ASUHAN KEPERAWATAN

1. Masalah Utama : Perubahan proses pikir :waham

2. Proses terjadinya masalah

Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien.Waham dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan dan perkembangan seperti adanya penolakan, kekerasan, tidak ada kasih sayang, pertengkaran orang tua dan aniaya.

Waham dapat dicetuskan oleh adanya tekanan, isolasi, pengangguran yang disertai perasaan tidak berguna, putus asa, tidak berdaya. Waham juga dapat menimbulkan terjadinya kerusakan komunikasi verbal.

Manifestasi klinik waham yaitu berupa: klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya ) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan, klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan/realitas, ekspresi wajah tegang, mudah tersinggung.

3. a. Pohon masalah

           Kerusakan komunikasi verbal           Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Perubahan proses pikir: waham

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

b. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

1). Masalah keperawatan:

a). Kerusakan komunikasi: verbal

b). Perubahan proses pikir: waham

c). Gangguan konsep diri: harga diri rendah. 

2). Data yang perlu dikaji:

a). Data subyektif :

Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya ) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.

b). Data obyektif :

Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan/realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung.

4. Diagnosa Keperawatan

a. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham

b. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham

c. Perubahan proses pikir: waham berhubungan dengan harga diri rendah.

5. Rencana Keperawatan

a. Tujuan umum: sesuai masalah (problem).

b. Tujuan khusus

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat

Tindakan:

1.1. Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas topik, waktu, tempat).

1.2. Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati,  tidak membicarakan isi waham klien.

1.3. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian.

1.4. Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri

2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki

Tindakan:

2.1. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.

2.2. Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis.

2.3. Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari   hari dan perawatan diri).

2.4. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.

3. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi

Tindakan:

3.1. Observasi kebutuhan klien sehari-hari.

3.2. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).

3.3. Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.

3.4. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).

3.5. Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya.

4. Klien dapat berhubungan dengan realitas

Tindakan:

4.1. Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan waktu).

4.2. Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.

4.3. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien

5. Klien dapat menggunakan obat dengan benar

Tindakan:

5.1. Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek    samping minum obat.

5.2. Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien, obat,    dosis, cara dan waktu).

5.3. Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.

5.4. Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.

6. Klien dapat dukungan dari keluarga

Tindakan:

6.1. Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala  waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan  follow up obat.

6.2. Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga