ASUHAN KEPERAWATAN

Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan dibagi menjadi 3 triwulan yaitu triwulan pertama dimulai dari konsepsi sampai 3 bulan, triwulan kedua dari bulan keempat sampai 6 bulan, triwulan ketiga dari bulan ketujuh sampai 9 bulan. Kehamilan melibatkan perubahan fisik emosional dari ibu serta perubahan sosial di dalam lingkungan keluarga. Pada umumnya kehamilan berkembang dengan normal dan menghasilkan kelahiran bayi sehat cukup bulan melalui jalan lahir namun kadang-kadang tidak sesuai dengan yang diharapkan. Sulit diketahui bahwa kehamilan akan menjadi masalah. System penilaian resiko tidak dapat memprediksi apakah ibu hamil akan bermasalah selama kehamilannya. Oleh karena itu pelayanan/asuhan antenatal merupakan cara penting untuk memonitor dan mendukung kesehatan ibu hamil normal dan mendeteksi ibu dengan kehamilan normal (Prawirohardjo, 2002)

Hasil akhir kehamilan yang diharapkan adalah kelangsungan hidup ibu dan bayinya. Tujuan perawatan antenatal lebih dari itu; bukan hanya kelangsungan hidup tetapi juga kualitas hidup yang baik perawatan antenatal yang baik mencakup :

• Pengawasan kehamilan untuk melihat apakah segalanya berlangsung normal, untuk mendeteksi dan mengatasi setiap kelalaian yang timbul, dan untuk mengantisipasi semua masalah selama kehamilan, persalinan dan periade postnatal

• Penyuluhan atau pendidikan mengenai kehamilan dan bagaimana cara-cara mengatasi gejalanya, mengenai diet, perawatan gigi serta gaya hidup; hampir setiap pertemuan dengan ibu hamil (dengan suaminya) memberikan kesempatan untuk memberikan penyuluhan dalam satu atau lain bentuk

• Persiapan (baik fisik maupun psikologis) bagi persalinan atau pelahiran, dan pemberian petunjuk mengenai segala aspek dalam perawatan bayi

• Dukungan jika terdapat masalah-masalah sosial atau psikologis

Dalam hubungannya dengan hasil akhir suatu kehamilan, “kualitas hidup yang baik” berarti ibu yang sehat dengan bayi yang sehat dan ibu mengetahui cara merawat bayi serta dirinya. Sebagian besar rumah sakit kini menyertakan calon ayah ke dalam program penyuluhan dan persiapan persalinan (Farrer, 2001).

Pada trimester tiga pemeriksaan dilakukan setiap dua minggu atau setiap minggu. Rancangan pemeriksaan meliputi anamnesa terhadap keadaan normal dan keluhan hamil trimester tiga, pemeriksaan fisik (umum, khusus dan tambahan). Kesimpulan dari pemeriksaan ini adalah normal, sehat dan memuaskan dan penggolongan kehamilan (resiko tinggi, meragukan, atau resiko rendah). Juga dilakukan pengobatan penyakit ibu atau komplikasi kehamilan. Obat penyokong kesehatan hamil adalah vitamin tambahan dan obat khusus, juga pemberian vaksinasi tetanus toxoid II. Anjuran pada masa ini berkaitan dengan kesehatan umum dan kesehatan khusus berkaitan dengan kehamilannya juga petunjuk kapan datang ke rumah sakit. Pada bulan ke sembilan, dilakukan pemeriksaan setiap minggu dengan rancangan yang sama. Kelahiran dapat terjadi setiap waktu, oleh karena itu perlu diberikan petunjuk kapan harus datang ke rumah sakit. Anjuran untuk datang ke rumah sakit adalah bila :

• Sakit perut datang menghilang dan makin lama makin bertambah keras dan waktu makin pendek

• Terjadi pengeluaran darah, keluar banyak (sampai basah), keluar lendir campur darah

• Adanya keluhan badan panas, penglihatan kabur, sakit kepala berat dan sakit ulu hati (manuaba, 1999).

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi 

Trimester tiga adalah periode kehamilan tiga bulan terakhir/ sepertiga masa kehamilan terakhir (Farrer, 1999).

Trimester tiga merupakan periode kehamilan dari bulan ketujuh sampai sembilan bulan (28-40 minggu).

B. Perubahan anatomik dan fisiologik pada wanita hamil

Pada kehamilan terdapat perubahan pada seluruh tubuh wanita, khususnya pada alat genitalia eksterna dan interna dan pada payudara (mammae). Dalam hal ini hormone somatomammotropin, estrogen, dan progesterone mempunyai peranan penting. Perubahan yang terdapat pada wanita hamil ialah antara lain sbb:

1. Uterus

Uterus akan membesar pada bulan bulan pertama di bawah pengaruh estrogen dan progesterone yang kadarnya meningkat. Pembesaran ini pada dasarnya disebabkan oleh hipertropi otot polos uterus; di samping itu, serabut-serabut kolagen yang adapun menjadi higroskopik akibat meningkatnya kadar estrogen sehingga uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin.

Berat uterus normal lebih kurang 30 gram; pada akhir kehamilan (40 minggu) berat uterus menjadi 1000 gram, dengan panjang lebih kurang 20 cm dan dinding lebih kurang 2,5 cm.pada bulan-bulan pertama kehamilan bentuk uterus seperti buah advokad, agak gepeng. Pada kehamilan 4 bulan uterus berbentuk bulat. Selanjutnya pada akhir kehamilan kembali seperti bentuk semula, lonjong seperti telur. Hubungan antara besarnya uterus dengan tuanya kehamilan sangat penting diketahui, antara lain untuk membuat diagnosis apakah wanita tersebut hamil fisiologik, atau hamil ganda, atau menderita penyakit seperti molahidatidosa, dsb.

Pada kehamilan 28 minggu fundus uteri terletak kira-kira3 jari diatas pusat atau sepertiga jarak antara pusat ke prosessus xifoideus. Pada kehamilan 32 minggu fundus uteri terletak diantara setengah jarak pusat dan prosessus xifoideus. Pada kehamilan 36 minggu fundus uteri terletak kira-kira 1 jari di bawah prosessus xifoideus.  

2. Servic uteri

Servik uteri pada kehamilan juga mengalami perubahan karena hormone estrogen. Jika korpus uteri mengandung lebih banyak jaringan otot, maka servik lebih banyak mengandung jaringan ikat, hanya 10% jarinagn otot. Jaringan ikat pada servik ini banyak mengandung kolagen. Akibat kadar estrogen meningkat, dan dengan adanya hipervaskularisasi maka konsistensi servik menjadi lunak.

Kelenjar-kelenjar di servik akan berfungsi lebih dan akan mengeluarkan sekresi lebih banyak. Kadang-kadang wanita yang sedang hamil mengeluh mengeluarkan cairan per vaginam lebih banyak. Keadaan ini sampai batas tertentu masih merupakan keadaan yang fisiologik.

3. Vagina dan vulva

Vagina dan vulva akibat hormone estrogen mengalami perubahan pula. Adanya hipervaskularisasi mengakibatkan vagina dan vulva tampak lebih merah, agak kebiru-biruan. Tanda ini disebut tanda Chadwick. Warna porsio pun tampak livide.

4. Ovarium

Pada permulaan kehamilan masih terdapat korpus luteum graviditis sampai terbentuknya plasenta pada kira-kira kehamilan 16 minggu. Korpus luteum graviditis berdiameter kira-kira 3 cm. kemudian, ia mengecil setelah plasenta terbentuk.

5. Mamma

Mamma akan membesar dan tegang akibat hormone somatomammotropin, estrogen, dan progesterone, akan tetapi belum mengeluarkan air susu.

Pada kehamilan 12 minggu ke atas dari putting susu dapat keluar cairan berwarna putih agak jernih, sisebut kolostrum. Kolostrum ini berasal dari kelenjar-kelenjar asinus yang mulai bersekresi. Sesudah partus, kolostrum ini agak kental dan warnanya agak kuning. Meskipun kolostrum telah dapat dikeluarkan, pengeluaran air susu belum berjalan oleh karena prolaktin ini ditekan oleh PIH (prolactine inhibiting hormone). 

6. Sirkulasi darah

Sirkulasi darah ibu dalam kehamilan dipengaruhi oleh adanya sirkulasi keplasenta, uterus yang membesar dengan pembuluh-pembuluh darah yang membesar pula, mamma dan alat lain-lain yang memang berfungsi berlebihan dalam kehamilan.volume darah akan bertambah banyak, kira-kira 25%, dengan puncak kehamilan 32 minggu, diikuti dengan cardiac output yang meninggi sebanyak kira-kira 30%. 

7. Sistem respirasi

Seorang wanita hamil pada kelanjutan kehamilannya tidak jarang mengeluh tentang rasa sesak dan pendek nafas.hal ini di temukan pada kehamilan 32 minggu ke atas oleh karena usus-usus tertekan oleh uterus yang membesar kearah diafragma, sehingga difragma kurang leluasa bergerak.

8. Traktus digestivus

Pada bulan-bulan pertama kehamilan terdapat perasaan enek (nausea). Mungkin ini akibat kadar hormone estrogen yang meningkat. Tonus-tonus otot traktus digestivus menurun sehingga motilitas seluruh traktus digestivus juga berkurang. Makanan lebih lama berada dalam lambung dan apa yang dicernakan lebih lama dalam usus-usus. Hal ini mungkin baik untuk resorpsi, akan tetapi menimbulkan pula obstipasi, yang memeng merupakan salah satu keluhan utama wanita hamil.

9. Traktus urinarius

Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kencing tertekan oleh uterus yang mulai membesar, sehingga timbul sering kencing. Keadaan ini hilang dengan makin tuanya kehamilan bila uterus gravidus keluar dari rongga panggul. Pada akhir kehamilan, bila kepala janin mulai turun ke bawah pintu atas panggul, keluhan sering kencing akan timbul lagi karena kandung kencing mulai tertekan kembali.  

10. Kulit

Pada kulit terdapat deposit pigmen dan hiperpigmentasi alat-alat tertentu. Pigmentasi ini disebabkan oleh pengaruh melanophore stimulating hormone (MSH) yang meningkat. MSH ini merupakan salah satu hormone yang juga dikeluarkan oleh lobus anterior hipofisis. Kadang-kadang terdapat deposit pigmen pada dahi, pipi, dan hidung, yang di kenal sebagai kloasma gravidarum.

(Prawirohardjo, 2002)

C. Tanda subjektif dan objektif kehamilan trimester tiga

1. Tanda subjektif

a. 29-33 minggu

- Fatigue

- Ansietas tentang masa depan

- Mimpi buruk

- Penurunan keinginan seksual karena ketidaknyamanan fisik

b. 34-38 minggu

- Sakit punggung, perubahan gaya berjalan

- Ketidaksabaran untuk pengakhiran kehamilan

- Perasaan buaian tentang masa depan yang ambivalen 

c. Sebelum kelahiran

- Lightening

Lightening merupakan tanda dini dimulainya persalinan, dimana kepala janin telah terbenam kedalam rongga panggul karena berkurangnya tempat di dalam uterus dan sedikit melebarnya simfisis; keadaan ini sering meringankan keluhan pernafasan serta heartburn dan pada primigravida akan terlihat pada kehamilan 36 minggu sedangkan pada multipara baru tampak setelah persalinan dimulai mengingat otot-otot abdomennya lebih kendor. 

- Sakit perut bagian bawah

2. Tanda objektif

a 29-33 minggu

- Rasa panas dalam perut disebabkan tekanan uterus, mild hiatus hernia dan muntahan asam perut ke dalam esophagus

- Kontraksi Braxton-Hicks mungkin terjadi

Kontraksi Braxton-Hicks merupakan kontraksi tak teratur rahim dan terjadi tanpa rasa nyeri di sepanjang kehamilan; kontraksi ini membantu sirkulasi darah dalam plasenta.

Kontraksi Braxton-Hicks akan dirasakan oleh ibu selama beberapa minggu terakhir kehamilannya.  

- Fundus terletak diantara umbilicus dan xipoid

b. 34-38 minggu

- Peningkatan sesak nafas dan tanda tekanan lain (heartburn, merasa penuh setelah makan, konstipasi, varicose veins, edema, haemoroid)

 Heartburn (pirosis, nyeri dada)

Pirosis merupakan perasaan nyeri di dada, karena masuknya isi lambung ke dalam esophagus bagian bawah. Keluhan sering ditemukan dalam kehamilan, terutama dalam posisi tengkurap, atau menelan sesuatu makanan tertentu atau obat. Pada kehamilan tua, mungkin kelainan ini agak sering dijumpai karena pengaruh rahim yang membesar. pirosis biasanya tidak akan menimbulkan komplikasi seperti striktura, perdarahan, karena waktunya sebentar saja. Pengobatan cukup dengan memberikan obat antacid, mengubah posisi tubuh dan menegakkan kepala serta mencegah tengkurap setelah makan. Keadaan yang lebih berat, kadang-kadang menyebabkan penderita sulit menelan, ada perdarahan (hematemesis), sebagai akibat terjadi esofagitis erosif.   

 Konstipasi

Konstipasi sering terjadi dan disebabkan oleh penurunan motilitas usus sehingga memerlukan waktu lebih lama untuk menyerap cairan. Demikian pula usus dapat saling berdesakan akibat tekanan dari uterus yang membesar. 

 Vena varikosa (varicose veins)

Varicose veins mengakibatkan melemahnya dinding vena atau cacatnya fungsi katup. Kurang baiknya sirkulasi di ekstremitas bawah merupakan predisposisi wanita terkena varicose veins di kaki dan paha, juga lamanya berdiri atau duduk. Berat uterus gravid di pelvis aggravates berkembang dari varicosities di kaki dan area pelvis menghalangi aliran balik vena.

Penatalaksanaan dengan metode pembedahan dan injeksi tidak dianjurkan selama kehamilan. Wanita yang tahu mungkin akan  melakukan treatment setelah melahirakn karena akan menimbulkan masalah dalam keberhasilan kehamilan.   

 Edema kaki

Sebagian besar wanita menunjukkan edema pada kaki di akhir kehamilan karena peningkatan kesulitan pengembalian darah vena dari ekstremitas bawah. Lamanya duduk dan udara yang panas meningkatkan terjadinya edema. Edema kaki menjadi perhatian ketika disertai hipertensi atau proteinuria.  

 Haemoroid (wasir)

Dalam kehamilan dapat terjadi pelebaran vena hemoroidalis interna dan pleksus hemoroidalis eksterna, karena terdapatnya konstipasi dan pembesaran uterus. Hemoroid ini lebihnyata dan dapat menonjol keluar anus. Wasir yang kecil kadang tidak menimbulkan keluhan, sedang yang besar sering menimbulkan keluhan bahkan dapat menimbulkan komplikasi hebat yaitu rasa nyeri serta perdarahan pada saat buang air besar, serta ada sesuatu yang keluar dari anus.

Wasir dapat didiagnosis dengan mudah, yaitu adanya keluhan rasa perih di daerah anus, perdarahan, serta pada pengamatan ditemukan vena yang membengkak di anus atau di rectum. Pada hemoroid interna dan eksterna yang tidak menimbulkan keluhan, tidak perlu diberi pengobatan, dan setelah melahirkan hemoroid tersebut akan mengecil.

c. Sebelum kelahiran

- Fundus ada di bawah diafragma sampai kepala janin masuk kedalam rongga panggul, kemudian perut kelihatan maju ke depan

(Dickason, 1997)

D. Adaptasi kehamilan

1. Tugas perkembangan selama kehamilan

Tugas terakhir di minggu terakhir adalah pengakhiran kehamilan dan untuk kelahiran bayinya. Dia harus mempersiapkan fase letting go dari kehamilan dan semua penyatuan perasaan dan kreativitas, proses perpisahan dengan janin. Sadar atau tidak sadar ketakutan mutilasi, kematian atau abandonment selalu muncul pada waktu ini. Antisipasi kecemasan merupakan hal yang normal dan sehat.

Selama kehamilan, tingkat ketergantungan kebutuhan meningkat, puncaknya pada trimester tiga, selama persalinan dan periode asuhan kehamilan. Seorang ibu yang sedang hamil harus memelihara dirinya sendiri sehingga dia dapat merawat bayinya. Seorang laki-laki juga merasa kebutuhannya meningkat terutama untuk seseoarang yang dapat dipercaya untuk merawat bayinya, karena ibu yang sedang mengandung lebih banyak instrospektif dengan kemajuan kehamilannya. Anggota keluarga seharusnya mengingatkan khususnya pada periode ini.

 Hampir semua ibu hamil menunjukkan kebutuhan yang sama pada trimester ketiga walaupun berbeda latar belakang, tingkat pendidikan dan pengalaman.seorang wanita memusatkan perhatian pada bayinya, proses kelahiran, perubahan fisik dan emosianal. Ekspresi pada trimester tiga ini antara lain:

a. Kesehatan bayi (pertanyaan tentang kecacatan bayi, tanda kesehatan bayi, bagaiman pengaruh kelahiran bagi bayi, efek obat dan anestesi)

b. Biaya kelahiran bayi (rumah sakit, pengeluaran alat) 

c. Proses persalinan dan kelahiran (nyeri, ketakutan, salah paham, ketika ada di rumah sakit)

d. Keluarga (bagaimana penerimaan anak yang lain dengan kehadiran bayi, bagaimana perencanaan selama di rumah sakit, bagaimana pasangan merespin bayi) 

2. Harapan-harapan yang terkandung dalam tugas seorang ayah

Pada saat trimester tiga, seorang ayah lebih memusatkan perhatian kepada kedatangan bayi. Seorang ayah mungkin lebih enggan untuk datang pada kelas pendidikan kelahiran bayi atau mendengar rencana atau ide tentang bayi berulang-ulang. Seorang ayah mungkain akan mengecat ruang bayi atau menata ulang perabotannya.

Seperti seorang ibu, seorang ayah juga mengungkapkan peningkatan kecemasan kelahiran bayi yang semakin dekat.dia mungkin takut dengan kesehatan pasangannya dan kesehatan bayinya. Bantuan yang dapat di lakukan pada proses ini antara lain support dan pengakuan pencapaian hasil.

(Dickason, 1997)

E. Perubahan psikologis Ibu dan Ayah pada trimester tiga

1. Perubahan psikologis pada Ibu

Kehamilan merupakan suatu kondisi perubahan body image dan juga mengharuskan mengulang hubungan sosial dan perubahan peran anggota keluarga. Bagaimapun juga, wanita menunjukkan respon psikologis dan emosional yang sama selama kehamilan, antara lain:

a. Ambivalence

Pada awalnya, terjadi rencana kehamilan, dimana ada element yang mengejutkan bahwa konsepsi telah terjadi. Ambivalence ini berhubungan dengan pemilihan waktu yang “salah;” kekhawatiran tentang modifikasi kebutuhan hubungan yang ada atau rencana karier; ketakutan tentang peran baru; dan ketakutan tentang kehamilan, persalinan dan kelahiran.  

b. Acceptance (penerimaan)

Penerimaan kehamilan dipengaruhi banyak faktor. Rendahnya penerimaan cenderung dihubungkan dengan tidak direncanakannya kehamilan dan bukti ketakutan dan konflik. Pada trimester tiga menggabungkan perasaan bangga dengan takut mengenai kelahiran anak. Pada periode ini, khususnya hak istimewa kehamilan lebih berarti. 

Selama trimester akhir, ketidak nyamanan fisik kembali meningkat dan istirahat yang adekuat menjadi keharusan. Wanita membuat persiapan akhir untuk bayi dan mungkin menggunakan waktu yang lama untuk mempertimbangkan nama anaknya.    

c. Introversion

Introvert atau memikirkan dirinya sendiri dari pada orang lain merupakan peristiwa yang biasa dalam kehamilan. Wanita mungkin menjadi kurang tertarik dengan aktivitas terdahulunya dan lebih berkonsentrasi dengan kebutuhan untuk istirahat dan waktu untuk sendiri. 

d. Mood swings (perasaan buaian)

Selama kehamilan, wanita memiliki karakteristik ingin dibuai, dengan suka cita. Pasangan harus mengetahui bahwa ini merupakan karakteristik perilaku kehamilan, hal itu menjadi mudah baginya untuk lebih efektif di samping itu akan menjadi sumber stress selama kehamilan.

e. Changes in body image (perubahan gambaran tubuh)

Kehamilan menimbulkan perubahan tubuh wanitaperiode waktu yang singkat. Wanita menyadari bahwa mereka memerlukan lebih banyak ruang sebagai kemajuan kehamilan.

Reaksi Ibu/ istri pada kehamilan trimester tiga:

• Lebih cemas akan kecanggungan fisik

• Ketidaknyamanan

• Persiapan persalinan

• Sering mimpi kelainan letak, tidak dapat lahir, takut cacat

• Pada akhir kehamilan terangsang secara tiba-tiba

2. Perubahan psikologis pada Ayah

Expectant fathers (harapan ayah) menunjukkan persamaan perasaan dan konflik dengan ibu yang mengandung ketika kehamilan akan ditegaskan. Tingkat ambivalence tergantung beberapa faktor, seperti apakah kehamilan direncanakan, hubungan laki-laki dengan pasangannya, pengalaman kehamilan sebelumnya, umurnya, dan stabilitas ekonaminya.

Pada trimester tiga, perhatian dan ketakutan mungkin berulang. Banyak laki-laki merasa takut melukai bayi yang belum lahir selama intercourse. Ayah juga mulai takut dan membayangkan tentang apa yang akan terjadi dengan pasangannya dan bayinya yang belum lahir selama persalinan dan kelahiran. 

Reaksi Ayah/ suami pada kehamilan trimester tiga:

• Memilih alternative kontak seksual

• Perhatian tertuju pada tanggung jawab financial

• Melamun tentang anak, jadi apa, kehilangan istri

• Merubah perilaku seksual dengan pasangannya

(Olds, 1995)

F. Kebutuhan pengetahuan bagi orang tua : pada kehamilan trimester ketiga dan kelahiran bayi

1. Perubahan fisik pada trimester tiga

2. Perubahan emosional pada trimester tiga dan periade post partum

3. Sexuality

a. Perubahan kebutuhan

b. Sexual expression (cara yang berbeda)

c. Sexual concerns

d. Problem solving

4. Ketidaknyamanan ringan kehamilan

a. Frequency unnation

b. Sakit punggung

c. Dyspnea

d. Varicose veins

e. Kontraksi Braxton Hicks

f. Kram kaki

g. Vaginal discharge

h. Konstipasi

i. Nyeri di sekitar tulang

j. Fatigue

5. Tanda bahaya

a. Perdarahan vagina

b. Nyeri perut

c. Edema pada muka, tangan dan kaki

d. Sakit kepala yang hebat

e. Gangguan bicara

f. Rupture of membrane (sebelum 38 minggu)

6. Nutrisi

7. General hygiene

a. Istirahat dan tidur

b. Latihan

8. Penggunaan obat

a. Rokok

b. Alcohol 

c. Obat OTC

d. Resep obat 

9. Pertumbuhan janin

10. Persiapan menyusui

11. Support system

12. Persiapan kelahiran bayi

a. Rasa takut dan cemas

b. Keterlibatan ayah dalam kelahiran bayi

c. Pemilihan masalah

d. Anatomi dan fisiologi kelahiran bayi

e. Manajemen nyeri

f. Intervensi obstetri

13. persiapan menjadi orang tua

a. Perubahan gaya hidup

b. Perubahan peran

c. Konflik peran

d. Keseimbangan tuntutan keluarga

e. Tugas perkembangan maternal

14. Persiapan untuk bayi baru lahir

15. Rencana keluarga

(Reeder, 1992)

G. Reaksi kognitif dan emosianal ibu pada kehamilan trimester tiga

1. Pemulihan ketidaknyamanan fisik

• Fatigue, beban yang berat, frekuensi, sleeplessness, kekakuan

2. Pengembangan ukuran psychososial

• Kebanyakan perubahan gambaran diri terjadi pada trimester tiga; perasaan kejanggalan dan kekakuan 

3. Peningkatan perhatian pada dirinya sendiri

4. Peningkatan perhatian

• Ketakutan diri untuk mendapatkan kesehatan dan “performance” selama persalinan

• Ketakutan pada kesehatan bayi

5. Pemikirkan penerimaan peran sebagai ibu

• Membayangkan situasi sebagai orang tua

• Obsesi persalinan dan kelahiran, keinginan kehamilan yang berlebihan

• Peningkatan nesting behavior

(Reeder, 1992)

H. Komplikasi kehamilan trimester tiga (28-40 minggu)

1. Persalinan prematuritas

Persalinan prematuritas (premature) dimaksudkan dengan persalinan yang terjadi diantara umur kehamilan 29-36 minggu, dengan berat badan lahir kurang dari 2,5 kg. persalinan prematuritas merupakan masalah besar karena berat janin kurang dari 2,5 kg dan umur kurang dari 36 minggu, maka alat-alat vital belum sempurna. Sebab persalinan prematuritas :

a. Hamil dengan perdarahan, kehamilan ganda

b. Kehamilan disertai komplikasi (pre eklamsia, eklamsia)

c. Kehamilan dengan komplikasi penyakit ibu (hipertensi, penyakit ginjal atau penyakit jantung, dsb). Keadaan gizi yang rendah disertai kurang darah, lapisan dalam lahir yang kurang subur karena jarak hamil terlalu pendek

2. Kehamilan ganda (kembar)

Beberapa pengaruh yang merugikan ibu yang hamil ganda:

a. Pengaruh hamil ganda terhadap ibu : diperlukan gizi yang lebih banyak, sehingga tumbuh kembang janin mencapai cukup bulan, pada hamil muda sering terjadi keluhan yang lebih hebat, ibu sering cepat lelah, sering terjadi penyulit hamil (hidramnion, pre eklamsia, dan eklamsia), pada saat persalinan dijumpai kesulitan

b. Pengaruh hamil ganda terhadap janin : dapat terjadi persalinan prematuritas, dapat terjadi janin dengan anemia atau BBLR, setelah persalinan anak pertama dapat terjadi pelepasan plasenta sebelum waktunya dan membahayakan janin kedua

3. Kehamilan dengan perdarahan

Perdarahan pada kehamilan memberikan dampak yang membahayakan ibu dan janin dalam kandungan. Perdarahan yang dapat membahayakan dan berhubungan dengan kehamilan pada trimester ke tiga adalah mengalami perdarahan plasenta previa, perdarahan solusio plasenta, perdarahan dari pecahnya sinus marginalis dan perdarahan dari pecahnya vasa previa.

4. Kehamilan dengan ketuban pecah dini

Pecahnya selaput janin memberikan pertanda bahaya dan memberi kesempatan infeksi langsung pada janin. Disamping itu gerak janin makin terbatas, sehingga pada kehamilan kecil mungkin dapat terjadi deformitas. Oleh karena itu bila berhadapan dengan kehamilan dengan mengeluarkan air apalagi belum cukup bulan harus segera datang ke rumah sakit dengan fasilitas yang memadai.

5. Kehamilan dengan kematian janin dalam rahim

Penyebab kematian jani dalam rahim :

a. Kehamilan di atas umur hamil 36 minggu pada ibu dengan diabetes mellitus

b. Mungkin terjadi lilitan tali pusat yang mematikan

c. Terjadi symbol tali pusat

d. Gangguan nutrisi menjelang kehamilan cukup bulan

e. Kehamilan dengan perdarahan

f. Kehamilan lewat waktu lebih dari 14 hari

6. Kehamilan lewat waktu persalinan (Senotinus)

Beberapa kerugian dan bahaya kehamilan lewat waktu :

a. Janin yang kekurangan nutrisi dan oksigen, akan mengalami pengrusakan diri sendiri, dengan metabolisme jaringan lemak bawah kulit sehingga tampak tua dan keriput, sebagai gejala janin dengan hamil lewat waktu

b. Air ketuban yang makin kental, akan sulit dibersihkan sehingga dapat menimbulkan gangguan pernafasan saat kelahirannya

c. Bila gangguan terlalu lama dan berat, janin dapat meninggal dalam rahim

d. Mungkin plasenta cukup baik tumbuh kembangnya sehingga dapat memberikan nutrisi cukup dan janin menjadi besar

e. Dengan makin besarnya janin dalam rahim memerlukan tindakan operasi persalinan

f. Kerugian pada ibu tidak terlalu besar, kecuali kemungkinan persalinan dengan tindakan operasi seperti induksi persalinan sampai dengan sesio sesaria

7. Kehamilan dengan pre-eklamsia dan eklamsia

Gejala klinik pre eklamsia ringan :

a. Tekanan darah sekitar 140/90 atau kenaikan tekanan darah 30 mmHg untuk sistolik 15 mmHg untuk diastolic dengan interval pengukuran selama 6 jam

b. Terdapat pengeluaran protein dalam urine 0,3 gr/liter atau kualitatif +1-+2 

c. Edema (bengkak kaki, tangan atau lainnya)

d. Kelainan berat badan lebih dari 1 kg/minggu

Gejala pre eklamsi berat ( kelanjutan pre eklamsia ringan) :

a. Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih

b. Pengeluaran protein dalam urine lebih dari 5 gr/24 jam

c. Terjadi penurunan produksi urine kurang dari 400 cc/24 jam

d. Terdapat edema paru dan sianosis dan terasa sesak nafas

e. Terdapat gejala subjektif (sakit kepala, gangguan penglihatan, nyeri di daerah perut atas)

(Manuaba, 1999)

I. Pengkajian biophysical fetus

Ultrasonografi digunakan pada trimester pertama, kedua, dan ketiga

1. Trimester pertama

a. Penentuan tanggal dan penegasan kehamilan

b. Deteksi IUD

c. Diagnosis kehamilan ektopik

d. Diagnosis multiple gestation

e. Pengkajian lokasi plasenta

2. Trimester kedua dan ketiga

a. Pengkajian plasenta

b. Pengkajian struktur tubuh fetus

c. Pengkajian pertumbuhan fetus

d. Visualization of fetus, plasenta dan amniotic cavity selama amniosintesis

e. Pengkajian posisi dan presentasi fetus

f. Diagnosa kelangsungan hidup fetus

g. Biophysical profile score

(Dickason, 1997)

BAB III

KASUS V DAN ASUHAN KEPERAWATANNYA

Klien Ny. W 34 th. Datang ke poliklinik kandungan tanggal 3 Agustus 2005. status obstetric G1 P0 A0, trimester III. Keluhan utama saat datang klien merasa tidak nyaman dengan bertambahnya usia kehamilan. Klien menarche usia 15 th, lama haid 1 minggu, teratur tiap 28 hari. HPHT 15 Desember 2004 dan HPL 22 September 2005. TB 146 cm, BB 55 kg, TD 120/70 mmHg, N 84 x/mnt, dan T 36,9°C. dari pemeriksaan Leopold didapatkan data TFU 4 jari dibawah px, presentasi kepala, puki, konvergen. Klien menyatakan mulai kehamilan klien merasa malas melakukan pekerjaan rumah, mungkin karena bawaan bayi. Klien juga menyatakan pegal di daerah punggung belakang, kaki bila berdiri atau berjalan terlalu lama. Klien bertanya bagaimana nanti dengan persalinannya karena ini pengalaman pertama. Klien juga tinggal sendiri dengan suami sehingga tidak ada tempat untuk bertanya. Klien berkemih dalam sehari lebih 10 kali., setiap kali BAK sekitar 100 cc tetapi terasa seperti akan BAK banyak. Ini sering membuat klien terbangun malam hingga tidur terganggu, dalam sehari klien minum sekitar 6 gelas air putih, tetapi terkadang klien mengurangi minumnya supaya tidak berkemih sering.

Setelah dilakukan intervensi, klien kini mengerti bagaimana cara mengejan yang baik nanti, memahami perubahan-perubahan yang terjadi. Klien menyatakan akan segera datang ke RS bila mulai terasa mulas-mulas, keluar lendir, atau air ketuban, juga bila keluar darah. Klien merasa puas dengan penjelasan anda, klien mengangguk-angguk tanda mengerti. Klien mengerti mengapa kini ia sering berkemih, klien juga akan berusaha untuk mempertahankan minumnya 6 gelas sehari, dengan membatasi minum sekitar 1-2 jam sebelum tidur agar tidak sering bangun malam. Klien akan menggunakan sandal tidak berhak untuk mengurangi pegal di kaki. Dan akan beristirahat bila lelah.

A. Pengkajian

1. Identitas pasien

• Nama : Ny. W

• Umur : 34 tahun

2. Keluhan utama

• Ny. W merasa tidak nyaman dengan bertambahnya usia kehamilan

• Ny. W merasa malas melakukan pekerjaan rumah

• Ny. W menyatakan pegal di daerah punggung belakang, kaki bila berdiri atau berjalan terlalu lama

• Ny. W mengatakan dalam sehari berkemih 10 kali, tiap BAK sekitar 100 cc tetapi terasa seperti akan BAK banyak, hal ini membuat terbangun malam hingga tidur terganggu

• Ny. W dalam sehari minum sekitar 6 gelas air putih, tetapi kadang klien mengurangi minumnya supaya tidak berkemih sering

3. Riwayat obstetric

a. Riwayat haid

- Menarche : 15 tahun 

- Siklus : 28 hari

- Durasi : 1 minggu

b. Riwayat kehamilan sekarang

- Kehamilan ke : I

- HPHT : 15 Desember 2004

- HPL : 22 September 2005

4. Pemeriksaan umum

a. Tinggi badan : 146 cm

b. Berat badan : 55 kg

c. TTV : TD 120/70 mmHg, N 84x/mnt, RR 24 x/mnt, dan T 36,9°C

5. Pemeriksaan khusus (obstetric)

a. Leopold I : Tinggi fundus uteri 4 jari di bawah prosesus xipoideus

b. Leopold II : Teraba memanjang keras seperti papan pada perut jari (puki)

c. Leopold III : Presentasi kepala

d. Leopold IV : Konvergen.

B. Analisa Data

No Data Masalah keperawatan 

1.

2.

.

3. DS: 

• Klien merasa tidak nyaman dengan bertambahnya usia kehamilan

• Klien menyatakan pegal di daerah punggung belakang, kaki bila berdiri atau berjalan terlalu lama

DO: 

• TD: 120/70 mmHg

• N: 84 x/mnt

• RR: 24 x/mnt

• T: 36,9°C

DS: 

• Klien mengatakan dalam sehari berkemih 10 kali

• Tiap BAK sekitar 100 cc tetapi terasa seperti akan BAK banyak. Ini sering membuat klien terbangun malam hingga tidur terganggu

• Dalam sehari klien minum sekitar 6 gelas air putih, tetapi kadang klien mengurangi minumnya supaya tidak berkemih sering

DS: 

• Klien mengatakan bahwa dia tinggal sendiri dengan suami sehingga tidak ada tempat untuk bertanya

DO:

• Klien bertanya bagaimana nanti dengan persalinannya karena ini pengalaman pertama   Ketidaknyamanan

Perubahan pola eliminasi

Kurang pengetahuan

C. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidaknyamanan berhubungan dengan perubahan fisik

2. Perubahan pola eliminasi urin berhubungan dengan pembesaran uterus dan peningkatan tekanan abdomen

3. Kurang pengetahuan mengenai persiapan untuk persalinan berhubungan dengan kurang pemahaman tentang perubahan fisiologis/ psikologis yang normal

E. Implementasi dan evaluasi 

No-Dx Tanggal Implementasi Evaluasi Ttd 

1.

2.

3.

3Agustus2005

3Agustus2005

3Agustus2005

• Mengkaji dan mengatasi ketidaknyaman klien

• Memperhatikan adanya keluhan ketegangan

• Mengkaji keluhan frekuensi BAK dan tekanan kandung pada  kemih

• Menganjurkan klien untuk menggunakan sandal tidak berhak

• Memberikan informasi tentang perubahan perkemihan

• Menganjurkan klien untuk mempertahankan minumnya 6 gelas sehari

• Memperhatikan keluhan-keluhan nokturia

• Memberikan informasi tentang perubahan fisik

• Memberikan informasi tentang tanda-tanda awitan persalinan

• Mengidentifikasi tanda bahaya kehamilan S: 

• Klien memahami perubahan-perubahan yang terjadi

• Klien akan menggunakan sandal tidak berhak untuk mengurangi pegal dan akan beristirahat bila lelah 

O:

• Klien menganguk-angguk tanda mengerti

• Klien tampak rileks

A: 

• Ketidaknyamanan dapat diminimalkan

P:

• Ulangi intervensi yang telah dilakukan

• Ulangi pengukuran TTV setiap 24 jam

• Evaluasi derajad ketidaknyamanan

• Ajarkan teknik relaksasi 

S: 

• Klien mengerti mengapa kini ia sering berkemih

• Klien akan berusaha mempertahankan minumnya 6 gelas sehari, dengan membatasi minum sekitar 1-2 jam sebelum tidur agar tidak sering bangun malam

O: 

• Klien tampak mengangguk-angguk tanda mengerti

• Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

A: 

• Ketidaknyamanan karena sering berkemih dapat teratasi

• Klien tidak bangun pada malam hari

P: 

• Ulangi pengukuran TTV setiap 24 jam

• Tinjau ulang perubahan fisiologis yang mempengaruhi frekuensi berkemih

• anjurkan untuk mempraktikkan latihan kegel (pengencangan perineum) sepanjang hari 

• Kaji terhadap tanda-tanda dan gejala ISK  

S: 

• Klien menyatakan akan segera ke RS bila mulai terasa mulas, keluar lendir, atau air ketuban, juga bila keluar darah

O: 

• Klien menganguk-angguk tanda mengerti dan puas dengan penjelasan yang di berikan

• Klien meminta informasi tentang persalinannya 

A:

• Kurangnya pengetahuan, sebagian telah dapat diatasi dibuktikan dengan klien akan segera kerumah sakit bila ada tanda awitan persalinan 

P:

• Ulangi intervensi yang telah dilakukan

• Diskusikan tahap-tahap persalinan

• Berikan informasi bagaimana cara mengejan yang baik  

• Lanjutkan program penyuluhan tentang perawatan bayi  

DAFTAR PUSTAKA

Dickason, Elizabeth J. 1997. Maternal-Infant Nursing Care. St. Louis, Missouri: Mosby  

Doenges, E, Marilynn. 2001. Rencana Perawatan Maternal Bayi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran: EGC

Farrer, Helen. 2001. Perawatan Maternitas. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran: EGC

Manuaba, Ida Bagus Gde. 1999. Memehami Kesehatan Reproduksi Wanita. Jakarta: Arcan

Olds, Sally B. 1995. Maternal-Newborn Nursing. California: Prentice Hall

Prawiroharjo, Sarwono. 2002. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka 

Prawirohardjo, Sarwono. 2002. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Reeder, Sharon J. 1992. Maternity Nursing: Family, Newborn, and Women’s Health Care.USA: Lipponcott Company