ASUHAN KEPERAWATAN

A. PROSES KEPERAWATAN

1. Kondisi klien

DS: Klien berkata,”Saya mendengar suara tangisan atau suara aneh                      lainnya yang menyutuhnya berjalan tanpa tujuan, tetapi sejak di RS saya hanya mendengar suara tidak pernah melihat bayangan”.

DO: - menyendiri

  - melamun

2. Diagnosa keperawatan

Resiko mencederai diri, orang lain, lingkungan b.d. perubahan persepsi sensori: halusinasi dengar

3. Tujuan khusus

    Tuk 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.

4. Tindakan keperawatan

Tuk 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya. 

a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal.

b. Perkenalkan diri dengan sopan.

c. Tanyakan nama lengkap dan nama pangilan klien yang disukai.

d. Jelaskan tujuan pertemuan.

e. Jujur dan menepati janji.

f. Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya.

g. Beri perhatian pada klien.

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN.

FASE ORIENTASI

1. Salam terapeutik.

Selamat pagi, …..

Perkenalkan nama saya .........................., biasa dipanggil .............. Saya dari Prodi Keperawatan Semarang.

Nama…………siapa ? biasanya dipanggil apa ? Saya yang akan membantu dan merawat ………….hari ini. Kalau butuh bantuan, dapat menghubungi saya.

2. Evaluasi/ validasi

Bagaimana perasaan……………… saat ini ?

Semalam bisa tidur nyenyak ?

Obatnya sudah diminum ?

3. Kontrak 

Topik : Bagaimana kalau pagi ini kita ngobrol tentang hobi

Waktu : kira- kira berapa lama ? bagaimana kalau 10 menit ? cukup.

Tempat : enaknya kita ngobrol dimana ? bagaimana kalau dikursi belakang.

FASE KERJA (langkah- langkah tindakan keperawatan) :

1. Kegiatan apa yang paling disukai ?

2. Mengapa suka dengan kegiatan itu tersebut.

3. Biasanya dimana kegiatan itu dilakukan.

4. apa keuntungan dari kegiatan itu ?

5. bagaimana pendapat keluarga dengan kegiatan itu.

6. apakah kegiatan itu masih dilakukan sampai sekarang selama dirawat disini ?

7. bila tidak, tanyakan alasannya “mengapa”

FASE TERMINASI

Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan.

1. Evaluasi subjektif.

Bagaimana perasaan……………. setelah kita ngobrol tadi.

Masih ingat nama saya,…? Bagus

2. Evaluasi objektif 

Bagaimana ekspresi klien

Bagaimana kontak mata klien.

3. Rencana tindak lanjut

Coba ……………..ingat- ingat kembali kapan suara- suara itu muncul.

4. Kontrak yang akan datang 

Bagaimana kalau nanti kita ngobrol lagi, kita akan bicarakan tentang

Topik :  tentang suara- suara yang sering ……………..dengar ?

Waktu : kira- kira waktunya brapa lama ?

Tempat : dimana kita akan ngobrol- ngobrol lagi ? ditempat ini lagi. 

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Masalah : Halusinasi

Pertemuan : II (dua)

A. PROSES KEPERAWATAN

1. Kondisi klien

DS :

DO:

2. Diagnosa keperawatan

3. Tujuan khusus

    Tuk 2. Klien dapat mengetahui penyebab halusinasi

4. Tindakan keperawatan

Tuk 2. Klien dapat mengetahui penyebab halusinasi

a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal.

b. Klien mampu menyebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnya halusinasi.

 Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap.

c. Klien dapat mengungkapkan perasaannya terhadap halusinasinya.

Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya bicara dan tertawa tanpa stimulus memandang ke kiri atau ke kanan atau ke depan seolah- olah ada teman bicara.

d. Bantu klien mengenal halusinasinya.

 Jika menemukan klien sedang halusinasi, tanyakan apakah ada suara yang didengar.

 Jika klien menjawab “ya” lanjutkan apa yang dikatakan.

 Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu, namun perawat tidak mendengarnya (dengan nada bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi).

 Katakan bahwa klien lain juga seperti klien.

 Katakan bahwa perawat akan membantu klien. 

e. Diskusikan dengan klien tentang :

 Situasi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi.

 Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore dan malam atau jika sendiri, jengkel atau sedih).

f. Diskusikan apa yang dirasakan klien jika terjadi halusinasi (marah, takut, sedih, senang) beri kesempatan mengungkapkan perasananya.

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN.

FASE ORIENTASI

1. Salam terapeutik.

Selamat pagi, …..

2. Evaluasi/ validasi

Bagaimana perasaannya saat ini ? sudah siap kita berbincang bincang ? masih ingat dengan kesepakatan kita tadi, apa itu ?

3. Kontrak 

Topik : bagaimana kalau kita sekarang berbincang- bincang tentang suara- suara yang sering …………..dengar. Seperti janji kita.

Waktu : kira- kira berapa lama ? bagaimana kalau 10 menit ? cukup.

Tempat : kita ngobrol dimana ? dikursi belakang.

FASE KERJA (langkah- langkah tindakan keperawatan) :

1. Coba ceritakan suara- suara yang …………..dengar !

2. Apakah …………….mengenali suara tersebut ?

3. Kalau kenal suara tersebut, itu suara siapa ?

4. Bagus………….kenal dengan suara itu.

5. Kapan suara- suara itu sering terdengar ?

6. Isinya tentang apa ?

7. Apakah…………..mengikuti suara- suara yang……….dengarkan ?.

8. Bagaimana perasaan…………….ketika suara- suara itu muncul.

FASE TERMINASI

Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan.

1. Evaluasi subjektif.

Bagaimana perasaannya setelah kita berbagi pengalaman. Saya senang …………sudah menceritakan suara- suara yang ………….dengar.

2. Evaluasi objektif 

Bagaimana sikap klien

Bagaimana kontak mata klien.

3. Rencana tindak lanjut.

Kalau………..….mendengar suara- suara itu lagi, tolong…………….panggil perawat agar dibantu.

4. Kontrak yang akan datang 

Bagaimana kalau besuk kita ngobrol lagi……….., kita akan bicarakan tentang,

Topik : bagaimana suara – suara itu bisa dikendalikan ?

Waktu : kira- kira waktunya kapan ?

Tempat : dimana kita akan ngobrol- ngobrol lagi ? ditempat ini lagi. 

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Masalah : Halusinasi

Pertemuan : III (tiga)

A. PROSES KEPERAWATAN

1. Kondisi klien 

DS :

DO :

2. Diagnosa keperawatan

3. Tujuan khusus

Tuk 3. klien dapat mengontrol halusinasinya

4. Tindakan keperawatan

Tuk 3. klien dapat mengontrol halusinasinya

3.1. Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukkan diri dan lain- lain).

3.2. Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian.

3.3. Diskusikan cara baru untuk memutus / mengontrol timbulnya halusinasi :

a. Katakan : “Saya tidak mau dengar kamu” (pada saat halusinasi terjadi).

b. Menemui orang lain (perawat/ teman/ anggota keluarga) untuk bercakap- cakap atau mengatakan halusinasi yang didengar.

c. Membuat jadwal kegiatan sehari- hari agar halusinasi tidak sampai muncul.

d. Meminta keluarga/ teman/ perawat menyapa jika tampak bicara sendiri.

3.4. Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara bertahap.

3.5. Beri kesempatan klien untuk melakukan cara yang telah dilatih. Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil.

3.6. Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi.

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN.

FASE ORIENTASI

1. Salam terapeutik.

Selamat pagi, …..

2. Evaluasi/ validasi

Bagaimana perasaannya hari ini ? sudah siap kita berbincang bincang ? masih ingat dengan kesepakatan kita tadi, apa itu ? apakah ………….masih mendengar suara- suara yang kita bicarakan kemarin.

3. Kontrak 

Topik : bagaimana kalau kita sekarang berbincang- bincang tentang suara- suara yang sering …………..dengar agar bisa dikendalikan. Seperti janji kita.

Waktu : kira- kira berapa lama ? bagaimana kalau 15 menit ? cukup.

Tempat : kita ngobrol dimana ? dikursi belakang.

FASE KERJA

- Bagaimana perasaanya saat itu ?

- Kalau mendengar suara- suara seperti kemarin, apa yang ………….lakukan.

- Apakah dengan cara- cara itu suara yang………….dengar berkurang ?

- Beberapa cara yang………...sebutkan tadi sudah bagus. Saya punya berbagai alternative untuk mengendalikan suara- suara seperti yang …………..dengar. cara tersebut adalah pertama, kalau…………..mulai mendengar suara itu langsung ………….katakan dalam hati “Tidak mau !” “Tidak mau dengar….!!, “Pergi……..pergi……..!!”. coba ulangi seperti yang saya katakan tadi, bagus…… yang seperti itu cara yang pertama. Cara kedua adalah ………..langsung pergi ke perawat, katakana kalau………mendengar suara- suara. Perawat akan mengajak ngobrol sehingga suara- suara itu akan hilang dengan sendirinya. Cara ketiga adalah …………menyibukkan diri dengan kegiatan yang bermanfaat. Jangan biarkan waktu luang untuk bengong saja (melamun). Ini saya bawakan daftar aktifitas yang bisa …………isi. Mulai dari bangun tidur sampai tidur malam. Bagus, seperti itu. Jadwal ini harus ditepati ya….. Cara yang keempat adalah meminta pada perawat atau teman untuk menyapa, kalau …………tampak bicara sendiri.

- Dari cara- cara tersebut mana yang akan ………….coba lebih dahulu ? bagus…..!  

FASE TERMINASI

Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan.

1. Evaluasi subjektif.

Bagaimana perasaan ………… setelah kita berbincang- bincang ini. 

2. Evaluasi objektif 

Jadi ada 4 cara untuk mengendalikan halusinasinya ya,………Pertama Menghardik halusinasi, kedua berbincang dengan perawat/ orang lain, ketiga mengatur aktifitas sehingga tidak ada waktu luang untuk melamun dan yang keempat adalah meminta pada perawat atau teman untuk mengingatkan bila ……….dalam keadaan melamun.

3. Rencana tindak lanjut.

Kalau………..….mendengar suara- suara itu lagi, ……….bisa pilih cara terbaik menurut……..

4. Kontrak yang akan datang 

Bagaimana kalau besuk kita ngobrol lagi……….., kita akan bicarakan tentang,

Topik : bagaimana keluarga …………dalam membantu mengatasi halusinasi ?

Waktu : kira- kira waktunya kapan ?

Tempat : dimana kita akan ngobrol- ngobrol lagi ? ditempat ini lagi. 

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Masalah : Halusinasi

Pertemuan : IV (empat)

A. PROSES KEPERAWATAN

1. Kondisi klien 

DS :

DO :

2. Diagnosa keperawatan

3. Tujuan khusus

Tuk 4. Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya.

4. Tindakan keperawatan

Tuk 4. Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya.

4.1. Anjurkan klien untuk memberitahukan keluarga jika mengalami halusinasi.

4.2. Diskusikan dengan keluarga (pada saat keluarga berkunjung/ pada saat kunjungan rumah).

a. Gejala halusinasi.

b. Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi.

c. Cara merawat anggota keluarga yang halusinasinya dirumah : beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama.

d. Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan : halusinasi tidak terkontrol dan resiko menciderai orang lain.

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN.

FASE ORIENTASI

1. Salam terapeutik.

Selamat pagi, …..

2. Evaluasi/ validasi

Bagaimana perasaannya hari ini ? masih ingat dengan saya ? jadwal kegiatannya bagaimana ? apakah masih berjalan ? Bagus…!

3. Kontrak 

Topik : bagaimana kalau kita sekarang berbincang- bincang dengan keluarga…………..untuk membantu mengatasi masalah halusinasi. Seperti janji kita.

Waktu : kira- kira berapa lama ? bagaimana kalau 15 menit ? cukup.

Tempat : kita ngobrol dimana ? dikursi belakang.

FASE KERJA

1. Apa yang sudah dilakukan keluarga untuk mengatasi halusinasi ?

2. Pihak keluarga dan kerabat serta teman yang ada dilingkungan rumah harus dapat membantu mengatasi halusinasi yang…………….alami.

3. Siapa orang terdekat menurut………….

4. Kalau ada masalah, ceritakan pada orang yang paling dekat dengan…………itu akan sangat membantu.

5. Bagus..! jadi keluarga harus ikut membantu demi kesembuhan………..

FASE TERMINASI

a. Evaluasi subjektif

Bagaimana perasaan ……………setelah mengetahui hal ini.

b. Evaluasi Objektif

Apakah keluarga akan membantu klien demi kesembuhan ?

c. Rencana tindak lanjut

Keluarga telah memahami tentang halusinasi dan cara penyelesaiannya. ……………ini dilaksanakan ya, jangan sampai lupa. 

d. Kontrak

Sekarang keluarga…………….dan………..sudah tahu cara mengatasi halusinasi, nah besuk kita akan ketemu lagi untuk membahas tentang,

Topik : pemanfaatan obat secara benar.

Tempat : kita akan diskusi dimana ? ditempat ini lagi….

Waktu : setelah …………….makan pagi, bagaimana. Setuju…?!

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Masalah : Halusinasi

Pertemuan : V (lima)

A. PROSES KEPERAWATAN

1. Kondisi klien

DS :

DO:

2. Diagnosa keperawatan

3. Tujuan khusus

Tuk 5. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.

4. Tindakan keperawatan

Tuk 5. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.

5.1. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat obat.

5.2. Anjurkan klien meminta obat sendiri pada perawat dan merasakan manfaatnya.

5.3. Anjurkan klien bicara sendiri dengan dokter tentang manfaat dan efek samping obat yang dirasakan.

5.4. Diskusikan akibat berhenti obat- obat tanpa konsultasi.

5.5. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar.

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN.

FASE ORIENTASI

1. Salam terapeutik.

Selamat pagi, …..

2. Evaluasi/ validasi

……………….tampak segar hari ini ? masih ingat dengan saya ? Bagus…! Kita sudah buat janji kan, hari ini akan ketemu ?!

3. Kontrak 

Topik : kali ini kita akan bicarakan tentang obat yang harus diminum guna kesembuhan………………dari halusinasi.

Waktu : kira- kira berapa lama ? bagaimana kalau 15 menit ? cukup.

Tempat : kita ngobrol dimana ? ditempat seperti kemarin.

FASE KERJA

1. apakah …………………..sudah tahu obat yang diminum setiap hari ?

2. biasanya minum berapa macam obat setiap kali minum.

3. Bagus sekali………….masih ingat obat yang diminum.

4. Sudah tahu kegunaan obat tersebut ?

FASE TERMINASI

a. Evaluasi subjektif

Bagaimana perasaan ……………sekarang setelah kita diskusi tentang obat.

b. Evaluasi Objektif

Apakah klien kooperatif, apakah klien mengambil obatnya sendiri ?

c. Rencana tindak lanjut

Sekarang ………………sudah faham tentang obat- obat yang harus diminum, untuk itu tidak boleh berhenti minum obat tanpa konsultasi terlebih dahulu.

d. Kontrak

Cukup sampai disini dulu ya………….., semoga cepat sembuh dan jangan lupa untuk selalu mengingat apa yang telah kita pelajari bersama juga jadwal kegiatan yang telah kita buat harus terus dijalankan. Pertahankan kondisi yang baik ini.