header12

Bagaimana Cara cepat menyelesaikan Tugas Asuhan Keperawatan hanya dalam waktu kurang dari 10 menit, dengan hanya duduk didepan komputer melakukan editing file askep dari saya.

 

 
Fotoku

Dari Meja Kerja: Fauzan Adde Z. AM.Kep.

Subjek: Dapatkan DVD Eksklusif Kumpulan Contoh Asuhan Keperawatan

Pemesanan DVD Keperawatan:

pesan

 
Isi DVD Keperawatan tersebut adalah...
 
Kumpulan 800 an Contoh Asuhan Keperawatan
Kumpulan 400 an Materi Keperawatan
Kumpulan Leaflet Keperawatan
Kumpulan Pathways Keperawatan
Kumpulan 596 Gambar Anatomi
Kumpulan 100 Ebook Keperawatan
bullet Kumpulan 178 Video Keperawatan
bullet Dll...

PREVIEW VIDEO ISI DVD KEPERAWATAN

DOWNLOAD DAFTAR ISI:

download

FILE SUDAH DALAM BENTUK
MICROSOFT WORD

Manfaat memesan paket DVD Keperawatan...

bullet Memudahkan anda dalam belajar ilmu keperawatan...
bullet Membantu menemukan askep dan materi yang anda cari...
bullet Sebagai koleksi perpustakaan elektronik anda..
bullet File Asuhan Keperawatan disimpan dalam format doc atau microsoft word document, jadi anda bisa mengcopy, memindahkan ke komputer anda dan mengedit file yang ada sesuai kebutuhan anda..
bullet Bonus berupa Kumpulan Materi Keperawatan, Kumpulan Leaflet Keperawatan, 596 Gambar Anatomi, 178 Video Keperawatan dan lainnya...
bullet Gratis ongkos kirim menggunakan jasa pengiriman pos indonesia, jadi cukup sekali bayar dan paket DVD Keperawatan akan dikirim ke alamat rumah anda...
bullet Banyak waktu luang untuk belajar lainnya jika ada tugas askep, karena anda bisa lebih cepat dalam mengerjakannya...
bullet Menambah wawasan anda karena ada bonus 178 video keperawatan yang bisa anda saksikan..
bullet dan masih banyak lagi

5 Alasan kenapa anda harus memesan paket DVD Keperawatan dari kami...

bullet Menghemat waktu anda dibandingkan dengan harus mencari kesana kemari yang belum tentu ketemu...
bullet Menghemat uang anda dibandingkan jika anda mengetik dirental pengetikan atau yang lainnya..
bullet Lebih aman dan terjamin karena saya menggaransi paket DVD Keperawatan tersebut hingga sampai ke rumah anda..
bullet Saya sudah berpengalaman selama 3 tahun dalam menjual paket CD Keperawatan yang dimulai tahun 2009...
bullet Gratis ongkos kirim ke seluruh wilayah indonesia dari sabang sampai merauke menggunakan jasa pengiriman pos indonesia, karena salah satu tujuan saya adalah membantu dan membagi ilmu kepada anda...
   

Testimonial/ Kesaksian

dokter

Isi kumpulan asuhan keperawatan dan materi yang disediakan oleh Fauzan Adde Z. AmKep., sudah sangat bagus untuk menambah pengetahuan para tenaga kesehatan agar lebih profesional... Saya sangat merekomendasikan kepada anda agar anda segera memiliki paket DVD Keperawatan ini...

Segera pesan paket DVD Keperawatan ini...

Salam Sejawat....

Testimonial Dari:
Prastyawan SKep. Ns. - Purwokerto, Jateng

Segera pesan DVD Keperawatan sekarang juga...

Dengan hanya Rp. 200.000,-

Dan saya akan berikan penawaran terbatas pada harga Rp. 100.000,- saja jika Anda membayar selambat-lambatnya sebelum hari : , Pukul 24.00 WIB

Sekarang Adalah Hari . Jadi Itu Berarti 2 Hari Lagi,
Kemungkinan Harga Akan Naik 2x Lipat

Untuk Sekarang...
Ya...!!! Anda hanya perlu membayar Rp.100.000,- saja..

Dan Bukan Rp.200.000,- atau Rp.1.000.000,-

Tapi ingat! Hanya dengan Rp 100.000,- anda sudah dapat memiliki semua produk kami yang ada di website ini berupa paket Eksklusif DVD Keperawatan dan Gratis Ongkos Kirim...

 

pesan

ATAU

Segera hubungi nomor HP saya di

pesan

 

Alhamdulillah Sudah Lebih Dari Cukup

Atas nama pribadi, kami sampaikan banyak terimakasih atas kesediaan situs yang mempermudah teman-teman sejawat perawat guna menambah ilmu dan wawasan pengetahuan dibidang keperawatan yang nantinya berguna dilapangan praktek maupun tempat kerja. Materi yang disediakan, alhamdulillah sudah lebih dari cukup. Untuk itu kami sampaikan banyak terimakasih...

Testimonial Dari:
Muhamad Fahmi - Kab. Loteng, NTB

 
 

Tadinya saya ragu memesan

Tadinya saya ragu memesan, karena banyaknya penipuan di Internet. Tapi setelah melihat bukti pengiriman dan sms dengan mas fauzan, saya memberanikan diri untuk memesannya. Terimakasih mas fauzan, askep dan videonya sangat membantu untuk menambah pengetahuan saya... Salam sukses...

Testimonial Dari:

Elsa - Surabaya

 
 

klik tombol PESAN

pesan

ATAU

Segera hubungi nomor HP saya di

pesan

*) FOTO & Bukti Pengiriman

dvdaskepgambr

Ingat, segera lakukan pemesanan karena saya akan memberikan bonus khusus senilai lebih dari 1.000.000 rupiah bagi Anda.....

100 Ebook Keperawatan
596 Gambar Anatomi
Rp. 100.000,-

100 ebook

Rp. 90.000,-

anatomi

Kumpulan Materi Keperawatan
Kumpulan 178 Video Keperawatan
Rp. 150.000,-

materi

Rp. 250.000,-

video

Kumpulan Leaflet Keperawatan
Materi Keperawatan Anak
Rp. 80.000,-

leaflet

Rp. 65.000,-

anak

Materi Keperawatan Gawat Darurat
Materi Keperawatan Medikal Bedah
Rp. 100.000,-

kgd

Rp. 100.000,-

kmb

Materi Keperawatan Maternitas
Kumpulan Materi Keperawatan
Rp. 100.000,-

maternitas

Rp. 100.000,-

keperawatan

Dan bonus-bonus lainnya yang disertakan dalam paket DVD Keperawatan yang akan dikirim ke rumah anda...

Segera pesan sekarang juga...

Untuk Sekarang...
Ya...!!! Anda hanya perlu membayar Rp.100.000,- saja..

Dan Bukan Rp.200.000,- atau Rp.1.000.000,-

Tapi ingat! Hanya dengan Rp 100.000,- anda sudah dapat memiliki semua produk kami yang ada di website ini berupa paket Eksklusif DVD Keperawatan dan Gratis Ongkos Kirim...

pesan

ATAU

Segera hubungi nomor HP saya di

pesan

 

 

Garansi 30 Hari
100% Pengiriman Sampai

garansi

 

Saya memberikan Anda garansi selama 30 hari untuk...

Paket DVD Keperawatan yang tidak sampai ke rumah anda, maka akan dikirim ulang...

Paket rusak sehingga belum sempat anda gunakan, maka akan saya kirim ulang...

Isi paket DVD Keperawatan tidak sesuai dengan yang saya katakan diatas, maka uang anda akan saya kembalikan...

 

Bukti Pengiriman

bukti3

DVD

foto4

foto5

 

pesan

scam spam

Home | Pesan

www.kumpulanasuhankeperawatan.com
2013

 
 

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN YANG MENGALAMI PENURUNAN KESADARAN

A. PENGERTIAN
Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu. 
( Corwin, 2001 )
Penurunan kesadaran adalah keadaan dimanapenderita tidak sadar dalam arti tidak terjaga / tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang normal terhadap stimulus.
Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang mengenal / mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya.
( Padmosantjojo, 2000 )
Dalam menilai penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah yaitu :
1. Kompos mentis
Kompos mentis adalah kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari panca indra dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan baik dari luar maupun dalam.
2. Somnelen / drowsiness / clouding of consciousness

Mata cenderung menutup, mengantuk, masih dapat dibangunkan dengan perintah, masih dapat menjawab pertanyaan walau sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitarnya menurun.
3. Stupor / Sopor
Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu dua kata . Motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri.
4. Soporokoma / Semikoma
Mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya gerakan primitif.
5. Koma
Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata, bicara maupun reaksi motorik.
( Harsono , 1996 )
B. ETIOLOGI
Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan – kemungkinan penyebab penurunan kesadaran dengan istilah  “ SEMENITE “ yaitu :
1. S  : Sirkulasi
Meliputi stroke dan penyakit jantung
2. E  : Ensefalitis
Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang mungkin melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.
3. M : Metabolik
Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum
4. E  : Elektrolit
Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.
5. N  : Neoplasma
Tumor otak baik primer maupun metastasis
6. I   : Intoksikasi
Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan penurunan kesadaran
7. T  : Trauma
Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada.
8. E  : Epilepsi
Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat menyebabkan penurunan kesadaran.
( Harsono , 1996 )

C. MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah :
1. Penurunan kesadaran secara kwalitatif
2. GCS kurang dari 13
3. Sakit kepala hebat
4. Muntah proyektil
5. Papil edema
6. Asimetris pupil
7. Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negatif
8. Demam
9. Gelisah
10. Kejang
11. Retensi lendir / sputum di tenggorokan
12. Retensi atau inkontinensia urin
13. Hipertensi atau hipotensi
14. Takikardi atau bradikardi
15. Takipnu atau dispnea
16. Edema lokal atau anasarka
17. Sianosis, pucat dan sebagainya

D. PATHWAYS  ( terlampir ) 

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab penurunan kesadaran yaitu :
1. Laboratorium darah
Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah ( BUN ), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alcohol, obat-obatan dan analisa gas darah ( BGA ).
2. CT Scan
Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak
3. PET ( Positron Emission Tomography )
Untuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan tumor otak
4. SPECT ( Single Photon Emission Computed Tomography )
Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.
5. MRI
Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.
6. Angiografi serebral
Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasi arteriovena.



7. Ekoensefalography
Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral yang disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral yang luas dan neoplasma.
8. EEG ( elektroensefalography )
Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan parut otak, infeksi otak
9. EMG ( Elektromiography )
Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat penyakit lain.

F. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
a. Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebas
b. Terjadi penurunan kesadaran
c. Suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
d. Penggunaan otot-otot bantu pernafasan
e. Gelisah 
f. Sianosis
g. Kejang
h. Retensi lendir / sputum di tenggorokan
i. Suara serak
j. Batuk
2. Breathing
a. Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
b. Sianosis
c. Takipnu
d. Dispnea
e. Hipoksia
f. Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi
3. Circulation
a. Hipotensi / hipertensi
b. Takipnu
c. Hipotermi
d. Pucat
e. Ekstremitas dingin
f. Penurunan capillary refill
g. Produksi urin menurun
h. Nyeri
i. Pembesaran kelenjar getah bening

G. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat penyakit sebelumnya
Apakah klien pernah menderita : 
a. Penyakit stroke
b. Infeksi otak
c. DM
d. Diare dan muntah yang berlebihan
e. Tumor otak
f. Intoksiaksi insektisida
g. Trauma kepala
h. Epilepsi dll.

2. Pemeriksaan fisik
a. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
kesulitan dalam beraktivitas
kelemahan
kehilangan sensasi atau paralysis.
mudah lelah
kesulitan istirahat 
nyeri atau kejang otot 
Data obyektif:
Perubahan tingkat kesadaran 
Perubahan tonus otot  ( flasid atau spastic),  paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.
gangguan penglihatan
b. Sirkulasi
Data Subyektif:
Riwayat penyakit stroke
Riwayat penyakit jantung 
Penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,       endokarditis bacterial.
Polisitemia.
Data obyektif:
Hipertensi arterial
Disritmia
Perubahan EKG
Pulsasi : kemungkinan bervariasi 
Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
c. Eliminasi
Data Subyektif:
Inkontinensia urin / alvi
Anuria
Data obyektif
Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh )
Tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
d. Makan/ minum
Data Subyektif:
Nafsu makan hilang
Nausea 
Vomitus menandakan adanya PTIK
Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan
Disfagia
Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
Obesitas ( faktor resiko )
e. Sensori neural 
Data Subyektif:
Syncope 
Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral  atau perdarahan sub arachnoid.
Kelemahan
Kesemutan/kebas
Penglihatan berkurang
Sentuhan  : kehilangan sensor pada ekstremitas dan pada muka 
Gangguan rasa pengecapan
Gangguan penciuman
Data obyektif:
Status mental 
Penurunan kesadaran 
Gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) 
Gangguan fungsi kognitif
Ekstremitas : kelemahan / paraliysis genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam 
Wajah: paralisis / parese 
Afasia  ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. )
Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, stimuli taktil
Kehilangan kemampuan mendengar
Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
Reaksi dan ukuran pupil : reaksi pupil terhadap cahaya positif / negatif, ukuran pupil isokor / anisokor, diameter pupil
f. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
Tingkah laku yang tidak stabil
Gelisah
Ketegangan otot 
g. Respirasi
Data Subyektif : perokok ( faktor resiko )


h. Keamanan
Data obyektif:
Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
Perubahan persepsi terhadap tubuh
Kesulitan untuk melihat objek
Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan 
Berkurang kesadaran diri
i. Interaksi sosial
Data obyektif:
Problem berbicara
Ketidakmampuan berkomunikasi

3. Menilai GCS
Ada 3 hal yang dinilai dalam penilaian  kuantitatif kesadaran yang menggunakan Skala Coma Glasgow :
Respon motorik
Respon bicara
Pembukaan mata
Ketiga hal di atas masing-masing diberi angka dan dijumlahkan.
Penilaian pada Glasgow Coma Scale
Respon motorik
Nillai 6 : Mampu mengikuti perintah sederhana seperti : mengangkat tangan, menunjukkan jumlah jari-jari dari angka-angka yang disebutkan oleh pemeriksa, melepaskan gangguan.
Nilai 5: Mampu menunjuk tepat, tempat rangsang nyeri yang diberikan seperti tekanan pada sternum, cubitan pada M. Trapezius
Nilai 4 : Fleksi menghindar dari rangsang nyeri yang diberikan , tapi tidak mampu menunjuk lokasi atau tempat rangsang dengan tangannya.
Nilai 3 : fleksi abnormal .
Bahu aduksi fleksi dan pronasi lengan bawah , fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi rangsang nyeri ( decorticate rigidity )
Nilai 2 : ekstensi abnormal.
Bahu aduksi dan rotasi interna, ekstensi lengan bawah, fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi rangsang nyeri ( decerebrate rigidity )
Nilai 1 : Sama sekali tidak ada respon
Catatan :
- Rangsang nyeri yang diberikan harus kuat
- Tidak ada  trauma spinal, bila hal ini ada hasilnya akan selalu negatif

Respon verbal atau bicara
Respon verbal diperiksa pada saat pasien terjaga (bangun). Pemeriksaan ini tidak berlaku bila pasien : 
- Dispasia atau apasia
- Mengalami trauma mulut
- Dipasang intubasi trakhea (ETT)
Nilai 5 : pasien orientasi penuh atau baik dan mampu berbicara .     orientasi waktu, tempat , orang, siapa dirinya , berada dimana,  tanggal hari.
Nilai 4 :   pasien “confuse” atau tidak orientasi penuh
Nilai 3 : bisa bicara , kata-kata yang diucapkan jelas dan baik tapi tidak menyambung dengan apa yang sedang dibicarakan
Nilai 2 : bisa berbicara tapi tidak dapat ditangkap jelas apa artinya (“ngrenyem”), suara-suara tidak dapat dikenali makna katanya 
Nilai 1 : tidak bersuara apapun walau diberikan rangsangan nyeri 


Respon membukanya mata :
Perikasalah rangsang minimum apa yang bisa membuka satu atau kedua matanya 
Catatan:
Mata tidak dalam keadaan terbalut atau edema kelopak mata. 
Nilai 4 : Mata membuka spontan misalnya sesudah disentuh 
Nilai 3 : Mata baru membuka bila diajak bicara atau dipanggil nama atau diperintahkan membuka mata
Nilai 2 : Mata membuka bila dirangsang kuat atau nyeri 
Nilai 1 : Tidak membuka mata walaupaun dirangsang nyeri

4. Menilai reflek-reflek patologis :
a. Reflek Babinsky
Apabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu benda yang runcing maka timbullah pergerakan reflektoris yang terdiri atas fleksi kaki dan jari-jarinya ke daerah plantar 
b. Reflek Kremaster :
Dilakukan dengan cara menggoreskan kulit dengan benda halus pada bagian dalam (medial) paha. Reaksi positif normal adalah terjadinya kontrkasi M.kremaster homolateral yang berakibat tertariknya atau mengerutnya testis. Menurunnya atau menghilangnya reflek tersebut berarti adanya ganguan traktus corticulspinal

5. Uji syaraf kranial :
NI.N. Olfaktorius – penghiduan diperiksa dengan bau bauhan seperti tembakau, wangi-wangian, yang diminta agar pasien menyebutkannya dengan mata tertutup

N.II. N. Opticus
Diperiksa dengan pemerikasaan fisus pada setiap mata . digunakan optotipe snalen yang dipasang pada jarak 6 meter dari pasien . fisus ditentukan dengan kemampuan membaca jelas deretan huruf-huruf yang ada 
N.III/ Okulomotoris. N.IV/TROKLERIS , N.VI/ABDUSEN
Diperiksa bersama dengan menilai kemampuan pergerakan bola mata kesegala arah , diameter pupil , reflek cahaya dan reflek akomodasi

N.V. Trigeminus berfungsi sensorik dan motorik,
Sensorik diperiksa pada permukaan kulit wajah bagian dahi , pipi, dan rahang bawah serta goresan kapas dan mata tertutup  
Motorik diperiksa kemampuan menggigitnya, rabalah kedua tonus muskulusmasketer  saat diperintahkan untuk gerak menggigit 

N.VII/ Fasialis fungsi motorik N.VII diperiksa kemampuan mengangkat alis, mengerutkan dahi, mencucurkan bibir , tersentum , meringis (memperlihatkan gigi depan )bersiul , menggembungkan pipi.fungsi sensorik diperiksa rasa pengecapan pada permukaan lidah yang dijulurkan (gula , garam , asam)

N.VIII/ Vestibulo - acusticus 
Fungsi pendengaran diperiksa dengan tes Rinne , Weber , Schwabach dengan garpu tala. 

N.IX/ Glosofaringeus, N.X/vagus : diperiksa letak ovula di tengah atau deviasi dan kemampuan menelan pasien 

N.XI / Assesorius diperiksa dengan kemampuan mengangkat bahu kiri dan kanan ( kontraksi M.trapezius) dan gerakan kepala 

N.XII/ Hipoglosus diperiksa dengan kemampuan menjulurkan lidah pada posisi lurus , gerakan lidah mendorong pipi kiri dan kanan dari arah dalam  
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan, ditandai dengan peningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak, depresi SSP dan oedema
Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam.
Kriteria hasil :
- Tidak ada tanda – tanda peningkatan TIK
- Tanda – tanda vital dalam batas normal
- Tidak adanya penurunan kesadaran
Intervensi :
Mandiri :
- Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang dapat menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK
- Catat status neurologi secara teratur, bandingkan dengan nilai standart
- Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana
- Pantau tekanan darah
- Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman pnglihatan dan penglihatan kabur
- Pantau suhu lingkungan
- Pantau intake, output, turgor
- Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk,muntah
- Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai
- Tinggikan kepala 15-45 derajat
Kolaborasi : 
- Berikan oksigen sesuai indikasi
- Berikan obat sesuai indikasi

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d  obstruksi jalan nafas oleh sekret
Tujuan : bersihan jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam.
Kriteria hasil: 
- Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas
- Ekspansi dada simetris
- Bunyi napas bersih saat auskultasi
- Tidak terdapat tanda distress pernapasan
- GDA dan tanda vital dalam batas normal
Intervensi:
Mandiri :
- Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi
- Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal
- Penghisapan sekresi
- Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam
Kolaborasi :
- Berikan oksigenasi sesuai advis
- Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi

3. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan
Tujuan :
Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam
Kriteria hasil:
- RR 16-24 x permenit
- Ekspansi dada normal
- Sesak nafas hilang / berkurang
- Tidak suara nafas abnormal 
Intervensi : 
Mandiri :
- Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.
- Auskultasi  bunyi nafas.
- Pantau penurunan bunyi nafas.
- Berikan posisi yang nyaman : semi fowler
- Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam
Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan
      Kolaborasi :
- Berikan oksigenasi sesuai advis
- Berikan obat sesuai indikasi



4. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder terhadap hipoventilasi
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan selaama 1 jam, pasien dapat mempertahankan pertukaran gas yang adekuat
Kriteria Hasil :
Pasien mampu menunjukkan :
- Bunyi paru bersih
- Warna kulit normal
- Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan
Intervensi :
Mandiri :
- Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia
- Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap[ jam dan prn, laporkan perubahan tinmgkat kesadaran pada dokter.
- Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya kecenderungan kenaikan dalam PaCO2 atau penurunan dalam PaO2
- Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji perlunya CPAP atau PEEP.
- Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam
- Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan peningkatan atau penyimpangan
- Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan penurunan kebutuhan oksigen.
- Pantau irama jantung
Kolaboraasi :
- Berikan cairan parenteral sesuai pesanan
- Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik, steroid.





DAFTAR PUSTAKA

1. Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC ; 1997
2. Susan Martin Tucker. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC ; 1998
3. Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC ; 2001
4. Long, B.C. Essential of medical – surgical nursing : A nursing process approach. Volume 2. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK Padjajaran; 1996 (Buku asli diterbitkan tahun 1989)
5. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s textbook of medical – surgical nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A.  Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
6. Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
7. Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun 1992)
8. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa, I.M. Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993)
9. Harsono, Buku Ajar Neurologi Klinis, Yokyakarta, Gajah Mada University Press, 1996 )
10. Padmosantjojo, Keperawatan Bedah Saraf, Jakarta, Bagian Bedah Saraf FKUI, 2000
11. Markum, Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis, Jakarta, Pusat Informasi  dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2000




Poskan Komentar

Jangan Lupa Tulis Komentarnya Gan: