ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengertian

Dalam beberapa buku dan literatur ada beberapa definisi dari Comotio cerebri atau gegar otak, diantaranya yaitu:

- Kamus Kedokteran, 2000

Comotio cerebri atau gegar otak adalah gangguan fungsional sementara tanpa kelainan organik, disebabkan oleh benturan langsung atau tidak langsung.

- Hudak & Gallo,1996

Gegar serebral adalah sindrom yang melibatkan bentuk ringan dari cedera otak menyebar. ini adalah disfungsi neurologis sementara dan bersifat dapat pulih dengan atau tanpa kehilangan kesadaran.

- Engram,B, 1998

Comotio Cerebri adalah suatu keadaan yang ditandai dengan kehilangan kesadaran sementara tanpa adanya kerusakan jaringan otak.

Pengertian Vulnus laceratum atau luka robek menurut Arif Mansjoer, dkk, 2000 adalah luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul.

Sedangkan pengertian lain dari Vulnus laceratum merupakan luka yang tepinya tidak rata atau compang-camping disebabkan proses benda yang permukaannya tidak rata (Sjamsuhidajat, Wim de Jong, 1997, hal. 105).

B. Kriteria Cedera Kepala

Kategori penentuan keparahan Cedera Kepala berdasarkan nilai Glasgow Coma Scale (GCS).(Arif Mansjoer,dkk, 2000, hal 3)

- Ringan : GCS 14-15

- Sedang : GCS 9-13

- Berat : GCS 3-8

Kategori penentuan keparahan Cedera Kepala menurut Barbara C Long, 1996, hal 204 : Cedera Kepala bisa terbuka atau tertutup, luka kepala terbuka akibat Cedera Kepala dengan pecahnya tengkorak, sedangkan Cedera Kepala tertutup diantaranya adalah :

- Comotio Cerebri : Tidak ada perubahan struktur

- Kontusio Cerebri : Ada perubahan struktur

- Laserasi : Ada perubahan struktur dan ada perdarahan.

C. Etiologi

Etiologi Comotio Cerebri biasanya berasal dari trauma langsung dan tidak langsung pada kepala :

1. Trauma tidak langsung disebabkan karena tingginya tahanan atau kekuatan yang merobek terkena pada kepala akibat menarik leher.

2. Trauma langsung bila kepala langsung terluka.

Yang bisa mengakibatkan trauma langsung maupun tidak langsung diantaranya adalah kecelakaan bermotor, jatuh, kecelakaan industri, dan olah raga. (Barbara, C.Long, 1996, hal. 203)

D. Pathofisiologi

Comotio Cerebri dengan disertai edema dapat menyumbat sirkulasi CSF baik langsung atau tidak yang berakibat tekanan intrakranial meningkat. Bersamaan dengan terjadinya edema otak gangguan sirkulasi lokal maupun sistemik dan dapat disertai anoksia. (Barbara C. Long, 1996, hal. 204)

Comotio Cerebri dapat menyebabkan perubahan fisiologis sehingga terjadi gangguan faal berbagai organ :

- Pola Pernafasan

Karena neurofisiologi pernafasan sangat kompleks, kerusakan neurologis dapat menimbulkan masalah pada beberapa tingkat. Beberapa lokasi pada hemisfer serebral mengatur kontrol volunter terhadap otot yang digunakan pada pernafasan pada sinkronisasi dan koordinasi serebelum pada upaya otot. Nukleus dan area otak tengah dari batang otak mengatur automatisasi pernafasan.

Pusat ini bisa dicederai oleh peningkatan TIK dan hipoksia serta oleh cedera langsung atau interupsi aliran darah. Comotio Cerebri yang mengubah tingkat kesadaran biasanya menimbulkan hipoventilasi alveolar karena nafas dangkal. Faktor ini akhirnya dapat menimbulkan gagal pernafasan yang mengakibatkan laju mortalitas tinggi pola pernafasan berbeda dapat diidentifikasi bila terdapat disfungsi intrakranial. (Hudak dan Gallo, 1996, hal. 229).

- Kerusakan Mobilitas Fisik

Akibat utama dari Comotio Cerebri dapat mempengaruhi gerakan tubuh. Hemisfer atau hemiplegia dapat terjadi sebagai akibat dari kerusaka pada area motorik otak. Selain itu, pasien dapat mempunyai kontrol volunter terhadap gerakan dalam menghadapi kesulitan perawatan diri dan kehidupan sehari-hari yang berhubungan dengan postur, spastisitas atau kontraktur.

Pada disfungsi hemisfer bilateral atau disfungsi pada tingkat batang otak, terdapat kehilangan penghambat serebral dari gerakan atau nuclonter terdapat gangguan tonus otot dan penampilan postur abnormal yang pada saatnya dapat membuat komplikasi seperti peningkatan spasitisitas dan kontraktur. (Hudak dan Gallo, 1996, hal. 230).

- Keseimbangan Hidrasi

Hampir semua pasien Comotio Cerebri akan mempunyai masalah untuk mempertahankan status hidrasi yang seimbang. Dalam keadaan stress fisiologis makin banyak hormon antidiuretik dan makin banyak aldosteron di produksi mengakibatkan retensi cairan dan natrium. Proses membaik dengan sendirinya dalam sehari atau dua hari bila diuresis terjadi. (Hudak dan Gallo, 1996, hal. 230-231).

- Aktivitas Menelan

Suatu keadaan katabolisme dan keseimbangan nitrogen negatif adalah temuan yang umumnya pada pasien dengan Comotio Cerebri. Gangguan area motorik dan sensorik dari hemisfer serebral akan merusak kemampuan untuk mendeteksi adaya makanan pada sisi mulut dipengaruhi dan untuk memanipulasinya dengan gerakan pipi dan lidah. Selain itu reflek menelan dari batang otak mungkin hiperaktif atau menurun sampai hilang sama sekali. Hasil fungsional adalah tersedak, batuk tidak efektif atau tidak dan aspirasi makanan atau cairan. (Hudak dan Gallo, 1996, hal. 231-233) .

- Kemampuan Komunikasi

Pasien dengan Comotio Cerebri disertai gangguan, kemampuan komunikasi bukan tidak terjadi secara tersendiri. Kerusakan ini akibat dari kombinasi efek-efek disorganisasi dan kekacauan proses bahasa dan gangguan afasia khusus, bila ada.

Pasien yang telah mengalami cedera pada area hemisfer serebral dominan dapat menunjukkan disfasia. Kehilangan kemampuan untuk menggunakan bahasa dalam beberapa hal bahkan mungkin semua bentuk dari bahasa tersebut. (Hudak dan Gallo, 1996, hal. 233).

E. Pathways

F. Manifestasi Klinis dan Pemeriksaan Penunjang

- Manifestasi Klinis Comotio Cerebri menurut Hudak & Gallo, 1996 :

• Penurunan kesadaran beberapa detik, disorientasi dan bingung dalam waktu yang relatif singkat.

• Sakit kepala

• Tidak mampu untuk berkonsentrasi

• Gangguan memori sementara

• Beberapa penderita mengalami amnesia retrograd

- Pemeriksaan Penunjang

• Skan Ct

Mengidentifikasi adanya SOI, hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.

• Angiografi Serebral

Menunjukkan adanya kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, cedera.

• EEG

Memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis.

• Sinar X

Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran struktur dari garis tengah (karena perdarahan edema), adanya fragmen tulang.

• GDA

Mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang dapat meningkatkan TIK.

• BAER (Brain Auditory E.V, Ok.ed Respons)

Menentukan fungsi korteks dan batang otak.

• PET (Positron Emission to Tomography)

Menunjukkaan perubahan aktivitas metabolisme pada otak.

(Doenges, ME, 2000, hal. 272)

G. Fokus Keperawatan

1. Pengkajian

Dalam pengelolaan pasien dengan comotio cerebri dan vulnus laceratum, pengkajian yang dilakukan lebih dispesifikkan untuk mencari data fokus yang mengidentifikasi pada kasus comotio cerebri dan vulnus laceratum.Data tergantung pada tipe, lokasi dan keparahan cedera-cedera mungkin dipersulit oleh cedera tambahan pada organ-organ vital. Pengkajian yang dilakukan yaitu:

- Aktivitas atau Istirahat

Gejala dan tanda yang muncul diantaranya merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan,perubahan kesadaran, letarge, hemiparese, quadreplegia, cedera ortopedi, kehilangan tonus otot, otot spastik, masalah dalam keseimbangan, cara berjalan tidak tegap.

- Sirkulasi

Gejala dan tanda yang muncul diantaranya perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi) perubahan frekuensi jantu

- Integritas Ego

Gejala dan tanda yang muncul diantaranya perubahan tingkah laku atau kepribadian, cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi, impulsif.

- Eliminasi

Gejala dan tanda yang muncul diantaranya inkontinentia kandung kemih atau usus atau mengalami gangguan fungsi.

- Makanan atau Cairan

Gejala dan tanda yang muncul diantaranya mual, muntah, mengalami perubahan selera, gangguan menelan.

- Neurosensori

Gejala dan tanda yang muncul diantaranya kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sirkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstremitas. perubahan dalam penglihatan, gangguan pengecapan dan juga penciuman.perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental, Perubahan pupil, kehilangan penginderaan seperti pengecapan, penciuman, pendengaran, sangat sensitif terhadap sentuhan dan getaran, kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh.

- Nyeri atau Kenyamanan

Gejala dan tanda yang muncul diantaranya sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda biasanya lama wajah menyeringai, respon menarik rangsangan nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.

- Pernafasan

Gejala dan tanda yang muncul diantaranya perubahan pola nafas, nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronkhi, mengi, positif.

- Keamanan

Gejala dan tanda yang muncul diantaranya cedera baru/cedera karena kecelakaan,fraktur atau dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, demam, gangguan dalam regulasi satu tubuh.

- Interaksi Sosial

Gejala dan tanda yang muncul diantaranya afasia motorik atau sensorik,bicara tanpa arti bicara berulang-ulang, disartria, anomia.

(Doenges, ME, 2000, hal 270-272)

2. Fokus Intervensi

Diagnosa keperawatan pada Comotio Cerebri adalah :

a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh hemoragi, hematoma : edema serebral, penurunan tekanan darah sistemik atau hipoxia. (Doenges, ME, 2000, hal. 273)

Kriteria hasil : - Mempertahankan tingkat kesadaran biasa atau perbaikan.

- Kognitif dan fungsi motorik atau sensorik.

- Mendemonstrasikan tanda vital stabil dan tak ada tanda-tanda peningkatan TIK.

Intervensi :

• Pantau/catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar (misal Glasgow Coma Scale).

Rasional : Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP.

• Pantau tekanan darah, frekuensi jantung, pernafasan

Rasional : Kehilangan autoregulasi dapat mengikuti kerusakan vaskularisasi serebral lokal atau menyebar perubahan pada ritme dapat timbul yang mencerminkan adanya depresi atau cedera, batang otak, pola nafas tidak teratur dapat menunjukkan lokasi adanya gangguan cerebral atau peningkatan TIK.

• Evaluasi keadaan pupil, catat ukuran, ketajaman, kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi terhadap cahaya.

Rasional : Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor dan berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik.

• Pantau pemasukan dan pengeluaran, catat turgor kulit dan keadaan membran mukosa.

Rasional : Indikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan.

b. Nyeri (akut) berhubungan dengan peningkatan TIK (Doenges, ME., 2000, hal 45).

Kriteria hasil : - Melaporkan nyeri atau ketidaknyamanan atau hilang terkontrol

- Mengungkapkan metode yang memberikan pengurangan

- Mengikuti regimen farmakologi yang diresepkan.

Intervensi

• Mempertahankan tirah baring.

Rasional : Meminimalkan stimulasi atau meningkatkan relaksasi.

• Berikan tindakan non farmakologi untuk menghilangkan sakit kepala, misal : kompres dingin pada dahi.

Rasional : Tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral dan memperlambat atau memblok respons simpatis efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya.

• Hilangkan atau minimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala seperti : membungkuk, mengejan saat BAB, batuk panjang.

Rasional : Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala.

• Kolaborasi pemberian analgesik

Rasional : Menurunkan atau mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang sistem saraf simpatis.

c. Resiko tinggi terhadap pola nafas tak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler, kerusakan persepsi atau kognitif, obstruksi, trakheo bronkhial (Doenges, ME, 2000, hal 277)

Kriteria hasil : Mempertahankan pola pernafasan normal atau efektif bebas sianosis dengan GDA dalam batas normal.

Intervensi :

• Pantau frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan

Rasional : Perubahan dapat menandakan awalan komplikasi pulmonal atau menandakan lokasi atau luasnya keterlibatan otak.

• Catat kompetensi reflek menelan dan kemampuan pasien untuk melindungi jalan nafas sendiri

Rasional : Kemampuan memobilisasi atau membersihkan sekresi penting untuk pemeliharaan jalan nafas.

• Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisinya sesuai indikasi.

Rasional : Memudahkan ekspansi paru atau ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas.

• Anjurkan pasien untuk melakukan nafas dalam yang efektif jika sadar.

Rasional : Mencegah atau menurunkan atelektasis.

• Auskultasi suara nafas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara-suara tambahan yang tidak normal.

Rasional : Mengidentifikasi adanya masalah paru.

d. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan cedera atau defisit neurologis (Doenges, ME, 2000, hal. 278).

Kriteria hasil : Melakukan kembali atau mempertahankan tingkat kesadaran biasanya.

Mengakui perubahan dalam kemampuan.

Intervensi

• Evaluasi atau pantau secara teratur, perubahan orientasi, kemampuan berbicara, alam perasaan atau afektif, sensorik dan proses pikir.

Rasional : Fungsi serebral bagian atas biasanya terpengaruh lebih dulu oleh adanya gangguan sirkulasi, oksigenasi, kerusakan dapat terjadi saat cedera awal atau kadang-kadang berkembang setelahnya akibat dari pembengkakan atau pendarahan.

• Kaji kesadaran sensorik seperti respon sentuhan, panas atau dingin.

Rasional : Informasi penting untuk keamanan pasien.

• Berikan kesempatan yang lebih banyak untuk berkomunikasi dan melakukan aktivitas.

Rasional : Menurunkan frustasi yang berhubungan dengan kemampuan atau pola respons yang memanjang.

• Berikan keamanan terhadap pasien

Rasional : Agitasi gangguan pengambilan keputusan.

e. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis, konflik psikologis

Kriteria hasil : - Mempertahankan atau melakukan kembali orientasi mental dan realitas biasanya.

- Mengenali perubahan berpikir atau perilaku.

- Berpartisipasi dalam aturan terapeutik kognitif.

Intervensi :

• Kaji rentang perhatian, kebingungan dan catat tingkat ansietas pasien

Rasional : Rentang perhatian atau kemampuan untuk berkonsentrasi mungkin memendek secara tajam yang menyebabkan dan merupakan potensi terhadap terjadinya ansietas.

• Pastikan dengan orang terdekat untuk membandingkan kepribadian atau tingkah laku pasien sebelum mengalami cedera dengan respon pasien sekarang.

Rasional : Masa pemulihan Comotio Cerebri meliputi fase agitasi respon marah, dan berbicara atau proses pikir yang kacau.

• Pertahankan bantuan yang konsisten oleh staf atau keberadaan staf sebanyak mungkin.

Rasional : memberikan pasien perasaan yang stabil dan mampu mengontrol situasi.

f. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif, penurunan kekuatan atau tahanan, terapi pembatasan misal tirah baring, immobilisasi (Doenges, ME, 2000, hal. 282)

Kriteria hasil : - Melakukan kembali atau mempertahankan posisi fungsi optimal dibuktikan oleh tak adanya kontraktur footdrop.

- Mempertahankan kekuatan dan fungsi bagian bagian tubuh yang sakit dan atau kompensasi.

- Mendemonstrasikan teknik atau perilaku yang memungkinkan dilakukannya kembali aktivitas.

Intervensi :

• Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi

Rasional : Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional dan mempengaruhi pilihan intervensi yang akan dilakukan.

• Kaji derajat mobilisasi pasien dengan menggunakan skala ketergantungan (0-4)

Rasional : Pasien mampu mandiri (nilai 0), memerlukan bantuan minimal (nilai 1), memerlukan bantuan sedang (nilai 2) memerlukan bantuan atau peralatan yang terus menerus dengan alat khusus (nilai 3) atau tergantung secara total pada pemberi asuhan (nilai 4).

• Letakkan pasien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan karena tekanan.

Rasional : Perubahan posisi yang teratur menyebabkan penyebaran terhadap berat badan dan meningkatkan sirkulasi pada seluruh bagian tubuh.

• Instruksikan atau bantu pasien dengan program latihan dan penggunaan alat mobilisasi

Rasional : Proses pertumbuhan yang lambat seringkali menyertai Comotio Cerebri dan pemulihan secara fisik merupakan bagian yang amat penting dari suatu program pemulihan tersebut.

g. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan cedera jaringan, kulit rusak, prosedur invasif, stasis cairan tubuh, kekurangan nutrisi (Doenges, ME, 2000, hal 284).

Kriteria hasil : Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi mencapai penyembuhan luka tepat waktu bila ada.

Intervensi :

• Berikan perawatan aseptik-antiseptik, pertahankan teknik cuci tangan yang baik.

Rasional : Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial.

• Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam

Rasional : Dapat mengidentifikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi dan tindakan segera.

• Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan (seperti luka, garis jahitan)

Rasional : Deteksi dini perkembangan infeksi.

• Berikan antibiotik sesuai indikasi

Rasional : Terapi profilaktif dapat digunakan pada pasien yang mengalami cedera (perlukaan)

h. Resiko tinggi terjadi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran) kelemahan otot mengunyah, menelan (Doenges, ME, 2000, hal. 285)

Kriteria hasil : - Mendemonstrasikan pemeliharaan atau kemajuan peningkatan BB sesuai tujuan

- Tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi.

Intervensi

• Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk dan mengatasi sekresi.

Rasional : Faktor ini menentukan pemilihan terhadap jenis makanan sehingga pasien harus terlindungi dari aspirasi.

• Auskultasi bising usus

Rasional : Fungsi saluran pencernaan biasanya tetap baik pada kasus Comotio Cerebri.

• Jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien

Rasional : Menurunkan terjadinya aspirasi.

• Beri makan dalam jumlah kecil dan dalam waktu yang sering dengan teratur

Rasional : Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan.