUS INTERVENSI    

Menurut Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa edisi dua yang disusun oleh DR.Budi Anna Keliat,S.Kp,M.App.Sc,dkk,Jakarta,2006.Bahwa rencana keperawatan untuk diagnosa keperawatan pertama: 

1. perilaku mencederai diri berhubungan dengan halusinasi pendengaran.

TUM:Klien tidak menciderai diri, orang lain dan lingkungan,

TUK 1 :Klien dapat membina hubungan saling percaya.

Kriteria evaluasi 

1.1Ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapinya.

Intervensi:

1.1.1Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi terapeutik:Sapa klien dengan ramah, baik verbal maupun nonverbal,Perkenalkan diri dengan sopan dan Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang. dan nama panggilan yang disukai.jelaskan tujuan pertemuan,Tunjukkan sikap empati dan menerima klien,Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien.

TUK 2 : Klien dapat mengenal halusinasinya

Kriteria evaluasi:

2.1 Klien dapat menyebutkan waktu, isi, dan frekuensi timbulnya halusinasi,

Intervensi:

2.1.1 Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap,

2.1.2 Observasi tingkah laku klien yang berkaitan dengan      halusinasinya:

bicara dan tertawa tanpa stimulus dan memandang kekiri/ kekanan/ kedepan seo bicara

2.1.3. Bantu klien mengenal halusinasinya

Jika menemukan klien sedang berhalusinasi: tanyakan apakah  ada suara yang didengarnya jika klien menjawab ada, lanjutkan  apa yang dikatakan suara itu

 Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu, n amunperawat sendiri tidak mendengarnya (dengan nada b ersahabat tanpa menuduh atau menghakimi)

Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti klien Katakan bahwa perawat akan membantu klien 

2.1.4.Diskusikan dengan klien: 

Situasi yang menimbulkan/ tidak menimbulkan halusinasi (jika sendiri, jengkel, atau sedih)

Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore, dan malam ; terus menerus atau sewaktu-waktu)

2.2. Klien dapat mengungkapkan bagaimana perasaannya terhadap halusinasi tersebut

Intervensi:

2.2.1 Diskusikan dengan klien tentang apa yang dirasakannya jika terjadi halusinasi (marah/takut, sedih, dan senang) beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya

TUK 3 :Klien dapat mengontrol halusinasinya

Kriteria evaluasi:

3.1. Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya

Intervensi:

3.1.1. Identifikasi bersama klien tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukkan diri, dll)

3.1.2. Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian pada klien

3.2. Klien dapat menyebutkan cara baru mengontrol halusinasi

Intervensi:

3.2.1. Diskusikan dengan klien tentang cara baru mengontrol halusinasinya:

 Menghardik/ mengusir/ tidak memperdulikan halusinasinya

 Bercakap-cakap dengan orang lain jika halusinasinya muncul

 Melakukan kegiatan sehari-hari

3.3. Klien dapat mendemonstrasikan cara menghardik/ mengusir/ tidak memperdulikan halusinasinya

Intervensi:

. 3.3.1 Beri contoh cara menghardik halusinasi: “pergi...! saya tidak mau mendengar kamu, saya mau mencuci piring/ bercakap-cakap dengan suster”

3.3.2. Minta klien mengikuti contoh yang diberikan dan minta klien mengulanginya

3.3.3. Beri pujian atas keberhasilan klien

3.3.4. Susun jadwal latihan klien dan minta klien untuk mengisi jadwal kegiatan (self-evaluation)

3.3.5. Tanyakan kepada klien : “bagaimana perasaan... setelah menghardik? Apakah halusinasinya berkurang?” berikan pujian

3.4. Klien dapat mendemonstrasikan bercakap-cakap dengan orang lain

Intervensi:

3.4.1. Beri contoh percakapan dengan orang lain: “suster saya dengar suara-suara, teman saya bercakap-cakap”

3.4.2. Minta klien mengikuti contoh percakapan dan mengulanginya

3.4.3. Beri pujian atas keberhasilan klien

3.4.4. Susun jadwal klien untuk melatih diri, mengisi kegiatan dengan bercakap-cakap, dan mengisi jadwal kegiatan (self-evaluation)

3.5. Klien dapat mmendemonstrasikan pelaksanaan kegiatan sehari-hari

Intervensi:

3.5.1. Diskusikan dengan klien tentang kegiatan harian yang dapat dilakukan di rumah dan di rumah sakit (untuk klien halusinasi dengan perilaku kekerasan, sesuai dengan kontor perilaku kekerasan)

3.5.2. Latih klien untuk melakukan kegiatan yang disepakati dan masukkan kedalam jadwal kegiatan. Minta klien mengisi jadwal kegiatan (self-evaluation)

3.5.3. Tanyakan kepada klien : “bagaimana perasaan... setelah melakukan kegiatan harian? Apakah halusinasinya berkurang?” berikan pujian

3.6. Klien dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok

I Intervensi:

3.6.1. Anjurkan klien untuk mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi (pedoman tersendiri)

3.7. Klien dapat mendemonstrasikan kepatuhan minum obat untuk mencegah halusinasi

Kriteria evaluasi:

3.7.1. Klien dapat menyebutkan jenis, dosis, dan waktu minum obat serta manfaat obat tersebut (prinsip 5 benar: benar orang, benar dosis, benar waktu dan cara)

Intervensi:

3.7.1.1. Diskusikan dengan klien tentang jenis obat yang diminum (nama, warna, dan besarnya); waktu minum obat (jika 3 kali : pukul 07.00, 13.00, dan 19.00); dosis; cara

3.7.1.2. Diskusikan dengan klien tentang manfaat minum obat secara teratur:

 Beda perasaan sebelum dan sesudah minum obat

 Jelaskan bahwa dosis hanya boleh diubah oleh dokter

 Jelaskan tentang akibat minum obat tidak teratur misalnya : penyakit kambuh

Kriteria evaluasi:

3.7.2. Klien mendemontrasikan minum obat sesuai jadwal yang ditetapkan

Intervensi:

3.7.2.1. Diskusikan proses minum obat:

 Klien minta obat kepada perawat (jika di rumah sakit), kepada keluarga (jika di rumah)

 Klien memeriksa obat sesuai dosisnya

 Klien dapat minum obat pada waktu yang tepat

3.7.2.2. Susun jadwal minum obat bersama klien

Kriteria evaluasi:

3.7.3. Klien mengevaluasi kemampuannya dalam mematuhi minum obat

Intervensi:

3.7.3.1. Klien mengevaluasi pelaksanaan minum obat dengan mengisi jadwal kegiatan harian (self-evaluation)

3.7.3.2. Validasi pelaksanaan minum obat klien

3.7.3.3. Beri pujian atas keberhasilan klien

3.7.3.4. Tanyakan kepada klien: “bagaimana perasaan... dengan minum obat secara teratur? Apakah keinginan marahnya berkurang?”

TUK 4 :Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya

Kriteria evaluasi

4.1. Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda, dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi

Intervensi:

4.1.1. Diskusikan dengan keluarga (pada saat keluarga berkunjung/ pada saat kunjungan rumah) :

 Gejala halusinasi yang dialami klien

 Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutuskan halusinasi (sama seperti yang diajarkan pada klien)

 Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah : beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama, jika klien sedang sendirian di rumah, lakukan kontak dengan sering via telpon

 Beri informasi tentang waktu tindak lanjut (follow up) atau kapan perlu mendapat bantuan: halusinasi tidak terkontrol, dan resiko mencederai orang lain

4.2. Keluarga dapat menyebutkan jenis, dosis, waktu pemberian, manfaat serta efek samping obat

4.2.1. Diskusikan dengan keluarga tentang jenis, dosis, waktu pemberian, manfaat, dan efek samping obat

4.2.2. Anjurkan keluarga untuk berdiskusi dengan dokter tentang manfaat dan efek samping obat

4.2.3. Diskusikan akibat dari berhenti minum obat tanpa berkonsultasi terlebih dahulu

Diagnosa kedua:

Resiko gangguan sensori/ persepsi : halusinasi berhubungan dengan menarik diri

TUM :

Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidak terjadi halusinasi

TUK 1 :

Klien dapat membina hubungan saling percaya

Kriteria evaluasi:

Ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi

bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik

a. sapa klien dengan nama baik verbal maupun nonverbal

b. memperkenalkan diri dengan sopan

c. tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien

d. jelaskan tujuan pertemuan

e. jujur dan menepati janji

f. tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya

g. berikan perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien

TUK 2 :

Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri

Kriteria evaluasi:

2.1. klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri yang berasal dari :

 Diri sendiri

 Orang lain

 Lingkungan

2.1.1. Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tandanya

a. “di rumah, ibu tinggal dengan siapa”

b. “siapa yang paling dekat dengan ibu”

c. “apa yang membuat ibu dekat dengannya”

d. “ dengan siapa ibu tidak dekat”

e. “apa yang membuat ibu tidak dekat”

2.1.2. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan yang menyebabkan klien tidak mau bergaul

2.1.3. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya

TUK 3 :

Klien dapat menyebutkan keuntungan berinteraksi dengan orang lain dan kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain

Kriteria evaluasi:

3.1. klien dapat menyebutkan keuntungan berinteraksi dengan orang lain misalnya:

 Banyak teman

 Tidak sendiri

 Bisa diskusi, dll

Iintervansi:

3.1.1. Kaji pengetahuan klien tentang keuntungan memiliki teman

3.1.2. Beri kesempatan kepada klien untuk berinteraksi dengan orang lain

3.1.3. Diskusikan bersama klien tentang keuntungan berinteraksi dengan orang lain

3.1.4. Beri penguatan positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berinteraksi dengan orang lain

3.2. klien dapat menyebutkan kerugian bila tidak berinteraksi dengan orang lain misalnya:

 Sendiri

 Tidak memiliki teman

 Sepi, dll

Intervensi:

3.2.1. Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berinteraksi dengan orang lain

.2.2. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang kerugian bila tidak berinteraksi dengan orang lain.

3.2.3. Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain.

3.2.4. Beri pengetahuan positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain.

TUK 4 :

Klien dapat melaksanakan interaksi sosial secara bertahap

Kriteria evaluasi:

4.1. Klien dapat mendemonstrasikan interaksi sosial secara bertahap antara :

 Klien – perawat

 Klien – perawat – perawat lain

 Klien – perawat - perawat lain – klien lain

Klien – keluarga/ kelompok/ masyarakat4.1.1. Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain

Intervensi:

4.1.2. Bermain peran tentang cara berhubungan/ berinteraksi dengan orang lain

4.1.3. Dorong dan bantu klien untuk berinteraksi dengan orang lain melalui tahap :

 Klien – perawat

 Klien – perawat – perawat lain

 Klien – perawat - perawat lain – klien lain

 Klien – keluarga/ kelompok/ masyarakat

4.1.4. Beri penguatan positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai

4.1.5. Bantu klien untuk mengevaluasi keuntungan menjalin hubungan sosial

4.1.6. Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu, yaitu berinteraksi dengan orang lain

4.1.7. Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan

4.1.8. Beri penguatan positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan

TUK 5 :

Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berinteraksi dengan orang lain

Kriteria evaluasi:

5.1. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berinteraksi dengan orang lain untuk:

 Diri sendiri

 Orang lain

Intervensi:

5.1.1. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berinteraksi dengan orang lain

5.1.2. Diskusikan dengan klien tentang perasaan keuntungan berinteraksi dengan orang lain

5.1.3. Beri penguatan positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan keuntungan berhubungan dengan orang lain

TUK 6 :

Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atu keluarga

Kriteria evaluasi:

6.1. Keluarga dapat :

 Menjelaskan perasaannya

 Menjelaskan cara merawat klien menarik diri

 Mendemonstrasikan cara perawatan klien menarik diri

 Berpartisipasi dalam perawatan klien menarik diri

Intervensi:

6.1.1 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga:

a. Salam, perkenalkan nama

b. Jelaskan tujuan 

c. Buat kontrak

d. Eksplorasi perasaan klien

6.1.2 Diskusikan dengan anggota keluaga tentang 

a. perilaku menarik diri

b. penyebab perilaku menarik diri

c. Akibat yang akan terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi

d.Cara keluarga menghadapi klien menarik diri