ASUHAN KEPERAWATAN

A. Kasus (Masalah Utama)

Perubahan sensori perseptual : halusinasi

B. Pengertian

Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh / baik (Stuart & Sundenn, 1998). 

C. Proses Terjadinya Masalah

1. Penyebab

Rangsangan primer dari halusinasi adalah kebutuhan perlindungan diri secara psikologik terhadap kejadian traumatik sehubungan dengan rasa bersalah, rasa sepi, marah, rasa takut ditinggalkan oleh orang yang dicintai, tidak dapat mengendalikan dorongan ego, pikiran dan perasaannya sendiri.

Klien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan duduk terpaku dengan pandangan mata pada satu arah tertentu, tersenyum atau berbicara sendiri, secara tiba-tiba marah atau menyerang orang lain

2. Tanda dan gejala

Tanda dan gejala dari halusinasi adalah :

- berbicara dan tertawa sendiri

- bersikap seperti mendengar dan melihat sesuatu

- berhenti berbicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu 

- disorientasi

- merasa ada sesuatu pada kulitnya

- ingin memukul atau melempar barang - barang

3. Akibat

Akibat dari halusinasi adalah resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan. Ini diakibatkan karena klien berada di bawah halusinasinya yang meminta dia untuk melakukan sesuatu hal di luar kesadarannya.

D. Pohon Masalah

Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Isolasi sosial : menarik diri

E. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

1. Masalah keperawatan

a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi

c. Isolasi sosial : menarik diri

2. Data yang perlu dikaji

a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

1). Data Subyektif :

 Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.

 Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika    sedang kesal atau marah.

 Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.

2). Data Objektif :

 Mata merah, wajah agak merah.

 Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit, memukul diri sendiri/orang lain.

 Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.

 Merusak dan melempar barang barang.

b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi

1) Data Subjektif

a) Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata

b) Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata

c) Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus

d) Klien merasa makan sesuatu

e) Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya

f) Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar

g) Klien ingin memukul/melempar barang-barang

2) Data Objektif

a) Klien berbicar dan tertawa sendiri

b) Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu

c) Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu

d) Disorientasi 

c. Isolasi sosial : menarik diri

1) Data Subyektif

Sukar didapat jika klien menolak komunikasi, kadang hanya dijawab dengan singkat ”tidak”, ”ya”.

2) Data Obyektif

Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul, menyendiri/menghindari orang lain, berdiam diri di kamar, komunikasi kurang atau tidak ada (banyak diam), kontak mata kurang, menolak berhubungan dengan orang lain, perawatan diri kurang, posisi tidur seperti janin (menekur)

F. Diagnosa Keperawatan

1. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perubahan sensori perseptual : halusinasi

2. Perubahan sensori perseptual : halusinasi berhubungan dengan menarik diri.

G. Rencana Tindakan Keperwatan

Diagnosa keperawatan 1 : Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perubahan sensori perseptual : halusinasi

1. Tujuan umum :

Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

2. Tujuan khusus : 

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya

Tindakan :

ٱ Salam terapeutik – perkenalan diri – jelaskan tujuan – ciptakan lingkungan yang tenag – buat kontrak yang jelas (waktu, tempat, topik)

ٱ Beri kesempatan mengungkapkan perasaan

ٱ Empati

ٱ Ajak membicarakan hal-hal yang ada di lingkungan

b. Klien dapat mengenal halusinasinya

Tindakan :

ٱ Kontak sering dan singkat

ٱ Observasi tingkah laku yang terkait dengan halusinasi (verbal dan non verbal)

ٱ Bantu mengenal halusinasinya dengan menanyakan apakah ada suara yang didengar dan apa yang dikatakan oleh suara itu. Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu, tetapi perawat tidak mendengarnya. Katakan bahwa perawat akan membantu

ٱ Diskusi tentang situasi yang menimbulkan halusinasi, waktu, frekuensi terjadinya halusinasi serta apa yang dirasakan saat terjadi halusinasi

ٱ Dorong untuk mengungkapkan perasaan saat terjadi halusinasi

c. Klien dapat mengontrol halusinasinya

Tindakan :

ٱ Identifikasi bersama tentang cara tindakan jika terjadi halusinasi

ٱ Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien dan cara baru untuk mengontrol halusinasinya

ٱ Bantu memilih dan melatih cara memutus halusinasi : bicara dengan orang lain bila muncul halusinasi, melakukan kegiatan, mengatakan pada suara tersebut “saya tidak mau dengar”

ٱ Tanyakan hasil upaya yang telah dipilih/dilakukan

ٱ Beri kesempatan melakukan cara yang telah dipilih dan beri pujian jika berhasil

ٱ Libatkan klien dalam TAK : stimulasi persepsi

d. Klien dapat dukungan dari keluarga

Tindakan :

ٱ Beri pendidikan kesehatan pada pertemuan keluarga tentang gejala, cara, memutus halusinasi, cara merawat, informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan

ٱ Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga

e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar

Tindakan :

ٱ Diskusikan tentang dosis, nama, frekuensi, efek dan efek samping minum obat

ٱ Bantu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara, waktu)

ٱ Anjurkan membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan

ٱ Beri reinforcement positif klien minum obat yang benar.

Diagnosa keperawatan 2 : Perubahan sensori perseptual : halusinasi berhubungan dengan menarik diri.

1. Tujuan Umum :

Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidak terjadi halusinasi

2. Tujuan Khusus  :

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya 

Tindakan:

Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik dengan cara :

ٱ sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal

ٱ perkenalkan diri dengan sopan

ٱ tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai

ٱ jelaskan tujuan pertemuan

ٱ jujur dan menepati janji

ٱ tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya

ٱ berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien

b. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri

Tindakan 

ٱ Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya

ٱ Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau mau bergaul

ٱ Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta penyebab yang muncul

ٱ 2.1. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya

c. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.

Tindakan :

ٱ Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan berhubungan dengan orang lain

ٱ beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan prang lain

ٱ diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain

ٱ beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain

d. Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain

Tindakan

ٱ beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan dengan orang lain

ٱ diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain

ٱ beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain

e. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial

Tindakan

ٱ kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain

ٱ dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain melalui tahap :

- K – P

- K – P – P lain

- K – P – P lain – K lain

- K – Kel/Klp/Masy

ٱ Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai

ٱ Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan

ٱ Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu

ٱ Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan

ٱ Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan

f. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain

Tindakan

ٱ Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan orang lain

ٱ Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan dengan orang lain

ٱ Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain.

g. Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga

Tindakan

ٱ Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :

- salam, perkenalan diri

- jelaskan tujuan

- buat kontrak

- eksplorasi perasaan klien

ٱ Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :

- perilaku menarik diri

- penyebab perilaku menarik diri

- akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi

- cara keluarga menghadapi klien menarik diri

ٱ Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada klien untuk berkomunikasi dengan orang lain

ٱ Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk klien minimal satu kali seminggu

ٱ Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga

DAFTAR PUSTAKA

1. Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 1995

2. Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999

3. Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo, 2003

4. Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000