ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGERTIAN

Persalinan spontan adalah bila persalinan berlangsung dengan tenaga sendiri (Manuaba, 1999 Hal : 138). 

Masa Nifas (Puerperium) adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra hamil. Lama masa nifas ini yaitu 6-8 minggu (Mochtar R,1998 hal : 15). 

Masa Nifas atau puerperium dimulai setelah kelahiran placenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung kira-kira 6 minggu (Saifuddin. A.B, 2001 hal 122). 

Episiotomi adalah insisi perineum untuk memperlebar ruang pada lubang keluar jalan lahir sehingga memudahkan kelahiran anak. (Harry. O, 1996, hal : 441). 

Selanjutnya dapat disimpulkan bahwa post partum (masa nifas/puerperium) spontan dengan episiotomi adalah masa setelah seorang ibu melahirkan bayi yang berlangsung  dengan tenaga Ibu sendiri, melalui jalan lahir dan dengan dilakukan insisi perineum untuk memperlebar ruang jalan lahir sehingga memudahkan kelahiran anak. 

B. INDIKASI DILAKUKAN EPISIOTOMI

Keadaan yang mungkin terjadi ruptur perineum, janin premature, janin letak sungsang, persalinan dengan ekstraksi cunam, vakum dan janin besar. (Mansjoer. A, 1999, hal 338).

C. MACAM-MACAM EPISIOTOMI

1. Episiotomi Mediana : Merupakan insisi yang paling mudah diperbaiki, lebih baik dan jarang menimbulkan dispareuni, episiotomi ini dapat menyebabkan ruptur perenei totalis.

2. Episiotomi Mediolateral : Merupakan insisi yang banyak digunakan karena lebih aman, jarang terjadi ruptur parinei totalis.

3. Episiotomi Lateralis : Tidak dianjurkan hanya dapat menimbulkan sedikit relaksasi introitus, perdarahan lebih banyak dan sukar direparasi.

(Mansjoer. A, 1999, hal. 338)

D. FASE-FASE PENYEMBUHAN LUKA

Fase I (termasuk respon inflamasi). Penyembuhan luka, leukosit menceerna bakteri dan jaringan rusak, fibrin bertumpuk dan mengisi luka dan pembuluh darah tumbuh pada luka dari benang fibrin sebagai kerangka, berlangsung selama 3 hari.

Fase II berlangsung 3-14 hari, leukosit mulai menghilang dan ceruk mulai berisi kolagen serabut protein pitih dan berneganerasi dalam 1 minggu.

Fase III kolagen terus bertumpuk menekan pembuluh daarh baru dan arus darah menurun. Berlangsung kurang lebih dari minggu ke-2 sampai minggu ke-6 post insisi.

Fase IV berlangsung beberapa bulan setelah proses insisi, gatal pada luka, luka menciut dan tegang.                                      (Barbara. C. Long, 1996, hal. 67).

E. FISIOLOGI NIFAS

1. Periode post partum ada 3 yaitu : 

a. Immadiate post partum adalah masa 24 jam post partum.

b. Early post partum adalah waktu minggu pertama post partum.

c. Late post partum adalah masa post partum pada minggu pertama sampai minggu keenam post partum.

2. Adaptasi fisiologi post partum.

Kejadian yang terjadi pada post partum adalah :

a. Involusi

Involusi adalah proses kembalinya alat kandunga atau uterus dan jalan lahir setelah bayi dilahirkan hingga mencapai keadaan sebelum hamil.

Proses Involusi terjadi karena :

1) Autolisis.

Autolisis adalah penghancuran jaringan otot-otot uterus yang tumbuh karena adanya hyperplasia, jaringan otot yang membesarmenjadi panjang sepuluh kali lipat dan menjadi lima kali lebih tebal dari masa waktu hamil, akan susut kembali mencapai keadaan semula. Faktor penyebabnya adalah adanya penghancuran protoplasma dari jaringan yang diserap oleh darah kemudian dikeluarkan oleh ginjal.

2) Aktifitas otot-otot.

Aktifitas otot adalah kontraksi dan retraksi dari otot-otot setelah anak lahir, yang diperlukan untuk menjepit pembuluh darah yang pecah karena adanya pelepasan plasenta, dan berguna untuk mengeluarkan isi uterus yang tidak diperlukan.

Kontraksi dan retraksi yang terus menerus ini menyebabkan terganggunya peredaran darah di dalam uterus yang mengakibatkan jaringan otot-otot kekurangan zat-zat yang diperlukan, sehingga ukuran jaringan otot-otot terssebut menjadi lebih kecil.

3) Ischaemia

Ischaemia atau anemia likal yaitu kekurangan pada uterus. Saaat kehamilan uterus. Saat kehamilan uterus membutuhkan aliran darah yang banyak agar uterus dapat mengadakan hypertrophy dan hiperplasia tidak diperlukan lagi, maka pengaliha darah berkurang dan kembali seperti biasa. Darah yang lebih biasanya dialirkan keuterus setelah anak lahir dibutuhkan oleh buah dada sehingga peredaran kebuah dada lebih banyak ditandai buah dada menjadi merah dan bengkak. Adapun kembalinya keadaan uterus tersebut secara gradual artinya, tidak sekaligus tetapi setingkat demi setingkat. Sehari atau 24 jam setelah persalinan, biassanya tinggi fundus uteri agak lebih tinggi sedikit, disebabkan oleh adanya pelemasan uterus segmen atas dan uterus bagian bawah terlalu lemah dalam meningkatkan tonusnya otot-otot baik kembali, fundus uteri hanya 7,5 cm diatas sympysis dan setelah 12 hari post partum fundus uteri tidak dapat diraba lagi dari luar. 

b. Lochea

Lochea adalah cairan yang dikeluarkan dari uterus berasal dari bekas menempelnya plasentanya melalui vagina dalam masa nifas.

Pengeluaran dari uterus selagi getah atau darah dari luka juga disertai selaput lendir dari decidua yaitu endometrium yang menebal, karena mengadakan degenerasi untuk kembali keadaan semula.

Lochea terbagi atas 3 jenis yaitu :

1) Lokhea rubra.

Warna merah, bau anyir, isinya sel darah merah, selaput ketuban, selaput decidua dan lain-lain, pengeluaran hari ke-1 sampai ke-3.

2) Lokhea serosa

Warna pucat kecoklatan, bau agak anyir, isi sel darah serum, lekosit dan sisa jaringan, pengeluaran hari ke-4 sampai ke-9

3) Lokhea alba

Warna putih kekuningan , isi sel lendir, lekosit, pengeluaran hari ke-10 sampai hari ke-15.

c. Laktasi

Laktasi adalah proses pembentukan dan pengeluaran Asi

Faktor yang mempengaruhi pembetukan dan pengeluaran Air Susu Ibu (ASI) : Anatomi buah dada, Fisiologi, makanan, Istirahat, Isapan Anak, Obat-obatan, Psikologi, perawatan buah dada.(Christina. S.Ibrahim, 1996 hal. 10)

d. Serviks

Serviks mengalami involusi bersama-sama uterus. Setelah persalinan, ostium eksterna dapat dimasuki oleh dua hingga tiga jari tangan, setelah 6 minggu post natal, serviks menutup.

Karena robekan kecil-kecil yang terjadi selama dilatasi, serviks tidak pernah kembali keadaan sebelum hamil (nulipara) yang berupa lunang kecil seperti jarum, serviks hanya kembali pada keadaan tidak hamil yang berupa lubang yang sudah sembuh, tertutup tapi bentuk celah. Dengan demikian os servisis wanita yang sudah pernah melahirkan merupakan salah satu tanda yang menunjukkan riwayat kelahiran bayi lewat vagina.

e. Vulva dan Vagina

Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peradangan yang sangat besar selama proses melahirkan tersebut, kedua organ ini tetap berada dalam keadaan kendur, setelah 3 minggu, vulva dan vagina kembali pada keadaan tidak hamil dan rugae dalam vagina secara berangsur-angsur akan muncul kembali sementara labia menjadi lebih menonjol.

Himen mengalami ruptur pada saat melahirkan bayi pervagina dan yang tersisa hanya sissa-sisa kulit yang disebut karunkulae mirtiformis. Orifisium vagina biasanya tetap sedikit membuka setelah wanita tersebut memiliki anak.

f. Perineum

Setelah melahirkan, perineum menjadi kendur karena sebalumnya tereenggan oleh tekanan kepala bayi yang bergerak maju. Pada post natal hari kelima, perineum sudah mendapatkan kembali sebagian besar tonusnya sekalipun tetap lebih kendur daripada keadaan sebelum melahirkan (nulipara). Relaksasi dasar panggul dan otot-otot abdomen juga dapat bertahan.

Yang perlu diawasi pada perineum

a) Redness yaitu warna merah pada daerah vulva dan perineum.

b) Edema yaitu ada atau tidaknya penimbunan cairan secara berlebihan pada derah vulva atau perineum.

c) Enchymosis atau lebam yaitu ada atau tidaknya perubahan warna kulit menjadi biru gelap karena ada penimbunan darah.

d) Drainase yaitu aliran dari pengeluaran lokhea dilihat dari warna, bau, jenis, dan banyaknya.

e) Aproximate yaitu perlekatan jahitan pada daerah perineum.

g. Traktus Urinarius

Buang air kecil seringa sulit selama 24 jam pertama. Kemungkinan terdapat spasme sfinter dan edema leher buli-buli sesudah bagian ini mengalami kompresi antara kepala janin dan tulang pubis selama persalinan.

Urin dalam jumlah yang besar akan dihasilkan dalam waktu 12-36 jam sesudah melahirkan. Setelah plasenta dilahirkan, kadar hormon estrogen yang bersifat menahan air akan mengalami penurunan yang mencolok. Keadaan ini menyebabkan diuresis. Uterus yang berdilatasi akan kembali normal dalam tempo 6 minggu.

h. Sistem Gastrointestinal

Kerap kali diperlukan waktu 3-4 hari sebelum faal usus kembali normal. Meskipun keadaan progesteron menurun setelah melahirkan. Namun asupan makanan juga mengalami penurunan selama satu atau dua hari. Gerak tubuh berkurang dan usus bagian bawah sering kosong jika sebelum melahirkan diberi enema. Rasa sakit didaerah perineum dapat menghalangi keinginan kebelakang.

i. Sistem Kardiovaskuler

Setelah terjadi diuresis yang mencolok akibat penurunan kadar estrogen, volume darah kembali kepada keadaan tidak hamil. Jumlah sel darah merah dan kadar haemoglobin kembali normal pada hari keliama.

Meskipun kadar estrogen mengalami penurunan yang sangat besar selama masa nifas, namun kadarnya masih tetap lebih tinggi dari pada normal. Plasma darah tidak begitu mengandung cairan dan dengan demikian daya koagulasi meningkat. Pembekuan darah harus dicegah dengan penanganan yang cermat dan penekanan pada ambulasi dini.

j. Perubahan Psikologis

Perubahan yang mendadak dan dramatis pada status hormonal menyebabkan Ibu yang berada dalam masa nifas menjadi sensitif terhadap faktor-faktor yang dalam keadaan normal mampu diatasinya. Disamping perubahan hormonal, cadangan fisiknya sering sesudah terkuras oleh tuntutan kehamilan serta persalinan, keadaan kurang tidur, lingkungan yang asing baginya sseperti preparat analgesik narkotik yang diberikan pada persalinan.

Depresi ringan yang dalam bahasa inggris dikenal dengan istilah 4 th day bluess (kemurungan hari keempat). Serig terjadi dan banyak ibu yang baru pertama kali mempunyai anak mendapati dirinya menangis, paling tidak satu kali, hanya karena masalah yang sering sepele. Sebagian Ibu merasa tidak berdaya dalam waktu singkat, namun perasaan ini umumnya menghilang setelah kepercayaan pada diri mereka dan bayinya tumbuh. Apabila ddepresi dan insomnia bertahan lebih dari 1 atau 2 hari, pasen harus dirujuk sebagian psikiatri untuk menyingkirkan kemungkinan psikosis nifas. (Helen Farree, 1996 hal 226-227).

3. Penyesuaian Ibu (Maternal Adjustmen)

Menurut Riva Rubins ada 3 tahap yaitu : 

1) Fase Dependent/Taking in

Terjadi pada hari 1 dan 2 post partum. Pada fase ini Ibu membutuhkan perlindungan dan pelayanan. Ia memffokuskan energinya pada bayinya yang baru. Ia mungkin selalu membicarakan pengalaman melahirkan berulang-ulang. Ibu melepaskan rasa nyaman, istirahat dan ada kegembiraan berlebihan.

2) Fase Dependent-Independent/Taking Hold

Dimulai pada hari ketiga post partum sampai minggu keempat dan kelima. Ibu mulai menunjukkan pergeseran fokus perhatian dengan memperlihatkan bayinya. Ibu mulai melakukanbayi dan menerima pendidikan kesehatan.

3) Fase Independent/fase kemandirian (Letting go)

Fase ini dimulai pada minggu kelima sampai keenam. Terjadi peningkatan kemampuan independen dalam perawatan bayi dan dirinya. Ibu dan keluarga berinteraksi sebagai suatu sistem dan mengenal bahwa bayi terpisah dari Ibu.

F. PATHWAYS

Partus Spontan dengan episiotomi

                                                                                                                                Nifas

Perlukaan                                                Uterus                                                                                                    Laktasi 

Perineum 

                                                        Proses involusio                                                         lobus hipofise                                       lobus hipofise

                                                                                                                                               Posterior                                                Anterior

                  

                                   Adekuat                                   Tidak adekuat                   Adekuat                        In adekuat          Adekuat                      In adekuat 

                                                                                      Perdarahan

                   After pain           Perdarahan cepat                                                Merangsang                      Oksitosin          Prolaktin                        Prolaktin

                                              berhenti                                                          oksitosin                             sedikit                                                    tidak 

                                                                                Hipovolemik                                                                                                                             terbentuk 

                                                  

                                                     Proses                                                            Kontraksi                          Kontraksi     merangsang

                                               Penyembuhan                                                          otot                                    otot          sel-sel acini                    kerja sel-sel 

                                                 Luka baik                                                       payudara kuat                  payudara lemah                                         acini tidak

                                                                                                                                                                                                                                   maksimal

                                                                                                  kelemahan      pancaran ASI                    pancaran ASI   Produksi ASI

                                                                                                      fisik               maksimal                      tidak maksimal

                                                                                                                                                                                                                                Gangguan 

                                                                                                                                                                                                                              produksi ASI

                                                                                                                                                                                            Pancaran ASI 

                                                                                                                                                                 pembengkakan      Maksimal

                                                                                                                                                                      payudara

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium darah lengkap, urinalisis.

2. Haemoglobin/haematokrit

Penentuan haemoglobin/hematokrit diperoleh pada hari pertama post partum untuk pemeriksaan darah yang hilang selama melahirkan.

H. PENATALAKSANAAN DAN PERAWATAN MASA NIFAS

1. Penatalaksanaan medis

a. Tablet Vitamin

b. Tablet Sulfas Feros

c. Oksitosin sesuai indikasi

d. Cairan IV (bila Diperlukan)

e. Obat nyeri, pelunak feses sesuai indikasi

2. Perawatan masa nifas

a. Mobilisasi

Karena lelah sehabis bersalin ibu harus istirahat, tidur terlenteng selama 8 jam post partum. Kemudian boleh miring kanan dan kiri untuk mencegah terjadinya trombosis. Pada hari kedua padat dilakukan latihan senam, hari ketiga duduk-duduk, hari keempat jalan-jalan, dan hari kelima boleh pulang. Mobilisasi diatas mempunyai variasi tergantung pada adanya komplikasi persalinan, nifas dan sembuhnya luka-luka.

b. Diet

Makanan terus bermutu dan bergizi, cukup kalori, makanan yang mengandung protein, banyak sayuran dan buah-buahan.

c. Miksi

Hendaknya kencing secepatnay dapat dilakukan sendiri, apabila kesulitan kencing sebaiknya lakukan kateterisasi.

d. Defekasi

BAB harus bisa 3-4 hari post partum, bila belum bisa akan terjadi obstipasi apabila berak keras berikan obat laksanperoral/per rectal, bila belum lakukan klisma.

e. Perawatan Payudara

Perawatan payudara telah dimulai sejak wanita hamil ke-24 minggu, supaya putting susu lemas, tidak kerass dan kering sebagian persiapan untuk menyusui bayi, bila bayi meninggal laktasi harus dihentikan dengan cara :

- pambalutan mammae sampai tertekan.

- Pemberian obat esterogen untuk supresi LH seperti tablet lynoral dan parldel.

I. FOKUS KEPERAWATAN 

1. Pengkajian

Pengkajian data dasar klien

a. Aktifitas/ istirahat

Insomnia mungkin terjadi

b. Sirkulasi

Episode diaforetik lebih sering terjadi pada malam hari

c. Intregitas ego

Peka rangsang, takut/menangis (“post partum blues” kira-kira 3 hari setelah melahirkan)

d. Eliminasi

Deuresis diantara hari ke-2 dan ke-5, obstipasi pada hari ke-1 sampai ke-2

e. Makan/cairan

Kehilangan nafsu makan mungkin dikeluhkan kira-kira hari ke-3

f. Nyeri/ketidaknyamanan

Nyeri tekan payudara/pembesaran tepat terjadi diantara hari ke-3 sampai ke-5 pasca partum

g. Seksualitas/reproduksi

Uterus 1 cm diatas umbilikus pada 12 jam setelah kelahiran, menurun kira-kira 1 cm setiap harinya lokhea lubra berlanjut sampai hari ke-2 dan ke-3, berlanjut menjadi lokhea serosa dengan aliran tergantung pada posisi (misal: rekumben versus ambulasi berdiri) dan aktifitas (misal: menyusui) payudara : produksi kolostrum 48 jam pertama, berlanjut pada susu matur, biasanya pada hari ke-3, mungkin lebih dini tergantung kapan menyusui dimulai.

2. Diagnosa dan Perencanaan keperawatan

Diagnosa keperawatan dan perencanaan yang mungkin muncul pada post partum adalah:

a. Nyeri (akut) berhubungan dengan trauma mekanis, edema/pembesaran jaringan atau distensi efek-efek hormonal. (Mrrilynn E Doenges, 2001, hal : 388).

Tujuan :

- menurunkan atau meminimalkan nyeri

Kriteria hasil :

- klien dapat mengidentifikasi sumber ketidak nyamanan

- klien dapat menggunakan tindakan-tindakan tepat untuk menurunkan ketidaknyamanan

Intervensi :

- tentukan adanya lokasi dan sifat nyeri.

- Kaji neri tekan uterus, tentukan adanya dan frakuensi/intensitas after pain, perhatikan faktor-faktor pemberat

- Barikan posisi tidur yang nyaman dan lingkungan yang tenang

- Penggunaan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri dengan massage, mendi air hangat atau taarik nafas dalam

- Kolaborasi dalam pamberian analgesik

- Rasional 

- Mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat

- Selama 12 jam pertama post partum kontraksi otot kuat dan reguler dan ini berlanjut selama 2-3 hari selanjutnya, meskipus frekuensi dan intensitasnya berkurang

- Persalinan dan kelahiran adalah proses yang melelahkan, ketanangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan

- Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya ketidaknyamanan dan after pain (kontraksi), massage fundus

- Analgesik mengurangi rasa nyeri

b. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan dan atau kerusakan kulit, penurunan Hb, prosedur invasif dan atau peningkatan pemanjaan lingkungan (Marilynn E. Doenges, 2001, hal 394).

Tujuan :

- Tidak terjadi infeksi

Kriteria hasil

- Bebas dari infeksi, tidak febris, dan mempunyai aliran lokhea dan karakter normal

Intervensi :

- Pantau suhu dan nadi ddengan rutin dan sesuai indikasi

- Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus, perhatihan perubahan involusional atau adanya nyeri tekan uterus eksterem

- Catat jumlah dan bau rubas lokhea atau perubahan pada kemajuan normal dari lokhea rubra menjadi serosa

- Anjurkan perawatan perineal ddengan menggunakan botol atau rendam duduk 3-4 kali sehari atau setelah berkemih atau defekasi

- Anjurkan dan gunakan teknnik mencuci tangan dan pembuangan pembalut dan lien terkontaminasi dengan tepat

- Catat Hb dan Ht, beriakn preparat zat basi dan vitamin bila perlu

- Kolaborasi dalam pemberian antibiotik spectrum luas

Rasional :

- Peningkatan suhu tubuh sampai 38,30 C dalam a24 jam dari 10 hari pertama pasca partum adalah bermakna

- Fundus yang pada awalnya 2 cm dibawah umbilikus, meningkat 1-2 cm/hari

- Lokhea secara normal mempunyai bau amis

- Pembersihan sering dari depan kebelakang membantu mencegah kontaminasi rectal memasuki vagina atau uretra

- Membantu mencegah atau menghalangi infeksi

- Menentukan apakah ada status anemia, membantu memperbaiki defisiensi

- Mencegah infeksi dan penyebaran ke jaringan sekitar atau aliran darah

c. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan masukan, kehilangan cairan atau lebih(muntah, peningkatan haluaran urine dan kehilangan tidak kasat mata meningakt, hemoragi). (Marylinn E. Doengges, 2001, hal 399).

Tujuan :

- Tidak terjadi kekurangan volume cairan

- Kriteria hasil :

- Dapat dibuktikan dengan memasukkan cairan dan haluaran urine seimbang, Hb/Ht dalam keadaan normal

Intervensi :

- Catat kehilangan cairan pada waktu melahirkan

- Dengan perlahan pijat fundus bila uterus menonjol

- Perhatikan adanya rassa haus, berikan cairan sesuai toleransi

- Pantau suhu dan nadi

- Evaluasi masukan cairan dan haluaran urine selama diberikan infus IV atau sampai pola berkemih normal kembali

Rasional :

- Potensial hemoragi/kehilangan darah berlebih pada waktu kelahiran yang berlanjut pada periode pasca partum

- Merangsang kontraksi uterus dapat mengontrol pendarahan

- Rasa haus mungkin cara homeostatis dari pergantian cairan melalui peningkatan rasa haus

- Peningkatan suhu dapat memperberat dehidrasi, takikardi dapat terjadi, memaksimalkan sirkulasi cairan, pada kejadian dehidrasi/hemoragi

- Membantu dalam analisa keseimbangan cairan dan derajat kekurangan

d. Resiko tinggi cidera berhubungan dengan fungsi regulator (misal: hipotensi orthostatik) tromboembolisme, anemia. (Marylinn E. Doenges, 2001 hal 392).

Tujuan :

- Mencegah agar tidak cidera

- Kriteria hasil :

- Mendemostraasikan perilaku untuk menurunkan faktor-faktor resiko atau melindungi diri

- Bebas komplikasi

Intervensi ;

- Tujuan ulang agar Hb darah dan kehilangan darah pada waktu melahirkan, catat tanda-tanda anemia

- Bantu klien dengan ambulasi awal

- Observasi ekstremitas bawah terhadap tanda-tanda tromboplebitis (misal : kemerahan, kehangatan, nyeri)

- Berikan kompres panas lokal, tingkatkan tirah baring dengan meninggikan tungkai yang sakit

- Kolaborasi dalam pemberian antikoagulan

Rasional :

- Anemia atau kehilangan darah atau memprediksikan pada sinkope klien karena ketidakadekuatan pengiriman oksigen ke otak

- Hatensi orthostatik mungkin terjadi pada waktu perubahan posisi dari terlentang keberdiri diambulasi awal

- Peningkatan produksi fibrin (kemungkinan pelepasan dari sisa plasenta0, penurunan mobiitas, trauma, sepsis dan aktivasi berlebihan dari pembekuan darah setelah melahirkan memberi kecenderungan terjadinya tromboembolisme pada klien

- Merangsang sikulasi dan menurunkan penumpukan pada vena diekstrimitas bawah, menurunkan edema dan meningkatkan penyembuhan

- Meskipun biasanya tidak diperlukan, koagulan dapat membantu mencegah terjadinya thrombus lebih lanjut

e. Defisit perawatan diri berhubungan denagn penurunan kekuatan, ketidaknyamanan. (Marylinn E. Doenges, 2001 hal 368).

Tujuan :

- Perwataan diri klien terpenuhi

- Kriteria hasil :

- Mendemonstrasikan teknik-teknik untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri

Intervensi :

- Pastikan berat/durasi ketidaknyamanan

- Ubah posisi klien 1-2 jam 

- Barikan bantuan sesuai kebutuhan klien 

- Berikan pilihan bila mungkin (misal : jadwal perawatan diri)

- Kolaborasi dokter : pemberian roborantia

Rasional :

- Nyeri berat mempengaruhi respon emosi dan perilaku sehingga klien tidak mampu berfokus pada aktifitas perawatan diri sampai kebutuhan fisiknya terhadap ketidak nyamanan terpenuhi

- Tingkat ketidaknyamanan mempengaruhi perubahan/aktifitas nornal klien 

- Memperbaiki harga diri : meningkatkan perasaan kesejahteraan

- Mengijinkan beberapa otonomi meskipun klien tergantung pada bantuan profesional

- Menurunkan ketidaknyamanan yang dapat mempengaruhi kemampuan untuk melaksanakan perawatan diri

f. Menyusui infektif berhubungan dengan kekurangan pengetahuan, belum pernah pengalamam sebelumnya, usia gestsi bayi, struktur/karakteristik fisik payudara Ibu. (Marilynn E. Doenges, 2001 hal 390).

Tujuan :

- Mengungkapkn pemahaman tentang proses/situasi menyusui

- Kriteria hasil :

- Klien akan mendemonstrasikan tehnik efektif dan menyusui, menunjukkan kepuasan regimen menyusui satu sama lain dengan bayi terpuaskan setelah menyusui

Intervensi :

- Kaji pengetahuan dan pengalaman kien tentang menyusui sebalumnya

- Temukan sistem pendukung yang terssedia pada klien dan sikap pasangan/keluarga

- Barikan informasi mengenai fisiologi dan keuntungan menyusui, perawatan payudara, kebutuhan diit khusus dan faktor-faktor yang memudahkan dan menggangu kebersihan menyusui

- Anjurkan kepada klien untuk mengeringkan puting dengan udara selama 20-30 menit setelah menyusui

- Kolaborasi dalam merujuk klien pada kalompok pendukung misal : posyandu 

Rasional :

- Membantu dan mengidentifikasi keburuhan saat ini dan mengembangkan rencana parawatan

- Membantu menjamin suplai susu adekuat, mencegah puting susu pecah dan luka, memberikan keyamanan dan membuat peran Ibu menyusui 

- Posisi yang tepat biasanya mencegah luka puting, tanpa memperhatikan lamanya menyusu.

- Mempertahnakan puting dalam media lembab meningkatakan pertumbuhan baktei dan kerusakan kulit.

- Memberikan bantuan terus-menerus untuk meningkatkan kesuksesan hasil. 

g. Kurang pengetahuan tentang perawatan diri dan perawatan bayi berhubungan dengan kessalahan interprestasi, tiddak mengeanl sunber-sumber. (Maarlynn E. Doenges, 2001. hal. 410).

Tujuan :

- Meniungkatakan pengetahuan klien tentang perawatan diri dan bayi.

- Hasil yang diharapkan :

- Mengungkapkan pemahaman fisiologis, kebutuhan individu.

- Melakukan aktivitas aaatau prosedur yang perlu dan menjelaskan alasan-alassan untuk tindakan.

Intervensi :

- Pastikan persepsi klien tentang persalinan dan kelahiran, lama persalinan, dan tingkat kelelahan klien.

- Kaji kesiapan klien dan motifasi untuk belajar. Bantu klien atau pasangan dalam mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan

- Barikan informasi tentang perawatan diri termasuk perawatan perineal dan hygien

- Diskusikan kebutuhan seksualitas dan rencanakan untuk kontrasepsi. Berikan informasi tentang ketersediaan metoda, termasuk keuntungan dan kerugian

- Berikan penguatan pentingnya pemeriksaan pasca partum minggu ke-6 dengan memberikan perawatan kesehatan 

- Diskusikan perubahan fisik dan fisiologis yang normal dan kebutuhan-kebutuhan yang berkenaan dengan periode pasca partum

Rasional :

- Terdapat hubungan antara lama persalinan dan kemempuan untuk melakukan tanggung jawab, tugas dan aktifitas-aktifitas perawatan diri atau perawatan bayi

- Periode pasca natal dapat merupakan pengalaman positif bila penyuluhan yang tepat diderikan untuk membentu mengembangkan pertumbuhan Ibu, maturasi dan kompetensi

- Membantu mencegah infeksi

- Pasangan mungkin memerlukan kejelasan mengenai ketersediaan metode kontrasepsi dan kenyataan bahwa ke-hamilan dapat terjadi bahkan sebelumnya kunjungan minggu ke-6

- Kunjungan tindak lanjut perlu untuk mengevaluasi pemulihan organ reproduktif, penyembuhan insisi, perbaikan episiotomi, kesejahteraan umum dan adaptasi terhadap perubahan hidup.

- Status emosional klien mungkin kadang-kadang labil pada saat ini dan sering dipengaruhi oleh kesejahteraan fisik 

3. Implementasi

Implementasi adalah pengelolaan dari perwujudan dari rencana perawatan yang berupa serangkaian tindakan tujuan adalah dapat melaksanakan rencana asuhan keperwatan. (Merilynn E. Doenges, 2001 hal 10)

4. Evaluasi

Evaluasi adalah pengukuran keberhasilan rencana keperawatan yang telah disusun untuk memenuhi kebutuhan pasien, perubahan yang terjadi selama nifas harus diamati dan di catat, semua perubahan yang terjadi harus dicatat sebagai hasil evaluasi. (Marilynn E. Doenges, 2001, hal 10)

Evaluasi dilakukan dengan 2 cara :

a. cara formatif yaitu evaluasi secara langsung

b. cara sumatif yaitu evaluasi berdasarkan rencana tujuan yang telah ditetapkan

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito L.J. (2001). Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta. EGC.

Doenges M.F. (2001). Rencana Perawatan Maternal / Bayi Edisi 2. Jakarta. EGC.

Farrer H. (1999). Perawatan Maternal Edisi 2. Jakarta. EGC.

Ibrahim C.J. (1996). Perawatan Kebidanan (Perawatan Nifas). Jilid 5. Jakarta. Bhratara karya.

Long B.C (1996). Perawatan Medikal Bedah (Sesuatu Pendekatan Proses Keperawatan). Terjemahan oleh Yayasan Ikatan Pendidikan Keperawatan. Bandung.

Masjoer. Arif (1999). Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga Jilid pertama. Jakarta. Media Aesculapius FKUI.

Manulaba Ida B.G (1998). Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta. EGC.

Mochtar R. (1998). Sinopsis Obstetri, Obstetri Fisiologi jilid 2 edisi 2. Jakarta. EGC.

Oxorn H (1996). Ilmu Kebidanan : Fisiologi dan Patologi Persalinan. Jakarta. Yayasan Essensia Medica.