ASUHAN KEPERAWATAN

A. Definisi

Gangguan  peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono,1996, hal 67)

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah  kehilangan fungsi otak yang diakibatkan   oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

 Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 – 85 tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal 176).

B. Etiologi

Penyebab-penyebabnya antara lain:

1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )

2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )

3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

C. Faktor resiko pada stroke

1. Hipertensi

2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)

3. Kolesterol tinggi

4. Obesitas

5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)

6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi)

8. penyalahgunaan obat ( kokain)

9. konsumsi alkohol 

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

D. Manifestasi klinis

Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu.Gejala-gejala itu antara lain bersifat:

a. Sementara

   Timbul hanya sebebtar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.

b. Sementara,namun lebih dari 24 jam

Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND)

c. Gejala makin lama makin berat (progresif)

Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang dissebut progressing stroke atau stroke inevolution

d. Sudah menetap/permanen

(Harsono,1996, hal 67)

Gangguan yang muncul tertulis pada tabel.

NO DEFISIT NEUROLOGIK MANIFESTASI

1. DEFISIT LAPANG PENGLIHATAN

a. Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan)

b. Kehilangan penglihatan perifer

c. Diplopia

 Tidak menyadari orang/objek ditempat kehilangan peglihatan

 Mengabaikan salah satu sisi tubuh

 Kesulitan menilai jarak

• Kesulitan melihat pada malam hari

• Tidak menyadari objekatau batas objek

 Penglihatan ganda

2 DEFISIT MOTORIK

a. Hemiparese

b. Hemiplegia

c. Ataksia

d. Disatria

e. Disfagia

• Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama

 Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama

• Berjalan tidak mantap, tegak

• Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas

 Kesulitan dalam membentuk kata

• Kesulitan dalam menelan

3. DEFISIT SENSORI

Parestesia (terjadi pada sisi berlawanan dari lesi)

 Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh

 Kesulitan dalam proprisepsi

4 DEFISIT VERBAL

a. Afasia ekspresif

b. Afasia reseptif

c. Afasia global

Ketidakmampuan menggunakan simbol berbicara

Tidak mampu menyusun kata-kata yang diucapkan

Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif

5. DEFISIT KOGNITIF

 Kehilangan memori jangka pendek dan panjang

 Penurunan lapang perhatian

 Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi

 Alasan abstrak buruk

 Perubahan penilaian

6. DEFISIT EMOSIONAL        -     Kehilangan kontrol diri

- Labilitas emosional

- Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stres

- Menarik diri

- Rasa takut, bermusuhan dan marah

- Perasaan isolasi

E. Patway

F. Pemeriksaan Penunjang

1. CT Scan

Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark

2. Angiografi serebral 

membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri

3. Pungsi Lumbal

- menunjukan adanya tekanan normal

- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya  perdarahan 

4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik

6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena

7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

G. Penatalaksanaan

1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .

2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

H.KOMPLIKASI

Hipoksia Serebral

Penurunan darah serebral

Luasnya area cedera

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

I. Pengkajian

1. Aktivitas dan istirahat

Data Subyektif:

- kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.

- mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )

Data obyektif:

- Perubahan tingkat kesadaran 

- Perubahan tonus otot  ( flaksid atau spastic),  paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.

- gangguan penglihatan

2. Sirkulasi

Data Subyektif:

- Riwayat penyakit jantung (  penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.

Data obyektif:

- Hipertensi arterial

- Disritmia, perubahan EKG

- Pulsasi : kemungkinan bervariasi 

- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

3. Integritas ego

Data Subyektif:

- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

Data obyektif:

- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan

- kesulitan berekspresi diri

4. Eliminasi

Data Subyektif:

- Inkontinensia, anuria

- distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ),  tidak adanya suara usus( ileus paralitik )

5. Makan/ minum

Data Subyektif:

- Nafsu makan hilang

- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK

- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia

- Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:

- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )

- Obesitas ( factor resiko )

6. Sensori neural 

Data Subyektif:

- Pusing / syncope  ( sebelum CVA / sementara selama TIA )

- nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral  atau perdarahan sub arachnoid.

- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati

- Penglihatan berkurang

- Sentuhan  : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )

- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Data obyektif:

- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif

- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam  ( kontralateral )

- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )

- Afasia  ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.

- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil

- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral

7. Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif:

- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

Data obyektif:

-     Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

8. Respirasi

Data Subyektif:

- Perokok ( factor resiko )

Tanda:

- Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas

- Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur

- Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

9.Keamanan

Data obyektif:

- Mottrik/sensorik : masalah dengan penglihatan

- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali

- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh

- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri

10. Interaksi social

Data obyektif:

- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

11. Pengajaran / pembelajaran

Subjektif Data :

- Riwayat hipertensi keluarga, stroke

- penggunaan kontrasepsi oral

12. Pertimbangan rencana pulang

- menentukan regimen medikasi / penanganan terapi

- bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan rumah

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

J. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputunya aliran darah  : penyakit oklusi,  perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral

Dibuktikan oleh  :

- perubahan tingkat kesadaran , kehilangan memori

- perubahan respon sensorik / motorik, kegelisahan

- deficit sensori , bahasa, intelektual dan emosional

- perubahan tanda tanda vital

Tujuan  Pasien / criteria evaluasi ;

- terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori / motor

- menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK

- Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran  / kekambuhan

Intervensi :

Independen 

- tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi  individu/ penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK

- monitor dan catat status neurologist secara  teratur 

- monitor tanda tanda vital

- evaluasi pupil  9 ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya 0

- Bantu untuk mengubah pandangan , misalnay pandangan kabur, perubahan lapang pandang  / persepsi lapang pandang

- Bantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi

- Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral . 

- Pertahankan tirah baring , sediakan lingkungan yang tenang , atur kunjungan sesuai indikasi

Kolaborasi

- berikan suplemen oksigen sesuai indikasi

- berikan medikasi sesuai indikasi :

• Antifibrolitik, missal aminocaproic acid ( amicar )

• Antihipertensi 

• Vasodilator perifer, missal cyclandelate,  isoxsuprine.

• Manitol

2. Ketidakmampuan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuscular, ketidakmampuan dalam persespi kognitif

Dibuktikan oleh :

- Ketidakmampuan dalam bergerak pada lingkungan fisik  : kelemahan, koordinasi, keterbatasan rentang gerak sendi, penurunan kekuatan otot.

Tujuan Pasien / criteria evaluasi ;

- tidak ada kontraktur, foot drop.

- Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian tubuh

- Menampakan kemampuan perilaku / teknik aktivitas sebagaimana permulaanya

- Terpeliharanya integritas kulit

Intervensi 

Independen

- Rubah posisi tiap dua jam ( prone, supine, miring )

- Mulai latihan aktif / pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas

- Topang ekstremitas pada posis fungsional , gunakan foot board pada saat selama periode paralysisi flaksid. Pertahankan kepala dalam keadaan netral

- Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi

- Bantu meningkatkan keseimbangan duduk

- Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna  kulit edema atau menormalkan sirkulasi

- Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang

Kolaboratif

- konsul kebagian fisioterapi

- Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik

- Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi

3. Gangguan komunikasi verbal  b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial  / mulut, kelemahan umum / letih.

Ditandai :

- Gangguan artikulasi 

- Tidak mampu berbicara / disartria

- ketidakmampuan moduasi wicara , mengenal kata , mengidentifikasi objek

- Ketidakmampuan berbicara atau menulis secara komprehensip

Tujuan pasien / criteria evaluasi

- Pasien mampu memahami problem komunikasi

- Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi

- Menggunakan sumber bantuan dengan tepat

Intervensi

Independen

- Bantu menentukan derajat disfungsi

- Bedakan antara afasia denga disartria 

- Sediakan bel khusus  jika diperlukan

- Sediakan metode komunikasi alternatif

- Antisipasi dan sediakan kebutuhan paien

- Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas

- Bicara  dengan nada normal

Kolaborasi :

- Konsul  dengan ahli terapi wicara

4. Perubahan persepsi sensori b.d penerimaan  perubahan  sensori transmisi, perpaduan ( trauma / penurunan neurology), tekanan psikologis ( penyempitan lapangan persepsi  disebabkan oleh kecemasan)

Ditandai ;

- Disorientasi waktu, tempat , orang

- Perubahan pla tingkah aku

- Konsentrasi jelek, perubahan proses piker

- Ketidakmampuan untuk mengatakan letak organ tubuh

- Perubahan pola komunikasi

- Ketidakmampuan mengkoordinasi kemampuan motorik.

Tujuan / criteria hasil :

- Dapat mempertahakan level kesadaran dan fungsi persepsi pada level biasanya.

- Perubahan pengetahuan dan mampu terlibat 

- Mendemonstrasikan perilaku untuk kompensasi

Intervensi

Independen

- Kaji patologi kondisi individual

- Evaluasi penurunan visual

- Lakukan pendekatan dari sisi yang utuh

- Sederhanakan lingkungan 

- Bantu pemahaman sensori

- Beri stimulasi terhadap sisa sisa rasa sentuhan

- Lindungi psien dari temperature yang ekstrem

- Pertahankan kontak mata saat berhubungan

- Validasi persepsi pasien

5. Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot

Ditandai dengan : 

- kerusakan kemampuan melakukan AKS misalnya ketidakmampuan makan ,mandi, memasang/melepas baju, kesulitan tugas toiletng

Kriteria hasil: 

- Melakukan aktivitas perwatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri

- Mengidentifikasi sumber pribadi /komunitas dalam memberikan bantuan sesuai kebutuhan

- Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi kenutuhan perawatan diri

Intervensi:

- Kaji kemampuan dantingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 1-4) untuk melakukan kebutuhan ssehari-hari

- Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasiensendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

- Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk menghindari dan atau kemampuan untuk menggunakan urinal,bedpan.

- Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikanpada kebiasaan pola nornal tersebut. Kadar makanan yang berserat,anjurkan untuk minum banyak dan tingkatkan aktivitas.

- Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya.

Kolaborasi;

- Berikan supositoria dan pelunak feses

- Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/okupasi

6. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi lendir

kriteria hasil: 

- Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas

- Ekspansi dada simetris

- Bunyi napas bersih saaatauskultasi

- Tidak terdapat tanda distress pernapasan

- GDA dan tanda vital dalam batas normal

Intervensi:

- Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi

- Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memmberikan pengeluaran sekresi yang optimal

- Penghisapan sekresi

- Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam

- Berikan oksigenasi sesuai advis

- Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi

8. Gangguan pemenuhan nutrisi b.d reflek menelan turun,hilang rasa ujung lidah

Ditandai dengan:

- Keluhanmasukan makan tidak adekuat

- Kehilangan sensasi pengecapan

- Rongga mulut terinflamasi

Kriteria evaluasi:

- Pasien dapat berpartisipasi dalam intervensi specifik untukmerangsang nafsu makan

- BB stabil

- Pasien mengungkapkan pemasukan adekuat

Intervensi;

- Pantau masukan makanan setiap hari

- Ukur BB setiap hari sesuai indikasi

- Dorong pasien untukmkan diit tinggi kalori kaya nutrien sesuai program

- Kontrol faktor lingkungan (bau, bising), hindari makanan terlalu manis,berlemak dan pedas. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan

- Identifikasi pasien yang mengalami mual muntah

Kolaborasi:

- Pemberian anti emetikdengan jadwal reguler

- Vitamin A,D,E dan B6

- Rujuk ahli diit

- Pasang /pertahankan slang NGT untuk pemberian makanan enteral

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 293-305)

DAFTAR PUSTAKA

1. Long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996

2. Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan  pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan, Jakarta, EGC, 1993

3. Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan , Jakarta, Depkes, 1996

4. Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth,   Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, EGC ,2002

 5. Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta,  EGC, 2000

6. Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university press, 1996