ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGERTIAN

• Sindrom cushing terjadi akibat aktivitas / sekresi glukokoetikoid ( kortisol ) yang berlebihan ( melebihi batas normal ), berupa :

 Obesitas  Striae

 Hipertensi  Edema

 Mudah lelah  Glukosuria

 Amenore  Osteoporosis

 Hirsutisme

• Sindrom cushing dilakukan pemberian kortikosteroid / ACTH yang berlebih / akibat hiperplasia korteks adrenal.

• Sindrom cushing adalah causa primer tidak terletak di hipofisis akan tetapi di supraren sebagai suatu adenoma / karsinoma ( Harvey Cushing, 1932 )

B. ETIOLOGI

Faktor yang menyebabkan kenaikan sekresi kortisol antara lain misalnya kelainan hipotalamus, hipofisis, adrenal. Tumor non endokrin dan obat. Paling banyak adalah hiperplasia adrenal bilateral.

Penyebab Sindrom Cushing :

1) Hiperplasi Adrenal

 Sekunder ( akibat kelainan hipotalamus )

 Sekunder ( akibat tumor yang memproduksi ACTH )

 Tumor Hipofisis

 Tumor non – endokrin ( Karsinoma bronkus, thymoma, karsinoma pankreas, adenoma broncus )

2) Hiperplasi adrenal noduler

3) Neoplasi adrenal

 Adenoma

 Karsinoma

4) Faktor Eksogen

• Pengobatan Glukokortikoid dan ACTH ( jangka panjang )

Manifestasi sindroma cushing disebabkan oleh produksi yang berlebihan dari 11 – 17 Oxygenated kortikoid. Sindrom cushing yang kongenital selalu disebabkan oleh hiperplasi supraren yang bilateral.

Bila gejala dimulai semasa pre – pubertas, maka paling sering disebabkan oleh suatu tumor maligna dari supraren. Pada orang dewasa terdapat sebagai Causa ± 60 % adalah suatu hiperplasi bilateral, ± 30% disebabkan oleh suatu tumor di supraren dan ± 10% menunjukkan jaringan supraren yang sama sekali normal. Jika terdapat supraren yang normal / hiperplastik berarti causa primer terletak di hipofisis.

C. PATOFISIOLOGI

Sindrom cushing dapat disebabkan oleh beberapa mekanisme yang mencakup tumor kelenjar hipofisis yang menghasilkan ACTH dan menstimulasi kortex adrenal untuk meningkatkan selaresi hormonnya meskipun hormon tersebut telah diproduksidengan jumlahyang adekuat.Hiperplasi primer kelenjar adrenal dalam keadaan tanpa adanya humor hipofisis (jarang terjadi). Pemberian kortikosteroid / ACTH dapat pula menimbulkan sindrom custing. Penyebab lain sindrom custing yang jarang dijumpai adalah produksi ektopik ACTH oleh malignitas, karsinoma bronkogenik merupakan tipe malignitas yang paling sering ditemukan. Tanpa tergantung dari penyebabnya, mekanisme umpan balik normal untuk mengendalikan fungsi kortex adrenal menjadi tidak efektif & pola sekresi di urnal kortisol yang normal akan menghilang. Tanda & gejala sindrom custing terutama terjadi sebagai akibat dari selaresi glukokortikoid & androgen (hormon) yang berlebihan, meskipun sekress mineralokortikoid juga dapat terpengaruh.

D. MANIFESTASI KLINIS

Gambaran klinis sindrom custing pada orang dewasa berapa :

1) Obesitas tipe sentral / truncal obesity :

 Punuk kerbau (buffalo hump) pada bagian posterior leher serta daerah – daerah posterior supraklavikuler.

 Badan yang besar.

 Extremitas relatif kurus.

 Kulit menjadi tipis, rapuh & mudah luka.

 Ekimosis (memar) akibat trauma ringan.

 Striae.

 Keluhan lemah dan mudah lelah (kelemahan otot).

 Insomnia (akibat perubahan sekresi di urnal kortisol).

 Pelisutan otot dan osteoporosis.

2) Gejala Hifosis :

 Nyeri punggung (fraktur kompresi vertebra dapat muncul)

3) Retensi Na dan Air (akibat peningkatan aktivitas mineralokortikoid) yang dapat menimbulkan :

 Hipertensi

Gagal jantung kongestik.

4) Gambaran wajah seoerti bulan ( moon face )

5) Kulit tampak lebih berminyak

6) Tumbuh jerawat / acne, hirsutisme, oligomenore, amenore

7) Rentan terhadap infeksi

8) Hiperglikemia / diabetes ( penderita yang memiliki potensi, misalnya : faktor herediter )

9) BB naik

10) Luka – tuka ringan sulit sembuh

11) Gejala memar

12) Iritabilitas, Depresi, psikosis

Frekuensi terjadinya sindrom cushing lebih besar pada wanita karena terjadi virilisasi akibat dari produksi androgen yang berlebihan. Virilisasi di tandai :

 Timbul ciri – ciri maskulin

 Hilangnya ciri – ciri feminim

 Terjadi pertumbuhan bulu2 wajah yang berlebihan ( hirsutisme)

 Atrofi payudara

 Haid yang berhenti

 Klitoris membesar

 Suara lebih dalam

 Libido menghilang ( pada laki - laki dan wanita)

 Gangguan penglihatan ( akibat penekanan kiasma optikum oleh tumor yang tumbuh).

 Jika sindrom cushing akibat dari tumor hipofisis

• Manifestasi klinis sindrom cushing

1. Oftalmik

 Katarak

 Glaukoma

2. Kardiovaskuler

 Hipertensi

 Gagal jantung kongestf ( CHF )

3. Endokrin / Metabolik

 Obesitas trunkus - Hipokalemia

 Moon face - Akalosis metabolik

 Buffalo hump - Hiperglikemia

 Retensi natrium - Ketidakteraturan siklus haid

 Keseimbangan - Impotensi

nitrogen yang negativ - Supresi adrenal

 Perubahan metabolisme Ca

4. Fungsi Imun

 Penurunan respon inflamasi

 Gangguan kesembuhan luka

 Peningkatan kerentanan terhadap infeksi

5. Skeletal

 Osteoporosis

 Fraktur spontan

 Nekrosis aseptik femur

 Fraktur kompresi vertebra

6. Gastrointestinal

 Ulkus peptikum

 Pankreatitis

7. Muskuler

 Miopati

 Kelemahan otot

8. Dermatologik

 Penipisan kulit

 Petekie

 Ekimosis

 Strie

 Acne

9. Psikiatrik

 Perubahan emosi

 Psikosis

E. PEMERISAAN DIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium Yang Diperiksa Hasil

a. Hormon / Metabolik

b. Sel darah

c. Glukosa

 17 – Hidroksikortikoid (17 – OHCS) (plasma, urine)

 17 – Ketosteroid (17-KS) (Plasma, urine)

 Eosinofil

 Neutrofil

 Darah

 Urine  Naik

 Naik

 Turun

 Naik

 Naik

 Positif

2. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang Hasil

a. Foto Rontgen tulang

b. • Pielografi

• Laminografi

c. Arteriografi

d. Scanning

e. Ultrasonografi

f. Foto Rontgen Kranium  Osteoporosis terutama pelvis, Kranium, kosta, vertebra

 Pembesaran adrenal (Karsinoma)

 Lokalisasi tumor adrenal

 Tumor

 Hiperplasi

 Tumor

 Hiperplasi

 Tumor Hipofisis

Pemeriksaan Diagnostik yang lain :

1. Sampel darah, untuk menentukan adanya variasi di urnal yang normal pada kadar kartisol plasma. Variasi ini biasanya tidak terdapat pada gangguan fungsi adrenal.

2. Test supresi deksametason, untuk menegakkan diagnosis penyebab sindrom cushing apakah dari hipofisis / adrenal. Deksametason diberikan pada pukul 11 malam dan kadar kortisol plasma diukur pada pukul 8 pagi berikutnya.

3. Pengukuran kadar kortisol. Bebas dalam urine 24 jam, untuk memeriksakadar 17-hidroksikortikosteroid serta 17-ketosteroid yang merupakan metabolit kortisol & androgen dalam urine. Pada sindrom cushing kadar metabolit & kadar kortisol plasma akan meningkat.

4. Stimulasi CRF ( Corticotropin – Releasing Faktor), untuk membedakan tumor hipofisis dengan tempat-tempat ektopik produksi ACTH.

5. Pemeriksaan Radioimunoassay ACTH plasma, untuk mengenali penyebab sindrom cushing

6. Pemindai CT, USG atau MRI, Untuk menentukan lokasi jaringan adrenal & mendeteksi tumor pada kelenjar adrenal

F. PENATALAKSANAAN

1) Operasi pengangkatan tumor melalui hipokisektomi transfenoidalis, biasanya penyebabnya adalah tumor hipofisis.

2) Radiasi kelenjar hipofisis, untuk mengendalikan gejala

3) Adrenalektomi biasanya untuk pas dengan hipertrofi adrenal primer

4) Jika dilakukan adrenolektomi bilateral (keduanya diangkat) tetapi pergantian dengan hormon – hormon kortex adrenal seumur hidup.

5) Preparat penyekat enzim adrenal (metyrapon, aminoglutethimide, mitotone, ketokonazol) untuk mengurangi hiperadrenalisme jika penyebabnya adalh tumor yang tidak dapat dihilangkan secara tuntas.

6) Therapi penggantian temporer dengan hidrokortison selama beberapa bulan sampai kelenjar adrenal mulai memperlihatkan respon yang normal.

KONSEP KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

Riwayat kesehatan berfokus pada efek yang ditimbulkan oleh konsentrasi hormon kortex adrenal yang tinggi dan ketidakmampuan kortex adrenaluntuk bereaksi terhadap perubahan kadar kortisol serta aldosteron.

Riwayat penyakit mencakup informasi tentang tingkat aktivitas pasien dan kemampuannya untuk melaksanakan kegiatan rutin serta perawatan mandiri.

a. Kondisi kulit pasien harus diperiksa dan dikaji untuk menemukan trauma, infeksi, fisura, memar serta edema

b. Perubahan fisik harus dicatat termasuk respon pasien terhadap perubahan tersebut.

c. Fungsi mental pasien dikaji yang mencakup keadaan emosi, respon terhadap pertanyaan, kesadaran akan lingkungan & tingkat depresi.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa yang muncul pada pasien dengan sindrom cushing :

a. Resiko cidera & infeksi b/d kelemahan & perubahan metabolisme protein serta respon inflamasi

b. Kurang perawatan diri b/d kelemahan, perasaan mudah lelah, atrofi otot & perubahan pola tidur

c. Gangguan integritas kulit b/d edema, gangguan kesembuhan & kulit yang tipis serta rapuh

d. Gangguan citra tubuh b/d perubahan penampilan fisik, gangguan fungsi sexual, dan penurunan tingkat aktivitas

e. Gangguan proses berfikir b/d fluktuasi emosi, iritabilitas & depresi

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

a. Resiko cidera & infeksi b/d kelemahan & perubahan metabolisme protein serta respon inflamasi

Tujuan :

1. Klien bebas dari cidera jaringan lunak / fraktur

2. Klien bebas dari area ekimotik.

3. Klien tidak mengalami kenaikan suhu tubuh, kemerahan, nyeri / tanda-tanda infeksi & inflamasi lainnya

Intervensi keperawatan :

1. Menciptakan lingkungan yang protektif untuk mencegah jatuh, fraktur dan cidera lainnya pada tulang dan jaringan lunak.

2. Klien yang sangat lemah membutuhkan bantuan saat ambulasi dalam mobilisasi untuk mencegah jatuh atau terbentur pada tepi perabot yang tajam.

3. Hindari pertemuan dengan pengunjung, staf atau pasien yang menderita infeksi.

4. Kaji klien atau penilaian kondisi pasien harus sering dilakukan untuk mendeteksi tanda-tanda infeksi yang tidak jelas.

5. Berikan diet tinggi Protein, Ca dan Vitamin D untuk mengurangi kemungkinan pelisutan otot dan osteoporosis.

b.Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, perasaan mudah lelah atrofi otot, dan perubahan pola tidur.

Tujuan :

1. Meningkatkan keikutsertaan dalam aktivitas perawatan diri.

2. Klien melaporkan mengalami peningkatan kesejahteraan.

3. Klien bebas dari komplikasi imobilitas.

Intervensi Keperawatan :

1. Rencanakan aktivitas dan latihan untuk memungkinkan perubahan periode istirahat dan aktivitas.

2. Kelemahan, keletihan & penipisan massa otot membuat klien dengan sindrom cushing mengalami kesulitan dalam melakukan aktivitas normal.

3. Atur aktivitas menjadi tahap-tahap yang sederhana dan berikan dorongan klien untuk melakukanya untuk mencegah komplikasi imobilitas.

4.Ciptakan lingkungan yang tenang dan aman untuk meningkatkan istirahat dan tidur.

c.Gangguan integritas kulit berhubungan dengan edema, gangguan keseimbangan dan kulit yang tipis serta rapuh.

Tujuan :

1. Kilen memiliki kulit yang utuh dan tidak rapuh.

2. Berkurangya edema pada klien.

Intervensi Keperawatan :

1.Hindari penggunaan pleater karena dapat menimbulkan iritasikulit dan luka pada kulit yang rapuh.

2.Daerah tonjolan tulang dan kulit harus sering diperiksa.

3.Anjurkan dan bantu pasien untuk mengubah posisi sehingga kerusakan kulit dapat dicegah.

d.Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan fisik, gangguan fungsi sexual dan penurunan tingkat aktivitas.

Tujuan :

1.Klien akan mengungkapkan perasaan tentang perubahan penampilan, fungsi sexual dan tingkat aktivitas.

Intervensi Keperawatan :

1. Jelaskan bahwa perubahan fisik terjadi sebagai akibat kelebihan kortikosteroid.

2. Jika penyebab sindrom cushing dapat diatasi dengan baik, perubahan fisik yang lain juga akan menghilang pada saatnya dan sangat membantu apabila pasien diberi penjelasan tentang dampak yang ditimbulkan perubahan tersebut terhadap konsep diri dan hubunganya dengan orang lain.

3.Kenaikan BB dan edema yang terlihat pada sindrom cushing dapat dimodifikasi melalui diit rendah karbohidrat, dan rendah natrium.

e.Gangguan proses berfikir berhubungan dengan fluktuasi emosi, iritabilitas dan depresi.

Tujuan :

1.Memperbaiki proses berfikir pasien supaya kembali ke tingkat yang optimal.

Intervensi Keperawatan :

1.Berikan penjelasan kepada klien dan anggota keluarga mengenai penyebab ketidakstabilan emosional dalam mengatasi fluktuasi, emosi, iritabilitas, serta depresi.

2.Observasi dan catat tanda gangguan proses berfikir yang berat (seperti letorki, gangguan memori, tidak ada perhatian, kesulitan berkomunikasi, dan mengantuk).

3.Dorong pasien dan anggota keluarga untuk mengungkapkan perasaannya jika terjadi perilaku psikotik.

Pada sindrom cushing terjadi komplikasi potensial :

1.Krisis Addison ( karena stress seperti trauma / operasi darurat ) sehingga terdapatnya supresi janga panjang kortex adrenal oleh karena itu harus dipantau dengan ketat untuk mendeteksi :

- Hipotensi.

- Denyut nadi yang cepat dan lemah.

- RR cepat.

- Pucat.

- Kelemaha yang ekstrim.

2.Efek yang merugikan pada aktivitas kortex adrenal.

4. IMPLEMENTASI

a. Bantu pasien untuk melakukan mobilisasi.

b. Ajarkan perawatan kulit secara teratur.

c. Libatkan keluarga untuk berperan aktif dalam perawatan.

d. Berikan pendidikan kesehatan dan pengobatan.

5. EVALUASI

Hasil yang diharapkan :

a. Menurunkan resiko cedera dan infeksi.

- Bebas fraktur atau cidera jaringan.

- Bebas daerah – daerah ekimosis.

- Tidak mengalami kenaikan suhu, kemerahan, rasa nyeri ataupun tanda – tanda lain infeksi serta inflamasi.

b. Meningkatkan partisipasi dalam aktifitas perawatan mandiri.

- Merencanakan aktivitas dan latihan untuk memungkinkan periode istirahat.

- Melaporkan perbaikan perasaan sehat.

- Bebas komplikasi imobilitas.

c. Mencapai atau mempertahankan integritas kulit.

- memiliki kulit yang utuh tanpa bukti adanya luka atau infeksi.

- Menunjukan berkurangya edema pada ekstremitas dan badan.

- Mengubah posisi dengan sering dan memeriksa bagian tulang yang menonjol setiap hari.

d. Mencapai perbaikan citra tubuh.

- Mengutarakan perasaan tentang perubahan penampilan, fungsi sexual dan tingkat aktivitas.

- Mengungkapkan kesadaran bahwa perubahan fisik merupakan akibat dari pemberian kortikosteroid yang berlebihan.

e. Memperlihatkan perbaikan fungsi mental.

f. Tidak adanya komplikasi.

- Memperlihatkan TTV dan berat badan normal dan bebas dari gejala krisis addisonia.

- Mengidentifikasi tanda serta gejala hipofungsi kortex adrenal yang harus dilaporkan dan menyatakan tindakan yang akan diambil pada keadaan sakit serta stress yang berat.

- Mengidentifikasi strategi untuk memperkecil komplikasi sindrom cuhing.

- Mematuhi anjuran dan pemeriksaan tindak lanjut.

DAFTAR PUSTAKA

1. Haznam M.W. Endokrinologi. Dwi Emha. Bandung.

2. Rumahorbo Hotma, SKp. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Endokrin. Buku Kedokteran (EGC).

3. Suzanne CS, Brenda G.B. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.

4. Carpenito, L. J. Diagnosa Keperawatan, Edisi 8. EGC, Jakarta.