ASUHAN KEPERAWATAN

• Pengertian

Antenatal care adalah pengawasan sebelum persalinan terutama di tujukan pada pertumbyhan dan perkembangan jan in dalam rahim. Sedangkan pengawasan sebelum persalinan terutama di tujukan pada ibunya disebut ante natal care.

A. Tujuan

1. Tujuan Ante Natal Care

a. Pengawasan hamil untuk mendapatkan hal sebagai berikut:

 Kesehatan umum ibu

 Penegakkan secara dini penyakit yang menyertai kehamilan

 Menegakkan secara dini komplikasi kehamilan

 Menerapkan resiko kehamilan

- Resiko tinggi 

- Resiko meragukan

- Resiko rendah

b. Menyiapkan persalinan menuju Well Boren Baby dan Well Health Monther

c. Mempersiapkan pemeliharaan bayi dan laktasi

d. Mengantarkan pulihnya kesehatan ibu optimal saat akhir kala nifas

2. Tujuan Pre Natal Care

a. Pengawasan janin dalam rahim yang dapat di tentekan dengan pemeriksaan khusus

b. Mengurangi kejadian abortus, prematuritas dan gangguan neonatus

c. Evaluasi kala I dan kala II sehingga tercapai Well Boren Baby dan Well Health Monther

B. Tanda Dan Gejala

Tanda dan gejala ( keluhan) normal pada wanita hamil adalah:

1). Morning Sicknees

2). Emesis gravidalum

3). Kaki kram

4). Varises tampak

5). Sesak bagian bawah

6). Pinggang pegal

7). Edema

8). Hemoroit

C. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

a. Darah

Hb, glukosa darah, golongan darah, VDRL

b. Urin

- Warna, bau dan kejernihan

- Protein, glukosa, nitrit dan uringarvindek

c. Radiologi

USG dan pelvimetri

d. Biakan

Usap vaginal

D. Perubahan-Perubahan Dan Adaptasi Fisiologis Pada Masa Kehamilan

1. Trimester I (0-12 mg)

Seseorang yang mengalami kehamilan akan menunjukkkan gejala-gejala yang berasal dari buah kehamilan yaitu dari janin dan plasenta.

a. Adanya human chorionic gonadotropic ( HCG) dalam air kemih.

b. Masalah gastrointestinal

• Mual dan muntah(4-6 minggu)

• morning sickness

• anoreksia

• Saliva berlebihan

• Tak tahan terhadap bau–bau tertentu

c. Pengaruh hormon estrogen

Tonus otot menurun, mengakibatkan mual dan kontipasi.

d. Perubahan janin 

• Pada kahamilan 7 minggu rahim kurang lebih sebesar telur itik

• pada kehamilan 10 minggu rahim kurang lebih sebesar jeruk keprok

• Pada kehamilan 12 minggu rahim kurang lebih sebesar kepalan tangan

e. Tanda-tanda piscaseck

Pembesaran dan perlunakan pada tempat implantasi

f. Tanda-tanda hebat

Pada pemeriksaan dalam secara bimanual didapatkan seolah-olah jari-jari yang diluar bertemu dengan jari-jari yang ada didalam, hal ini sebabkan oleh bertambahnya jumlah pembuluh darah pada rahim. 

g. Traktus urinarius

Kehamnilan mengakibatkan uterus membesar dan menekan kandung kemih sehingga didapatkan ibu sering kencing

h. Kardiovaskuler

• Diafragma terdorong kearah atas oleh karena pembesaran uterus posisi jantung pada bagian kiri atas

• Kardiak output

- Denyut jantung meningkat

- Nadi meningkat ± 10-15  x /menit

- Filtrasi ginjal meningkat

- transportasi oksigen meningkat

i. Uterus

• Pada saat tidak hamil beratnya 35-50 gram, volumenya 10 cc

• Pada hamil aterm 1000-1100 gram, volume 5-10 liter

• Ismus hipertropi, panjang, lunak

j. Payudara

Membesar, tegang dan sedikit nyeri disebabkan pengaruh estrogen dan progesteron yang merangsang duktus alveoli payudara

k. Vagina

• Peningkatan vaskularisasi

• Peningkatan sekresi, berwarna putih dan asam

l. Respirasi

• Estrogen meningkat menyebabkan peningkatan jaringan ikat

• Progesteron meningkat menyebabkan penurunan resistensi dengan relaksasi, penurunan otot polos yang memudahkan mengalirnya carbon dioksida dari janin ke ibu

• Diafragma tertekan sehingga kurang leluasa bergerak

m. Muskuluskeletal

• Relaksasi persendian

• Uterus memanjang mengakibatkan nyeri pada ligamen rotundum

• Perubahan postural

- Saat pinggang untuk mengibangi lordosis dan tarikan tulang belakang

- Sakit anggota bagian atas oleh karena bahu dan dada terdsorong kedepan

n. Kulit

Oleh karena pengaruh estrogen, kulit mengalami hiperpigmentasi, kloasma, linianigra dan strie gravidalum 

2. Trimester II (12-28 minggu)

Perubahan fisiologis

a). Uterus

- uterus membesar, hipertropi sel-sel otot

- dinding uterus tipis dan lunak

- fetus dapat di palpasi pada abdomen

- uterus jadi bentuk ovale

- Adanya kontraksi” braxson his” 

b). Servik

- terus memanjang

- Adanya mucous plag

- Sel otot hipertropi

- Kelenjar serviks aktif

c). Vagina

- Sel otot hipertropi

- Mukosa tebal

- Adanya lorchea

- PH asam : 3,5-6,0 

d). Payudara

- Duktus dan alveoli hipertropi

- areola dan putting membesar

- Mulai ada sekresi kolostrum

e). Sistem kardiovaskuler

- volume darah meluas 

- Hb menurun akibat eskpirasi plasma lebih besar dari pada sel darah merah

- Output meningkat 30-50 %

- stroke volume meningkat

- tekanan darah sama dan cenderung sedikit menurun

- Terjadi hipertropi, supine khusus pada trimerter kedua akhir

f). Sistem respiratory

- Oksigen dalam darah meningkat

- Pernafasan lebih dalam 

- volume darah stabil

- Kebutuhan oksigen meningkat

- Uterus membesar dan menekan diagfragma menyebabkan sulit/sesak nafas

g). Sistem Urinary

- Perubahan ukuran pada kandung kemih meningkat

- udema fisiologis pada kandung kemih

- frekuensi berkemih menurun

- Dilatasi ginjal dan ureter

- Ibu rentang terhadap infeksi traktus urinarius

- Filtrasi glomerolus meningkat 50 %

- Aliran plasma renal meningkat

- Ekskresi glokosa, polipeptida, elektrolit dan vitamin yang larut dalam air meningkat

h). Sistem muskulus keletal

- Pusat graviti berubah sebagai akibat membesarnya uterus, lordosis fisiologis

- Kram pada kaki

i). sistem integumen

- Hiperpigmentasi terutama pada putting dan perinium

- adanya linianigra

- vaskuler adanya palmar eritema

- rambut menjadi lebih halus

- Kuku lebih lunak dan tingkat pertumbuhan meningkat

j). Sisten gastrointestinal

- Mulut dan gigi

Hiperimia, sensitif terhadap zat iritan

- Esofagus dan gaster

1. Kapasitas lambung menurun

2. sekresi asam hidroverolik dan pepsin dalam lambung menurun

- Liver

Meningkatnya serum phospotase, menurunnya albumin dan globulin

- Pankreas

1. Hipertropi, hiperplasia dan hiperaktif yang sering terjadi pada sel-sel beta

2. Kebutuhan fisiologis kehamilan, pencetus diabetus gestasional

- Intestinal

Pengosongan lambung meningkat

Absorbsi  nutrien dan air meningkat

k). Sistem endokrin

- Pituitary

Sekresi hormon luteinising dan folikel stimulating hormon

Prolaktin meningkat

- Tiroid

1. Vaskularisasi meningkat

2. Meningkatnya T3 dan T4

3. BMR meningkat

- Paratiroid

Hiperplasia, sekresi hormon meningkat

- Adrenal

1. Sekresi adenocorticotropik hormon (ACTH) meningkat

2. Level kortisol meningkat

3. Level aldesteron meningkat

- Plasenta

Fungsi utuh dan komplek

Perubahan Psikologis

a. Reaksi – reaksi psikologis dan fokus perhatiannya, perasaan “Well being” menyadari bahwa kehamilan akan mudah dikenal orang lain.

b. Penerimaan terhadap kehamilan.

“Ambivalence” sebagian besar dapat teratasi dan kehamilan dapat diterima.

c. Maternal role atteinment

Reflikasi berlanjut, peran model yang diperlukan untuk pergerakan janin, internalisasi dan fantasi.

d. Fantasi

Berlanjut, membantu untuk mengenal perannya.

e. Hubungan dengan ibu

Semakin erat dan penting, tukar pengalaman, perlu penerimaan ibunya yang membutuhkan support.

f. Hubungan dengan janin

Sadar dengan adanya pergerakan janin, memulai perilaku kontak dengan janin, gerak janin diartikan sebagai “Bentuk komunikasi yang rutin”.

g. Body image

Janin merupakan bagian yang terpisah dari ibu, tanda-tanda kehamilan mulai dapat diobservasi.

h. Waktu dan jarak

Kehamilan tidak akan lama lagi berakhir, ibu berfokus pada janinnya, ibu mungkin menarik diri dari orang lain

3. Trimester ketiga ( 28 minggu – kehamilan berakhir / 38-42 minggu )

Perubahan fisiologis

a. Sistem reproduksi

 Uterus

Ukuran bertambah besar, distensi miometrium, dinding menipis, kontraksi “broxon hicks” semakin jelas.

 Serviks

Effousment, pengeluaran mukosa.

 Vagina

Hiperemia, pertumbuhan laktobual, leukhorea

 Payudara

Membesar, tegang, colusterum keluar.

b. Sistem kardiovaskuler

 COP meningkat 40 %

 volume darah ibu meningkat 30 – 50 %

 HR meningkat 15 kali/menit

 Stroke volume meningkat

 Kerja kardiovaskuler meningkat sangat beresiko pada ibu dengan masalah jantung

c. Sistem pernafasan

 Diafragma tertekan karena pembesaran uterus keatas

 Iga-iga ekspansi

 Kebutuhan oksigen meningkat

d. Sistem perkemihan

 Dilatasi kaliks renal, filtrasi glomerolus meningkat

 Frekwensi miksi meningkat

 Kosentrasi albumin plasma menurun

e. Sistem muskuloskeletal

Lordosis, sulit berjalan, rebas – rebas ekstremitas

f. Sistem integumen

 Strie semakin terlihat, pigmentasi meningkat

 Rambut tipis dan rontok

 Kuku cepat tumbuh dan mudah patah

g. Sistem gastrointestinal

 Mulut dan gusi hiperemia, gusi sangat sensitif

 Gastrik refluks, kapasitas gaster menurun

 Mobilitas intestinal menurun, rentan terhadap konstipasi

h. Sistem endokrin

 Pituitary

Prolaktin meningkat, oksitosin meningkat

 Tiroid

BMR meningkat

 Plasenta

Fungsi maksimal

Perubahan Psikologis Ibu

a. Penerimaan terhadap janin meningkat

b. Fantasi terhadap perubahan peran

c. Rasa cemas akan keadaan janin meningkat

d. Fokus perhatian pada persalinan

e. Menaruh perhatian pada persalinan

 Perubahan Psikologis Ayah

a. Butuh perhatian, kecemasan meningkat, merasa kehilangan, personal freedom, covvod sindrom berat

b. Parent hood, fantasi, bicara dengan  calon ayah lain

G. Pengkajian

Pengkajian dasar pada klien:

1) Aktifitas dan istirahat

a) Tekanan darah lebih rendah dari pada normal pada 8-12 minggu pertama. Kembali pada tingkat normal pada separuh waktu kehamilan akhir

b) Denyut nadi meningkat 10-15x/menit

c) Mur-mur sistolik pendek dapat terjadi sehubungan dengan peningkatan volume darah

d) varises pada ekstremitas bawah dan edema terutama pada trimester III

e) Episode sinkope

2) Integritas Ego

a) Menunjukkan perubahan persepsi diri

b) Body image rendah

3) Eliminasi

a) Perubahan pada konsistensi dan frekuensi defekasi

b) Peningkatan frekuensi berkemih

c) Peningkatan berat jenis urin

d) Timbulnya hemoroid

4) Makanan dan Cairan

a) Mual, muntah terutama pada trimester I, nyeri uluh hati sering terjadi

b) Peningkatan berat badan 2-4 Kg pada trimester I, 11-12 Kg pada trimester II &III

c) Membran mukosa kering, hipertropi jaringan, gusi mudah terjadi perdarahan

d) Hb dan Ht rendah, mungkin di temui anemia fisiologis

e) Glukus dan edema

5) Nyeri dan Ketidaknyamanan

a) Kram kaki

b) Nyeri tekan dan bengkak pada payudara

c) kontraksi brakson hicks setelah 28 minggu

d) Nyeri punggung

6) Pernafasan

a) Mukosa nampak lebih merah dari biasanya

b) frekwensi pernafasan dapat meningkat relatif terhadap ukuran / tinggi uterus

c) pernafasan thorakal

7) Keamanan

a) suhu tubuh 36 – 37ºC 

b) DJJ terdengar pada usia kehamilan 17 –20 minggu

c) gerakan janin terasa pada usia kehamilan 20 minggu

d) Quickening pada usia kehamilan 16 – 20 minggu

e) Ballotement ada pada bulan ke 4 dan ke 5

8) Sexualitas

a) Berhentinya menstruasi

b) Perubahan respon / aktifitas seksual

c) Leukhorea

d) Peningkatan secara progresif ukuran uterus

e) Payudara membesar, hiperpigmentasi pada areola

f) Perubahan pigmentasi kloasma, lineanigra, palmaleritema, spindernevi, strie gravidarum

g) Tanda-tanda hegar, chadwick positif

9) Interaksi sosial 

a) Bingung atau meragukan perubahan peran yang diantisipasi

b) Tahap maturasi / perkembangan bervariasi dan dapat mundur dengan stressor kehamilan

c) Respon anggota keluarga lain dapat bervariasi dari positif dan mendukung sampai disfungsional

10) Penyuluhan/ Pembelajaran

Harapan individu terhadap kehamilan persalinan, melahirkan tergantung pada usia, tingkat pengetahuan, pengalaman, paritas, keinginan terhadap anak, dan keadaan ekonomi

11) Pemeriksaan Diagnostik

a) Darah : Hb, golongan darah, skrening HIV, hepatitis

b) skrening untuk TBC paru, tuberubela

c) tes serum HSG

H. Diagnosa Keperawatan

1. Trimester I

a. Risiko tinggi terhadapperubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan nafsu makan, mual, muntah

b. Ketidaknyamanan berhubungan dengan perubahan fisik dan hormonal

c. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan yang berlebihan ( muntah )

2. Trimester II

a. Risiko tinggi terhadap perubahan citra tubuh berhubungan dengan biofisik, respon orang lain

b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan pergeseran diafragma karena pembesaran uterus

c. Risiko tinggi terhadap infeksi saluran kemih berhubungan dengan statis urinarius dan higienis buruk

3. Trimester III

a. Perubahan pola seksual berhubungan dengan  perubahan hasrat seksual, ketidaknyamanan

b. Kurangnya pengetahuan ( kebutuhan belajar ) mengenai persiapan untuk persalinan / kelahiran perawatan bayi berhubungan dengan kurangnya pengalaman, kesalahan interprestasi informasi

I.  Rencana Asuhan Keperawatan

Trimester 1

1. Resiko tinggi terhadap perubahan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan nafsu makan, mual atau muntah

Hasil yang di harapkan

1. BB Menjelaskan komponen diet seimbang prenatal

2. Mengikuti diet yang dianjurkan

3. Mengkonsumsi suplemen zat besi atau vitamin sesuai   resep

4. Menunjukkan penambahan yang sesuai

Intervensi

1. Tentukan keadekuatan kebiasaan asupan nutrisi dulu atau sekarang dengan mengunakan batasan 24 jam.

2. Berikan informasi tertulis atau verbal yang tepat tentang diet prenatal an suplemen vitamin atau zat besi setiap hari

3. Tanyakan keyakinan berkenaan dengan diet sesuai budaya dan hal-hal yang tabu selama kehamilan

4. Timbang BB klien pastikan BB pregravida biasanya

5. Tinjau ulang frekuensi dan beratnya mual dan muntah

6. Pantau kadar HB atau HL

7. Tes urin aleton, albumin dan glukosa

8. Ukur pembesaran uterus

Kolaborasi

Buat rujukan sesui indikasi

2. Ketidak nyamanan berhubungan dengan perubahan fisik dan pengaruh hormonal

Hasil yang di harapkan

- Menerima tanggung jawab untuk menghilangkan ketidak nyamanan

- Melaporkan hasil penatalaksanaan ketidak nyamanan

Catat adanya rasa tidak nyaman

1. Evaluasi derajat ketidaknyamanan selama pemeriksaan internal

2. Tekankan pentingnya menghindari manipulasi putting berlebihan

3. Intruksikan penggunaan kompres es, panas atau anestesi lokal ajari cara untuk memasukkan kembali hemoroid dengan penggunaan jari yang di beri pelumas. Anjurkan diet tinggi serat buah dan sayuran. Anjurkan mandi Anjurkan secara perodik meningikan bokong dengan bantal

Kram kaki :intruksikan untuk posisi dorso fleksi telapak kaki diekstensikan serta menggurangi makan keju dan susu.

4. Lokhea : anjurkan mandi teratur dan perawatan perneal, menggunakan celana dari katun, dari tepung kanji untuk mengabsorbsi

Hindari penggunaan bedak talk

5. Mual atau muntah :anjurkan untuk meningkatkan asupan karbohidrat saat banggun tidur ,makan sedikit tapi sering dan hindarkan bau-bauan yang menyengat

6. Hidung yang tersumbat anjurkan penggunaan udara yang di lembabkan dan hindari semprotan nasal dan obat yang menghilangkan mampet

7. Kaji tingkat kelelahan dan sifat dasar komitmen keluarga/pekerjaan.

Kolaborasi :

Penambahan suplemen kalsium per hari

3. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan yang berlebihan (muntah)

Hasil yang diharapkan :

- Menurunkan keparahan mual dan muntah.

- Mengkosumsi caiarn dalam jumlah cukup per hari

- Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi yang memerlukan tindakan

Intervensi

1. Auskultasi DJJ

2. Tentukan frekuensi atau beratnya mual/muntah

3. Tinjau ulang riwayat medis lain (ulkus peptikum, gastritis, kolesistisis)

4. Anjurkan klien mempertahankan masukan/ haluaran cairan, tes urin dan penurunan BB per hari

5. Kaji suhu dan turgor kulit membrane mukosa dan tekanan darah, masukan dan haluaran urin, timbang BB klien dan bandingkan dengan standar

6. Anjurkan meningkatkan masukan cairan (minuman) berkarbonat, makan 6x/hr dengan jumlah yang sedikit dan makan tinggi serat (popcorn,roti sebelum tidur)

Trimester II

1. Risiko tinggi terhadap gangguan citra tubuh berhubungan dengan persepsi perubahan biofisik, respon orang lain

Hasil yang diharapkan :

- Menggunakan adptasi secara bertahap untuk mengubah citra tubuh

- Mendemonstrasikan citra tubuh positif dengan mempertahankan kepuasan penampilan keseluruhan berpakaian dengan pakaian yang tepat dan berhak tinggi.

Intervensi

 Kaji sikap terhadap kehamilan, perubahan bentuk tubuh

 Mendiskusikan perubahan aspek fisiologis dan respon klien terhadap perubahan.

 Anjurkan gaya dan sumber-sumber yang tersedia dari pakaian saat hamil.

 Diskusikan metode perawatan  kulit dan berias, menggunakan kaos kaki penyokong pemeliharaan postur dan program latihan sedang.

 Rujuk pada sumber lain seperti konseling dan kelas-kelas menjadi orang tua.

2. Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan pergeseran diafragma dank arena pembesaran uterus.

Hasil yang diharapkan :

- Melaporkan penurunan frekuensi/beratnya keluhan.

- Mendemonstrasikan perilaku yang mengobtimalkan fungsi pernafaskan.

Intervensi :

1. Kaji status pernafasan (sesak nafas, kelelahan)

2. Pantau masalah medis sebelumnya (alergi, asma, TBC).

3. Kaji kadar Hb/Ht, tekankan pentingnya suplemen vitamin.

4. Berikan nformasi tentang rasional kesulitan bernafas dan program aktivitas/latihan yang realistis. Anjurkan untuk meningkatkan istirahat, tambah waktu untuk melakukan aktivitas tertentu dan latihan ringan seperti berjalan.

5. Tinjau ulang tindakan yang dapat dilakukan klien untuk mengurangi masalah, missal postur yang baik, hindari merokok, makan sedikit tapi sering, posisi semi fowler.

3. Risiko tinggi terhadap infeksi saluran kemih berhubungan dengan statis urinarius praktik hygiene yang buruk.

Hasil yang diharpkan :

- Mengidentifikasi perilaku yang dapat menurunkan statis urin.

- Menyebutkan tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi intervensi.

- Bebas dari tanda dan gejala infeksi.

Intervensi :

1. Berikan informasi tentang tanda infeksi saluran kemih. Tekankan perlunya melaporkan tanda-tanda infeksi pada pemberi pelayanan kesehatan serta tidak minum obat sampai pemberitahuan selanjutnya.

2. Tekankan perlunya mencuci tangan secara teratur/menyeluruh sebelum dan saat memegang makanan serta setelah toileting.

3. Anjurkan klien minum gelas 6-8gelas ciran per hari.

4. Anjurkan klien mempraktikan latihan kegel sepanjang hari.

5. Anjurkan penggunaan celana dalam dari katun dan hindari mandi dengan menggunakan bath bila klien mempunyai riwayat ISK.

Kolaborasi :

- Sample urin untuk pemeriksaan mikroskopik ph.

- Lekosit, kultur dan sensitifitas.

Trimester III

1. Perubahan pola seksual berhubungan dengan perubahan hasrat seksual, ketidaknyamanan salah pengertian/merasa takut.

Hasil yang diharapkan :

- Mendiskusikan masalah yang dengan hubungan isu-isu seksualitas pada trimester III.

- Mengekspresikan kepuasan bersama dengan hubungan seksual.

Intervensi :

1. Kaji persepsi pasangan terhadap hubungan seksual.

2. Anjurkan pasangan untuk berdiskusi secara terpisah dan terhadap satu sama lain tentang perasaan dan masalah yang berhubungan dengan perubahan pada hubungan seksual, berikan informasi tentang kenormalan perubahan.

3. Berikan informasi tentang metode-metode alternative untuk mencapai kepuasan seksual dalam pemenuhan kebutuhan keintiman.

4. Anjurkan pilihan posisi untuk koitus selain dari posisi diatas.

5. Anjurkan klien untuk mengungkapkan rasa takut yang dapat menurunkan hasrat untuk koitus.

Kolaborasi :

- Rujuk konseling bila masalah tidak teratasi.

2. Kurangnya pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai persiapan untuk persalinan/kelahiran perawatan bayi berhubungan dengan kurangnya pemajanan/pengalaman kesalahan interprestasi informasi.

Hasil yang diharapkan :

- Mendiskusikan perubahan fisik/psikologis berkenaan dengan persalinan.

- Mengidentifikasikan sumber-sumber yang dapat untuk mendapatkan informasi tentang perawatan bayi.

- Mengungkapkan kesiapan untuk persalinan/kelahiran bayi.

Intervensi :

Berikan informasi tentang perubahan fisik/fisiologis normal berkenaan persalinan.

Berikan informasi tertulis/verbal tentang tanda-tanda awitan persalinan, bedakan antara persalinan palsu dan benar, diskusikan tahap-tahap persalinan.

Berikan informasi verbal/tertulis tentang perawatan bayi, perkembangan dan pemberian makanan, kaji keyakinan budaya.

Lakukan orientasi terhadap rumah sakit dan rumah bersalin.

DAFTAR PUSTAKA

1. Manuaba. (2001).Kapita selekta  penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB. Jakarta: EGC.

2. Haen Forer. (1999). Perawatan Maternitas Edisi 2: Jakarta: EGC.

3. Donges, RE.(2001). Rencana Perawatan Maternal / Bayi Edisi 2. Jakarta: EGC.

4. Muchtar Rustam.(1998). Sinopsis Obstetri fisiologi Obstetri Patologi Edisi: 2. Jakarta: EGC.

5. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad Bandung. (2000). Obstetri Fisiology. Bandung: Elemen.