ASUHAN KEPERAWATAN

A. DEFINISI

Nifas atau puerperium adalah periode waktu atau masa di mana organ-organ reproduksi kembali kepada keadaan tidak hamil. Masa ini membutuhkan waktu sekitar 6 minggu.

(Helen, 2001)

Meskipun seccara harafiah didefinisikan sebagai masa persalinan selama dan segera setelah kelahiran, masa ini juga meliputi minggu-minggu berikutnya pada waktu saluran reproduksi kemabali ke keadaan tidak hamil yang normal. Selama masa ini, saluran reproduktif anatominya kembali ke keadaan tak hamil normal, yang meliputi perubahan struktur permanent pada serviks, vagina, dan perineum sebagai akibat persalinan dan kelahiran. 

(Cunningham, 1995)

Masa nifas (puerperium) dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu. (Sarwono,2002)

Puerperium adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu.

 (FKUI, 1983)

Puerperium adalah periode sejak saat selesai melahirkan hingga berakhirnya involusio uterus, yang biasanya berlangsung selama 6-8 munggu.

(Hinchliff, 1999)

Masa puerperium atau masa nifas mulai setelah partus selesai, dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu. Akan tetapi, seluruh alat genital baru pulih kembali seperti sebelum ada kehamilan dalam waktu 3 bulan. 

(Sarwono, 2005)

B. FISIOLOGI NIFAS

1. Involusio Korpus Uteri

Segera setelah pengeluaran plasenta, fundus korpus uteri yang berkontraksi terletak kira-kira di pertengahan antara umbilicus dan simfisis, atau sedikit lebih tinggi. Korpus uteri sekarang sebagian besar terdiri dari miometrium yang dibungkus oleh serosa dan dilapisi oleh desidua. Dinding anterior dan posterior, berada pada posisi erat (menempel), masing-masing tebalnya 4-5 cm. karena pembuluh darah tertekan karena kontraksi miometrium, uterus nifas pada potongan tampak iskemik. Selama 2 hari berikutnya, uterus masih tetap pada ukuran yang sama dan kemudian mengerut, sehingga dalam 2 minggu organ ini telah turun ke rongga panggul sejati dan tidak dapat lagi teraba di atas simfisis. Normalnya organ ini mencapai ukuran tak hamil seperti semula ddalam waktu sekitar 4 minggu. Proses tersebut bejalan sangat cepat. Uterus yang baru saja melahirkan mempunyai berat sekitar 1 kg. karena involusio, 1 minggu kemudian beratnya sekitar 500 gr, pada akhir minggu kedua turun menjadi 300 gr, dan segera sesudahnya menjadi 100 gr atau kurang. Jumlah total sel otot tidak berkurang banyak , namun, sel-selnya sendiri jelas sekali berkurang ukurannya. Involusio rangka jaringan penyambung terjadi sama cepatnya.

Karena pelepasan plasenta dan membrane-membran terutama mengikutsertakan lapisan spongiosa desidua, bagian basal desidua tetap ada di uterus. Desidua yang tersisa mempunyai  variasi ketebalan yang menyolok, gambaran bergerigi yang tidak teratur  dan terinfiltasi oleh darah khususnya di tempat plasenta.

2. Regenerasi Endometrium

Dalam 2 atau 3 hari kelahiran, desidua yang tertinggal di uterus berdiferensiasi menjadi dua lapisan. Lapisan superficial menjadi nekrotik, dan terkelupas bersama lochia. Lapisan basal yang bersebelahan dengan miometrium, yang berisi udi keljar-kelenjar endometrium, tetap utuh dan merupakan sumber pembentukan endometrium baru. Endometrium berkembang dari proliferasi sisa-sisa kelenjar endometrium dan stoma jaringtan penyambung antar kelenjar tersebut.

Proses regenerasi endometrium berlangsung cepat, kecuali di tempat plasenta. Di tempat lain, permukaan bebas tertutup oleh epitel dalam satu minggu atau 10 hari dan seluruh endometrium pulih dalam minggu ketiga.

3. Involusi Tempat Plasenta

Ekstrusi lengkap tempat plasenta perlu waktu sampai 6 minggu. Proses ini mempunyai kepentingan klinik yang besar, karena kalau proses ini terganggu, mungkin terjadi pendarahan nifas yang lama. Segera setelah kelahiran, tempat plasenta kira-kira berukuran sebesar telapak tangan, tetapi dengan cepat ukurannya mengecil. Pada akhir minggu kedua, diameternya 3-4 cm. Segera setelah berakhirnya persalinan, tempat plasenta normalnya terdiri dari banyak pembuluh darah yang mengalami trombosis yang selanjutnya mengalami organisasi thrombus secara khusus.

Kalau involusio tempat plasenta yang meliputi peristiwa ini, setiap kehamilan akan meninggalkan jaringan parut fibrosa di endometrium dan miometruim di bawahnya, yang akhirnya membatasi jumlah kehamilan yang akan datang. Namun luka bekas placenta tidak meninggalkan jaringan parut, hal ini disebabkan karena luka ini sembuh dengan cara dilepaskan dari dasarnya dengan pertumbuhan endometrium di bawah permukaan luka.

4. Perubahan Pada Pembuluh Darah Uterus

Di dalam uterus nifas, sebagian besar pembuluh darah mengalami obliterasi dengan perubahan hialin, dan pembuluh yang lebih kecil tumbuh di tempat mereka. Resorbsi residu yang mengalami hilinisasi diselesaikan dengan proses yang serupa dengan yang ditemukan di ovarium setelah ovulasi dan pembentukan korpus luteum. Tetapi sisa-sisa kecil tetap ada selama bertahun-tahun.

5. Perubahan di Serviks Dan Segmen Bawah Uterus

Segera setelah selesai kala ketiga persalinan, serviks dan segmen bawah uteri menjadi struktur yang tipis, kolap dan kendur. Tapi luar serviks, yang tadinya menjadi os eksterna biasanya mengalami laserasi, khusus nya sebelah lateral. Mulut serviks mengecil perlahan-lahan. Selama beberapa hari, segera setelah persalinan, mulutnya dengan mudah  dimasuki dua jari, tetapi pada akhir minggu pertama, telah menjadi sedemikian sempit sehingga sulit untuk memasukan satu jari. Sewaktu mulut serviks sempit, serviks menebal dan salurannya terbentuk kembali. Tetapi setelah selesai involusi os eksterna agak lebih lebar dan secara tipikal depresi bilateral di tempat laserasi masih tetap sebagai perubahan permanent yang menandai serviks parus.

Setelah kelahiran, miometrium segmen bawah uterus yang sangat tipis berkontraksi dan beretraksi tetapi tidak sekuat korpus uteri. Dalam perjalanan beberapa minggu, segmen bawah diubah dari struktur yang jelas-jelas cukup besar untuk memuat kebanyakan kepala janin cukup bulan menjadi isthimus uteri yang hamper tidak dapat dilihat yang terletak diantara korpus uteri di atas dan os interna serviks di bawah.

6. Vagina Dan Pintu Keluar Vagina

Vagina dan pintu keluar vagina pada bagian pertama masa nifas membentuk lorong berdinding lunak dan luas yang ukurannya secara perlahan mengacil tetapi jarang sekali kembali ke ukuran nullipara. Rugae terlihat kembali pada minggu ketiga. Hymen muncul sebagai beberapa potong jaringan kecil, yang selama proses sikatrisasi diubah menjadi carunculae mirtiformis yang khas pada wanita yang pernah melahirkan.

7. Perubahan di Perineum Dan Dinding Abdomen

Ketika miometrium berkontraksi dan beretraksi setelah kelahiran, dan beberapa hari sesudahnya, peritoneum yang membungkus sebagian besar uterus dibentuk menjadi lipatan-lipatan dan kerutan-kerutan. Ligamentum ratum dam rotundum jauh lebih kendor daripada kondisi tidak hamil, dan mereka memerlukan waktu yang cukup lama untuk kembali dari peregangan dan pengendoran yang telah dialaminya selama kehamilan tersebut.

Sebagai akibat putusnya serat-serat elastic kulit dan distensi yang berlangsung lama akibat besarnya uterus hamil, dinding abdomen masih lunak dan kendur untuk sementara waktu. Pemulihan dibantu dengan latihan. Kecuali striae keperak-perakan, dinding abdomen biasanya kembali ke keadaan sebelum hamil, tetapi kalau otot-ototnya atonik, mungkin abdomen akan tetap kendor. Mungkin ada pembelahan muskulus rektus yang jelas, atau diastasis. Pada keadaan ini, dinding abdomen disekitar garis tengah hanya dibentuk oleh peritoneum, fasia tipis, lemak subkutan dan kulit.  

8. Perubahan Pada Saluran Kencing

Pemeriksaan sitoskopik segera setelah kelahiran tidak hanya memperlihatkan edema dan hyperemia dinding kandung kencing melainkan sering ekstravasasi darah ke mukosa. Di samping itu, kandung kencing masa nifas mempunyai kapasitas yang bertambah besar dan relative tidak sensitive tehadap tekanan cairan intravesika. Karena itu, pengembangan yang berlebihan khususnya karena analgesia dan gangguan fungsi neural sementara pada kandung kencing tidak diragukan lagi merupakan factor-faktor penunjang. Urin residual dan bakteriuria pada kandung yang mengalami cedera, ditambah dengan dilatasi pelvis renalis dan ureter, membentuk kondisi yang optimal untuk terjadinya infeksi saluran kencing. Ureter dan pelvis renalis yang mengalami dilatasi kembali ke keadaan sebelum hamil mulai dari dua sampai delapan minggu setelah kelahiran. 

Peregangan dan dilatasi selama kehamilan tidak menyebabkan perubahan permanent di pelvis renalis dan ureter kecuali kalau ditumpangi oleh infeksi. 

9. Perubahan Kelenjar Mamma

 Laktasi

Pada hari kedua postpartum sejumlah kolostrum, cairan yang disekresi payudara selama lima hari pertama setelah kelahiran bayi, dapat diperas dari putting susu.  

 Kolostrum

Disbanding dengan susu matur yang akhirnya disekresi oleh payudara, kolostrum mengandung lebih banyak protein, yang sebagian besar adalah globulin, dan lebih banmyak mineral tetapi gula dan lemak lebih sedikit. Meskipun demikian kolostrum mengandung globul lemak agak besar di dalam yang disebut korpustel kolostrum, yang oleh beberapa ahli dianggap merupakan sel-sel epitel yang telah mengalami degenerasi lemak dan oleh ahli lain dianggap sebagai fagosit mononuclear yang mengandung cukup banyak lemak. Sekresi kolostrum bertahan selama sekitar lima hari, dengan perubahan bertahap menjadi susu matur. Antibody mudah ditemukan dalam kolostrum. Kandungan immunoglobulin A mungkin memberikan perlindungan pada neonatus melawan infeksi enteric. Factor-faktor kekebalan hospes lainnya, juga immunoglobulin –immunoglobulin, terdapat di dalam kolostrum manusia dan air susu. Factor ini meliputi komponen komplemen, makrofag, limfosit, laktoferin, laktoperoksidase, dan lisozim.

 Air susu 

Komponen utama air susu adalah protein, laktosa, air dan lemak. Air susu isotonic dengan plasma, dengan laktosa bertanggung jawab terhadap separuh tekanan osmotic. Protein utama di dalam air susu ibu disintesis di dalam reticulum endoplasmic kasar sel sekretorik alveoli. Asam amino esensial berasal dari darah, dan asam- asam amino non-esensial sebagian berasal dari darah atau disintesis di dalam kelenjar mamae. Kebanyakan protein air susu adalah protein-protein unik yang tidak ditemukan dimanapun. Juga prolaktin secara aktif disekresi ke dalam air susu.

Perubahan besar yang terjadi 30-40 jam postpartum antara lain peninggian mendadak konsentrasi laktosa. Sintesis laktosa dari glukosa didalam sel-sel sekretorik alveoli dikatalisis oleh lactose sintetase. Beberapa laktosa meluap masuk ke sirkulai ibu dan mungkin disekresi oleh ginjal dan ditemukan di dalam urin kecuali kalau digunakan glukosa oksidase spesifik dalam pengujian glikosuria. 

Asam-asam lemak disintetis di dalam alveoli dari glukosa. Butir-butir lemak disekresi dengan proses semacam apokrin. 

Semua vitamin kecuali vitamin K ada di dalam susu manusia tetapi dalam jumlah yang berbeda. Kadar masing-masing meninggi dengan pemberian makanan tambahan pada ibu. Karena ibu tidak menyediakan kebutuhan bayi akan vitamin K, pemberian vitamin K pada bayi segera setelah lahir ada manfaatnya untuk mencegah penyakit perdarahan pada neonatus.

Air susu manusia mengandung konsentrasi rendah besi. Tetapi, besi di dalam air susu manusia absorpsinya lebih baik dari pada besi di dalam susu sapi. Simpanan besi ibu tampaknya tidak mempengaruhi jumlah besi di dalam air susu. Kelenjar mamae, seperti kelenjar tiroid, menghimpun iodium, yang muncul di dalam air susu. 

C. ASPEK - ASPEK KLINIS

1. Suhu

Bengkak payudara, yang umumnya terjadi pada hari ketiga atau keempat masa nifas, dahulu pernah dipikirkan menyebabkan naiknya suhu badan.  Yang disebut demam susu ini dianggap sebagai fisiologis. Meskipun tidak ditemukan hal yang jelas bengkak semacam itu sekarang, kadang kala mungkin bendungan vaskuler dan limfatik dapat menimbulkan demem, tetapi sebagian besar tidak berlangsung lebih dari 24 jam. Peningkatan suhu pada masa nifas mengesankan suatu infeksi, paling mungkin di saluran genitourinaria.

2. Rasa Nyeri Setelah Melahirkan

Pada primipara uterus nifas cenderung tetap berkontraksi tonik kecuali kalau ada bekuan darah. Sisa plasenta, atau benda asing lain yang tersisa di dalam rongga rahim, yang menyebabkan kontraksi hipertonik dalam usaha untuk mendorong keluar benda asing tersebut. Pada multipara khususnya, uterus sering berkontraksi kuat berselang-seling, kontraksi menimbulkan perasaan nyeri yang dikenal sebagai nyeri setelah melahirkan dan yang kadang kala cukup berat hingga memerlukan analgetika. Pada beberapa ibu, rasa nyeri itu berlangsung berhari-hari. Nyeri setelah melahirkan khususnya mudah ditemukan kalau bayi menyusu, yang diperkirakan karena pelepasan oksitosin. Biasanya, nyeri itu berkurang intensitasnya pada hari ketiga setelah kelahiran. 

3. Lokhea

Dimulai awal pada masa nifas, ada pengelupasan jaringan desidua terus-menerus yang menimbulkan secret vagina dalam jumlah yang berbeda-beda, yang disebut sebagai lokhea.  Secara mikroskopik lokhea terdiri dari eritrosit, kelupasan desidua, sel-sel epitel, dan bakteri. Mikroorganisme ditemukan di dalam lokhea yang tertampung di dalam vagina dan terjadi pada kebanyakan kasus sekalipun secret tersebut diambilo dari rongga rahim. 

Selama beberapa hari pertama setelah kelahiran, kandungan darah di dalam lokhea cukup untuk mewarnai menjadi merah, atau lokhea rubra. Setelah 3 atau 4 hari, lokhea menjadi semakin pucat, atau lokhea serosa. Setelah hari kesepuluh karena banyaknya campuran dengan leukosit dan kandungan cairnnya berkurang lokhea menjadi warna putih atau putih kekuningan atau lokhea alba. Lokhea yang berbau busuk mengesankan infeksi, tetapi tidak terbukti.

Pada beberapa pusat kesehatan merupakan hal yang rutin untuk meresepkan agen oksitosik untuk mencetuskan kontraksi uterus dan mungkin mengurangi komplikasi perdarahan dan mempercepat involusi. 

Warna kemerahan pada lokhea dapat bertahan untuk waktu yang lebih lama. Tapi, kalau ini berlangsung lebih dari 2 minggu, keadaan ini menunjukan retensi bagian kecil plasenta atau involusi tempat plasenta tidak sempurna, atau keduanya.

4. Urine

Diuresis secara teratur terjadi antara hari 2 dan 5, sekalipun cairan intravena tidak diinfuskan dengan cepat selama persalinan dan kelahiran. Kehamilan normal dikaitkan dengan peningkatan yang lumayan besar air ekstraseluler. Diuresis nifas memperlihatkan kebalikan dari proses ini kalau stimuli untuk menahan cairan dari hiperestrogenisme akibat kehamilan dan naiknya tekanan vena diseparuh badan bagian bawah dihilangkan dan kalau hipervolemia residual dihilangkan. Pada preeklamsia retensi cairan antepertum dan diuresis postpartum dapat meningkat besar sekali.

Kadang sejumlah besar gula mungkin ditemukan di dalam urin selama minggu-minggu pertama masa nifas. Gula yang paling mungkin adalah laktosa, yang sayangnya tidak terdeteksi dengan system uji menggunakan oksidase glukosa. 

Setelah suatu persalinan yang lama aseton dapat ditemukan di dalam urin akibat kelaparan.

5. Darah

Leukosit yang agak jelas, terdapat selama dan setelah persalinan, hitung leukosit kadang kala mencapai tingkat setinggi 30 ribu/ml. Peninggian   terutama terbentuk oleh granulosit. Ada limfopenia relative dan eosinopenia absolute. 

Normalnya, selama beberapa hari pertama setelah kelahiran hemoglobin, hematokrit, dan hitung eritrosit berfluktuasi sedang. Akan tetapi umumnya kalau mereka turun jauh di bawah tingkat yang ada tepat sebelum atau selama persalinan awal, wanita tersebut telah kehilangan darah yang cukup banyak. Pada satu minggu setelah kelahiran, volume darah telah kembali mendekati tingkat tidak hamil yang biasa. Curah jantung tetap tinggi selama sekurang-kurangnya 48 jam postpartum. Hal ini paling mungkin adalah akibat meningkatnya volume sekuncup agaknya dari bertambahnya arus balik vena, karena denyut jantung turun pada waktu ini. Setelah 2 minggu perubahan ini telah kembali ke normal untuk keadaan tidak hamil.

Perubahan yang disebabkan oleh kehamilan pada factor pembekuan darah berlangsung selama periode waktu yang berbeda setelah kelahiran. Naiknya fibrinogen plasma dipertahankan sekurang-kurangnya sampai minggu pertama masa nifas. Akibatnya, laju endap darah yang meninggi yang biasanya ditemukan selama sebagian besar masa hamil normalnya tetap tinggi pada masa nifas awal.

6. Turunnya Berat Badan

Disamping kehilangan rata-rata sekitar 12 lb sebagai akibat pengosongan isi uterus dan kehilangan darah normal, umunya ada penurunan berat badan lanjut selam masa nifas sekitar 5 lb. Penurunan berat badan ini disebabkan oleh kehilangan cairan terutama melalui urinasi. 

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

 Pemeriksaan TTV

 Pengkajian tanda-tanda anemia

 Pengkajian tanda-tanda edema atau tromboflebitis

 Pemeriksaan reflek

 Kaji adanya varises

 Kaji CVAT (cortical vertebra area tendemess)

2. Payudara

 Pengkajian daerah areola (pecah, pendek, rata)

 Kaji adanya nyeri tekan

 Kaji adanya abses

 Observasi adanya pembengkakan atau ASI terhenti

 Kaji pengeluaran ASI

3. Abdomnen atau Uterus

 Observasi posisi uterus atau tinggi fundus uteri

 Kaji adanya kontraksi uterus

 Observasi ukuran kandung kemih

4. Vulva atau Perineum

 Observasi pengeluaran lokhea

 Observasi penjahitan lacerasi atau luka episiotomi

 Kaji adanya pembengkakan

 Kaji adanya luka

 Kaji adanya hemoroid

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis, edema atau pembesaran jaringan atau distensi, efek-efek hormonal.

2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan atau kerusakan kulit

3. Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan masukan atau penggantian yang tidak adekuat dari kehilangan cairan yang berlebih

4. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan  efek-efek hormonal, trauma mekanis, edema jaringan

5. Resti perubahan peran menjadi orang tua berhubungan dengan kurangnya dukungan dari orang terdekat dan adanya stressor

6. Proses meyusui tidak efektif berhubungan dengan ketidakpuasan bayi dan pengalaman menyusui sebelumnya

7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kesalahan interpretasi dan tidak mengenal sumber-sumber

F. NURSING CARE PLAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional 

1 Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis, edema atau pembesaran jaringan atau distensi, efek-efek hormonal Setelah dilakukan asuhan keperawatan   diharapkan klien mampu mengontrol nyeri yang dibuktikan dengan

1. Mengidentifikasi dan menggunakan intervensi untuk mengatasi ketidaknyamanan dengan tepat

2. Mengungkapkan berkurangnya nyeri 

               Mandiri

 Tentukan adanya lokasi dan sifat ketidaknyamanan. Tinjau ulang persalinan dan catatan kelahiran

 Inspeksi perbaikan perineum dan episiotomi. Perhatikan edema, ekimosis, nyeri tekan local, eksudat purulen atau kehilangan perlekatan jahitan

 Berikan kompres es pada perineum khusus selama 24 jam pertama setelah kelahiran

 Berikan kompres panas lembab diantara 380-43,20C selama 20 menit, 3-4 x/hari setelah 24 jam pertama

 Anjurkan duduk dengan otot gluteal terkontraksi diatas perbaikan episiotomi

 Kaji nyeri tekan uterus, tentukan adnya dan frekuensi atau intensitas after pain. Perhatikan faktor-faktor pemberat 

 Anjurkan klien berbaring tengkurap bantal di bawah abdomen, dan ia melakukan tehnik visualisasi atau tehnik pengalihan

Kolaborasi 

 Berikan analgesic 30-60 menit sebelum menyusui. Untuk klien yang tidak menyusui berikan analgesic 3-4 jam selama pembesaran payudara dan after pain

 Berikan sprei anastesi, salep topical, dan kompres witc hazel untuk perineum bila dibutuhkan

 Mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat

 Dapat menunjukan trauma berlebihan pada jaringan perineal atau terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi atau intervensi lanjut

 Memberi anastesia local, meningkatkan vasokonstriksi dan mengurangi edema dan vasodilatasi

 Meningkatkan sirkulasi pada perineum, meningkatkan oksigenasi dan nutrisi pada jaringan, menurunkan edema dan meningkatkan penyembuhan

 Penggunaan pengencangan gluteal saat duduk menurunkan stress dan tekanan langsung pada perineum

 Selama 12 jam pertama pascapartum, kontraksi uterus kuat dan regular, ini berlanjut selama 2-3 hari selanjutnya meskipun frekuensi dan intensitasnya berkurang. Factor-faktor yang memperberat after pain meliputi multipara, overdistensi uterus, menyusui, dan pemberian preparat ergot dan oksitosin

 Meningkatkan kenyamanan, meningkatkan rasa control, dan kembali memfokuskan perhatian.

 Memberikan kenyamanan khususnya selama laktasi bila afterpain paling hebat karena pelepasan oksitoksin. Bila klien bebas dari ketidaknyamanan dia dapat memfokuskan pada perawatannya sendiri dan bayinya, dan pada pelaksanaan tugas menjadi ibu.

 Meningkatkan kenyaman lokal

2 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan atau kerusakan kulit

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan klien mampu melakukan teknik-teknik kontrol infeksi yang dibuktikan dengan 

1. Mendemontrasikan teknik-teknik untuk menurunkan resiko / meningkatkan penyembuhan

2. Menunjukkan luka yang bebas dari drainase purulen

3. Bebas dari infeksi, tidak febris, dan mempunyai aliran lokhia dan karakter normal 

Mandiri

 Pantau suhu dan nadi dengan rutin sesuai indikasi; catat tanda-tanda menggigil, anoreksia, atau malaise

 Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus, perhatikan perubahan involusional atau adanya nyeri tekan uterus eksterm

 Catat jumlah dan bau rabas lokhea atau perubahan pada kemajuan normal dari rubra menjadi serosa

 Inspeksi sisi perbaikan episiotomi setiap 8 jam. Perhatikan nyeri tekan berlebih, kemerahan, eksudat purulen, edema.

 Anjurkan perawatan perineal dengan menggunakan botol atau rendam duduk 3-4 x/hari atau setelah berkemih dan defekasi. Anjurkan klien mandi setiap hari dang anti pembalut perineal sedikitnya setiap 4 jam dari depan ke belakang

 Anjurkan dan gunakan tehnik mencuci tangan cermat dan pembuangan pembalut yang kotor, pembalut perineal dan linen terkontaminasi dengan tepat. Diskusikan dengan klien pentingnya kontinuitas Kolaborasi 

 Kaji jumlah sel darah putih (SDP)

 Catat Hb dan Ht, berikan preparat zat besi dan vitamin bila perlu

 Berikan metilergonovin maleat atau ergonofin maleat setiap 3-4 jam sesuai kebutuhan

 Berikan antibiotic spectrum luas sampai laporan kultur atau sensitifitas dikembalikan kemudian ubah terapi sesuai indikasi

 Peningkatan suhu sampai 38,30C dalam 24 jam pertama sangat menandakan infeksi, peningkatan sampai 380C pada dua dari 10 hari pertama pascapartum adalah bermakna infeksi

 Fundus yang pada awalnya 2 cm di bawah umbilicus meningkat sampai 2 cm/hari. Kegagalan miometrium untuk involusi pada kecepatan ini atau terjadi nyeri tekan eksterm menandakan kemungkinan tertahannya jaringan plasenta atau infeksi

 Lokhea secara normal mempunyai bau amis daging namun pada endometritis rabas mungkin purulen dan bau busuk, mungkin gagal untuk menunjukan kemajuan normal dari rubra menjadi serosa sampai alba

 Diagnosis dini dari infeksi local dapat mencegah penyebaran pada jaringan uterus

 Pembersihan sering dari depan ke belakang membantu mencegah kontaminasi rectal memasuki vagina atau uretra. Mandi rendam duduk ataupun rendam merangsang sirkulasi perineal dan meningkatkan pemulihan

 Membantu mencegah atau menghalangi penyebaran infeksi

 Peningkatan jumlah SDP pada 10-12 hari pertama pasca partum adalah normal sebagai mekanisme perlindungan dan dihubungkan dengan peningkatan neutrofil dan pergeseran ke kiri, yang mana mungkin pada awalnya mengganggu pengidentifikasian infeksi

 Menentukan apakah ada ststus anemia. Membantu memperbaiki defisiensi

 Membantu mengembangkan kontraksi miometrium dan involusi uterus, menurunkan resiko infeksi

 Mencegah infeksi dari penyebaran ke jaringan sekitar atau aliran darah. Pilihan antibiotic tergantung pada sensitivitas organisme penginfeksi.

3 Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan masukan atau penggantian yang tidak adekuat dari kehilangan cairan yang berlebih

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan klien mampu memenuhi kebutuhan cairannya, dengan criteria hasil:

1. Tetap normotentif dengan masukan cairan dan haluaran urine seimbang

2. Kadar Hb dan Ht dalam batas normal

Mandiri

 Catat kehilangan cairan pada waktu kelahiran, tinjau ulang riwayat intrapartal

 Evaluasi lokasi dan kontraktilitas fudus uterus, jumlah lokhea vagina, dan kondisi perineum setelah 2 jam pada 8 jam pertama bila tepat, kemudian setiap 8 jam selama sisa waktu di rumah sakit. Catat pemberian obat-obatan Mg SO4 yang akan menyebabkan relaksasi uterus

 Dengan perlahan masase fundus bila uterus menonjol

 Perhatikan adanya rasa haus, berikan cairan sesuai toleransi

 Pantau suhu

 Pantau nadi

 Kaji tekanan darah sesuai indikasi

 Evaluasi masukan cairan dan haluaran urin selama diberikan infuse IV atau sampai pola berkemih normal terjadi

 Pantau pengisian payudara dan suplai ASI bila menyusui

Kolaborasi 

 Gantikan cairan yang hilang dengan infuse IV yang mengandung elektrolit

 Lakukan atau tingkatkan kecepatan cairan IV seperti larutan ringer laktat dengan oksitosin 10-20 unit

 Potensial hemoragi atau kehilangan darah berlebihan pada waktu kelahiran yang berlanjut pada periode pasca partum dapat diakibatkan dari persalinan yang lama, stimulasi oksitosin, tertahannya jaringan, uterus over distensi, atau anastesia umum

 Diagnosa yang berbeda mungkin diperlukan untuk menentukan penyebab kekurangan cairan dan protocol asuhan. Uterus yang relaks atau menonjol dengan peningkatan aliran lokhea dapat diakibatkan dari kelebihan miometrium atau tertahannya jaringan plasenta. Segera setelah kelahiran, fundus harus keras dan terlokalisasi pada umbilicus, dan kemudian involusi kira-kira satu biku jari per hari

 Merangsang kontraski uterus dapat mengontrol perdarahan

 Rasa haus mungkin merupakan cara homeostatis dari penggantian cairan melalui peningkatan ras haus

 Peningkatan suhu dapat memperberat dehidrasi, bila suhu 380C pada 24 jam pertama setelah kelahiran dan terulang selama 2 hari ini mungkin menandakan infeksi

 Tachikardi dapat terjadi, memaksimalkan sirkulasi cairan, pada kejadian dehidrasi atau hemoragic

 Peningkatan TD mungkin karena efek-efek obat vasopresor oksitosin. Penurunan TD mungkin tanda lanjut dari kehilangan cairan berlebihan, khususnya bila disertai dengan tanda-tanda lain atau gejala syok

 Membantu dalam analisa keseimbangan cairan dan derajat kekurangan

 Klien dehidrasi tidak mampu menghasilkan ASI adekuat

 Membantu menciptakan volume darah sirkulasi dan menggantikan kehilangan karena kelahiran dan diaforesis

 Oksitosin mungkin diperlukan untuk menstimulasi miometrium bila perdarahan berlebihan menetap dan uterus gagal untuk kontraksi. Perdarahan menetap pada adanya fundus kuat dapat menandakan laserasi dan kebutuhan terhadap penyelidikan lanjut

4 Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan  efek-efek hormonal, trauma mekanis, edema jaringan Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan klien mampu BAK dengan normal dan seperti pola biasanya dengan criteria hasil;

1. Berkemih tidak dibantu dalam 6-8 jam setelah kelahiran

2. Mengosomgkan kandung kemih setiap berkemih

3. Tidak ada keluhan saat berkemih

4. Pola berkemih seperti biasanya Mandiri

 Kaji msukan cairan dan haluaran urine terakhir. Catat masukan cairan intrapartal dan haluaran urine dalam lamanya persalinan

 Palpasi kandung kemih. Pantau tinggi fundus dan lokasi serta jumlah aliran lokhea

 Perhatikan adanya edema atau laserasi dan jenis anastesi yang digunakan

 Anjurkan berkemih dalam 6-8 jam pascapartum, dan setiap 4 jam setelahnya. Bila kondisi memungkinkan biarkan klien berjalan ke kamar mandi. Alirkan air hangat di atas perineum, alirkan air kran, dan tambahkan cairan yang mengandung peppermint ke dalam bedpan, atau biarkan klien duduk pada waktu rendam duduk atau gunakan shower air hangat sesuai indikasi

 Anjurkan minum 6-8 gelas cairan /hari

 Kaji tanda-tanda ISK

Kolaborasi

 Kateterisasi dengan menggunakan kateter lurus atau indwelling sesuai indikasi

 Dapatkan specimen urin dengan menggunakan tehnik penampungan yang bersih atau katetrisasi bila klien mempunyai gejala-gejala ISK

 Pada periode pascapartal awal, kira-kira 4 kg cairan hilang melalui haluaran urin dan kehilangan tidak kasat mata, termasuk deaforesis. 

 Aliran plasma ginjal yang meningkatkan 25%-50% selama periode prenatal tetap tinggi pada minggu perrtama pascapartum, mengakibatkan peningkatan pengisian kandung kemih.

 Trauma kandung kemih dan uretra dan adanya edema dapat mengganggu berkemih, anastesi dapat mengganggu sesnsai penuh pada kandung kemih

 Variasi intervensi keperawatan mungkin perlu untuk merangsang atau memudahkan berkemih. Kandung kemih penuh mengganggu motilitas dan involusi uterus, dan meningkatkan aliran lokhea. Distensi berlebihan kandung kemih dalam waktu lama dapat merusak dinding kandung kemih dan mengakibatkan atoni

 Membantu mencegah statis dan dehidrasi dan mengganti cairan yang hilang pada waktu melahirkan 

 Statis, hygiene buruk, dan masuknya bakteri dapat memberi kecendrungan klien terkena ISK

 Mungkin perlu untuk mengurangi distensi kandung kemih, untuk memungkinkan involusi uterus, dan mencegah atoni kandung kemih karena distensi berlebihan

 Adanya bakteri atau kultur dan sensitifitas positif adalah diagnosis untuk ISK

5 Resti perubahan peran menjadi orang tua berhubungan dengan kurangnya dukungan dari orang terdekat dan adanya stressor

setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan klien memiliki ikatan keluarga yang harmonis yang ditandai dengan;

1. Mengungkapkan masalah dan pertanyaan tentang menjadi orang tua

2. Mendiskusikan peran menjadi orang tua secara realistis

3. Secara aktif mulai melakukan tugas perawatan bayi baru lahir dengan tepat

4. Mengidentifikasi ketersediaan sumber-sumber Mandiri

 Kaji kekuatan, kelemahan, usia, status perkawinan, ketersediaan sumber pendukung dan latar belakang budaya

 Perhatikan respon klien atau pasangan terhadap kelahiran dan peran menjadi orang tua

 Mulai asuhan keperawatan primer untuk ibu dan bayi saat di unit 

 Evaluasi sifat dari menjadi orang tua secara emosi dan fisik uang pernah dialami klien atau pasangan selama masa kanak-kanak

 Kaji keterampilan komunikasi personal pasangan dan hubungan mereka satu sama lain

Kolaborasi

 Rujuk pada kelompok pendukung komunitas, seperti pelayanan perawat yang berkunjung, pelayanan social, kleompok menjadi orang tua atau klinik keluarga

 Rujuk untuk konseling bila keluarga beresiko tinggi terhadap masalah menjadi orang tua atau bila ikatan positif diantara klien atau pasangan dan bayi tidak terjadi

 Mengidentifikasi factor-faktor resiko potensial dan sumber-sumber pendukung yang mempengaruhi kemampuan klien atau pasangan untuk menerima tantangan peran menjadi orang tua.

 Kemampuan klien untuk beradaptasi secara positif untuk menjadi orang tua mungkin dipengaruhi oleh reaksi ayah dengan kuat

 Meningkatkan perawatan berpusat pada keluarga, kontinuitas dan asuhan yang diberikan secara individu serta mungkin memudahkan terjadinya ikatan keluarga positif

 Peran menjadi orang tua dipelajari dan individu memakai peran orang tua mereka sendiri menjadi model peran. Yang mengalami pengaruh negative atau menjadi orang tua yang buruk beresiko besar terhadap kegagalan memenuhi tantangan dari pada yang merasakan menjadi orang tua positif

 Hubungan yang kuat dicirikan dengan komunikasi yang jujur dan ketrampilan mendengan dan interpersonal yang baik membatu mengembangkan pertumbuhan 

 Membantu meningkatkan peran menjadi orang tua yang positif melalui kelompok pendukung dan pengalaman pemecahan masalah bersama. Remaja terutama mendapatkan keutungan dari dukungan ini

 Perilaku menjadi orang tua yang negative dan ketidakefektifan koping memerlukan perbaikan melalui konseling, pemeliharaan, atau bahkan psikoterapi dan perilaku baru, untuk menghindari pengulangan kesalahan menjadi orang tua dan penyiksaan anak

6 Meyusui berhubungan dengan ketidak puasan bayi dan pengalaman menyusui sebelumnya

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan klien mampu mengkomsumsi ASI secara adekuat yang dibuktikan dengan 

1. Bebas dari tanda-tanda hipoglikemik dengan kadar glukosa dalam batas normal

2. Menunjukkan penurunan berat badan sama dengan atau kurang dari 5%  - 10% berat badan lahir pada waktu pulang 

Mandiri

 Kaji pengetahuan dan pengalaman klien tentang menyusui sebelumnya

 Tentukan system pendukung yang tersedia pada klien, dan sikap pasangan atau keluarga 

 Berikan informasi verbal dan tertulis mengenai fisiologi dan keuntungan menyusui, perawatan putting dan payudara, kebutuhan diet khusus, factor-faktor yang memudahkan menyusui

 Demonstrasikan dan tinjau ulang tehnik-tehnik menyusui. Perhatikan posisi bayi selama menyusu dan lama menyusu

 Kaji putting klien, anjurkan klien melihat putting setiap habis menyusui 

 Anjurkan klien untuk mengeringkan putting dengan udara selama 20-30 menit setelah menyusui atau menggunakan lampu pemanas dengan lampu 40 watt ditempatkan 18 inchi dari payudara selama 20 menit. Instruksikan klien menghindari penggunaaan sabun atau penggunaaan bantalan BH berlapis plastic dan mengganti pembalut bila basah atau lembab

  

Kolaborasi

 Rujuk klien pada kelompok pendukung misalnya posyandu

 Identifikasi sumber-sumber yang tersedia dimasyarakat sesuai indikasi

 Membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan saat ini dan mengembangkan rencana perawatan 

 Mempunyai dukungan yang cukup meningkatkan kesempatan untuk pengalaman menyusui dengan berhasil. Sikap dan komentar negative mempengaruhi upaya dan dapat menyebabkan klien menolak mencoba untuk menyusui

 Membantu menjamin suplai susu adekuat, mencegah putting pecah dan luka, memberikan kenyamanan dan emmbuat peran ibu menyusui. Pamfleat dan buku-buku menyediakan sumber yang dapat dirujuk klien sesuai kebutuhan

 Posisi yang tepat biasanya mencegah luka putting, tanpa memperhatikan lamanya menyusui

 Identifikasi dan intervensi dini dapat mencegah atau membatasi terjadinya luka atau pecah putting yang dapat merusak proses menyusui

 Pemajanan pada udara atau panas membantu mengencangkan putting, sedangkan sabun dapat menyebabkan kering. Mempertahankan putting dalam media lembab meningkatkan pertumbuhan bakteri dan kerusakan kulit

 Memberikan bantuan terus-menerus untuk meningkatkan kesuksesan hasil

 Pelayanan ini mendukung pemberian ASI melalui pendidikan klien dan nutisional

7 Kurang pengetahuan berhubungan dengan kesalahan interpretasi dan tidak mengenal sumber-sumber

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  2 x 24 jam diharapkan klien mampu melakukan perawatan payudara, menyusui anaknya dengan benar yang dibuktikan dengan 

1. Mengungkapkan pemahaman perubahan fisiologis, kebutuha iondividu, hasil yang diharapkan

2. Melakukan aktifitas / prosedur yang perlu dan menjelaskan alasan – alasan untuk tindakan 

 Pastikan persepsi klien tentang peersalinan dan kelahiran, lama persalinan, dan tingkat kelelahan klien.

 Kaji kesiapan klien dan motivasi untuk belajar bantu klien/pasangan dalam mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan.

 Mulai rencana penyuluhan tertulis dengan menggunakan format yang distandarisasi atau ceklis. dokumentasikan informasi yang diberikan dan respon klien.

 Berikan informasi tentang program latihan pasca partum progresif.

 Berikan informasi tentang perawatan diri, termasuk perawatan perineal dan higiene, perubahan fisiologis, termasuk kemajuan normal dari rabas lokhia. 

 Diskusikan kebutuhan sexualitas dan rencana untuk kontrasepi. berikan informasi tentang kesediaan metoda.termasuk keuntungan dan kerugian.

 Beri penguatan pentingnya pemeriksaan pasca partum minggu ke-6 dengan memberi perawatan kesehatan 

 Idenifikasi masalah-masalah potensial yang memerlukan evalusi dokter sebelum jadwal kunjungan minggu ke-6 ( misal : terjadi perdarahan vagina yang kembali berwarna merah terang, lokhia bau busuk, peningkatan suhu, malaise dan perasaan ansietas/depresi lama.)

 Diskusikan perubahan fisik dan psikologis yang normal dan kebutuhan-kebutuhan yang yang berkenan dengan periode pasca partum.

 Idenifikasi sumber-sumber yang tersedia; misal pelayanan perawat berkunjung, pelayanan kesehatan masyarakat, dll.

 Terdapat hubungan antara persalinan dan kemampuan untuk melakukan tanggung jawab tugas dan aktifitas- aktifitas perawatn diri atau perawatan bayi. Makin lama persalinan makin negatif persepsi klien tentang kinerja persalinan. 

 Periode pasca natal dapat merupakan pengalaman positif bila penyuluhan yang tepat diberikan untuk membantu mengembangkan pertumbuhan ibu ,maturasi dan kompetensi. 

 Membantu menstandarisasi informasi yang diterima orang tua dari anggota staff, dan menurunkan kebingungan klien 

 Latihan membantu tonus otot, meningkatkan sirkulasi, keseimbangan tubuh, dan meningkatkan perasaan sejahtera secara umum.

 Membantu mencegah infeksi, mempercepat pemulihan dan penyembuhan, dan berperan pada adaptasi yang positif dari perubahan fisik dan emosional.

 Pasangan mungkin memerlukan kejelasan mengenai ketersediaan metoda kontrasepsi dan kenyataan bahwa kehamilan dapat terjadi bahkan sebelum kunjungan minggu ke-6.

 Kunjungan tindak lanjut perlu untuk mengevaluasi pemulihan organ reproduktif, penyembuhan insisi atau perbaikan/perbaikan episiotomi, kesejahteraan umum dan adaptsi terhadap perubahan hidup.

 Intervensi lanjut atau tindakan mungkin diperlukan sebelum kunjungan minggu ke-6 untuk meminimalkan atau mencegah potensial komplikasi.

 Status emosional kien kadang-kadang labil pada saat ini dan sering dipengaruhi oleh kesejahteraan fisik. Antisipasi perubahan ini dapat menurunkan stress berkenaan dengan periode transisi yang memerlukan peran baru yang dipelajari dan melaksakan tanggung jawab baru. 

 Meningkatkan kemandirian dan memberikan dukungan untuk adaptasi pada perubahan multiple.

FISIOWAY

Kasus 13

Ny. R 24 th, masuk rumah sakit tanggal 2 agustus 2005, anda melakukan pengkajian tanggal 3 agustus 2005. klien postnatal dengan bayi perempuan berat badan 3500 gr. Saat dikaji klien menyatakan nyeri pada daerah kemaluannya. Bergerak dengan hati-hati karena nyeri. Nyeri berkurang bila klien duduk, skala nyeri 4. wajah klien saat berubah posisi meringis menahan nyeri dan klien menyatakan perih saat BAK. TD 110/70 mmHg, RR 20 x/menit, nadi 80 x/menit. Leukosit 11.8 ribu/m3. dari pemeriksaan fisik didapatkan payudara klien tampak lembek, putting susu kurang menonjol, bayi juga masih menangis setelah diberi ASI, sehingga oleh klien ditambah dengan susu formula. Dari observasi posisi klien saat memberi ASI kurang nyaman, ASI keluar tetapi tidak lancer. Klien bertanya bagaimana perawatan payudara setelah melahirkan apakah sama seperti sebelum melahirkan, dan apakah payudaranya akan berubah bentuk bila dia menyusui bayinya.

Soal A

1. Buat NCP sesuai dengan data yang ada

2. Bagaimana dengan implementasi dan evaluasi terkait dengan data berikut

Pada siang harinya sebelum berganti dinas, anda melakukan evaluasi dari intervensi yang anda lakukan. Didapatkan data, nyeri klien sudah berkurang skala 2 sesaat setelah klien menggunakan tehnik nafas dalam seperti yang diajarkan. TD 120/80 mmHg, RR 20 x/menit, Nadi 80 x/menit. Ekspresi wajah tampak tenang, klien dapat menyusui bayinya dengan nyaman. Areola masuk seluruhnya ke mulut bayi. Kepala dan badan bayi sejajar. Dan perut bayi dengan perut ibu menempel. Klien mengerti cara perawatan payudara dan dapat menyebutkan urutan-urutan perawatan payudara seperti yang diajarkan. ASI yang keluar kuning. Klien bertanya apakah ASi yang kuning tersebut bagus untuk anaknya, tidak menjadi racun?. Bayi masih menangis setelah diberi ASI sehingga masih diberi PASI. Payudara klien tampak lembek. Klien akan berusaha memakan makanan yang bergizi.

A. ANALISA DATA

No Data Fokus Masalah Keperawatan Penyebab 

1 Data subjektif:

a Klien menyatakan nyeri pada daerah kemaluannya

b Klien meyatakan perih saat BAK

Data objektif:

a Klien bergerak dengan hati-hati

b Skala nyeri 4

c Wajah klien saat berubah posisi meringis menahan nyeri

d Adanya robekan pada jalan lahir Nyeri Robekan pada jalan lahir

2 Data subjektif: -

Data objektif:

a Leukosit 11.8 ribu/m3 

b Adanya luka pada daerah perineum Resti Infeksi Luka pada daerah perineum

3 Data subjektif: 

a Klien bertanya apakah perawatan payudara sebelum dan sesudah melahirkan sama

Data objektif:

a Payudara klien tampak lembek

b Puting susu kurang menonjol

c Bayi masih menangis setelah diberi ASI

d Bayi diberi susu formula 

e ASI keluar tetapi tidak lancer

f Posisi saat memberikan asi kurang nyaman Inefektif Menyusui Kurang pengetahuan tentang perawatan payudara inefektif

B. Prioritas Diagnosa Keperawatan 

1. Nyeri berhubungan dengan lacerasai serviks saat persalinan

2. Resti infeksi berhubungan dengan pemajanan vagina terhadap lingkungan luar

3. Inefektif  menyusui  berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perawatan payudara

C. NURSING CARE PLAN

No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri berhubungan dengan lacerasi serviks saat persalinan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 2 jam   diharapkan klien mampu mengontrol nyeri yang dibuktikan dengan

3. Mengidentifikasi dan menggunakan intervensi untuk mengatasi ketidaknyamanan dengan tepat

4. Mengungkapkan berkurangnya nyeri 

               Mandiri 

1. Tentukan adanya, lokasi, dan sifat ketidaknyamanan. Tinjau ulang persalinan dan catatan kelahiran

2. Inspeksi perbaikan perineum dan episiotomi. Perhatikan edema, ekimosis, nyeri tekan lokal, eksudat purulen, atau kehilangan perlekatan jahitan

3. Berikan kompres es pada perineum, khususnya selama 24 jam pertama setelah kelahiran 

4. Berikan kompres panas lembab (misal: rendam duduk/ bak mandi) diantara 1000  dan 1050 F selama 20 menit, 3 sampai 4 kali sehari, setelah 24 jam pertama

5. Anjurkan duduk dengan otot gluteal terkontraksi diatas perbaikan episiotomi

6. Inspeksi hemorroid pada perineum. Anjurkan penggunaan kompres es selama 20 menit setiap 4 jam, penggunaan kompres witch hazel, dan menaikkan pelvis pada bantal 

7. Kaji nyeri tekan uterus; tentukan adanya dan frekuensi/intensitas afterpain. Perhatikan faktor-faktor pemberat.

8. Anjurkan klien berbaring tengkurap dengan bantal di bawah abdomen dan ia melakukan teknik visualisasi atau aktifitas pengalihan 

9. Inspeksi payudara dan jaringan putting; kaji adanya pembesaran dan / atau putting pecah-pecah

10. Anjurkan menggunakan bra penyokong

11. Berikan informasi mengenai peningkatan frekuensi temuan, memberikan kompres panas sebelum memberi makan, mengubah posisi bayi dengan tepat dan mengeluarkan susu secara manual

12. Anjurkan klien memulai menyusui pada putting yang tidak nyeri tekan untuk beberapa kali pemberian susu secara berurutan, bila hanya satu putting yang sakit atau luka 

13. Berikan kompres es pada area aksila payudara bila klien tidak merencanakan menyusui. 

14. Kajin klien terhadap kepenuhan kandung kemih; implementasikan tindakan-tindakan untuk memudahkan berkemih. Instruksikan klien untuk melakukan latihan kegel setelah anestesi hilang

15. Evaluasi terhadap sakit kepala, khususnya setelah anestesi subarakhnoid. Hindari memberi obat klien sebelum sifat dan penyebab dari sakit kepala ditentukan.perhatikan karakter sakit kepala untuk memkbedakan dari sakit kepala yang berkenaan dengan ansietas atau hipertensi karena kehamilan. Anjurkan tirah baring, tingkatkan caioran per oral dan beri tahu dokter atau anestesiologi, sesuai indikasi

kolaborasi 

16. Berikan bromokriptin mesilat dua kali sehari dengan makan selama 2-3 mgg. Kaji hipotensi pada klien; tetap dengan klien selama ambulasi pertama. Berikan informasi tentang kemungkinan membengkaknya kembali payu dara atau kongesti bila penggunaan obat dihentikan 

17. Berikan analgesik 30 - 60 menit sebelum menyusui. Untuk klien yang tidak menyusui, berikan analgesik setiap 3-4 jam selama pembesaran payudara dan afterpain

18. Berikan sprei anestetik, salep topikal, dan kompres witch hazel untuk perineum bila dibutuhkan

19. Bantu sesuai kebutuhan dengan injeksi salin atau pemberian blood patch pada sisi pungsi duural. Pertahankan klien pada posisi horizontal setelah prosedur

1. Mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat 

2. Dapat menunjukkan trauma, berlebihan pada jaringan perineal dan terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi / intervensi lanjut

3. Memberi anestesi lokal, meningkatkan vasokonstriksi dan mengurangi edema dan vasodilatasi 

4. Meningkatkan sirkulasi pada perineum, meningkatkan oksigenasi dan nutrsisi pada jaringan, menurunkan edema dan mingkatkan penyembuhan

5. Penggunaan pengencangan gluteal saat duduk menurunkan stres dan tekanan langsung pada perineum

6. Membantu untuk mengurangi hemoroid dan varises vulva dengan meningkatkan vasokonstriksi lokal; menurunkan ketidaknyamanan dan gagal, memungkinkan kembalinya usus pada fungsi normal

7. Selama 12 jam pertama pascapartum, kontraksi uterus kuat dan reguler, dan ini berlanjut selama 2-3 hari selanjutnya, meskipun frekuensi dan intensitasnya berkurang. 

8. Meningkatkan kenyamanan, meningkatkan rasa kontrol dan kembali memfokuskan perhatian 

9. Pada 24 jam pasca partum, payudara harus lunak dan tidak perih, dan putting harus bebas dari pecah-pecah atau area kemerahan

10. Mengangkat payudara ke dalam dan ke depan, mengakibatkan posisi lebih nyaman 

11. Tindakan ini dapat membantu klien menyusui merangsang aliran susu dan menghilangkan  stasis dan pembesaran 

12. Respon menghisap awal kuat dan mungkin menimbulkan nyeri dengan mulai memberi susu pada payu dara yang tidak sakit dan kemudian melanjutkan untuk menggunakan payudara mungkin kurang menimbulkan nyeri dan dapat meningkatkan penyembuhan 

13. Pengikatan  dan kompres es mencegahlaktasi dengan cara-cara mekanis dan metoda yang disukai

14. overdistensi VU dapat menciptakan perasaan dorongan dan ketidaknyamanan. Latihan kegel membantu penyembuhan dan pemulihan dari tonus otot pubokoksigeal dan mencegah stress urinarius inkontinens

15. kebocoran cairan serebrospinal melalui dora ke dalam ruang ekstradural menurunkan volume yang diperlukan untuk mendukung jaringan otak. Menyebabkan barang otak turun ke dasar tengkorak bila klien pada posisi tegak. Cairan membantu merangsang produksi CSS. HKK mengakibatkan edema serebral, yang memerlukan intervensi lain. (rujuk pada DK: Risti Kelebihan volume cairan)

16. Bekerja untuk menekan sekresi prolaktin, namun merupakan reseptor agonis poten dopamine dan dapat menyebabkan hipotensi berat. Karenanya ini harus diberikan hanya setelah tanda vital stabil dan tidak lebih cepat dari 4 jam setelah melahirkan. Sampai 40% wanita mengalami masalah kongesti dan pembesaran payudara kembali.

17. Memberikan kenyamanan, khususnya selama laktaasi bila afterpain paling hebat karena pelepasan eksitosin. Bila klien bebas dari ketidaknyamanan, ia dapat memfokuskan pada perawatan sendiri dan bayinya dan pada pelaksanaan tugas-tugas menjadi ibu

18. Meningkatkan kenyamanan local

19. efektif untuk menghilangkan sakit kepala spinal berat. Prosedur blood pach mempunyai keberhasilan 90-100%; menciptakan kebekuan darah yang menghasilkan tekanan dan menyegel kebocoran

2. Resti infeksi berhubungan dengan pemajanan vagina terhadap lingkungan luar Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan klien mampu melakukan teknik-teknik kontrol infeksi yang dibuktikan dengan 

4. Mendemontrasikan teknik-teknik untuk menurunkan resiko / meningkatkan penyembuhan

5. Menunjukkan luka yang bebas dari drainase purulen

6. Bebas dari infeksi, tidak febris, dan mempunyai aliran lokhia dan karakter normal 

Mandiri

1. Kaji catatan pranatal dan intrapartal, perhatikan frekuensi pemeriksaan vagina dan komplikasi seperti KPD, persalinan lama, laserasi, hemoragi dan tertahannya plasenta

2. Pantau suhu dan nadi dengan rutin dan sesuai indikasi, catat tanda-tanda menggigil, anoreksia atau malaise

3. Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus; perhatikan perubahan involusional atau adanya nyeri tekan uterus ekistrim

4. Catat jumlah dan bau rabas lokhia atau perubahan pada kemajuan normal dari rubra menjadi serosa

5. Evaluasi kondisi putting, perhatikan adanya pecah-pecah, kemerahan atau nyeri tekan. Anjurkan pemeriksaan rutin payudara. Tinjau perawatan yang tepat dan teknik pemberian makan bayi

6. Inspeksi sisi perbaikan episiotomi setiap 8 jam. Perhatikan nyeri tekan berlebihan, kemerahan, eksudat purulen, edema, sekatan pada garis sutura atau adanya laserasi

7. Perhatikan frekuensi / jumlah berkemih

8. Kaji terhadap tanda-tanda infeksi saluran kemih. Catat warna dan tampilan urin, hematuria yang terlihat, dan adanya nyeri suprapubis

9. Anjurkan perawatan perineal dengan menggunakan botol atau rendam duduk 3 sampai 4 kali sehari atau setelah berkemih / defekasi. Anjurkan klien mandi setiap hari dan ganti pembalut perineal sedikitnya setiap 4 jam dari depan ke belakang

10. Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan cermat dan pembuangan pembalut yang kotor, pembalut perineal dan linen terkontaminasi dengan tepat. Diskusikan dengan klien pentingnya kontinuitas tindakan ini setelah pulang

11. Kaji status nutrisi klien. Perhatikan tampilan rambut, kuku, kulit dan sebagainya. Catat berat badan, kehamilan dan penambahan berat badan pranatal

12. Berikan informasi tentang makanan pilihan tinggi protein, vitamin C dan zat besi. Anjurkan klien untuk meningkatkan masukan cairan sampai 2000 ml/hari

13. Tingkatkan tidur dan istirahat 

Kolaborasi 

14. Kaji jumlah sel darah putih

15. Catat Hb dan Ht. Berikan preparat zat besi dan vitamin, bila perlu 

1. Membantu mengidentifikasi faktor-faktor resiko yang dapat mengganggu penyembuhan atau kemunduran pertumbuhan epitel jaringan endometrium dan memberi kecenderungan klien terkena infeksi

2. Peningkatan suhu sangat menandakan infeksi

3. Kegagalan miometrium untuk involusi pada kecepatan ini atau terjadinya nyeri tekan ekstrim, menandakan kemungkinan tertahannya jaringan plasenta atau infeksi

4. Lokhia secara normal mempunyai bau amis, namun pada endometritis, rabas mungkin purulen dan bau busuk, mungkin gagal untuk menunjukkan kemajuan normal dari rubra menjadi serosa sampai alba

5. Terjadinya fissura / pecah-pecah pada putting menimbulkan potensial resiko mastitis

6. Diagnosis dini dario infeksi lokal dapat mencegah penyebaran pada jaringan uterus

7. Stasis urinarius meningkatkan resiko terhadap infeksi

8. Gejala ISK dapat tampak pada hari ke –2 sampai ke-3 pasca partum karena naiknya infeksi traktrus dari uretra ke kandung kemih dan kemungkinan ke ginjal

9. Pembersihan sering dari depan ke belakang membantu mecegah kontaminasi rektal memasuki vagina atau uretra. Mandi rendam duduk ataupun rendam merangsang sirkulasi perineal dan meningkatn pemulihan 

10. Memnbantu mencegah atau menghalangi penyebaran infeksi

11. Klien yang BB-nya 20% dibawah BB normal, atau yang anemik atau malnutrisi, lebih rentan pada infeksi pasca partum dan mungkin mempunyai kebutuhan diet khusus terhadap protein, zat besi,  dan kalori

12. Protein membantu meningkatkan penyembuhan dan regenerasi jaringan baru dan mengatasi kehilangan bayi pada waktu melahirkan 

13. Menurunkan laju metabolisme dan memungkinkan nutrisi dan oksigen digunakan untuk proses pemulihan daripada untuk kebutuhan energi

14. Peningkatan jumlah SDP pada 10 sampai 12 hari pertama pascapartum  adalah normal sebagai mekanisme perlindungan dan dihubungkan dengan peningkatan neutrofil dan pergeseran ke kiri, yang mana mungkin pada awalnya mengganggu pengidentifikasian infeksi

15. Menentukan apakah ada status anemia, membantu memperbaiki defisiensi. 

3. Resti pemenuhan nutrisi bayi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan pengeluaran ASI tidak adekuat

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam  diharapkan klien mampu mengkomsumsi ASI secara adekuat yang dibuktikan dengan 

3. Bebas dari tanda-tanda hipoglikemik dengan kadar glukosa dalam batas normal

4. Menunjukkan penurunan berat badan sama dengan atau kurang dari 5%  - 10% berat badan lahir pada waktu pulang 

Mandiri

1. Tinjau ulang riwayat pranatal ibu terhadap adanya kemungkinan stresor yang berdampak pada simpanan glukosa neonatus. 

2. Perhatikan skor APGAR, kondisi saat lahir, tipe/waktu pemberian obat, dan suhu awal pada penerimaan di ruang perawatan bayi

3. Turunkan stresor fisik seperti dingin, pengerakan fisik dan pemajanan berlebihan pada pemancar panas

4. Timbang berat badan bayi saat menerima di ruang perawatan dan setelah itu setiap hari. 

5. Periksa hipoglikemia pada waktu usia 1 jam dengan menggunakan dextrostix dan lebih sering sesuai dengan yang diindikasikan untuk bayi simptomatik atau resiko tinggi

6. Observasi bayi terhadap tremor, iritabilitas, takipnea, diaforesis, sianosis, pucat, dan aktivitas kejang

7. Pantau bayi baru lahir terhadap kebiruan; perhatikan peningkatan kadar Hb/Ht

8. Auskultasi bising usus. 

9. Lakukan pemberian makan oral awal dengan 5-15 ml air steril, kemudian dekstrosa dan air, sesuai protokol rumah sakit, berlanjut pada formula untuk bayi yang makan melalui botol

10. Perhatikan frekuensi dan jumlah / lamanya pemberian makan. Anjurkan pemberian makanan sesuai kebutuhan daripada sesuai jadwal. Perhatikan frekuensi, jumlah, dan penampilan regurgitasi

11. Evaluasi kepuasan ibu/bayi setelah pemberian makan 

12. Pantau warna, konsentrasi dan frekuensi berkemih

13. Observasi bayi terhadap adanya indikasi masalah dalam pemberian makan

Kolaborasi 

14. Dapatkan glukosa darah segera bila kadar dextrostix kurang dari 45 mg/dl

15. Berikan glukosa dengan segera, per oral atau intravena

16. Tindak lanjut pemberian glukosa degan dextrostix setiap 30 menit – 2 jam, didasarkan pada beratnya hipoglikemi, gejala-gejala pada bayi, dan protokol rumah sakit

17. Hindari poemberian makan per oral terhadap bayi distres atau bayi dengan polisitemia dan hiperviskositas atau bayi dengan anomali GI. Lakukan terapi IV D10W dengan kecepatan infus 80-120 ml/kg/hari

18. Berikan glukagon atau hidrokortison bila terapi IV D10W  tidak efektif dalam mengatasi hipoglikemi

1. Bayi cukup bulan yang khususnya rentan terhadap hipoglikemia mengalami stres kronis dalam uterus, terpajan pada kadar glukosa yang tinggi pada uterus. 

2. Stresor kelahiran dan stres dingin meningkatkan laju metabolisme dan dengan cepat menurunkan simpanan glukosa.

3. Hipotermia meningkatkan konsumsi energi dan menggunakan simpanan lemak coklat yang tidak dapat diperbaruhi. 

4. Menetapkan kebutuhan kalori dan cairan sesuai dengan berat badan dasar.

5. Bayi baru lahir dapat mempertahankan kadar glukosa maternal sampai 1 jam setelah kelahiran, tetapi setelah waktu ini, konsumsi oksigen dapat melebihi masukan dan produksi, mengakibatkan hipoglikemia 

6. Menandakan hipoglikemia berkenaan dengan kadar glukosa darah kurang dari 45mg/dl.

7. SDM adalah konsumer glukosa tertinggi, mencetuskan bayi polisitemia  terhadap hipoglikemia.

8. Indikator yang menunjukkan neonatus/siap untuk makan.

9. Pemberian makan awal membantu memenuhi kebutuhan kalori dan cairan. 

10. Bayi lapar dan lama waktu antara pemberian makan bervariasi dari pemberian makan satu ke lainnya. Regurgitasi berlebihan memperberat kehilangan cairan dan dehidrasi, meningkatkan kebutuhan penggantian.

11. Memberikan kesempatan untuk menjawab pertanyan klien, memberikan dorongan terhadap upaya-upaya, mengidentifikasi kebutuhan, dan solusi pemecahan masalah.

12. Kehilangan cairan dan kurangnya masukan oral dengan cepat menghabiskan cairan akstraseluler dan mengakibatkan penurunan haluaran urine.

13. Masalah-masalah ini dapat mengindikasikan obstruki usus, fibrosis kista, atau fistula trakeoesofageal.

14. Pengukuran glukosa darah memastikan temuan Dextrostix dan kebutuhan terhadap intervensi.

15. Bayi mungkin memerlukan suplemen glukosa untuk meningkatkan kadar serum. 

16. Meningkatkan temuan serta memudahkan tindakan terhadap adanya efek balik hipoglikemia. 

17. Polisitemia hiperviskositas secara potensial menurunkan sirkulasi dan ketersediaan oksigen dalam struktur pencernaan, sehingga pengenalan makanan dapat mencetuskan bayi pada terjadinya enterokolitis nekrotis.

18. Glukagon merangsang hepar untuk memecahkan simpanan glikogen. Steroid meragsang glukogenesis pada hepar, sehingga dapat meningkatkan kadar glukosa darah.

D. IMPLEMENTASI

Dx Hari/Tanggal/Tanggal Implementasi Respon TTD

1. Rabu, 03 Agustus 2005

08.00 WIB 1. Mengajarkan klien tehnik non farmakologis untuk mengurangi nyeri yaitu tehnik relaksasi.

2. Mengajarkan klien tehnik napas dalam

3. Mengajarkan klien menginterprestasikan nyeri dengan menggunakan skala nyeri  0 - 10

4. Membantu klien untuk meningkatkan rasa nyaman.

5. Mengkaji nyeri tekan uterus dan menginspeksi hemoroid pada perineum

6. Memberikan kompres lembab pada daerah payudara

7. Mengobservasi kembali skala nyeri

1. Klien mampu menggunakan tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri.

2. Klien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang

3. Klien menginterprestasikan nyerinya dalam skala 4

4. Klien mengatakan nyeri berkurang.

5. Klien mau bekerjasama dalam pemeriksaan

6. Klien merasa nyaman.

7. Klien meninterprestasikan nyeri sudah berkurang  dalam skala 4

2. Rabu, 03 Agustus 2005

08.00 WIB 1. Melakukan perawatan luka

2. Mengganti balutan

3. Membantu membersihkan  payudara

4. Mengajarkan klien tehnik cuci tangan secara aseptik

5. Mengajarkan tehnik ganti balutan

6. Mengukur TTV 1. Klien mampu bekerjasama dalam pemberian perawatan

2. Klien mampu bekerjasama dalam pemberian perawatan

3. Klien mampu bekerjasama dalam pemberian perawatan

4. Klien mampu melakukan tehnik cuci tangan secara aseptik

5. Klien mampu mengganti balutan dengan benar

6. Klien mampu bekerjasama dalam pemberian perawatan

3. Rabu, 03 Agustus 2005

08.00 WIB 1. Mengkaji pengetahuan klien tentang perawatan payudara

2. Memberikan informasi tentang perawatan payudara

3. Menjelaskan tentang pentingnya perawatan payudara

4. Mengobservasi tingkat pengetahuan klien

1. Klien bekerjasama dalam proses pengkajian

2. klien bekerjasama dalam proses keperawtan

3. Klien mamapu bekerjasama dalam pemberian penyuluhan kesehatan

4. Klien mampu menyebutkan dan menjelaskan kembali tentang materi yang telah disampaikan, kegelisahan klien sudah berkurang

E. EVALUASI

No. Dx Evaluasi TTD

1. S : Klien mengatakan nyeri terkontrol

O : Pengukuran skala nyeri sudah menurun mencapai skala 2

A : Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi 

P : Pertahankan hasil yang telah dicapai 

2. S : Klien dapat melakukan perawatan luka, mengganti balutan dan personal hygiene

O : Luka pada daerah perineum sudah kering dan tidak ada tanda-tanda infeksi

A : Resti infeksi dapat diatasi

P : Pertahankan hasil yang telah dicapai

3. S : Klien mengatakan mampu menyusui dengan benar dan tidak terasa nyeri ketika menyusui 

Klien dapat menyebutkan urutan perawatan payudara

O : Kien dapat menyusui bayinya dengan nyaman, areola masuk seluruhnya ke mulut bayi, kepala dan badan bayi sejajar, perutbayi dengan perut ibu menempel, dan ASI yang keluar kuning

A : Inefektif menyusui dapat diatasi

P : Pertahankan hasil yang telah dicapai