ASUHAN KEPERAWATAN

DEFINISI

patah tulang (fraktur) adalah retaknya tulang, biasanya disertai dengan cedera di jaringan sekitarnya. 

jenis patah tulang: 

1. patah tulang tertutup (patah tulang simplek). Tulang yang patah tidak tampak dari luar. 

2. patah tulang terbuka (patah tulang majemuk). Tulang yang patah tampak dari luar karena tulang telah menembus kulit atau kulit mengalami robekan. 

patah tulang terbuka lebih mudah terinfeksi.

3. patah tulang kompresi (patah tulang karena penekanan) merupakan akibat dari tenaga yang menggerakkan sebuah tulang melawan tulang lainnya atau tenaga yang menekan melawan panjangnya tulang. Sering terjadi pada wanita lanjut usia yang tulang belakangnya menjadi rapuh karena osteoporosis. 

4. patah tulang karena tergilas, tenaga yang sangat hebat menyebabkan beberapa retakan sehingga terjadi beberapa pecahan tulang. Jika aliran darah ke bagian tulang yang terkena mengalami gangguan, maka penyembuhannya akan berjalan sangat lambat. 

5. patah tulang avulsi disebabkan oleh kontraksi otot yang kuat, sehingga menarik bagian tulang tempat tendon otot tersebut melekat. Paling sering terjadi pada bahu dan lutut, tetapi bisa juga terjadi pada tungkai dan tumit. 

6. patah tulang patologis terjadi jika sebuah tumor (biasanya kanker) telah tumbuh ke dalam tulang dan menyebabkan tulang menjadi rapuh. Tulang yang rapuh bisa mengalami patah tulang meskipun dengan cedera ringan atau bahkan tanpa cedera sama sekali. 

TRAUMA DADA

PENDAHULUAN

Trauma mencakup kepentingan lintas batas bangsa. Banyak negara yang sedang berkembang sudah memiliki banyak korban trauma dari jalan raya dan industri yang mengenai kelompok usia muda. Morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan trauma tersebut dapat dikurangi dengan intervensi medik yang efektif sejak dini.

Kursus Primary Trauma Care ini ditujukan untuk memberikan pengetahuan dasar dan ketrampilan yang diperlukan untuk identifikasi dan menangani korban trauma yaitu :

1. Penilaian cepat (rapid assessment)

2. Resusitasi

3. Stabilisasi bagian / fungsi tubuh yang cedera.

Kursus ini menekankan pentingnya diagnosa dini dan intervensi cepat pada setiap situasi yang mengancam jiwa. Materi diberikan melalui ceramah dan praktek skill station yang sesuai dengan kebutuhan pengelolaan korban trauma. Dokter dan para tenaga kesehatan dapat menggunakan landasan PTC ini untuk mengembangkan pengetahuan dan ketrampilan dalam menangani pasien trauma dengan peralatan yang minim, tanpa teknologi canggih.

Kita mengenal juga adanya kursus pengelolaan trauma yang lain seperti ATLS dari American College of Surgeons dan EMST dari Australia. Kursus-kursus tersebut ditujukan untuk tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakit dengan peralatan lengkap, oksigen, komunikasi, transport dan lain-lainnya dimana segala sesuatunya telah dirinci. Primary Trauma Care tidak dimaksudkan untuk mengganti kursus-kursus tersebut tetapi memakai prinsip dan penekanan pada penanganan pokok yang sejak dini harus dilakukan dengan sarana yang minimal.

Tujuan

Setelah mengikuti kursus ini peserta akan :

1. Memahami urutan prioritas pengelolaan korban trauma

2. Mampu untuk dengan cepat dan tepat menentukan kebutuhan medik korban trauma

3. Mampu untuk resusitasi dan stabilisasi korban trauma

4. Mampu mengorganisir tata laksana medik dasar korban trauma di rumah sakit

A.      Fraktur Tulang Rusuk 

Fraktur tulang-tulang rusak dapat disebabkan benturan langsung (pukulan atau jatuh pada dada) atau oleh benturan tak langsung pada luka remuk. Jika disertai luka tembus atau cedera “cambukan dada”, pernafasan akan sangat terganggu. 

 Bila kekuatan langsung mengenai dada kemungkinan komplikasi fraktur dengan melibatkan daerah paru-paru. Kekuatan tidak langsung dapat mengakibatkan lebih dari satu tulang rusuk yang akan patah akibat tekanan pada belakang dan depan dari rongga torak. Fraktur tulang rusuk ini dapat tertutup sehingga tulang dapat menusuk paru-paru sehingga darah dan udara masuk ke rongga dada.  Jika paru-paru dipengaruhi maka akan ada tanda-tanda dan gejala-gejala yang relevan. Bilamana ada luka sucking dada maka asfiksia dapat terjadi jika penanganan tidak segera diberikan. 

Gejala dan tanda

• Korban bernafas dengan cepat , dangkal dan tersendat. Hal ini sebagai usaha untuk membatasi gerakan dan mengurangi rasa nyeri 

• Nyeri tajam pada daerah fraktur yang bertambah ketika bernafas dan batuk;

• Mungkin terjadi luka terbuka diatas fraktur, dan dari luka ini dapat terdengar suara udara yang “dihisap” masuk ke dalam rongga dada. 

• Gejala-gejala perdarahan dalam dan syok. 

Pertolongan 

- menopang dada; 

- mengatur pemindahan ke rumah sakit. 

Tindakan 

1. DRABC; 

2. Buat posisi korban senyaman mungkin, biasanya setengah duduk dan mengarah ke yang sakit; 

3. Usahakan agar korban bernafas dengan menggunakan diafragma; 

4. Gunakan perban yang lebar/ luas untuk menutupi daerah luka; 

5. Pasang satu/ dua perban lebar diantara lengan bawah dan dada yang sakit; 

6. Ikat didepan di atas dada yang sehat; 

7. Imobilisasi lengan dengan penyandang St. John; 

8. Segera cari pertolongan 

Jika tidak ada indikasi atau penyuit lain menyokong bagian atas pada daerah yang terkena dengan pembalut penyangga (penyandang St. John) sudah cukup dan segera kirim korban ke rumah sakit 

B.      Flail Chest 

Terjadi bila beberapa iga patah pada beberapa tempat, akibatnya rongga yang dibentuk iga mengecil. Bagian yang mengecil tadi tak mengikuti irama pernafasan, malah bergerak ke arah berlawanan dengan pernafasan. Biasa disebut pernafasan paradoks. 

  Gejala dan Tanda 

• Nafas dangkal (tersengal-sengal); 

• Sakit pada dada; 

• Kesukarab bernafas; 

• Bibir biru; 

• Sulit bicara; 

• Bagian yang mengecil (luka) bergerak dengan pernafasan normal; 

• Tidak sadar; 

Penanganan 

1. DRABC 

2. Buka dan lebarkan jalan nafas; 

3. Bila korban sadar, letakkan pada posisi yang nyaman, biasanya setengah duduk dengan miring ke arah yang luas.

4. Longgarkan ikatan yang ketat; 

5. Gunakan kasa/ kain besar pada bagian yang mengecil dan dibalut; 

6. Bengkokan lengan pada siku dan letakkan di atas dada yang luka , balut ke dada; 

7. Segera cari bantuan medis 

TRAUMA DALAM PERSPEKTIF

Sebagian besar negara didunia mengalami epidemi trauma tetapi peningkatan jumlah yang tinggi terjadi di negara yang sedang berkembang. Penambahan jalan raya dan penggunaan kendaraan bermotor menyebabkan laju jumlah korban dan kematian korban trauma. Banyak fasilitas kesehatan di perifer tidak mampu menangani banyak korban sekaligus dari kecelakaan yang melibatkan bis penumpang atau bencana lainnya. Luka bakar yang berat juga banyak dijumpai didaerah kota maupun diluarnya. Beberapa perbedaan besar antara negara-negara berpenghasilan tinggi dan yang rendah mendesakkan adanya kursus Primary Trauma Care ini karena :

Jauhnya jarak yang harus ditempuh korban untuk mencapai rumah sakit dengan fasilitasi medik yang memadai.

Lamanya waktu yang dibutuhkan korban untuk mencapai rumah sakit

Tidak adanya peralatan canggih dan penyediaan obat-obat yang penting

Tidak adanya tenaga kesehatan terdidik untuk menjalankan alat medik dan merawatnya.

Tindakan pencegahan trauma sebenarnya adalah sarana yang paling murah dan paling

aman. Namun hal ini tergantung pada faktor :

Budaya, Sumber daya manusia (manpower), Politik, Anggaran keuangan untuk kesehatan, Pelatihan.

Setiap usaha harus dilakukan oleh tim medik trauma untuk mengarah kepada pencegahan terjadinya trauma. Walaupun hal ini berada diluar lingkup buku ini akan dibicarakan juga masalah-masalah yang ada di lingkungan saudara dan kemungkinan untuk pencegahannya.

Pengelolaan.

Pengelolaan trauma ganda yang berat memerlukan kejelasan dalam menetapkan prioritas. Tujuannya adalah segera mengenali cedera yang mengancam jiwa dengan Survey Primer, seperti :

Obstruksi jalan nafas, Cedera dada dengan kesukaran bernafas, Perdarahan berat, eksternal dan internal, Cedera abdomen.

Jika ditemukan lebih dari satu orang korban maka pengelolaan dilakukan berdasar prioritas (triage) Hal ini tergantung pada pengalaman penolong dan fasilitas yang ada. Survei ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) ini disebut survei primer yang harus selesai dilakukan dalam 2 - 5 menit.

Terapi dikerjakan serentak jika korban mengalami ancaman jiwa akibat banyak sistim yang cedera :

Airway

Menilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat bicara dan bernafas dengan bebas ? Jika ada obstruksi maka lakukan :

Chin lift / jaw thrust (lidah itu bertaut pada rahang bawah)

Suction / hisap (jika alat tersedia)

Guedel airway / nasopharyngeal airway

Intubasi trakhea dengan leher di tahan (imobilisasi) pada posisi netral

Breathing

Menilai pernafasan cukup. Sementara itu nilai ulang apakah jalan nafas bebas. Jika pernafasan tidak memadai maka lakukan :

Dekompresi rongga pleura (pneumotoraks)

Tutuplah jika ada luka robek pada dinding dada

Pernafasan buatan

Berikan oksigen jika ada

.Penilaian ulang harus dilakukan lagi jika kondisi pasien tidak stabil

Sirkulasi

Menilai sirkulasi / peredaran darah. Sementara itu nilai ulang apakah jalan nafas bebas dan pernafasan cukup. Jika sirkulasi tidak memadai maka lakukan :

Hentikan perdarahan eksternal

Segera pasang dua jalur infus dengan jarum besar (14 - 16 G)

Berikan infus cairan

Disability

Menilai kesadaran dengan cepat, apakah pasien sadar, hanya respons terhadap nyeri atau sama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur Glasgow Coma Scale

AWAKE = A

RESPONS BICARA (verbal) = V

RESPONS NYERI = P

TAK ADA RESPONS = U

Cara ini cukup jelas dan cepat.

Eksposure

Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cedera yang mungkin ada. Jika ada kecurigaan cedera leher atau tulang belakang, maka imobilisasi in-line harus dikerjakan.

PENGELOLAAN JALAN NAFAS

Prioritas pertama adalah membebaskan jalan nafas dan mempertahankannya agar tetap bebas.

1. Bicara kepada pasien

Pasien yang dapat menjawab dengan jelas adalah tanda bahwa jalan nafasnya bebas. Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan jalan nafas buatan dan bantuan pernafasan. Penyebab obstruksi pada pasien tidak sadar umumnya adalah jatuhnya pangkal lidah ke belakang. Jika ada cedera kepala, leher atau dada maka pada waktu intubasi trakhea tulang leher (cervical spine) harus dilindungi dengan imobilisasi in-line.

2. Berikan oksigen dengan sungkup muka (masker) atau kantung nafas ( selfinvlating)

3. Menilai jalan nafas

Tanda obstruksi jalan nafas antara lain :

Suara berkumur

Suara nafas abnormal (stridor, dsb)

Pasien gelisah karena hipoksia

Bernafas menggunakan otot nafas tambahan / gerak dada paradoks

Sianosis

Waspada adanya benda asing di jalan nafas. Cara membebaskan jalan nafas diuraikan

pada Appendix 1

Jangan memberikan obat sedativa pada pasien seperti ini.

4. Menjaga stabilitas tulang leher

5. Pertimbangkan untuk memasang jalan nafas buatan

Indikasi tindakan ini adalah :

Obstruksi jalan nafas yang sukar diatasi

Luka tembus leher dengan hematoma yang membesar

Apnea

Hipoksia

Trauma kepala berat

Trauma dada

Trauma wajah / maxillo-facial

Obstruksi jalan nafas harus segera diatasi

PENGELOLAAN NAFAS (VENTILASI )

Prioritas kedua adalah memberikan ventilasi yang adekuat.

Inspeksi / lihat frekwensi nafas (LOOK)

Adakah hal-hal berikut :

. Sianosis

. Luka tembus dada

. Flail chest

. Sucking wounds

. Gerakan otot nafas tambahan

Palpasi / raba (FEEL)

. Pergeseran letak trakhea

. Patah tulang iga

. Emfisema kulit

. Dengan perkusi mencari hemotoraks dan atau pneumotoraks

Auskultasi / dengar (LISTEN)

. Suara nafas, detak jantung, bising usus

. Suara nafas menurun pada pneumotoraks

. Suara nafas tambahan / abnormal

PENGELOLAAN SIRKULASI

Prioritas ketiga adalah perbaikan sirkulasi agar memadai.

‘Syok’ adalah keadaan berkurangnya perfusi organ dan oksigenasi jaringan. Pada pasien trauma keadaan ini paling sering disebabkan oleh hipovolemia.

Diagnosa syok didasarkan tanda-tanda klinis :

Hipotensi, takhikardia, takhipnea, hipothermi, pucat, ekstremitas dingin, melambatnya pengisian kapiler (capillary refill) dan penurunan produksi urine. (lihat Appendix-3)

Jenis-jenis syok :

Syok hemoragik (hipovolemik): disebabkan kehilangan akut dari darah atau cairan tubuh. Jumlah darah yang hilang akibat trauma sulit diukur dengan tepat bahkan pada trauma tumpul sering diperkirakan terlalu rendah. Ingat bahwa :

Sejumlah besar darah dapat terkumpul dalam rongga perut dan pleura.

Perdarahan patah tulang paha (femur shaft) dapat mencapai 2 (dua) liter.

Perdarahan patah tulang panggul (pelvis) dapat melebihi 2 liter

Syok kardiogenik : disebabkan berkurangnya fungsi jantung, antara lain akibat :

Kontusioo miokard

Tamponade jantung

Pneumotoraks tension

Luka tembus jantung

Infark miokard

Penilaian tekanan vena jugularis sangat penting dan sebaiknya ECG dapat direkam.

Syok neurogenik : ditimbulkan oleh hilangnya tonus simpatis akibat cedera sumsum tulang belakang (spinal cord). Gambaran klasik adalah hipotensi tanpa diserta takhikardiaa atau vasokonstriksi.

Syok septik : Jarang ditemukan pada fase awal dari trauma, tetapi sering menjadi penyebab kematian beberapa minggu sesudah trauma (melalui gagal organ ganda). Paling

sering dijumpai pada korban luka tembus abdomen dan luka bakar.

Hipovolemia adalah keadaan darurat mengancam jiwa

Yang harus dikenali dan diatasi secara agresif

Langkah-langkah resusitasi sirkulasi

Tujuan akhirnya adalah menormalkan kembali oksigenasi jaringan. Karena penyebab gangguan ini adalah kehilangan darah maka resusitasi cairan merupakan prioritas

1. Jalur intravena yang baik dan lancar harus segera dipasang. Gunakan kanula besar (14 - 16 G). Dalam keadaan khusus mungkin perlu vena sectie

2. Cairan infus (NaCL 0,9%) harus dihangatkan sampai suhu tubuh karena hipotermia dapat menyababkan gangguan pembekuan darah.

3. Hindari cairan yang mengandung glukose.

4. Ambil sampel darah secukupnya untuk pemeriksaan dan uji silang golongan darah.

Urine

Produksi urine menggambarkan normal atau tidaknya fungsi sirkulasi jumlah seharusnya adalah > 0.5 ml/kg/jam. Jika pasien tidak sadar dengan syok lama sebaiknya dipasang kateter urine.

Transfusi darah

Penyediaan darah donor mungkin sukar, disamping besarnya risiko ketidak sesuaian golongan darah, hepatitis B dan C, HIV / AIDS. Risiko penularan penyakit juga ada meski donornya adalah keluarga sendiri.

Transfusi harus dipertimbangkan jika sirkulasi pasien tidak stabil meskipun telah mendapat cukup koloid / kristaloid. Jika golongan darah donor yang sesuai tidak tersedia, dapat digunakan darah golongan O (sebaiknya pack red cel dan Rhesus negatif. Transfusi harus diberikan jika Hb dibawah 7g / dl jika pasien masih terus berdarah.

Prioritas pertama : hentikan perdarahan

Cedera pada anggota gerak :

Torniket tidak berguna. Disamping itu torniket menyebabkan sindroma reperfusi dan menambah berat kerusakan primer. Alternatif yang disebut “bebat tekan” itu sering disalah mengerti. Perdarahan hebat karena luka tusuk dan luka amputasi dapat dihentikan dengan pemasangan kasa padat subfascial ditambah tekanan manual pada arteri disebelah proksimal ditambah bebat kompresif (tekan merata) diseluruh bagian anggota gerak tersebut.

Kehilangan darah adalah penyebab utama dari syok yang diderita pasien trauma

Cedera dada

Sumber perdarahan dari dinding dada umumnya adalah arteri. Pemasangan chest tube / pipa drain harus sedini mungkin. Hal ini jika di tambah dengan penghisapan berkala, ditambah analgesia yang efisien, memungkinkan paru berkembang kembali sekaligus menyumbat sumber perdarahan. Untuk analgesia digunakan ketamin I.V.