ASUHAN KEPERAWATAN

A. Masalah Utama.

Perubahan isi pikir : waham

B. Pengertian.

Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien (1).

Manifestasi klinik waham yaitu berupa : klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya ) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan, klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah tegang, mudah tersinggung (2).

C. Proses terjadinya masalah

1. Penyebab

Penyebab secara umum dari waham adalah gannguan konsep diri : harga diri rendah. Harga diri rendah dimanifestasikan dengan perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan.(3)

2. Akibat

Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi verbal yang ditandai dengan pikiran tidak realistic, flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata yang kurang. Akibat yang lain yang ditimbulkannya adalah beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.

D. Pohon masalah

E. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

1. Masalah keperawatan :

a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan

b. Kerusakan komunikasi : verbal

c. Perubahan isi pikir : waham

d. Gangguan konsep diri : harga diri rendah. 

2. Data yang perlu dikaji :

a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan 

1).  Data subjektif 

Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak barang-barang dan tidak mampu mengendalikan diri

2).  Data objektif

Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan melempar barang-barang.

b. Kerusakan komunikasi : verbal 

1).  Data subjektif

Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik 

2). Data objektif

Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata kurang

c.   Perubahan isi pikir : waham ( ………….)

1).  Data subjektif :

Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.

2). Data objektif :

Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung

d.  Gangguan harga diri rendah 

1).  Data subjektif

Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri

2).  Data objektif

Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup

F. Diagnosa Keperawatan

a. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham

b. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan  berhubungan dengan waham

c. Perubahan isi  pikir : waham (……………..) berhubungan dengan harga diri rendah.

E.  Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan 1: kerusakan komunikasi verbalberhubungan dengan waham

1. Tujuan umum : 

Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal

2. Tujuan khusus :

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat

Tindakan :

ٱ Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas topik, waktu, tempat).

ٱ Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati,  tidak membicarakan isi waham klien.

ٱ Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian.

ٱ Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri.

b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki

Tindakan :

ٱ Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.

ٱ Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis.

ٱ Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari   hari dan perawatan diri).

ٱ Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.

c. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi

Tindakan :

ٱ Observasi kebutuhan klien sehari-hari.

ٱ Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).

ٱ Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.

ٱ Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).

ٱ Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya.

d. Klien dapat berhubungan dengan realitas

Tindakan :

ٱ Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan waktu).

ٱ Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.

ٱ Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien

e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar

Tindakan :

ٱ Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek    samping minum obat.

ٱ Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien, obat,    dosis, cara dan waktu).

ٱ Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.

ٱ Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.

f. Klien dapat dukungan dari keluarga

Tindakan :

ٱ Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala  waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan  follow up obat.

ٱ Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga.

Diagnosa Keperawatan 2: Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham

a. Tujuan Umum: 

Klien terhindar dari mencederai diri, orang lain dan lingkungan.

b. Tujuan Khusus:

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.

Tindakan:

ٱ Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut nama perawat dan jelaskan tujuan interaksi.

ٱ Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.

ٱ Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang.

ٱ Beri perhatian dan penghargaan : teman klien walau tidak menjawab.

2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.

Tindakan:

ٱ Beri kesempatan mengungkapkan perasaan.

ٱ Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel / kesal.

ٱ Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan bermusuhan klien dengan sikap tenang.

3. Klien dapat mengidentifikasi tanda tanda perilaku kekerasan.

Tindakan :

ٱ Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat jengkel/kesal.

ٱ Observasi tanda perilaku kekerasan.

ٱ Simpulkan bersama klien tanda tanda jengkel / kesal yang   dialami klien.

4. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.

Tindakan:

ٱ Anjurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.

ٱ Bantu bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan                      yang biasa dilakukan.

ٱ Tanyakan "apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya selesai?"

5. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan.

Tindakan:

ٱ Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan.

ٱ Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang digunakan.

ٱ Tanyakan apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat.

6. Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berespon terhadap kemarahan.

Tindakan :

ٱ Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat.

ٱ Diskusikan cara lain yang sehat.Secara fisik : tarik nafas dalam jika sedang kesal, berolah raga, memukul bantal / kasur.

ٱ Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah atau kesal / tersinggung

ٱ Secara spiritual : berdo'a, sembahyang, memohon kepada Tuhan untuk diberi kesabaran.

7. Klien dapat mengidentifikasi cara mengontrol perilaku kekerasan.

Tindakan:

ٱ Bantu memilih cara yang paling tepat.

ٱ Bantu mengidentifikasi manfaat cara yang telah dipilih.

ٱ Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih.

ٱ Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang dicapai dalam  simulasi.

ٱ Anjurkan menggunakan cara yang telah dipilih saat jengkel / marah.

8. Klien mendapat dukungan dari keluarga.

Tindakan :

ٱ Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien melalui pertemuan keluarga.

ٱ Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.

9. Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai program).

Tindakan:

ٱ Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis, frekuensi, efek dan efek samping).

ٱ Bantu klien mengunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama klien, obat, dosis, cara dan waktu).

ٱ Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.

Diagnosa Keperawatan 3: Perubahan isi pikir : waham ( …….. ) berhubungan dengan harga diri rendah

1. Tujuan umum : 

Klien tidak terjadi gangguan konsep diri : harga diri rendah/klien akan meningkat harga dirinya.

2. Tujuan khusus :

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya 

Tindakan :

ٱ Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik pembicaraan)

ٱ Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya

ٱ Sediakan waktu untuk mendengarkan klien

ٱ Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri 

b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

Tindakan :

ٱ Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

ٱ Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien, utamakan memberi pujian yang realistis

ٱ Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

c. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan

Tindakan :

ٱ Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

ٱ Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke rumah

d. Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki

Tindakan :

ٱ Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan

ٱ Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien

ٱ Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan

e. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan 

Tindakan :

ٱ Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan

ٱ Beri pujian atas keberhasilan klien

ٱ Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah

f. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada

Tindakan :

ٱ Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien

ٱ Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat

ٱ Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah

ٱ Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga

DAFTAR PUSTAKA

1. Aziz R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang: RSJD Dr. Amino Gondoutomo. 2003

2. Keliat Budi A. Proses keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta: EGC. 1999

3. Tim Direktorat Keswa. Standart asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung: RSJP.2000

4. Townsend M.C. Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatri; pedoman untuk pembuatan rencana keperawatan. Jakarta: EGC. 1998

5. …………..Pelatihan asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa. Semarang. 20 – 22 Novembr 2004. unpublished