ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian keperawatan meliputi :

I. Riwayat Keperawatan

Informasi tentang keperawatan yang dibutuhkan :

1. Persepsi pasien tentang kondisinya saat ini, termasuk harapannya tentang terapi.

2. Peran dan hambatan peran.

3. Pola nutrisi (jumlah, diet khusus, kesukaan/intoleransi, alergi, perubahan selera makan).

4. Pola istirahat (waktu,  tidur, jumlah jam tidur, kebiasaan saat tidur).

5. Pola eliminasi (kebiasaan buang air besar/kecil, penggunaan laksantif, perubahan pola eliminasi).

6. Pola koping (kemampuan koping individu, kemampuan koping keluarga/dukungan keluarga, penerimaan pasien terhadap penyakitnya).

7. Pola pengambilan keputusan. 

II. Pemeriksaan Fisik

Hal-hal yang perlu diingat dalam pemeriksaan fisik adalah :

1. Pemeriksaan fisik dilakukan pada saat pasien masuk, dan diulang kembali dalam interval waktu tertentu sesuai kondisi pasien.

2. Setiap pemeriksaan harus dikomunikasikan kepada pasien.

3. Privacy pasien harus terus dipertahankan (walaupun pasien dalam keadaan koma)

4. Tehnik yang digunakan adalah : inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.

5. Pemeriksaan dilakukan secara “Head to toe”

6. Pemeriksaan dilakukan pada semua sistem tubuh.

Komponen-komonen pada pemeriksaan fisik adalah :

B 1 :Breathing (Pernafasan/Respirasi)

Pola napas : Dinilai kecepatan, irama, dan kualitas.

Bunyi napas: Bunyi napas normal; Vesikuler, broncho vesikuler.

Penurunan atau hilangnya bunyi napas dapat menunjukan adanya atelektasis, pnemotorak atau fibrosis pada pleura.

Rales (merupakan tanda awal adanya CHF. emphysema) merupakan bunyi yang dihasilkan oleh aliran udara yang melalui sekresi di dalam trakeobronkial dan alveoli.

Ronchi (dapat terjadi akibat penurunan diameter saluran napas dan peningkatan usaha napas)

Bentuk dada : Perubahan diameter anterior - posterior (AP) menunjukan adanya COPD

Ekspansi dada : Dinilai penuh / tidak penuh, dan kesimetrisannya.

Ketidaksimetrisan mungkin menunjukan adanya atelektasis, lesi pada paru, obstruksi pada bronkus, fraktur tulang iga, pnemotoraks, atau penempatan endotrakeal dan tube trakeostomi yang kurang tepat.

Pada observasi ekspansi dada juga perlu dinilai : Retraksi dari otot-otot interkostal, substrernal, pernapasan abdomen, dan respirasi paradoks (retraksi abdomen saat inspirasi). Pola napas ini dapat terjadi jika otot-otot interkostal tidak mampu menggerakan dinding dada.

Sputum.

Sputum yang keluar harus dinilai warnanya, jumlah dan konsistensinya. Mukoid sputum biasa terjadi pada bronkitis kronik dan astma bronkiale; sputum yang purulen (kuning hijau) biasa terjadi pada pnemonia, brokhiektasis, brokhitis akut; sputum yang mengandung darah dapat menunjukan adanya edema paru, TBC, dan kanker paru.

Selang oksigen

Endotrakeal tube, Nasopharingeal tube, diperhatikan panjangnya tube yang berada di luar.

Parameter pada ventilator

Volume Tidal

Normal : 10 - 15 cc/kg BB.

Perubahan pada uduma fidal menunjukan adanya perubahan status ventilasi penurunan volume tidal secara mendadak menunjukan adanya penurunan ventilasi alveolar, yang akan meningkat PCO2. Sedangkan peningkatan volume tidal secara mendadak menunjukan adanya peningkatan ventilasi alveolar yang akan menurunkan PCO2. 

Kapasitas Vital : Normal 50 - 60 cc / kg BB

Minute Ventilasi

Forced expiratory volume

Peak inspiratory pressure

B 2 : Bleeding : Kardiovaskuler

1. Irama jantung  : Frekuensi .........x/m, reguler atau irreguler

2. Distensi Vena Jugularis

3. Tekanan Darah : Hipotensi dapat terjadi akibat dari penggunaan ventilator

4. Bunyi jantung : Dihasilkan oleh aktifitas katup jantung

• S1 : Terdengar saat kontraksi jantung / sistol ventrikel. Terjadi akibat penutupan katup      mitral dan trikuspid.

• S2 : Terdengar saat akhir kotraksi ventrikel. Terjadi akibat penutupan katup pulmonal dan katup aorta.

• S3 : Dikenal dengan ventrikuler gallop, manandakan adanya dilatasi ventrikel.

Murmur : terdengar akibat adanya arus turbulansi darah. Biasanya terdengar pada pasien gangguan katup atau CHF. 

5. Pengisian kapiler : normal kurang dari 3 detik

6. Nadi perifer  : ada / tidak dan kualitasnya harus diperiksa. Aritmia dapat terjadi akibat adanya hipoksia miokardial.

7. PMI (Point of Maximal Impuls): Diameter normal 2 cm, pada interkostal ke lima kiri pada garis midklavikula. Pergeseran lokasi menunjukan adanya pembesaran ventrikel pasien hipoksemia kronis.

8. Edema : Dikaji lokasi dan derajatnya.

B 3 : Brain : Persyarafan/Neurologik

1. Tingkat kesadaran

Penurunan tingkat kesadaran pada pasien dengan respirator dapat terjadi akibat penurunan PCO2 yang menyebabkan vasokontriksi cerebral. Akibatnya akan menurunkan sirkulasi cerebral.

Untuk menilai tingkat kesadaran dapat digunakan suatu skala pengkuran yang disebut dengan Glasgow Coma Scale (GCS).

GCS memungkinkan untuk menilai secara obyektif respon pasien terhadap lingkungan. Komponen yang dinilai adalah : Respon terbaik buka mata, respon motorik, dan respon verbal. Nilai kesadaran pasien adalah jumlah  nilai-nilai dari ketiga komponen tersebut. Seperti terlihat pada tabel berikut.

RESPON KETERANGAN NILAI

Buka mata (Eye) • Spontan

• Terhadap panggilan

• Terhadap nyeri

• Tak berespon E 4

E 3

E 2

E 1

Respon Motorik terbaik • Sesuai perintah

• Melokalisasi

• Menarik

• Fleksi abnormal

• Ekstensi

• Tak berespon M 6

M 5

M 4

M 3

M 2

M 1

Respon  Verbal • Orientasi

• Bingung

• Pembicaraan kacau

• Pengeluaran bunyi-  bunyian  yang tidak mengandung arti.

• Tak berespon V 5

V 4

V 3

V 2

V 1

2. Orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu

3. Sensorik- motorik pada ekstremitas.

4. Refleks pupil :

Reaksi terhadap cahaya (kanan dan kiri)

Ukuran pupil (kanan dan kiri; 2-6mm)

Dilatasi pupil dapat disebabkan oleh : stress/takut, cedera neurologis penggunaan atropta, adrenalin, dan kokain. Dilatasi pupil pada pasien yang menggunakan respirator dapat terjadi akibat hipoksia cerebral.

Kontraksi pupil dapat disebabkan oleh kerusakan batang otak, penggunaan narkotik, heroin.

B 4 : Bladder Perkemihan – Eliminasi Uri/Genitourinaria

Kateter urin

Urine : warna, jumlah, dan karakteristik urine, termasuk berat jenis urine.

Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat menurunnya perfusi pada ginjal.

Distesi kandung kemih

B 5 : Bowel : Pencernaan – Eliminasi Alvi/Gastrointestinal

Rongga mulut

Penilaian pada mulut adalah ada tidaknya lesi pada mulut atau perubahan pada lidah dapat menunjukan adanya dehidarsi.

Bising usus

Ada atau tidaknya dan kualitas bising usus harus dikaji sebelum melakukan palpasi abdomen. Bising usus dapat terjadi pada paralitik ileus dan peritonitis. Lakukan observasi bising usus selama  2 menit. Penurunan motilitas usus dapat terjadi akibat tertelannya udara yang berasal dari sekitar selang endotrakeal dan nasotrakeal.

Distensi abdomen

Dapat disebabkan oleh penumpukan cairan. Asites dapat diketahui dengan memeriksa adanya gelombang air pada abdomen. Distensi abdomen dapat juga terjadi akibat perdarahan yang disebabkan karena penggunaan IPPV. Penyebab lain perdarahan saluran cerna pada pasien dengan respirator adalah stres, hipersekresi gaster, penggunaan steroid yang berlebihan, kurangnya terapi antasid, dan kurangnya pemasukan makanan.

Nyeri 

Dapat menunjukan adanya perdarahan gastriintestinal

Pengeluaran dari NGT : jumlah dan warnanya

Mual dan muntah.

B 6 : Bone : Tulang – Otot - Integumen

Warna kulit, suhu, kelembaban, dan turgor kulit.

Adanya perubahan warna kulit; warna kebiruan menunjukan adanya sianosis (ujung kuku, ekstremitas, telinga, hidung, bibir dan membran mukosa). Pucat pada wajah dan membran mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya kadar haemoglobin atau shok. Pucat, sianosis pada pasien yang menggunakan ventilator dapat terjadi akibat adanya hipoksemia. Jaundice (warna kuning) pada pasien yang menggunakan respirator dapat terjadi akibatpenurunan aliran darah portal akibat dari penggunaan FRC dalam jangka waktu lama.

Pada pasien dengan kulit gelap, perubahan warna tersebut tidak begitu jelas terlihat,. Warna kemerahan pada kulit dapat menunjukan adanya demam, infeksi. Pada pasien yang menggunkan ventilator, infeksi dapat terjadi akibat gangguan pembersihan jalan napas dan suktion yang tidak steril.

Integritas kulit

Perlu dikaji adanya lesi, dan dekubitus

III. Psikososial

Tingkat kecemasan:

Kecemasan pada pasien dengan menggunakan respirator dapat terjadi akibat tindakan inkubasi, penggunaan respirator dan kebisingan yang dihasilkan oleh alat-alat disekitar pasien.

Pola komunikasi (hambatan dalam komunikasi): gangguan komunikasi pada pasien yang menggunakan respirator dapat terjadi akibat tindakan inkubasi.

IV. Spiritual

Kebutuhan dalam melakukan ibadah atau dukungan keluarga dalam doa kepada Tuhan YME sangat dibutuhkan selama sakit / pemasangan ventilator dengan tujuan mengurangi kecemasan atau rasa takut yang berlebihan.

V. Pemeriksaan Diagnostik.

Analisa Gas darah

Analisa gas darah (AGD / Astrup) adalah salah satu test diagnostik untuk menentukan status respirasi. Status respirasi yang dapat digambarkan melalui pemeriksaan AGD ini adalah status oksigenisasi dan status asam basa.

Komponen yang terdapat dalam pemeriksaan AGD adalah pH, PCO2, PO2, saturasi O2, BB (Buffer Base), BE (Base Excess)

Komposisi yang terdapat dalam pemeriksaan AGD / Astrup dan nilai normalnya.

KOMPOSISI NILAI NORMAL

pH

P O2

Saturasi O2

P CO2

HCO3

Base Excess (BE) 7,40 (7,35 - 7,45)

80 - 100

95 %

35 - 45

22 - 26 m Eq / L

-2 + 2

Untuk menilai hasil pemeriksaan AGD/Astrup, sebelumnya harus memahami arti dari komponen tersebut.

pH menunjukan konsentrasi ion hidrogen yang terdapat dalam plasma darah.

pH =  - log (HCO3) = 0103 x Pa CO2

                 (H2CO3)

Dari rumus dia atas dapat dilihat bahwa pH sangat dipengaruhi oleh kadar HCO3 dan PCO2.

Pa CO2 adalah tekanan yang ditimbulkan oleh CO2 yang terlarut dalam darah. PaCO2 dapat digunakan sebagai parameter cukup atau tidaknya ventilator alveolar. Pa CO2 rendah disebut dengan hipokapnia, berarti terjadi hiperventilasi akibat rangsangan pernapasan. PaCO2 tinggi disebut hiperkapnia, berarti terjadi kegagalan ventilasi alveolar (hipoventilasi). Pada awal peningkatan PaCO2 sistem pernapasan akan terangsang untuk menurunkan Pa CO2 tersebut. Sebaliknya, jika PaCO2 sangat tinggi justru akan menekan sistem pernapasan.

T CO2 = Total CO2

T CO2 adalah jumlah CO2 total yang terdapat dalam plasma.

Buffer Base (B.B)

Buffer Base adalah konsentrasi dapar anion yang terdapat dalam darah. Perlu diingat bahwa perubahan BB, menunjukan adanya gangguan metabolik non-respirasi (bukan respirasi). Dengan kata lain, nilai BB tidak dipengaruhi oleh P CO2 dan perubahannya secara langsung menunjukan jumlah asam atau basa yang menyebabkan perubahan tersebut.

Base Excess (BE)

Base Excess (BE) atau base deficit, menggambarkan secara langsung jumlah dalam mEq/L. kelebihan basa (kekurangan asam) atau kekurangan basa (kelebihan asam). Nilai positif menggambarkan kelebihan basa, sementara nilai negatif menggambarkan kekurangan basa.

Tekanan Vena Central = CVP (Central Vena Pressure)

CVP merupakan suatu pengukuran terhadap tekanan pada atrium kanan dan vena cava.

CVP dapat memberikan informasi tentang :

• Volume darah

• Keefektifan pompa jantung

• Tonus vaskuler

Tekanan pada atrium kanan biasanya berkisar antara 0 -4 cm H2O; sedangkan tekanan pada vena cava berkisar antara 4 - 11 cm H2O. 

CVP yang rendah dapat menunjukan adanya :

• Penurunan volume darah

• Gagal jantung

Hasil penilaian CVP harus selalu dikaitkan dengan keadaan klinis pasien seperti :

• Tekanan darah

• Nadi

• Respirasi

• Suara napas dan jantung

• Pemasukan cairan

• Pengeluaran urine

Pada pasien yang memiliki fungsi paru dan jantung yang normal, perubahan CVP dapat menjadi petunjuk tentang volume darah. Pembacaan kurang dari 4 biasanya menunjukan adanya hipovolemik, sedangkan pembacaan lebih dari 11 menunjukan adanya overhidrasi (kelebihan cairan) atau gagal jantung. 

Kesalahan pembacaan CVP dapat terjadi jika ada trombosis vena, perubahan tekanan intra thorak dan peningkatan tekanan abdomen. “ Positif Pressure Breathing” dapat meningkatkan CVP sebesar 2 cm H2O. 

VI. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada pasien yang menggunakan respirator adalah :

1. Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan depresi pusat pernapasan, kelemahan otot-otot pernapasan, penurunan ekspansi paru dan perubahan perbandingan O2 dengan CO2, kegagalan ventilator.

2. Tidak efektifnya pembersihan jalan napas berhubungan dengan adanya jalan napas buatan pada trakea, ketidakmampuan batuk/batuk efektif.

3. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan penggunaan alat bantu napas (respirator)

4. Gangguan komunikasi verbal, berhubungan dengan terpasangnya endotrakeal / trakheostomy tube dan paralisis / kelemahan neuromuskuler.

5. Cemas / takut berhubungan dengan krisis situasional; ancaman terhadap konsep diri, takut mati/ketergantungan pada alat bantu/perubahan status kesehatan/status ekonomi/fungsi peran, hubungan interpersonal/penularan

6. Resiko perubahan membran mukosa mulut berhubungan dengan ketidakmampuan menelan cairan melalui oral, adanya tube dalam mulut, kurang/menurunnya salivasi, tidak efektifnya kebersihan mulut.

7. Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan mencerna makanan, peningkatan kebutuhan metabolisme. 

8. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem pertahanan primer (cedera pada jaringan paru, penurunan aktifitas cilia), malnutrisi, tindakan invasif.

9. Kurang pengetahuan berhubungan dengan misinterpretasi informasi, tidak mengenal sumber-sumber informasi, ketegangan akibat krisis situasional.

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Hanifa Wiknjosastro, Ilmu Kebidanan, Edisi ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1992

Doengoes, M.E. Moorhouse, M.F. & Geissler A.C (1984), Nursing Care Plans - Guidelines for Planning Patient Care (2nd Ed.) Philladelphia : Davis Co.

Potter, P.A., & Perry, A.G. (1993), Fundamental of Nursing; Concept, Proces, and Practice (3 rd Ed.). St. Louis : Mosby Year Book.

Luckman, Sorensen, (1992), Medical Surgical Nursing; a Psychophysiologic Aproach,       ( 3 rd Ed). Philadelphia: W.B. Saunders Company.

Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pusat pernapasan, kelemahan otot-otot pernapasan, penurunan ekspansi paru dan perubahan perbandingan O2 dengan CO2, kegagalan ventilator.

Tanda dan gejala yang terlihat :

• Takipnea / brandipnea pada saat dilepaskan dari ventilator

• Perubahan kedalaman pernapasan

• Dispnea

• Penurunan kapasitas vital paru

• Sianosis

• Cemas, “restlessness”

Tujuan :

• Pola napas kembali efektif

Rencana Tindakan:

INTERVENSI RASIONALISASI

INDEPENDENT

Hindari selang dari penyumbatan, seperti; selang terlipat atau penunpukan cairan. Selang drainage dapat diletakan didepan pasien atau dibelakang ventilator. Lipatan pada selang mencegah dan meningkatkan  tekanan jalan napas. Cairan mencegah distribusi oksigen dan menjadi tempat berkembang biaknya bakteri.

Periksalah alarm pada ventilator sebelum difungsikan. Jangan mematikan alarm. Ventilator yang memiliki alarm yang bisa dilihat dan didengar, misalnya; alarm kadar oksigen, tinggi/rendahnya tekanan oksigen.

Taruhlah kantung resusitasi disamping tempat tidur dan manual ventilasi untuk sewakaktu-waktu dapat digunakan. Kantung resusitasi/manual ventilasi sangat berguna untuk mempertahankan fungsi pernapasan jika terjadi gangguan pada alat ventilator secara mendadak.

Bantulah pasien untuk mengontrol pernapasan jika ventilator tiba-tiba berhenti. Melatih pasien untuk mengatur napas seperti napas dalam, napas pelan, napas perut, pengaturan posisi, dan tehnik relaksasi dapat membantu memaksimalkan fungsi dari sistem resopiratoria.

KOLABORASI

Perhatikan letak dan fungsi ventilator secara rutin.

Pengecekan konsentrasi oksigen, memeriksa tekanan oksigen dalam tabung, monitor manometer untuk menganalisa batas / kadar oksigen.

Mengkaji tidal volume (10-15 ml/kg). Periksa fungsi spirometer

 

Memperhatikan letak dan fungsi ventilator sebagai kesiapan perawat dalam memberikan tindakan pada penyakit primer, setelah menilai hasil diagnostik, dan me- nyediakan sebagai cadangan.

Tidak efektifnya pembersihan jalan napas sehubungan dengan adanya jalan napas buatan pada trakea, ketidakmampuan batuk/batuk efektif.

Tanda dan gejala yang terlihat :

• Perubahan kecepatan atau kedalaman pernapasan

• Sianosis

• Bunyi napas abnormal

• Cemas / “restlessness”

Tujuan:

• Mempertahankan jalan napas tetap bersih dan mencegah aspirasi

• Kriteria: Identifikasi kemungkinan terjadinya infeksi dan tentukan recana tindakannya.

Rencana Kperawatan

INTERVENSI RASIONALISASI

INDEPENDENT

Kaji keadaan jalan napas

Obstruksi mungkin dapat disebabkan oleh akumulasi sekret, sisa cairan muskus, perdarahan, brochospasme, dan atau posisi dari trakeostomy/endotrakeal tube yang berubah.

Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi suara napas pada kedua paru (bilateral) Pergerakan dada yang simetris dengan suara napas yang keluar dari paru-paru menandakan jalan napas tidak terganggu. Saluran napas bagian bawah tersumbat dapat terjadi pada pnemonia / atelektasis akan menimbulkan perubahan suara napas sepeti ronchi atau wheezing.

Monitor letak / posisi  endotrakeal tube. Beri tanda batas bibir.

Lekatkan tube secara hati-hati dengan memakai perekat khusus.

Mohon bantuan perawat lain ketika memasang dan mengatur posisi tube. Endotrakeal tube dapat saja masuk ke dalam bronchus kanan, menyebabkan obstruksi jalan napas ke paru-paru kanan dan mengakibatkan pasien mengalami pnemothorak

Catat adanya batuk, bertambahnya sesak napas, suara alarm dari ventilator karena tekanan yang tinggi, pengeluaran sekret melalui endotrakeal / trakheostomy tube, bertambahnya bunyi ronchi. Selama intubasi pasien mengalami refleks batuk yang tidak efektif, atau pasien akan mengalami kelemahan otot-otot pernapasan (neuromuskuler / neurosensoris), keter- lambatan untuk batuk. Semua pasien tergantung alternatif yang dilakukan seperti mengisap lendir dari jalan napas.

Lakukan penghisapan lendir jika diperlukan, batasi durasi pengisapan dengan 15 detik atau lebih. Gunakan cateter pengisap yang sesuai, cairan fisiologis steril. Berikan oksigen 100 % sebelum dilakukan pengisapan dengan ambubag (hiperventilasi) Pengisapan lendir tidak selama dilakukan terus-menerus, dan  durasinyapun dapat dikurangi untuk mencegah bahaya hipoksia. 

Diameter kateter pengisap tidak boleh lebih dari 50 % diameter endotrakeal / trakheostomy  tube untuk mencegah hipoksia

Dengan membuat hiperventilasi melalui pemberian oksigen 100% dapat mencegah terjadinya atelektasis dan mengurangi terjadinya hipoksia.

Anjurkan pasien mengenai tehnik batuk selama pengisapan , seperti; waktu bernapas panjang, batuk kuat, bersin jika ada indikasi.

Batuk yang effektif dapat mengeluarkan sekret dari saluran napas.

Atur / rubah  posisi secara teratur (tiap 2 jam) Mengatur  pengeluaran sekret dan ventilasi segmen paru-paru, mengurangi resiko atelektasis.

Berikan minum hangat jika keadaan memungkinkan. Membantu pengenceran sekret, memper- mudah pengeluaran sekret.

KOLABORASI

Lakukan  fisioterapi dada sesuai indikasi, seperti ; postural drainage, perkusi / penepukan.

Mengatur ventilasi segmen paru-paru dan pengeluaran sekret.

Berikan obat-obat bronkhidilator sesuai indikasi, seperti; aminophilin, meta- proterenol sulfat (alupent), adoetharine hydrochloride (bronkosol). Mengatur ventilasi dan melepaskan sekret karena relaksasi muscle / bronchospasme.

Bantu pasien selama dilakukan fiberoptic bronchoscopy jika diperlukan. Dapat dilakukan untuk mengeluarkan sekret atau sisa-sisa mukus.

Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sehubungan dengan penggunaan alat bantu napas (respirator)

Tanda dan gejala 

• Belum ada karena masih bersifat potensial

Tujuan:

• Tidak ada tanda-tanda udema perifer / paru-paru

Kriteria

• Pasien dapat menunjukan tekanan darah, berat badan, nadi, intake dan output dalam batas normal

Rencana Keperawatan:

INTERVENSI RASIONALISASI

INDEPENDENT

Pertahankan secara ketat intake dan output

Untuk mencegah dan mengidentifikasi secara dini terjadi kelebihan cairan

Hitunglah jumlah IWL melalui respirasi dan jumlah humidifikasi yang digunakan Untuk dapat menetapkan keakuratan dari intake dan output

Timbang berat badan setiap hari Peningkatan berat badan merupakan indikasi berkembangnya atau bertambahnya edema sebagai manifestasi dari kelebihan cairan. 

Kaji dan observasi suara napas, vocal fremitus, hasil thorak foto. Adanya ronchi basah, vocal fremitus menandakan adanya edema paru-paru.

Monitor tanda vital, seperti; Tekanan darah, nadi. Kekurangan cairan dapat menunjukan gejala peningkatan nadi, dan tekanan darah menurun. 

Catatlah perubahan turgor kulit, kondisi mukosa mulut, dan karakter sputum. Penurunan cardiak out put berpengaruh pada perfusi fungsi otak. Kekurangan cairan selalu diidentifikasikan dengan turgor kulit berkurang, mukosa mulut kering, dan sekret yang kental.

Hitunglah jumlah cairan yang masuk dan keluar. Memberikan informasi tentang keadaan cairan tubuh secara umum untuk mempertahankannya tetap seimbang.

KOLABORASI

Berikan cairan perinfus jika diindikasikan

Mempertahankan volume sirkulasi dan tekanan osmotik. 

Monitor kadar elektrolit jika diindikasikan Elektrolit, khususnya potasium dan sodium dapat berkurang jika pasien mendapatkan diuretika.

Gangguan komunikasi verbal, sehubungan dengan terpasangnya endotrakeal / trakheostomy tube dan paralisis / kelemahan neuromuskuler.

Tanda dan Gejala ;

• Tidak mampu berbicara

Tujuan

• Membuat tehnik /metode komunikasi yang dapat dimengerti sesuai kebutuhan.

Rencana Keperawatan:

INTERVENSI RASIONALISASI

INDEPENDENT

Kaji kemampuan pasien untuk ber- komunikasi

Berbagai macam alasan untuk menunjang selama pemasangan ventilator sangat bervariasi seperti; pasien dapat memberi isarat dan menggunakan tulisan (misalnya: pasien COPD dengan kemampuan yang kurang) atau kelemahan, comatosa, atau paralisis. Komunikasi dengan pasien ini bersifat individual.

Menentukan cara-cara komunikasi, seperti; mempertahankan kontak mata, pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak, menggunakan kertas dan pensil/bollpoin, gambar atau papan tulis; bahasa isarat, perjelas arti dari komunikasi yang disampaikan. Mempertahankan kontak mata akan membuat pasien interes selama komunikasi; Jika pasien dapat menggerakkan kepala, mengedipkan mata, atau senang dengan isarat-isarat sederhana, lebih baik dengan menggunakan pertanyaan ya / tidak.

Kemampuan menulis  kadang-kadang me- lelahkan pasien, selain itu dapat meng- akibatkan frustasi dalam upaya memenuhi kebutuhan komunikasi. Keluarga dapat bekerja sama  untuk membantu memenuhi kebutuhan pasien.

Pertimbangkan bentuk komunikasi bila terpasang intrvenus cateter Intravenos cateter yang terpasang di tangan akan mengurangi kebebasan menulis/me- beri isarat.

Letakan bel/lampu panggilan ditempat yang mudah dijangkau, dan berikan penjelasan cara menggunakannya. Jawab panggilan tersebut dengan segera. Penuhi kebutuhan pasien. Katakan kepada pasien bahwa perawatan siap membantu jika dibutuhkan Ketergantungan pasien pada ventilator akan lebih baik dan rilek, perasaan aman, dan mengerti bahwa selama menggunakan ventilator, perawat akan memenuhi segala kebutuhannya.

Buatlah catatan di kantor perawatan tentang keadaan pasien yang tak dapat berbicara. Mengingatkan staff perawatan untuk berespon dengan pasien selama memberikan perawatan.

Anjurkan keluarga/orang lain yang dekat dengan pasien untuk berbicara dengan pasien, memberikan informasi tentang keluarganya dan keadaan yang sedang terjadi. Keluarga/SO dapat merasakan akrab dengan pasien berada dekat pasien selama berbicara,  dengan pengalaman ini dapat membantu / mempertahankan kontak nyata seperti merasakan kehadiran anggota keluarga yang dapat mengurangi perasaan kaku / janggal.

KOLABORASI

Evaluasi kebutuhan komunikasi (berbicara) selama memakai trakheostomi tube. Pasein dengan pengetahuan dan ketrampilan yang adekuat memiliki kemapuan untuk menggerakan trakeostomy tube bila berbicara.

Cemas / takut sehubungan dengan krisis situasional; ancaman terhadap konsep diri, takut mati/ketergantungan pada alat bantu/perubahan status kesehatan/status ekonomi/fungsi peran, hubungan interpersonal/penularan

Tanda dan gejala :

• Ketegangan ekspresi wajah

• Merasa tidak mampu

• Berfokus pada diri sendiri/pandangan negatif tentang diri sendiri

• Mengungkapkan kekawatirannya tentang perubahan

• Insomania : “restlessness”

Tujuan

Kriteria : 

• Pasien mampu menggungkapkan perasaan yang kaku cara-cara yang sehat kepada perawat

• Pasien dapat mendemonstrasikan ketrampilan pemecahan masalahnya dan perubahan koping yang digunakan sesuai situasi yang dihadapi.

• Pasien dapat mencatat penurunan kecemasan/ketakutan dibawah standar

• Pasien dapat rileks dan tidur /istirahat dengan baik.

Rencana Keperawatan:

INTERVENSI RASIONALISASI

INDEPENDENT

Identifikasi persepsi pasien untuk menggambarkan tindakan sesuai situasi.

Menegaskan batasan masalah individu dan pengaruhnya selama diberikan intervensi.

Monitor respon fisik, seperti; kelemahan. perubahan tanda vital, gerakan yang berulang-ulang, Catat kesesuaian respon verbal dan nonverbal selama komunikasi Digunakan dalam mengevaluasi derajat/ tingkat kesadaran / konsentrasi, khususnya ketika melakukan komunikasi verbal.

Anjurkan pasien atau SO untuk meng -ungkapkan dan mengekspresikan rasa takutnya Memberikan kesempatan untuk berkonsentrasi, kejelasan dari rasa takut, dan mengurangi cemas yang berlebihan.

Akuilah situasi yang membuat cemas dan takut.

Hindari perasaan yang tak berarti seperti mengatakan semuanya akan menjadi baik. Mengvalidasi situasi yang nayata tanpa mengurangi pengaruh emosional. Berikan kesempatan bagi pasien/SO untuk menerima apa yang tejadi pada dirinya serta mengurangi kecemasan.

Identifikasi/kaji ulang bersama pasien/SO tindakan pengaman yang ada, seperti : kekuatan dan suplai oksigen, kelengkapan suction emergency. Diskusikan arti dari bunyi alarm. Membesarkan/menetramkan hati pasien untuk membantu menghilangkan cemas yang tak berguna, mengurangi konsentrasi yang tidak jelas dan menyiapkan rencana sebagai respon dalam keadaan darurat.

Catat reaksi dari SO. Berikan kesempatan untuk mendiskusikan perasaannya/ konsentrasinya, dan harapan  masa depan Anggota keluarga dengan responnya pada apa yang terjadi, dan kecemasannya dapat disampaikan kepada pasien.

Identifikasi kemampuan koping pasien/SO sebelumnya dan mengontrol penggunaannya. Memfokuskan perhatian pada kemampuan sendiri dapat meningkatkan pengertian dalam penggunaan koping.

Demonstrasikan/anjurkan pasien untuk melakukan tehnik relaksasi, seperti; mengatur pernapasan, menuntun dalam berhayal, relaksasi progresif. Pengaturan situasi yang aktif dapat me- ngurangi perasaan tak berdaya.

Anjurkan aktifitas pengalihan perhatian sesuai kemampuan individu, seperti; menulis, nonton TV dan ketrampilan tangan. Sejumlah ketrampilan baik secara sendiri maupun dibantu selama pemasangan ventilator dapat membuat pasien merasa berkualitas dalam hidupnya. 

KOLABORASI

Rujuk ke bagian lain guna penangan selanjutnya.

Mungkin dibutuhkan untuk membantu jika pasien /SO tidak dapat mengurangi cemas atau ketika pasien membutuhkan alat yang lebih canggih. 

Potensial perubahan membran mukosa mulut sehubungan dengan ketidakmampuan menelan cairan melalui oral, adanya tube dalam mulut, kurang/menurunnya salivasi, tidak efektifnya kebersihan mulut.

Tanda dan gejala :

• mukosa mulut kering

• bibir pecah-pecah

• lidah kotor 

Tujuan

• Mencatat dan memperlihatkan adanya pengurangan gejala.

• Mengidentifikasikan intervensi secara spesifik untuk menjaga kebersihan mukosa mulut.

Rencana Keperawatan:

INTERVENSI RASIONALISASI

INDEPENDENT

Lakukan pengamatan rongga mulut, gigi, luka pada gusi, perdarahan secara rutin.

Identifikasi masalah dengan cepat dapat memberikan tindakan/pencegahan dengan tepat.

Lakukan perawatan mulut secara rutin atau jika diperlukan, khususnya pasien dengan intubasi tube, seperti; menyikat gigi dengan sikat gigi yang lembut, atau menyeka dengan kain basah. Mencegah kekeringan/lecet pada membran mukosa dan mengurangi medium tempat perkembangan bakteri. Membuat perasaan enak/nyaman.

Berikan salep pelindung bibir dan minyak pelumas mulut. Mempertahankan kelembaban dan mencegah kekeringan.

Rubah posisi endhotrakeal tube secara teratur  sesaui jadwal Mengurangi resiko perlukaan pada bibir dan mukosa mulut.

Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan perubahan kemampuan mencerna makanan, peningkatan kebutuhan metabolisme. 

Tanda dan gejala:

• Kehilangan berat nadan

• Keengganan untuk makan

• Mengeluh mengalami perubahan rasa

• Penurunan tonus otot mulut

• Peradangan pada rongga mulut

• Hilangnya/hiperaktifnya bising usus

Tujuan

Pasien dapat:

• Mengerti tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh

• Memperlihatkan kenaikan berat badan sesuai dengan hasil pemeriksaan laboratorium

Rencana Keperawatan

INTERVENSI RASIONALISASI

INDEPENDENT

Evaluasi kemampuan makan pasien

Pasien dengan trakheostomy mungkin sulit untuk makan, tetapi pasien dengan endotrakeal tube dapat menggunakan mag slang atau memberi makanan parenteral

Observasi  / timbang berat badan jika memungkinkan. Tanda kehilangan berat badan (7 - 10 %) dan kekurangan intake nutrisi menunjang terjadinya masalah katabolisma, kandungan glikogen dalam otot dan kepekaan terhadap pemasangan ventilator.

Monitor keadaan otot yang menurun dan kehilangan lemak subkutan Menunjukan indikasi kekurangan energy otot dan mengurangi fungsi otot-otot pernapasan.

Catat pemasukan per oral jika diindikasikan. Anjurkan pasien untuk makan. Nafsu makan biasanya berkurang  dan nutrisi yang masukpun berkurang. Menganjurkan pasien memilih makanan yang disenangi dapat dimakan (bila sesuai anjuran)  

Berikan makanan kecil dan lunak Mencegah terjadinya kelelahan, memudah- kan masuknya makanan, dan mencegah gangguan pada lambung.

Kajilah fungsi sistem gatrointestinal, yang melipitu; suara bising usus, catat terjadi perubahan di dalam lambung seperti mual, muntah. Observasi perubahan pergerakan usus, misalnya ; diare, konstipasi. Fungsi sistem gastrointestinal sangat pengting untuk memasukan makanan. Ventilator dapat memnyebabkan kembung pada lambung dan perdarahan lambung.

Anjurkan pemberian cairan 2500 cc/ hari selama tidak terjadi gangguan jantung.

Mencegah terjadinya dehidrasi akibat penggunaan ventilator selama tidak sadar dan mencegah terjadinya konstipasi.

KOLABORASI

Aturlah diet yang  diberikan sesuai keadaan pasien. Diet tinggi kalori, protein, karbohidrat sangat diperlukan selama pemasangan ventilator untuk mempertahankan fungsi otot-otot respirasi. Karbohidrat dapat berkurang dan penggunaan lemak meningkat  untuk mencegah terjadinya produksi CO2 dan pengaturan sisa respirasi.

Lakukan pemeriksaan laboratorium yang diindiksikan, seperti; serum, trnsferin, BUN/ Creatine dan glukosa Memberikan informasi yang tepat tentang keadaan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

Potensial infeksi sehubungan dengan penurunan sistem pertahanan primer (cedera pada jaringan paru, penurunan aktifitas cilia), malnutrisi, tindakan invasif.

Ditandai oleh :

• Belum ada tanda dan gejala karena potensial

Tujuan

• Individu mengenal faktor-faktor resiko

• Mengenal tindakan pencegahan/mengurangi faktor resiko infeksi

Menunjukan / mendemonstrasikan tehnik-tehnik untuk meningkatkan lingkungan yang aman

Rencana Keperawatan:

INTERVENSI RASIONALISASI

INDEPENDENT

Catat faktor-faktor resiko untuk terjadinya infeksi.

Intubasi, penggunaan ventilator yang lama, kelemahan umum, malnutrisi merupakan faktor-faktor yang memungkinkan terjadinya infeksi dan penyembuhan yang lama.

Observasi warna, bau, dan karakteristik sputum. Catat drainase disekitar daerah trakeostomy. 

Kurangi faktor resiko infeksi nokosomial seperti; cuci tangan sebelum dan seseudah melaksanakan tindakan keperawatan. Pertahankan tehnik suction secara steril Kuning / hijau, bau sputum yang purulen merupakan indikasi infeksi. Sputum yang kental dan sulit dikeluarkan menunjukan adanya dehidrasi. Faktor-faktor ini nampak sederhana, tetapi sangat penting sebagai pencegahan terjadinya infeksi nokosomial. 

Bantu latihan napas dalam, batuk efektif dan ganti posisi secara berkala Memaksimalkan ekspansi paru dan pengeluaran sekresi untuk mencegah ateletaksis dan akumulasi dan kekentalan sekret.

Auskultasi suara napas Adanya ronchi atau wheezing menunjukan adanya sekresi yang tertahan, yang memerlukan ekspsktoran / suction.

Monitor / batasi kunjungan. Menghindari kontak dengan orang yang menderita infeksi saluran napas atas. Individu dengan infeksi saluran napas atas, meningkatkan resiko berkembangnya infeksi.

Anjurkan pasien untuk membuang sputum dengan tepat seperti dengan tissue dan ganti balutan trakeostomy yang kotor. Mengurangi penularan organisme melalui sekresi/sputum

Lakukan tehnik isolasi sesuai indikasi Sesuai dengan diagnosa yang spesifik harus memperoleh perlindungan  infeksi orang lain seperti TBC

Pertahankan hidrasi dan nutrisi yang adekuat. Berikan cairan 2500 cc sesuai toleransi cardiak. Membantu meningkatkan daya tahan tubuh dari penyakit dan mengurangi resiko infeksi akibat sekresi yang stasis.

Bantu perawatan diri dan keterbatasan aktifitas sesuai toleransi. Bantu program latihan. Menunjukan kemampuan secara umum dan kekuatan otot dan merangsang pengembalian sistem imun

KOLABORASI

Periksa sputum kultur sesuai indikasi Mungkin dibutuhkan untuk mengidentifikasi patogen dan pemberian antimikroba yang sesuai

Berikan antibiotik sesuai indikasi Satu atau beberapa agent diberikan tergantung dari sifat patogen dan infeksi yang terjadi.

Kurang pengetahuan sehubungan dengan misinterpretasi informasi, tidak mengenal sumber-sumber informasi, ketegangan akibat krisis situasional.

Tanda dan gejala :

• Bertanya tentang perawatan

• Meminta informasi

• Menolak mempelajari ketrampilan-ketrampilan baru

• Meningkatnya komplikasi yang dapat dicegah

Tujuan

• Partisipasi dalam proses belajar

Kriteria :

• Menunjukan peringatan interes yang ditunjukan isu verbal dan nonverbal.

• Menunjukan respon dalam proses belajar mengajar dengan banyak bertanya

• Mengerti tentang indikasi pemakaian ventilator

• Mendemonstrasikan pemasangan ventilator sesuai keperluan individu

Rencana Keperawatan:

INTERVENSI RASIONAL

INDEPENDENT

Tentukan kemampuan dan kemauan belajar

Kondisi fisik dapat mempengaruhi kondisi belajar. Dengan kemauan yang kuat dapat mengatasi perasaan takut terhadap mesin dan mempunyai syarat--syarat dalam kemampuan untuk belajar dalam semua situasi.

Diskusikan tentang kondisi tertentu yang memerlukan ventilator, ukurannya, tujuan pengobatan jangka panjang atau jangka pendek. Dengan diskusi dapat meningkatkan pengetahuan dasar pasien dan keluarga sehingga dapat membuat keputusan sesuai dengan informasi yang diberikan. Usaha ini dapat ditruskan dalam beberapa minggu. Bila tidak menggunakan ventilator dapat meningkatkan PCO2, dispnea, cemas, takikardia, berkeringat, sianosis.

Jelaskan tentang penggunaan respirator kepada pasien dan keluarga akibat pemakaian respirator dalam gaya hidup dan perubahan-perubahan kemauan dan ketidak- mauan untuk menggunakan respirator. Kualitas hidup dapat dipengaruhi oleh pemakaian respirator, dimana perawat harus mengerti pemakaian vemtilator dalam waktu 24 jam. 

Tingkatkan partisipasi perawatan mandiri dan sosialisasi. Mengembalikan perhatian pada keadaan aktifitas normal, peningkatan daya tahan dan membantu kemandirian pasien.

Ulangi informasi yang diberikan ; pola dalam nutiri, makanan tambahan. Mempertinggi penyembuhan dan kepercaya- an, kebutuhan individu pada pertemuan mendatang. 

Rekomendasikan pada klien/keluarga tentang pelaksanaan resusitasi Meningkatkan rasa aman tentang kemampuan untuk mengatasi keadaan emergency.

Buatlah jadwal untuk memberikan latihan bagi perawat yang akan melaksanakan perawatan respirator pada pasien di rumah. Pendekatan secara tim digunakan untuk mengkoordinir perawat dan pasien serta memberikan pendidikan kesehatan sesuai kebutuhan pasien.

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Doengoes, M.E. Moorhouse, M.F. & Geissler A.C (1984), Nursing Care Plans - Guidelines for Planning Patient Care (2nd Ed.) Philladelphia : Davis Co.

Potter, P.A., & Perry, A.G. (1993), Fundamental of Nursing; Concept, Proces, and Practice (3 rd Ed.). St. Louis : Mosby Year Book.

Luckman, Sorensen, (1992), Medical Surgical Nursing; a Psychophysiologic Aproach,       ( 3 rd Ed). Philadelphia: W.B. Saunders Company.