ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Batasan/Pengertian 

      Adapun batasan/pengertian Asuhan Kebidanan Multi Gravida dengan Hypertensi Kronis adalah :

2.1.1 Asuhan Kebidanan

Asuhan Kebidanan berdasarkan rumusan berbagai pakar dijelaskan sebagai berikut :

Asuhan Kebidanan adalah aktifitas atau intervensi yang dilaksanakan oleh bidan kepada klien yang mempunyai kebutuhan/permasalahan khususnya dalam bidang KIA/KB. (Syahlan. JH, 1993 : 3)

Asuhan kebidanan merupakan bagian dari pelayanan yang diarahkan untuk mewujudkan kesehatan keluarga dalam rangka tercapainya keluarga kecil bahagia dan sejahtera. (Santosa. NI, 1995 : 16)

Manajemen kebidanan adalah metode dan pendekatan pemecahan masalah kesehatan ibu dan anak yang khusus dilakukan oleh bidan di dalam memberikan asuhan kebidanan kepada individu, keluarga dan masyarakat. (Santosa. NI, 1995 : 17)

2.1.2 Multi Gravida

Multigravida adalah seorang wanita yang telah beberapa kali hamil. (Sastrawinata. S, 1983 : 156)

2.1.3 Hypertensi Kronis Dalam Kehamilan

Hypertensi kronis dalam kehamilan adalah adanya penyakit hypertensi yang telah terjadi sebelum hamil ataupun diketemukan sebelum usia kehamilan 20 minggu atau hypertensi yang menetap 6 minggu paska persalinan, apapun yang menjadi sebabnya. (Winardi. B, 1991 : 2)

2.2 Batasan/Konsep Dasar Hypertensi Kronis

2.2.1 Batasan 

Penyakit hypertensi dalam kehamilan merupakan kelainan vaskuler yang terjadi sebelum kehamilan atau timbul dalam kehamilan atau pada permulaan nifas. (Sastrawinata. S, 1984 : 90)

2.2.2 Klasifikasi Hypertensi

Menurut American Committee and Maternal Welfare yang dikutip oleh Sulaeman Sastrawinata dalam buku Obstetri Patologi tahun 1981, klasifikasi hypertensi adalah sebagai berikut :

2.2.2.1 Hypertensi yang hanya terjadi dalam kehamilan dan khas untuk kehamilan ialah preeklampsia dan eklampsia.

2.2.2.2 Hypertensi Kronis

Diagnosa dibuat atas adanya hypertensi sebelum kehamilan atau penemuan hypertensi sebelum minggu ke 20 dari kehamilan dan hypertensi ini tetap setelah kehamialn berakhir.

2.2.2.3 Preeklampsia dan eklampsia yang terjadi atas dasar hypertensi yang kronis. Pasien dengan hypertensi yang kronis sering memberat penyakitnya dalam kehamilan dengan gejala-gejala hypertensi yang naik, proteinuri dan edema serta kelainan retina.

2.2.2.4 Transient Hypertensi

Diagnosa dibuat kalau timbul hypertesi dalam kehamilan atau dalam 24 jam pertama dalam nifas pada wanita yang tadinya normotensi dan yang hilang dalam 10 hari post partum.

2.2.3 Derajad Beratnya Hypertensi Akibat Kehamilan 

Hypertensi akibat kehamilan dapat diklasifikasikan ke dalam bagian ringan atau berat, menurut frekuensi dan intensitas kelainannya. Adalah penting untuk menyadari bahwa suatu keadaan yang kelihatannya ringan dapat menjadi berat. (Winardi. B, 199: 8)

Tabel 2.1 Indikator Derajad Beratnya Hypertensi Akibat Kehamilan

Kelainan Ringan Berat

Tekanan Distolik < 100mmHg > 110mmHg 

Proteinnuri 1+  2+

Sakit kepala tidak ada ada

Gangguan penglihatan tidak ada ada

Nyeri perut atas tidak ada ada

Oliguri tidak ada ada

Kejang tidak ada ada

Creatinin serum normal meningkat

Trombosito penia tidak ada ada

Hyperbilirubinemia tidak ada ada

SGOT minimal nyata

Fetal Growth Retardasion tidak ada ada jelas

Sumber : Pritcard, Mac Donald, Giant. William Obstetri, 1991 : 612 

2.2.4 Patofisiologi Hipertensi Kronis

Terdapat banyak akibat hypertensi karena kehamilan yang terjadi pada ibu, berikut akan dibahas berdasarkan analisa kelainan kardiovaskuler, hematologik, endokrin, elektrolit, renal, hepatik dan serebral. (Pritchard, Mac Donald, Gant. 1991: 616)

2.2.4.1 Sistem Kardiovaskuler

Meskipun terdapat peningkatan curah jantung pada ibu hamil normal, tekanan darah tidak meningkat, tetapi sebenarnya menurun sebagai akibat resistensi perifer berkurang. Pada ibu hamil dengan hypertensi, curah jantung biasanya tidak berkurang, karena curah jantung tidak berkurang sedang konstriksi arteriol dan tahanan perifer naik, maka tekanan darah akan meningkat. (Pritchard, Mac Donald, Gant. 1991 : 616)

2.2.4.2 Hematologik

Perubahan-perubahan hematologik penting yang ditemukan pada wanita hypertensi ialah penurunan atau sebenarnya tidak terjadinya hypervolemia yang normal pada kehamilan, perubahan-perubahan mekanisme koagulasi dan adanya peningkatan dekstruksi eritrosit. (Pritchard, Mac Donald, Gant. 1991 : 619)

2.2.4.3 Endokrin 

Pada kehamilan normal, kadar plasma renin, angiotensin II dan aldosteron meningkat. Sebaliknya pada hypertensi karena kehamilan, bahan tersebut biasanya menurun mendekati batas normal pada keadaan tidak hamil.

Peningkatan aktivitas hormon anti deuritik juga menyebabkan oliguri, kadar chorionic gonadotropin dalam plasma meningkat secara tidak tetap sebaliknya lactogen placenta menurun. (Pritchard, Mac Donald, Gant. 1991 : 620)

2.2.4.4 Cairan dan Elektrolit

Biasanya volume cairan ekstraselular pada wanita dengan preeklampsia dan eklampsia sangat bertambah melebihi penambahan volume yang biasanya terjadi pada kehamilan normal. Mekanisme yang menyebabkan ekspansi cairan yang patologis belum jelas. (Pritchard, Mac Donald, Gant. 1991 : 621)

2.2.4.5 Perubahan Hepar

Pada HKK (Hipertensi Karena Kehamilan) yang berat, kadang terdapat kelainan hasil pemeriksaan hati yang meliputi peningkatan SGOT (Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminace), hyperbilirubin yang berat jarang terjadi. (Pritchard, Mac Donald, Gant. 1991 : 623)

2.2.5 Pengaruh Hipertensi Terhadap Kehamilan 

Sebagai akibat penurunan sirkulasi uteroplasenta maka konsumsi makanan       terhadap janin juga mengalami penurunan. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan badan janin merupakan akibat yang paling sering, dalam penelitian mendapatkan frekuensi 15% bayi IUGR dan 27% bayi premature walaupun dilakukan perawatan standart. (Winardi. B, 1991 : 5)

Diduga bahwa kapasitas nutrisi plasenta dalam keadaan tersebut dipacu oleh peningkatan tekanan perfusi, dengan ini pula maka peningkatan klirens dehidroisoandosteron sulfat. (Winardi. B, 1991 : 6)

Solusio placenta sejak lama diketahui lebih sering dijumpai pada ibu dengan hypertensi. Insiden tertinggi didapatkan pada ekslampsi 23,6% disusul hypertensi kronis 10% dan pre  eklampsi 2,3%.(Winardi. B, 1991 : 6)

2.2.6 Pengaruh Kehamilan Terhadap Hypertensi

Dikatakan 60% dari wanita yang menderita hypertensi kronis, pada saat hamil akan mengalami kenaikan tekanan darah, 15-30% mempunyai resiko untuk mendapatkan superimposed pre eklampsia.

Resiko terjadinya superimposed pre eklampsi tidak tergantung pada tingkat hypertensinya. Bila terjadi penurunan fungsi renal (BUN > 20mg%) kreatinin serum       > 1,5mg% pada keadaan hypertensi kronis, maka resiko terjadinya superimposed pre eklampsi mendekati angka 100%.

Dengan meningkatnya tensi pada saat hamil maka resiko lain juga menjadi lebih tinggi misalnya infark miokard akut, CVA, payah jantung, gagal ginjal, hematuria. (Winardi. B, 1991 : 6)

2.2.7 Diagnosa

2.2.7.1 Diagnosa hypertensi ditegakkan dengan pengukuran secara serial dalam waktu berbeda-beda, dengan selang waktu beberapa jam sampai beberapa hari, teknik pemeriksaan sangat penting diperhatikan, karena harus dilakukan dengan benar. (Winardi. B, 1991 : 7)

2.2.7.2 Cara Pengukuran 

Cara pengukuran tekanan darah yang dianjurkan adalah sebagai berikut :

1. Memakai alat sphygnomanometer air raksa dengan menggunakan sthetoscope yang baik (peka)

2.  Posisi duduk praktis untuk skrining

3.  Posisi berbaring lebih memberikan hasil yang bermakna 

4.  Lengan atas harus bebas dari baju yang ketat

5. Memakai cuff yang sesuai (dapat melingkari 2/3 panjang lengan atas).  (Winardi. B, 1991 : 7)

2.2.7.2 Diagnosa hypertensi kronis 

Diagnosa hypertensi kronis harus memnuhi kriteria sebagai berikut :

1. Terjadi sebelum hamil atau sebelum 20 minggu kehamilan

2. Tidak ada proses mola (Winardi. B, 1991 : 7)

Apabila penderita datang pertama kali sesudah minggu 20-24 kehamilan, sulit untuk membedakannya dengan PIH. Secara khusus kita bisa mengadakan diagnosa banding dengan beberapa ciri yang agak berbeda dengan PIH antara lain sebagai berikut :

Tabel 2.2 Perbedaan Hypertensi Kronis dengan PIH

Differensial Diagnosa

Karakteristik Hypertensi  Kronis PIH

1. Onset sebelum hamil/ sesudah minggu 20 -

hamil < 20 – 21 minggu 24 kecuali penyakit 

tropoblast

2. Usia biasanya relatif  tua relatif  muda

3. Paritas biasanya multi biasanya primi

4. Nutrisi diet adekuat diet protein inadekwat

5. Roll Over Test negatif positif

6. Sesudah persalinan permanen, sesudah 3 bulan biasanya hilang 

6 mg pp selalu hilang

3 bln pp 

7. Riwayat keluarga positif biasanya negatif

8. Proteinun seringkali negatif biasanya  positif

Sumber : Winardi, B. 1991. Hipertensi Kronis Pada Wanita Hamil : 8

2.2.7.4 Pemeriksaan Labotarium

Pemeriksaan pendahuluan diperlukan untuk menyingkirkan penyakit yang secara sekunder dapat menyebabkan hypertensi antara lain :

1. Faal ginjal : untuk mengetahui kemungkinan penyakit ginjal menahun seperti pielonefritis akut, polikistik,dll.

2. Cultur urine : untuk mengetahui kemungkinan infeksi ginjal. 

(Winardi. B, 1991 : 8)

2.2.7.5 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menegakan diagnosa hipertensi kronis adalah sebagai berikut : 

1. Pemeriksaan mata : dengan funduscopy untuk evaluasi lamanya penyakit diderita

2. Pemeriksaan jantung : dengan bantuan ECG dapat kita diagnosa adanya komplikasi pembesaran jantung yang menggambarkan lamanya proses hypertensi. 

(Winardi. B, 1991 : 8)

2.2.7.6 Pemantauan Kesejahteraan Janin 

Oleh karena penyakit hypertensi kronis sering kali menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan janin, maka pemantauan kesejahteraan janin mutlak harus dilakukan. Pemantauan bisa dilaksanakan dengan cara paling sederhana berupa pemantauan pertambahan berat badan, tinggi furdus uteri hingga paling canggih dengan pamakaian USG, NST dll. (Winardi. B, 1991 : 9)

2.2.8 Penatalaksanaan

Tujuan dari pengelolaan/pengobatan penderita hypertensi kronis pada wanita hamil adalah :

2.2.8.1 Untuk mempertahankan aliran darah pada uterus terutama pada saat pembentukan plasenta.

Usaha – usaha yang di perlukan untuk mencapai usaha tersebut adalah :

Tirah baring

Tirah baring terutama pada siang hari mulai setidak-tidaknya 1 jam dalam sehari dan ditingkatkan sesuai umur kehamilan. Curet menganjurkan bed rest selama 4 jam pada siang hari disamping tidur malam 10 jam. (Winardi. B, 1991 : 10)

Keunggulan tirah baring ini dapat meningkatkan perfusi utero placenta terutama pada posisi tidur miring kiri. 

Mekanisme tirah baring dijelaskan sebagai berikut : 

Tirah Baring (miring)



Aliran darah rahim  RBF  GFR 

              

Amine endogen     PNM   Diurisis 

Epi/Nonepinefrun    T D         

 Na loss 

Keterangan :

RBF : Aliran Darah Ginjal

GFR : Glomerular Filtration Rate

TD : Tekanan Darah

PNM : Kematian Perinatal (Winardi. B, 1991 : 10)

Tirah baring absolut tidaklah diperlukan. Dikatakan bahwa absolute bed rest dapat meningkatkan resiko embas paru. Selain itu dari segi psikologis ibu kurang menguntungkan. Pada hypertensi yang berat disarankan tirah baring sampai saat persalinan.

Pemberian Obat

Pemberian phenobarbital dikatakan dapat meningkatkan keberhasilan program tirah baring ini. Apabila tirah baring dan pemberian sedatif  ringan tak memberikan respon, perlu dipikirkan pemberian anti hypertensi. (Winardi. B, 1991: 12)

Diet 

Diet yang baik diperlukan bagi pertumbuhan janin dalam rahim. Kandungan protein minimal 90 gr setiap hari. Diet rendah garam tidak ada keuntungan, bila didapatkan proteinuri maka suplement pengganti protein yang hilang harus dipikirkan. Pada penderita obesitas ada baiknya menurunkan berat badan. (Winardi. B, 1991 : 12)

2.2.8.2 Untuk mengendalikan hypertensi dan mencegah superimposed pre eklampsia/eklampsia.

Pada hypertensi ringan terapi yang diajarkan adalah tirah baring saja dengan pemantauan yang rutin 2x seminggu, sampai minggu ke 30, sesudahnya seminggu sekali, bila perlu dapat diberikan phenobarbital, juga diet seimbang karbohidrat. Sedangkan obat anti hypertensi yang sering dipakai adalah alfa metildopa, beta blockers, hidralazin, clonidine, prazosun, antagonis kalsium, diuretikum. (Winardi. B, 1991 : 12)

2.2.8.3 Pengakhiran kehamilan bila keadaan menjelek atau terjadi gangguan pertumbuhan janin, apabila janin mampu hidup diluar tubuh ibu. 

Oleh karena disfungsi plasenta seringkali terjadi pada hypertensi esensial yang berat, dan kematian bayi pada umur kehamilan 38 mg tidak berbeda dengan kehamilan aterm, maka induksi persalinan dianjurkan.

Indikasi penyelesaian kehamilan dapat datang dari ibu maupun janin, indikasi itu meliputi:

Peningkatan serum kreatinin > 50% dari pemeriksaan sebelumnya, gangguan neurologik berat, platelet count dibawah 100x109/1, hypertensi tak terkontrol, peningkatan serum bilirubin.

Indikasi anak : berkurangnya pertumbuhan dan pergerakan janin, maturitas paru, kardiotokografi abnormal.

Cara penyelesaian persalinan dilakukan sesuai dengan situasi dan persyaratan yang ada. (Winardi. B, 1991 : 19)

2.3 Konsep Asuhan Kebidanan Pada Ibu Multi Gravida Dengan Hypertensi Kronis

Penerapan manajemen kebidanan dalam bentuk kegiatan praktik kebidanan dilakukan melalui proses yang disebut langkah-langkah proses manajemen kebidanan. Langkah-langkah itu meliputi : pengkajian, analisa data, diagnosa, masalah dan kebutuhan, intervensi, implementasi dan evaluasi hasil tindakan.

Proses manajemen kebidanan merupakan proses yang terus menerus dilaksanakan, dan kemudian timbul masalah baru maka proses kembali ke langkah pertama. (Santosa. NI, 1995 : 6)

2.3.1 Pengkajian 

Pengkajian merupakan langkah awal dalam melaksanakan asuhan kebidanan. Kegiatan yang dilakukan adalah anamnesa, pemeriksaan data obyektif yang meliputi palpasi, auskultasi, perkusi, inspeksi serta pemeriksaan penunjang.

2.3.1.1 Anamnesa

Anamnesa ialah tanya jawab antara penderita dan petugas kesehatan tentang data yang diperlukan.

Tujuan anamnesa meliputi : untuk mengetahui keadaan penderita, membantu menegakkan diagnosa dan agar dapat mengambil tindakan segera bila diperlukan. (Ibrahim. C,1996 : 80)

Hal-hal yang ditanyakan pada saat anamnesa meliputi : 

Anamnesa Rasional

1. Anamnesa Umum

Biodata terdiri darai nama klien dan suami, usia, suku bangsa, agama, pendidikan terakhir, pekerjaan dan penghasilan serta alamat.Pada penderita dengan Hipertensi Kronis, usia biasanya lanjut atau lebih dari 35 tahun.

2. Anamnesa kesehatan keluarga

Terdiri dari penyakit keluarga klien, apa ada yang menderita penyakit keturunan (asma), diabetes mellitus, haemophili keturunan kembar dan penyakit kronis. Pada penderita dengan Hipertensi Kronis ditanya pula apakah dari pihak keluarga ada yang menderita penyakit hipertensi. 

3. Anamnesa kesehatan klien 

Yang perlu ditanyakan adalah sakit kepala, gangguan mata, nyeri perut atas, dan apakah sebelum hamil atau sebelum usia kehamilan 20-21 minggu pernah menderita hipertensi .

4. Anamnesa kebidanan terdiri dari 

Riwayat kehamilan ini ( keluhan nutrisi, pola eliminasi, astifitas, pola istirahat/tidur, seksualitas, imunisasi)

Riwayat menstruasi (menarche, lama haid, siklus, jumlah darah haid, dismenorrhae, keluhan, hari pertama haid terakhir, fluor)

Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan KB yang lalu, apakah pernah disertai dengan hipertensi. Dengan adanya biodata kita dapat mengenal klien serta diketahui permasalahan yang timbul sehingga lebih terbuka membicarakan masalah kepada petugas kesehatan. (Ibrahim. C, 1996 : 81)

Dengan menanyakan penyakit/kesehatan keluarga dapat diketahui penyakit yang mempengaruhi kehamilan, langsung ataupun tak langsung. (Ibrahim. C, 1996 : 83)

Dengan menanyakan gangguan subyektif kepada klien dapat membantu menegakkan diagnosa

Dengan menanyakan riwayat kehamilan sekarang diharapkan petugas kesehatan mengetahui keadaan kehamilannya. (Ibrahim. C, 1996 : 85)

Dengan menanyakan riwayat menstruasi untuk membantuk menegakkan diagnosa (umur kelahiran) dan tafsiran persalinan

Dengan menanyakan riwayat kehamilan, persalinan, nifas, KB yang lalu maka petugas kesehatan dapat memperkirakan kelainan pada kehamilan maupun persalinan

2.3.1.2 Pemeriksaan Umum 

Pemeriksaan umum adalah pemeriksaan yang lengkap dari penderita untuk mengetahui keadaan atau kelainan dan penderita.

Tujuan dari pemeriksaan umum : untuk mengetahui kesehatan umum ibu dan mengetahui adanya kelainan yang dapat mempengaruhi kehamilan. (Ibrahim. C,1996: 87)

Pemeriksaan umum pada ibu hamil dengan hypertensi kronis meliputi :

No Pemeriksaan Rasional

1.

2.

3. Keadaan umum meliputi :

 Postur tubuh klien (tinggi atau pendek) bentuk perut klien, ekspresi klien (lesu, pucat atau senang). (Ibrahim. C, 1996 : 87)

Tanda-tanda vital

 Tekanan darah : pada usia kehamilan 20-30 minggu. Normalnya pada wanita hamil dibagi menurut umur sebagai berikut : 

20 tahun        : Tekanan darah 120/80 mmHg

        20-30 tahun     : Tekanan darah 110/70 mmHg

         (Ibrahim. C, 1996 : 91). 

Pada penderita dengan hipertensi kronis didapatkan tekanan darah   >140/90 mmHg sebelum hamil atau sebelum usia kehamilan  20-21 minggu.

 Nadi : dihitung 15 menit dikalikan empat, menghitung dengannadi pada pergelangan tangannya. (Bouwhizen. M, 1986 : 28)

 Suhu : suhu badan normalnya 36,5oC-37.5oC. (Bouwhizen. M, 1986 : 14)

 Respirasi : respirasi dihitung dari keteraturan pernapasan  normalnya 18-24 x 1 menit. (Bouwhizen. M, 1986 : 28)

Mengukur berat badan

Beratbadan pertambahannya sampai hamil genap bulan lebih kurang 11-11,5 kg sehingga kenaikan rata-rata berat badan setiap minggu 0.5 kg. (Ibrahim. C,1996 : 110)

Pada penderita Hipertensi Kronis yang mengarah kearah superimposed pre eklampsia didapatkan kenaikan berat badan yang melebihi dari normal.

Mengukur tinggi badan 

Pengukuran tinggi badan dilakukan pada ibu yang pertama kali datang. Tinggi badan tidak boleh  145 cm. (Manuaba. IBG, 1998 : 37)

Mengukur lingkaran lengan atas (LILA) normalnya 23,5 cm. (Santosa. NI, 1995 : 67)

Dengan melihat keadaan umum pasien atau klien dapat diketahui keadaannya normal atau menunjukkan adanya kelainan

Pada wanita hamil yang dikatakan darahnya lebih dari normal perlu mendapat pengawasan dan nasehat untuk banyak istirahat dan pengaturan denyut

Pada penderita yang mengalami kehilangan darah maka frekuensi denyut nadi pergelangan tangan akan meningkat dan denyutnya lebih sukar diraba

Pada penderita dengan suhu tubuh lebih dari 38oC menunjukkan orang yang bersangkutan mengalami demam, kalau suhu tubuh kurang dari 35oC maka orang tersebut mengalami suhu rendah.

Dengan menghitung pernapasan dapat kita ketahui apakah pernapasan penderita terhenti sama sekali atau tidak, sehingga perlu segera diambil tindakan untuk menyelamatkan penderita

Dengan mengukur berat badan dan memantau hasilnya. Pada kenaikan berat badan yang lebih dari 0,5 tiap minggunya dan disertai adanya aedema pada trimester III harus diwaspadai

Dengan mengukur tinggi badan dapat kita ketahui apakah ibu hamil masih belum katagori resiko tinggi atau resiko rendah

Dengan mengukur LILA dapat diketahui status gizi ibu (apakah mengalami kekurangan energi kalori atau tidak)

2.3.1.3 Pemeriksaan fisik dibagi menjadi :

1. Pemeriksaan Inspeksi ialah 

Pemeriksaan Inspeksi ialah

memeriksa penderita dengan melihat atau memandang.

Tujuan dari inspeksi ialah melihat keadaan umum penderita melihat gejala-gejala kehamilan dan kemungkinan adanya kelainan-kelainan. (Ibrahim. C,1996: 111)

Hal-hal yang diperiksa Rasional

Kepala dan muka (muka, mata, hidung, bibir dan gigi),  apakah ada oedema dan gangguan penglihatan.

Keadaan leher (kelenjar gondok, linfe, struma, pembesaran vena jogularis)

Keadaan buah dada (betuk, warna kelainan, puting susu, coloustrun)

Keadaan perut (bentuk perut, pembesaran, striae, linea, luka parut)

Keadaan vulva (aedema, tandu chadwik, varisei, fluxus, flour, candi lama)

Keadaan tungkai (aedema, varises, luka dari pangkal paha samapai ujung kaki)

Dengan melihat kepala dan muka dapat disampaikan keadaan klien sehat, gembira, sakit atau sedih. (Ibrahim. C, 1996 : 112)

Dengan melihat keadaan leher adalah pembesarannya kemungkinan adanya gangguan kardiokvasikuler. (Ibrahim. C, 1996 : 113)

Dengan melihat keadaan buah dada dapat diketahui bentuk puting susu sehingga bila ada kelainan harus mendapat perawatan atau pemeliharaan yang baik. (Ibrahim. C, 1996 : 114)

Dengan melihat perut bila ada luka parut mungkin akan berpengaruh atau mempengaruhi kehamilan dan persalinan. (Ibrahim. C, 1996 : 114)

Dengan melihat keadaan vulva untuk mencegah terjadinya infeksi waktu persalinan maupun nifas. (Ibrahim. C, 1996 : 115)

Dengan melihat anggota bagian bawah terutama tungkai dapat dipakai untuk menegakkan diagnosa. (Ibrahim. C, 1996 : 115)

2.  Pemeriksaan Palpasi 

Pemeriksaan palpasi ialah memeriksa klien dengan meraba. Tujuan dari pemeriksaan palpasi meliputi usia kehamilan, posisi, letak dan presentasi janin serta adanya kelainan.

Hal-hal yang diperiksa meliputi :

Pemeriksaan Rasional

Leher meliputi kelenjar thygroid, linfe dan vena jogularis

Dada meliputi benjolan, nyeri tekan pada payudara, pengeluaran coloustrum

Abdomen meliputi leopold I, II, III, IV

Tungkai Dengan pemeriksaan palpasi pada leher untuk mengetahui kelainan seacara dini

Dengan pemeriksaan dada untuk mengetahui adanya tumor payudara dan pengeluaran coloustrum

Dengan palpasi abdomen maka dapat diketahui usia kehamilan dan posisi janin

Dengan palpasi tungkai maka dapat diketahui adanya kelainan yang menyertai kehamilan. (Ibrahim. C, 1996 : 121)

Untuk menentukan tinggi fundus uteri dan umur kehamilan :

Umur kehamilan Tinggi findus uteri (jari) Tinggi firdus uteri (cm)

0-12 minggu

16 minggu

20 minggu

24 minggu

28 minggu

32 minggu

36 minggu

40 minggu Belum berubah

3 jari atas symphisis

3 jari bawah pusat

Setinggi pusat

3 jari diatas pusat 

Antara pusat dan processus xyphoideus

Lengkungan tulang iga atau lebih kurang 3 jari dibawah processus xyphoideus

3 jari dibawah processus xyphoideus

(Ibrahim. C, 1996 : 124) -

-

20 cm

23 cm

26 cm

30 cm

33 cm

3. Pemeriksaan Auskultasi

Pemeriksaan auskultasi adalah memeriksa klien dengan mendengarkan detil jantung janting, untuk menentukan keadaan janin didalam rahim hidup atau mati. (Ibrahim. C,1996 : 137)

4.  Pemeriksaan Perkusi

Pemeriksaan perkusi adalah memeriksa klien dengan mengetuk lutut bagian depan menggunakan refleks hammer untuk mengetahui kemungkinnan klien mengalami kekurangan vitamin B1. (Syahlan. JH, 1993 : 68)

2.3.1.4 Pemeriksaan Penunjang 

Pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan labotarium (urin dan darah) kalau perlu rontgen, ultrasonografi dan Non Stres Test (NST). (Santosa. NI, 1996 : 6 )

2.3.2 Analisa Data, Diagnosa, Masalah, Kebutuhan

Analisa, diagnosa, masalah adalah interpretasi dan data ke dalam masalah-masalah yang khusus atau diagnosa-diagnosa. (Varney, 1997 : 25)

Hasil dari perumusan masalah merupakan keputusan yang ditegakkan oleh bidan yang disebut diagnosa kebidanan.

Diagnosa kebidanan mencakup : kondisi klien yang terkait dengan masalah-masalah utama dan penyebab utamanya (tingkat resiko), masalah potensial dan prognosa (Syahlan, 1995 : 9)

Masalah potensial adalah masalah yang mungkin timbul dan bila tidak segera diatasi  akan mengganggu keselamatan hidup klien. (Syahlan, 1995 : 10)

Analisa data dalam rangka menentukan diagnosa atau masalah klien meliputi pengelompokkan data sejenis, yang dapat menunjang untuk merumuskan suatu diagnosa, masalah ataupun kebutuhan klien. Analisa data pada klien dengan hypertensi kronis meliputi :

2.3.2.1 Diagnosa 

Multi gravida dengan hypertensi kronis

Data pendukung : 1. Kehamilan lebih dari satu kali, 2. Tekanan darah arteri melebihi 140/90 mmHg, 3. Tidak terdapat protein dalam urine, 4. Oedema ekstremitas hanya sedikit atau tidak ada. (Muchtar. R, 1998 : 158)

2.3.2.2 Masalah 

Adapun masalah-masalah yang timbul pada ibu hamil dengan hypertensi kronis adalah :

Gangguan rasa nyaman pusing, data pendukung : 1. Klien mengeluh kadang-kadang kepala pusing, 2. Keadaan umum ibu baik, 3. Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih.

2.3.2.3 Kebutuhan 

Nasehat yang dapat dianjurkan pada ibu hamil dengan hypertensi kronis adalah sebagai berikut :

1. Istirahat (tirah baring)

2. Pemberian obat anti hypertensi

3. Diet nutrisi seimbang

4. Pemantauan kahamilan 

5. Pengenalan tanda-tanda persalinan

6. Pengenalan gawat janin

2.3.2.4 Diagnosa Potensial

Diagnosa potensial terhadap kasus hypertensi kronis pada ibu hamil meliputi :

1. Toxemia Gravidarum

Data pendukung : 1. Tekanan darah  140/90 mmHg, 2. Terdapat protein didalam urine, 3. Oedema pada extremitas, 4. Disertai gejala-gejala subyektif seperti sakit kepala, nyeri ulu hati, gangguan penglihatan, oliguri dan berat badan meningkat secara berlebihan. 

2. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan janin

    Data pendukung : Non Stres Test (NST)

3. Partus Prematur 

    Data pendukung : partus usia kehamilan  37 minggu.

4. Solusio Placenta

Data pendukung : 1. Keluarnya darah berwarna kehitaman yang disertai rasa nyeri, 2. Palpasi rahim teraba keras seperti papan, 3. Anemia, 4. Pada toucher teraba ketuban yang tegang terus menerus (karena isi rahim bertambah).

2.3.3 Perencanaan

Berdasarkan diagnosa, masalah, kebutuhan yang ditegakkan, bidan menyusun rencana tindakan. Rencana tindakan mencakup tujuan dan langkah-langkah yang akan dilakukan oleh bidan dalam melakukan intervensi.

Langkah-langkah penyusunan rencana kegiatan adalah sebagai berikut :

2.3.3.1 Menentukan tujuan tindakan yang akan dilakukan. Di dalam tujuan dikemukakan sasaran dan hasil yang akan dicapai.

2.3.3.2 Menentukan kriteria evaluasi dan keberhasilan tindakan. Kriteria evaluasi dan hasil tindakan ditentukan untuk mengukur keberhasilan dan pelaksanaan asuhan yang dilakukan.

2.3.3.3 Menentukan langkah-langkah tindakan sesuai dengan masalah dan tujuan yang akan dicapai.

Langkah-langkah tindakan mencakup : kegiatan yang dilakukan secara mandiri, kegiatan kolaborasi dan rujukan. (Syahlan, 1995 : 10-11) 

Perencanaan yang terdapat pada kehamilan dengan hypertensi kronis adalah sebagai berikut : 

Rencana Rasional 

1. Diagnosa

Multigravida dengan hypertensi kronis

Tujuan : 

Setelah dua minggu dilakukan       asuhan kebidanan maka gejala hypertensi kronis hilang

Kriteria hasil :

Tekanan darah  140/90 mmHg, pemeriksaan kehamilan normal

Rencana

  Jelaskan pada klien tentang kehamilan nya dan hal-hal yang harus  diperhatikan

Anjurkan pada klien istirahat yang cukup setidakanya 1 jam pada siang hari dan 10 jam pada tidur malam.

Anjurkan pada klien untuk mengkonsumsi diet gizi seimbang.

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti hypertensi.

Jelaskan tanda-tanda bahaya kehamilan dan anjurkan untuk segera ke rumah sakit bila ada tanda-tanda itu.

Anjurkan pada klien untuk kontrol satu minggu atau sewaktu-waktu bila ada keluhan.

Masalah

Gangguan rasa nyaman, pusing

Tujuan :

Setelah 7 hari dilaksanakan asuhan kebidanan pada klien dengan hypertensi kronis rasa nyaman terpenuhi

Kriteria :

Keluhan kepala pusing tidak ada tekanan darah  140/90 mm Hg klien merasa nyaman

Rencana :

Kaji penyebab timbulnya rasa pusing pada klien

Jelaskan pada klien tentang cara mengatasi rasa pusing

Anjurkan pada klien untuk sering jalan-jalan pagi hari sesuai batas kemampuan

Kebutuhan:

HE  tentang kehamilan resiko tinggi .

Tujuan :

Setelah diberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil multigravida dengan hypertensi kronis selama 24 jam, klien memahami akan kehamilannya.

Kriteria :

Ekspresi wajah tenang 

perasaan khawatir hilang  

istirahat cukup

Rencana :

Kaji penyebab rasa cemas dan pengaruh rasa cemas dan pengaruh cemas terhadap kehamilan

Anjurkan pada klien untuk sering menyimak berita soal kehamilan seperti majalah, TV atau radio

Berikan dukungan dan juga dari keluarga secara ramah dan tenang terhadap kehamilan klien

Anjurkan untuk kontrol teratur setiap satu minggu sekali

Dengan penjelasan yang diberikan diharapkan klien mengerti dan memahami kelainan pada kehamilannya sehingga termotivasi untuk mengatasi masalah yang timbul

Keuntungan tirah baring dapat meningkatkan perfusi uteroplacenta terutama pada posisi tidur miring kiri.

Dengan mengkonsumsi diet gizi seimbang diharapkan dapat memenuhi kebutuhan metabolisme klien dan pertumbuhan janin didalam rahim.

Dengan melakukan kolaborasi, bidan melakukan fungsi dependent untuk membantu mempertahankan kondisi klien.

Dengan mengetahui tanda-tanda berbahaya kehamilan diharapkan klien dapat segera mengambil keputusan yang cepat dan tepat.

Dengan kontrol teratur diharapkan kesejahteraan ibu dan janin dapat dipantau dengan baik.

Dengan mengetahui penyebab rasa pusing, intervens yang diberikan diharapkan dapat lebih mengena faktor penyebabnya.

 Dengan penjelasan alternatif-alternatif cara mengatasi/mengurangi pusing diharapkan dapat mengurangi masalah klien

Dengan jalan-jalan pagi akan menyebabkan relaxasi otot sehingga kehamilan dan persalinan dapat berlangsung dengan baik, dan yang lebih penting klien akan nampak selalu segar dan sehat

Cemas yang berlebihan dapat menyebabkan vasukonstriksi sehingga terjadi vasuspasme dan akhirnya menambah peningkatan tekanan darah

Dengan pengetahuan diharapkan dapat mengurangi tingkat kecemasan klien

Dengan dukungan dari orang-orang terdekat, diharapkan dapat mengurangi beban psikis klien karena lingkungan banyak yang peduli terhadap klien

Dengan kontrol teratur, dapat dipantau kesejahteraan janin sehingga mengurangi kecemasan klien terhadap keadaan bayinya

2.3.4 Pelaksanaan

Pelaksanaan tindakan dilakukan sesuai dengan rencana yang telah disusun. Beberapa prinsip dalam pelaksanaan tindakan meliputi :

2.3.4.1 Tindakan kebidanan apa yang dapat dikerjakan sendiri, dibantu atau dilimpahkan kepada staf  lainnya, kepala klien atau keluarga serta di rujuk kepada tenaga lain dari team kesehatan.

2.3.4.2 Penguasaan pengetahuan dan ketrampilan bidan tentang tindakan yang  dilakukan.

2.3.4.3 Mengamati hasil dari tindakan yang diberikan petugas kesehatan.

dan mengadakan konsultasi atau Mencatat jika perlu dilakukan rujukan.   (Santosa. NI, 1993 : 131-132)

2.2.4.4 Mencatat dan mengadakan konsultasi jika perlu di lakukan perujukan (Santosa. NI, 1993 : 131-132)

2.3.5 Evaluasi

Evaluasi tindakan merupakan langkah terakhir dalam melaksanakan manajemen kebidanan. Setelah dilakukan evaluasi, bidan merencanakan pada klien yang telah dilakukan tindakan kebidanan, perlu atau tidak melakukan follow up. Apabila perlu dilakukan follow up, harus direncanakan bentuk dan waktu follow up terhadap klien. Sehingga klien mendapatkan asuhan kebidanan yang kompresiensif dan berkesinambungan. (Santosa. NI, 1993 : 132)