ASUHAN KEPERAWATAN

Diare merupakan salah satu penyakit tersering yang menyebabkan dehidrasi, terutama di negara-negara berkembang. Oleh sebab itu WHO mengantisipasi keadaan tersebut dan sampai saat ini telah menunjukkan perbaikan. Lebih kurang 4 miliar kasus diare di dunia pada tahun 1996, terdapat 2,5 juta kasus berakhir dengan kematian dan sebagian besar (lebih dari 90%) terjadi di negara-negara berkembang, 80% kematian akibat diare tersebut terjadi pada anak usia di bawah dua tahun. Secara umum kematian akibat diare pada anak di dunia mencapai 42.000 per minggu, 6.000 per hari 4 setiap menit dan 1 kematian dalam 14 detik.

Di Indonesia, angka kematian bayi akibat diare masih cukup tinggi meskipun sudah ada penurunan jika dibandingkan dengan tahun-tahun sebelumnya. Hasil survey rumah tangga (1995), baik di Jawa-Bali maupun di luar Jawa-Bali, diare merupakan penyebab kematian nomor tiga kematian pada bayi, setelah gangguan perinatal dan penyakit sistem pernafasan.

Menurut Adi Hidayat (1997) kematian yang disebabkan diare mencapai 15% pada bayi dan 25% pada anak 1-4 tahun. Sedangkan berdasarkan laporan kader dan fasilitator kesehatan, pada tahun 1998 angka kematian akibat diare secara umum mencapai 23,57 per 1000 penduduk.

Menurut Haikun Rachmat, (2003), untuk menurunkan kesakitan dan kematian karena penyakit diare, dibutuhkan adanya “case management” yang berkualitas dan cepat, sehingga tata laksana kasus punya arti yang penting.

Mengingat, perawat bagian dari integrasi pelayanan yang langsung berhubungan dengan klien dalam menangani masalah kesehatan masyarakat termasuk diare, maka penulis tertarik untuk membahas lebih lanjut tentang diare sehingga diharapkan dapat memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan berkualitas sesuai dengan kebutuhan klien dan masyarakat.

A. Pengertian.

Menurut Haroen N, S. Suraatmaja dan P.O Asdil (1998) dan Ngastiyah (1997) , diare adalah defekasi encer lebih dari 3 kali sehari dengan atau tanpa darah atau lendir dalam tinja.

Sedangkan  menurut C.L Betz & L.A Sowden (1996) diare merupakan suatu keadaan terjadinya inflamasi mukosa lambung atau usus.

Menurut Suradi & Rita (2001), diare diartikan sebagai suatu keadaan dimana terjadinya kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena frekuensi buang air besar satu kali atau lebih dengan bentuk encer atau cair.

Jadi diare dapat diartikan suatu kondisi, buang air besar yang tidak normal yaitu lebih dari 3 kali sehari dengan konsistensi tinja yang encer dapat disertai atau tanpa disertai darah atau lendir sebagai akibat dari terjadinya proses inflamasi pada lambung atau usus.

A. Penyebab 

Menurut Haroen N.S, Suraatmaja dan P.O Asnil (1998), ditinjau dari sudut patofisiologi, penyebab diare akut dapat dibagi dalam dua golongan yaitu:

1. Diare sekresi (secretory diarrhoe), disebabkan oleh:

a) Infeksi virus, kuman-kuman patogen dan apatogen seperti shigella, salmonela, E. Coli, golongan vibrio, B. Cereus, clostridium perfarings, stapylococus aureus, comperastaltik usus halus yang disebabkan bahan-bahan kimia makanan (misalnya keracunan makanan, makanan yang pedas, terlalau asam), gangguan psikis (ketakutan, gugup), gangguan saraf, hawa dingin, alergi dan sebagainya.

b) Defisiensi imum terutama SIGA (secretory imonol bulin A) yang mengakibatkan terjadinya berlipat gandanya bakteri/flata usus dan jamur terutama canalida.

2. Diare osmotik (osmotik diarrhoea) disebabkan oleh:

a) malabsorpsi makanan: karbohidrat, lemak (LCT), protein, vitamin dan mineral.

b) Kurang kalori protein.

c) Bayi berat badan lahir rendah dan bayi baru lahir.

Sedangkan menurut Ngastiyah (1997), penyebab diare dapat dibagi dalam beberapa faktor yaitu:

1. Faktor infeksi

a) Infeksi enteral

Merupakan penyebab utama diare pada anak, yang meliputi: infeksi bakteri, infeksi virus (enteovirus, polimyelitis, virus echo coxsackie). Adeno virus, rota virus, astrovirus, dll) dan infeksi parasit : cacing (ascaris, trichuris, oxyuris, strongxloides) protozoa (entamoeba histolytica, giardia lamblia, trichomonas homunis) jamur (canida albicous).

b) Infeksi parenteral ialah infeksi diluar alat pencernaan makanan seperti otitis media akut (OMA) tonsilitis/tonsilofaringits, bronkopeneumonia, ensefalitis dan sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah dua (2) tahun.

2. Faktor malaborsi

Malaborsi karbohidrat, lemak dan protein.

3. Faktor makanan

4. Faktor psikologis

B. Patofisiologi

Mekanisme dasar yang menyebabkan diare ialah yang pertama gangguan osmotik, akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus, isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.

Kedua akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekali air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus.

Ketiga gangguan motalitas usus, terjadinya hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri timbul berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.

Selain itu diare juga dapat terjadi, akibat masuknya mikroorganisme hidup ke dalam usus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung, mikroorganisme tersebut berkembang biak, kemudian mengeluarkan toksin dan akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare.

Sedangkan akibat dari diare akan terjadi beberapa hal sebagai berikut:

1. Kehilangan air (dehidrasi)

Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak dari pemasukan (input), merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare.

2. Gangguan keseimbangan asam basa (metabik asidosis)

Hal ini terjadi karena kehilangan Na-bicarbonat bersama tinja. Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda kotor tertimbun dalam tubuh, terjadinya penimbunan asam laktat karena adanya anorexia jaringan. Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria) dan terjadinya pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler kedalam cairan intraseluler.

3. Hipoglikemia

Hipoglikemia terjadi pada 2-3% anak yang menderita diare, lebih sering pada anak yang sebelumnya telah menderita KKP. Hal ini terjadi karena adanya gangguan penyimpanan/penyediaan glikogen dalam hati dan adanya gangguan absorbsi glukosa.Gejala hipoglikemia akan muncul jika kadar glukosa darah menurun hingga 40 mg% pada bayi dan 50% pada anak-anak.

4. Gangguan gizi

Terjadinya penurunan berat badan dalam waktu singkat, hal ini disebabkan oleh:

- Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare atau muntah yang bertambah hebat.

- Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengeluaran dan susu yang encer ini diberikan terlalu lama.

- Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsorbsi dengan baik karena adanya hiperperistaltik.

5. Gangguan sirkulasi

Sebagai akibat diare dapat terjadi renjatan (shock) hipovolemik, akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat, dapat mengakibatkan perdarahan otak, kesadaran menurun dan bila tidak segera diatasi klien akan meninggal.

D.  Manifestasi Klinis Diare

1. Mula-mula anak/bayi cengeng gelisah, suhu tubuh mungkin meningkat, nafsu makan berkurang.

2. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer, kadang disertai wial dan wiata.

3. Warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena bercampur empedu.

4. Anus dan sekitarnya lecet karena seringnya difekasi dan tinja menjadi lebih asam akibat banyaknya asam laktat.

5. Terdapat tanda dan gejala dehidrasi, turgor kulit jelas (elistitas kulit menurun), ubun-ubun dan mata cekung membran mukosa kering dan disertai penurunan berat badan. 

6. Perubahan tanda-tanda vital, nadi dan respirasi cepat tekan darah turun, denyut jantung cepat, pasien sangat lemas, kesadaran menurun (apatis, samnolen, sopora komatus) sebagai akibat hipovokanik.

7. Diuresis berkurang (oliguria sampai anuria).

8. Bila terjadi asidosis metabolik klien akan tampak pucat dan pernafasan cepat dan dalam. (Kusmaul).

C. Pemeriksaan diagnostik

1. Pemeriksaan tinja

a) Makroskopis dan mikroskopis

b) pH dan kadar gula dalam tinja

c) Bila perlu diadakan uji bakteri 

2. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah, dengan menentukan pH dan cadangan alkali dan analisa gas darah.

3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal.

4. Pemeriksaan elektrolit terutama kadar Na, K, Kalsium dan Posfat.

D. Komplikasi

1. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik).

2. Renjatan hipovolemik.

3. Hipokalemia (dengan gejala mekorismus, hiptoni otot, lemah, bradikardi, perubahan pada elektro kardiagram).

4. Hipoglikemia.

5. Introleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena kerusakan vili mukosa, usus halus.

6. Kejang terutama pada dehidrasi hipertonik.

7. Malnutrisi energi, protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga mengalami kelaparan.

E. Derajat dehidrasi

Menurut banyaknya cairan yang hilang, derajat dehidrasi dapat dibagi berdasarkan:

a. Kehilangan berat badan

1) Tidak ada dehidrasi, bila terjadi penurunan berat badan 2,5%.

2) Dehidrasi ringan bila terjadi penurunan berat badan 2,5-5%.

3) Dehidrasi berat bila terjadi penurunan berat badan 5-10%

b. Skor Mavrice King

Bagian tubuh

Yang diperiksa Nilai untuk gejala yang ditemukan

0 1 2

Keadaan umum

Kekenyalan kulit

Mata

Ubun-ubun besar

Mulut

Denyut nadi/mata Sehat

Normal

Normal

Normal

Normal

Kuat <120 Gelisah, cengeng

Apatis, ngantuk

Sedikit kurang

Sedikit cekung

Sedikit cekung

Kering 

Sedang (120-140) Mengigau, koma, atau syok

Sangat kurang

Sangat cekung

Sangat cekung

Kering & sianosis

Lemas >40

Keterangan

- Jika mendapat nilai 0-2 dehidrasi ringan

- Jika mendapat nilai 3-6 dehidrasi sedang

- Jika mendapat nilai 7-12 dehidrasi berat

c. Gejala klinis

Gejala klinis Gejala klinis

Ringan Sedang Berat 

Keadaan umum

Kesadaran

Rasa haus

Sirkulasi

Nadi

Respirasi

Pernapasan

Kulit 

Uub

Baik (CM)

+

N (120)

Biasa

Agak cekung

Agak cekung

Biasa

Normal

Normal  

Gelisah

++

Cepat

Agak cepat

Cekung

Cekung

Agak kurang

Oliguri

Agak kering

Apatis-koma

+++

Cepat sekali

Kusz maull

Cekung sekali

Cekung sekali

Kurang sekali

Anuri

Kering/asidosis

F. Kebutuhan Cairan Anak

Tubuh dalam keadaan normal terdiri dari 60 % air dan 40 % zat padat seperti protein, lemak dan mineral. Pada  anak  pemasukan dan pengeluaran harus seimbang, bila terganmggu  harus dilakukan koreksi mungkin dengan cairan parentral, secara matematis keseimbangan cairan pada anak dapat di gambarkan sebagai berikut :

Umur Berat Badan Total/24 jam Kebutuhan Cairan/Kg BB/24 jam

3 hari

10 hari

3 bulan

6bulan

9 bulan

1 tahun

2 tahun

4 tahun

6 tahun

10 tahun

14 tahun

18 tahun 3.0

3.2

5.4

7.3

8.6

9.5

11.8

16.2

20.0

28.7

45.0

54.0 250-300

400-500

750-850

950-1100

1100-1250

1150-1300

1350-1500

1600-1800

1800-2000

2000-2500

2000-2700

2200-2700 80-100

125-150

140-160

130-155

125-165

120-135

115-125

100-1100

90-100

70-85

50-60

40-50

Whaley and Wong (1997)

Menurut  Ngestiyah (1997), Haroen N.S, Suraatmaja dan P.O Asnil (1998),Suharyono, Aswitha, Halimun (1998) dan Bagian Ilmu Kesehatan anak FK UI (1988), menyatakan  bahwa jumlah cairan yang hilang menurut derajat dehidrasi pada anak di bawah 2 tahun adalah sebagai berikut :

Derajat Dehidrasi PWL NWL CWL Jumlah

Ringan

Sedang

Berat 50

75

125 100

100

100 25

25

25 175

200

250

Keterangan :

PWL : Previous Water loss (ml/kg BB)

NWL : Normal Water losses (ml/kg BB)

CWL : Concomitant Water losses (ml/kg BB)

G. Pentatalaksanaan

1. Medis

Dasar pengobatan diare adalah:

a. Pemberian cairan, jenis cairan, cara memberikan cairan, jumlah pemberiannya.

1) Cairan per oral

Pada klien dengan dehidrasi ringan dan sedang diberikan peroral berupa cairan yang bersifat NaCl dan NaHCO3 dan glukosa. Untuk diare akut dan kolera pada anak diatas 6 bulan kadar Natrium 90 mEg/l. Pada anak dibawah umur 6 bulan dengan dehidrasi ringan-sedang kadar natrium 50-60 mEg/l. Formula lengkap disebut oralit, sedangkan larutan gula garam dan tajin disebut formula yang tidak lengkap karena banyak mengandung NaCl dan sukrosa.

2) Cairan parentral

Diberikan pada klien yang mengalami dehidrasi berat, dengan rincian sebagai berikut:

- Untuk anak umur 1 bl-2 tahun berat badan 3-10 kg

• 1 jam pertama : 40 ml/kgBB/menit= 3 tts/kgBB/mnt (infus set berukuran 1 ml=15 tts atau 13 tts/kgBB/menit (set infus 1 ml=20 tetes).

• 7 jam berikutnya : 12 ml/kgBB/menit= 3 tts/kgBB/mnt (infusset berukuran 1 ml=15 tts atau 4 tts/kgBB/menit (set infus 1 ml=20 tetes).

• 16 jam berikutnya : 125 ml/kgBB/ oralit

- Untuk anak lebih dari 2-5 tahun dengan berat badan 10-15 kg

• 1 jam pertama : 30 ml/kgBB/jam atau 8 tts/kgBB/mnt (1 ml=15 tts atau 10 tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).

- Untuk anak lebih dari 5-10 tahun dengan berat badan 15-25 kg

• 1 jam pertama : 20 ml/kgBB/jam atau 5 tts/kgBB/mnt (1 ml=15 tts atau 7 tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).

• 7 jam berikut : 10 ml/kgBB/jam atau 2,5 tts/kgBB/mnt (1 ml=15 tts atau 3 tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).

• 16 jam berikut : 105 ml/kgBB oralit per oral.

- Untuk bayi baru lahir dengan berat badan 2-3 kg

• Kebutuhan cairan: 125 ml + 100 ml + 25 ml = 250 ml/kg/BB/24 jam, jenis cairan 4:1 (4 bagian  glukosa 5% + 1 bagian NaHCO3 1½ %.

Kecepatan : 4 jam pertama : 25 ml/kgBB/jam atau 6 tts/kgBB/menit (1 ml = 15 tts) 8 tts/kg/BB/mt (1mt=20 tts).

• Untuk bayi berat badan lahir rendah

Kebutuhan cairan: 250 ml/kg/BB/24 jam, jenis cairan 4:1 (4 bagian  glukosa 10% + 1 bagian NaHCO3 1½ %).

b. Pengobatan dietetik

Untuk anak dibawah 1 tahun dan anak diatas 1 tahun dengan berat badan kurang dari 7 kg, jenis makanan:

- Susu (ASI, susu formula yang mengandung laktosa rendah dan lemak tak jenuh

- Makanan setengah padat (bubur atau makanan padat (nasi tim)

- Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan misalnya susu yang tidak mengandung laktosa dan asam lemak yang berantai sedang atau tak jenuh.

c. Obat-obatan

Prinsip pengobatan menggantikan cairan yang hilang dengan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa atau karbohidrat lain.

2. Keperawatan

Masalah klien diare yang perlu diperhatikan ialah resiko terjadinya gangguan sirkulasi darah, kebutuhan nutrisi, resiko komplikasi, gangguan rasa aman dan nyaman, kurangnya pengetahuan orang tua mengenai proses penyakit.

Mengingat diare sebagian besar menular, maka perlu dilakukan penataan lingkungan sehingga tidak terjadi penularan pada klien lain.

a. Data fokus

1) Hidrasi

- Turgor kulit

- Membran mukosa

- Asupan dan haluaran

2) Abdomen 

- Nyeri

- Kekauan

- Bising usus

- Muntah-jumlah, frekuensi dan karakteristik

- Feses-jumlah, frekuensi, dan karakteristik

- Kram

- Tenesmus

b. Diagnosa keperawatan 

- Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan ketidakseimbangan antara intake dan out put.

- Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kontaminasi usus dengan mikroorganisme.

- Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan iritasi yang disebabkan oleh peningkatan frekuensi BAB.

- Cemas berhubungan dengan perpisahan dengan orang tua, tidak mengenal lingkungan, prosedur yang dilaksanakan.

- Kecemasan keluarga berhubungan dengan krisis situasi atau kurangnya pengetahuan.

c. Intervensi

1) Tingkatkan dan pantau keseimbangan cairan dan elektrolit

- Pantau cairan IV

- Kaji asupan dan keluaran

- Kaji status hidrasi

- Pantau berat badan harian

- Pantau kemampuan anak untuk rehidrasi 

- Melalui mulut

2) Cegah iritabilitas saluran gastro intestinal lebih lanjut

- Kaji kemampuan anak untuk mengkonsumsi melalui mulut (misalnya: pertama diberi cairan rehidrasi oral, kemudian meningkat ke makanan biasa yang mudah dicerna seperti: pisang, nasi, roti atau asi.

- Hindari memberikan susu produk.

- Konsultasikan dengan ahli gizi tentang pemilihan makanan.

3) Cegah iritasi dan kerusakan kulit

- Ganti popok dengan sering, kaji kondisi kulit setiap saat.

- Basuh perineum dengan sabun ringan dan air dan paparkan terhadap udara.

- Berikan salep pelumas pada rektum dan perineum (feses yang bersifat asam akan mengiritasi kulit).

4) Ikuti tindakan pencegahan umum atau enterik untuk mencegah penularan infeksi (merujuk pada kebijakan dan prosedur institusi).

5) Penuhi kebutuhan perkembangan anak selama hospitalisasi.

- Sediakan mainan sesuai usia.

- Masukan rutinitas di rumah selama hospitalisasi.

- Dorong pengungkapan perasaan dengan cara-cara yang sesuai usia.

6) Berikan dukungan emosional keluarga.

- Dorong untuk mengekspresikan kekhawatirannya.

- Rujuk layanan sosial bila perlu.

- Beri kenyamanan fisik dan psikologis.

7) Rencana pemulangan.

- Ajarkan orang tua dan anak tentang higiene personal dan lingkungan.

- Kuatkan informasi tentang diet.

- Beri informasi tentang tanda-tanda dehidrasi pada orang tua.

- Ajarkan orang tua tentang perjanjian pemeriksaan ulang.