ASUHAN KEPERAWATAN

1. KONSEP DASAR TEORI

A. PENGERTIAN

Pre eklampsia adalah sekumpulan gejala yang timbul pada wanita hamil, bersalin dan nifas yang terdiri dari hipertensi, edema dan protein uria tetapi tidak menjukkan tanda-tanda kelainan vaskuler atau hipertensi sebelumnya, sedangkan gejalanya biasanya muncul setelah kehamilan berumur 28 minggu atau lebih ( Rustam Muctar, 1998 ).

a. B. PATOFISIOLOGI

Pada pre eklampsia terdapat penurunan plasma dalam sirkulasi dan terjadi peningkatan hematokrit. Perubahan ini menyebabkan penurunan perfusi ke organ , termasuk ke utero plasental fatal unit. Vasospasme merupakan dasar dari timbulnya proses pre eklampsia. Konstriksi vaskuler menyebabkan resistensi aliran darah dan timbulnya hipertensi arterial. Vasospasme dapat diakibatkan karena adanya peningkatan sensitifitas dari sirculating pressors. Pre eklampsia yang berat dapat mengakibatkan kerusakan organ tubuh yang lain. Gangguan perfusi plasenta dapat sebagai pemicu timbulnya gangguan pertumbuhan plasenta sehinga dapat berakibat terjadinya Intra Uterin Growth Retardation. 

C. PENGERTIAN PERSALINAN

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi janin dan uri yang dapat hidup ke dunia luar dari rahim melalui jalan lahir ( Rustam Moctar, 1998 ).

D. TANDA-TANDA PERMULAAN PERSALINAN

Beberapa minggu sebelum wanita memasuki persalinan disebut kala pendahuluan, tanda-tandanya sebagai berikut :

1. Turunya kepala memasuki pintu atas panggul terutama pada primi gravida sedangkan pada multipara tidak begitu kentara.

2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun

3. Perasaan sering kencing atau susah kencing

4. Perasaan sakit di perut dan pinggang oleh karena adanya kontraksi lemah dari uterus

5. Servik menjadi lembek, mulai mendatar dan pembukaan telah ada

E. TANDA-TANDA INPARTU

1. Rasa sakit oleh adanya HIS yang datang lebih kuat, sering dan teratur

2. Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena robekan kecil pada servik

3. Kadang ketuban pecah dengan sendirinya

4. Pada pemeriksaan dalam servik mendatar dan pembukaan telah ada

F. KALA PERSALINAN

Proses persalinan terdiri dari 4 kala :

1. Kala I ( kala pembukaan )

Inpartu (partus mulai ) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah, karena servik mulai membuka dan mendatar

Kala pembukaan ini dibagi atas 2 fase :

a. Fase Laten : Pembukaan servik berlangsung lambat sampai pembukaan 3 cm berlangsung dalam 7-8 jam

b. Fase Aktif : Berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase yaitu :

1. Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm

2. Periode dilatasi maksimal : Selama 2 jam pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm

3. Periode deselerasi : berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukan menjadi 10 cm atau lengkap

2.  Kala 2 ( kala pengeluaran janin )

Pada kala ini HIS terkoordinir , kuat, cepat, dan lebih lama kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadi tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rangsangan mengedan. Pada waktu HIS , kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perinium meregang. Dengan HIS mengedan yang terpimpin akan lahirlah kepala diikuti oleh seluruh badan janin. Kala 2 pada primi 1-2,5 jam, pada multi 0,5-1 jam

3.  Kala 3 ( kala pengeluaran uri )

Setelah bayi lahir , kontraksi rahim istirahat sebentar . Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat. Beberapa saat kemudian timbul HIS pelepasan, terdorong ke dalam vagina dan akan lahir spontanatau dwengan sedikit doeongan dari atas simpisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5- 30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plesenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira100-200 cc.

4.  Kala 4 ( Kala nifas )

Adalah kala pengawasan selam 2 jam setelah bayi lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahayanya perdarahan post partum

II. KONSEP DASAR ASKEP

A. PENGKAJIAN

Data yang dikaji pada ibu bersalin dengan pre eklampsia adalah :

1. Data subyektif :

- Umur biasanya sering terjadi pada primi gravida , < 20 tahun atau > 35 tahun

- Riwayat kesehatan ibu sekarang : terjadi peningkatan tensi, oedema, pusing, nyeri epigastrium, mual muntah, penglihatan kabur

- Riwayat kesehatan ibu sebelumnya : penyakit ginjal, anemia, vaskuler esensial, hipertensi kronik, DM

- Riwayat kehamilan : riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion serta riwayat kehamilan dengan pre eklamsia atau eklamsia sebelumnya

- Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok maupun selingan

- Psiko sosial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan kecemasan, oleh karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi resikonya

2. Data Obyektif :

- Inspeksi : edema yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam

- Palpasi : untuk mengetahui TFU, letak janin, lokasi edema

- Auskultasi : mendengarkan DJJ untuk mengetahui adanya fetal distress

- Perkusi : untuk mengetahui refleks patella sebagai syarat pemberian SM ( jika refleks + )

- Pemeriksaan penunjang ;

• Tanda vital yang diukur dalam posisi terbaring atau tidur, diukur 2 kali dengan interval 6 jam

• Laboratorium : protein uri dengan kateter atau midstream ( biasanya meningkat hingga 0,3 gr/lt atau +1 hingga +2 pada skala kualitatif ), kadar hematokrit menurun, BJ urine meningkat, serum kreatini meningkat, uric acid biasanya > 7 mg/100 ml

• Berat badan : peningkatannya lebih dari 1 kg/minggu

• Tingkat kesadaran ; penurunan GCS sebagai tanda adanya kelainan pada otak

• USG ; untuk mengetahui keadaan janin

• NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin

B. MASALAH KEPERAWATAN

1. KALA I

a. Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu berhubungan dengan penurunan fungsi organ ( vasospasme  dan peningkatan tekanan darah )

b. Resiko tinggi terjadinya foetal distress pada janin berhubungan dengan perubahan pada plasenta

c. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan kontraksi uterus dan pembukaan jalan lahir

d. Gangguan psikologis ( cemas ) berhubungan dengan koping yang tidak efektif terhadap proses persalinan

2. KALA II

a. Resiko terjadi injury pada ibu dan bayi berhubungan dengan dampak dari tindakan ekstraksi dengan forceps

3. KALA III

a. Resiko deficit cairan berhubungan dengan perdarahan post partum

4. KALA IV

a. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan luka episiotomy

b. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan adanya luka episiotomy.

C. PERENCANAAN

KALA I

Diagnosa keperawatan 1

Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu berhubungan dengan penurunan fungsi organ (vasospasme dan peningkatan tekanan darah).

Tujuan : 

Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi kejang pada ibu

Kriteria Hasil :

- Kesadaran : compos mentis, GCS : 15 ( 4-5-6 )

- Tanda-tanda vital :

TD     : 100-120/70-80 mmHg Suhu : 36-37 C

Nadi : 60-80 x/mnt RR : 16-20 x/mnt

Intervensi :

1. Monitor tekanan darah tiap 4 jam

R/. Tekanan diastole > 110 mmHg dan sistole 160 atau lebih merupkan indikasi dari PIH

2. Catat tingkat kesadaran pasien

R/. Penurunan kesadaran sebagai indikasi penurunan aliran darah otak

3. Kaji adanya tanda-tanda eklampsia ( hiperaktif, reflek patella dalam, penurunan nadi,dan respirasi, nyeri epigastrium dan oliguria )

R/. Gejala tersebut merupakan manifestasi dari perubahan pada  otak, ginjal, jantung dan paru yang mendahului status kejang

4. Monitor adanya tanda-tanda dan gejala persalinan atau adanya kontraksi uterus

R/. Kejang akan meningkatkan kepekaan uterus yang akan memungkinkan terjadinya persalinan

5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian anti hipertensi dan SM 

R/. Anti hipertensi untuk menurunkan tekanan darah dan SM untuk mencegah terjadinya kejang 

Diagnosa keperawatan 2 :

Resiko tinggi terjadinya foetal distress pada janin berhubungan dengan perubahan pada plasenta

Tujuan : 

Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi foetal distress pada janin

Kriteria Hasil :

- DJJ ( + ) : 12-12-12

- Hasil NST :

- Hasil USG ;

Intervensi :

1. Monitor DJJ sesuai indikasi

R/. Peningkatan DJJ sebagai indikasi terjadinya hipoxia, prematur dan solusio plasenta

2. Kaji tentang pertumbuhan janin

R/. Penurunan fungsi plasenta mungkin diakibatkan karena hipertensi sehingga timbul IUGR

3. Jelaskan adanya tanda-tanda solutio plasenta ( nyeri perut,  perdarahan, rahim tegang, aktifitas janin turun )

R/. Ibu dapat mengetahui tanda dan gejala solutio plasenta dan tahu akibat hipoxia bagi janin

4. Kaji respon janin pada ibu yang diberi SM

R/. Reaksi terapi dapat menurunkan pernafasan janin dan fungsi jantung serta aktifitas janin

5. Kolaborasi dengan medis dalam pemeriksaan USG dan NST

R/. USG dan NST untuk mengetahui keadaan/kesejahteraan janin

Diagnosa keperawatan 3 :

Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan kontraksi uterus dan pembukaan jalan lahir

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan perawatan ibu mengerti penyebab nyeri dan dapat mengantisipasi rasa nyerinya

Kriteria Hasil :

- Ibu mengerti penyebab nyerinya

- Ibu mampu beradaptasi terhadap nyerinya

Intervensi :

1. Kaji tingkat intensitas nyeri pasien

R/. Ambang nyeri setiap orang berbeda ,dengan demikian akan dapat menentukan tindakan perawatan yang sesuai dengan respon pasien terhadap nyerinya

2. Jelaskan penyebab nyerinya

R/. Ibu dapat memahami penyebab nyerinya sehingga bisa kooperatif 

3. Ajarkan ibu mengantisipasi nyeri dengan nafas dalam bila HIS timbul

R/. Dengan nafas dalam otot-otot dapat berelaksasi , terjadi vasodilatasi pembuluh darah, expansi paru optimal sehingga kebutuhan 02 pada jaringan terpenuhi

4. Bantu ibu dengan mengusap/massage pada bagian yang nyeri

R/. untuk mengalihkan perhatian pasien

Diagnosa keperawatan 4

Gangguan psikologis ( cemas ) berhubungan dengan koping yang tidak efektif terhadap proses persalinan

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan perawatan kecemasan ibu berkurang atau hilang

Kriteria Hasil :

- Ibu tampak tenang

- Ibu kooperatif terhadap tindakan perawatan

- Ibu dapat menerima kondisi yang dialami sekarang

Intervensi :

1. Kaji tingkat kecemasan ibu

R/. Tingkat kecemasan ringan dan sedang bisa ditoleransi dengan pemberian pengertian sedangkan yang berat diperlukan tindakan medikamentosa

3. Jelaskan mekanisme proses persalinan

R/. Pengetahuan terhadap proses persalinan diharapkan dapat mengurangi emosional ibu yang maladaptif

5. gali dan tingkatkan mekanisme koping ibu yang efektif

R/. Kecemasan akan dapat teratasi jika mekanisme koping yang dimiliki ibu efektif

6. Beri support system pada ibu

R/. ibu dapat mempunyai motivasi untuk menghadapi keadaan yang sekarang secara lapang dada asehingga dapat membawa ketenangan hati 

KALA II

Diagnosa keperawatan 1

Resiko terjadi injury pada ibu dan bayi berhubungan dengan dampak dari tindakan ekstraksi dengan forceps

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi injury pada ibu dan janin

Kriteria Hasil :

- APGAR SCORE diatas 7

- Tidak terjadi ruptur perineum

- Tidak terjadi ruptur uteri

Intervensi ;

1. Pastikan bahwa pembukaan sudah lengkap

R/. Jika pembukaan belum lengkap bibir serviks bisa terjepit antara kepala anak dan sendok sehingga terjadi robekan pada serviks

2. Pastikan bahwa ketuban sudah pecah

R/. Bila ketuban belum pecah maka selaput janin akan ikut tertarik oleh forceps

3. Anjurkan ibu untuk tidak mengedan

R/. mengedan membutuhkan tenaga yang akhirnya dapat meningkatkan tekanan darah sebagai kompensasi tubuh, bila tekanan darah semakin meningkat akan memicu timbulnya kejang dan terjadi injury pada ibu maupun janin

4. Bantu dokter dalam melakukan tindakan ekstraksi dengan forceps sesuai standarisasi

R/. Tindakan forceps yang dilakukan dengan benar/ sesuai standart serta skill yang memadai tanpa adanya penyulit akan terhindar dari terjadinya komplikasi pada ibu maupun janin 

KALA III

Diagnosa keperawatan :

Resiko deficit cairan berhubungan dengan perdarahan post partum

Tujuan ;

Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi deficit cairan

Kriteria Hasil :

- Keadaan umum baik

- Mukosa mulut basah

- Turgor kulit baik

- Tanda vital ; 

TD : 100-120/70-80 mmHg Nadi : 60-80 x/mnt

RR  : 16-20 x/mnt Suhu : 36-37 C

- Perdarahan dalam batas normal : < 500 cc

Intervensi ;

1. Kaji kontraksi uterus

R/. kontraksi uterus dapat membantu pelepasan plasenta

2. Cegah terjadinya perdarahan dengan mengobservasi pelepasan plasenta dan mengeluarkan plasenta dengan peregangan tali pusat terkendali serta bekerja dengan hati-hati

R/.untuk mencegah terjadinya rest plasenta sehingga tidak terjadi perdarahan

3. Kaji banyaknya darah yang keluar

R/. dengan mengetahui jumlah darah yang hilang akan dapat menentukan jumlah darah /intake cairan yang diberikan agar terjaga keseimbangan

5. Beri minum peroral

R/. dapat menggantikan cairan yang hilang

6. Lakukan observasi tanda-tanda vital

R/. untuk memantau tanda –tanda gangguan keseimbangan cairan

KALA IV

Diagnosa keperawatan 1

Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan luka episiotomy

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan perawatan rasa nyeri berkurang atau hilang

Kriteria hasil :

- ibu mengatakan nyerinya berkurang atau hilang 

- keadaan luka baik

- tanda-tanda infeksi tidak ada

Intervensi :

1. Beri penjelasan pada ibu penyebab nyerinya 

R/. dengan mengerti penyebab nyerinya diharapkan ibu dapat kooperatif dan menerima rasa nyerinya secara wajar

2. Anjurkan pada ibu untuk menghindari pergerakan yang berlebihan terutama yang berkaitan dengan daerah sekitar luka episiotomy

R/. Pergerakan yang bisa membuat peregangan daerah luka akan menambah rasa nyeri 

3. Lakukan perawatan luka episiotomy secara aseptik dan anti septic

R/. Perawatan luka secara aseptic dan anti septic dapat mempercepat proses penyembuhan luka sehingga nyeri bisa berkurang/hilang

4. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik 

R/. analgetik dapat mengurangi/menghilangkan rasa nyeri  

Diagnosa keperawatan 2

Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan adanya luka episiotomy

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan perawatan infeksi tidak terjadi

Kriteria Hasil :

- luka episiotomy tampak kering dan bersih

- luka tidak ada tanda-tanda infeksi

- tanda-tanda vital dalam batas normal

Intervensi :

1. Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan daerah luka episiotomy

R/. Kebersihan yang kurang terjaga bisa menimbulkan infeksi pada luka karena masuknya kuman

2. Lakukan perawatan luka episiotomy secara aseptik dan anti septic

R/. Perawatan luka secara aseptic dan anti septic dapat mempercepat proses penyembuhan luka dan mencegah terjadinya infeksi

3. Ajari ibu cara merawat luka 

R/. ibu dapat mengerti cara merawat luka yang benar sehingga bisa mencegah timbulnya infeksi

4. Kolaborasi dengan medis dalam pemberian antibiotik

R/. anti biotic dapat membunuh kuman

D. IMPLEMENTASI

b. Pelaksanaan disesuaikan dengan intervensi yang telah ditentukan

E. EVALUASI

1) Evaluasi disesuaikan dengan criteria hasil yang telah ditentukaN