ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGERTIAN

Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu. 

( Corwin, 2001 )

Penurunan kesadaran adalah keadaan dimanapenderita tidak sadar dalam arti tidak terjaga / tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang normal terhadap stimulus.

Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang mengenal / mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya.

( Padmosantjojo, 2000 )

Dalam menilai penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah yaitu :

1. Kompos mentis

Kompos mentis adalah kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari panca indra dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan baik dari luar maupun dalam.

2. Somnelen / drowsiness / clouding of consciousness

Mata cenderung menutup, mengantuk, masih dapat dibangunkan dengan perintah, masih dapat menjawab pertanyaan walau sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitarnya menurun.

3. Stupor / Sopor

Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu dua kata . Motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri.

4. Soporokoma / Semikoma

Mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya gerakan primitif.

5. Koma

Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata, bicara maupun reaksi motorik.

( Harsono , 1996 )

B. ETIOLOGI

Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan – kemungkinan penyebab penurunan kesadaran dengan istilah  “ SEMENITE “ yaitu :

1. S  : Sirkulasi

Meliputi stroke dan penyakit jantung

2. E  : Ensefalitis

Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang mungkin melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.

3. M : Metabolik

Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum

4. E  : Elektrolit

Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.

5. N  : Neoplasma

Tumor otak baik primer maupun metastasis

6. I   : Intoksikasi

Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan penurunan kesadaran

7. T  : Trauma

Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada.

8. E  : Epilepsi

Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat menyebabkan penurunan kesadaran.

( Harsono , 1996 )

C. MANIFESTASI KLINIS

Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah :

1. Penurunan kesadaran secara kwalitatif

2. GCS kurang dari 13

3. Sakit kepala hebat

4. Muntah proyektil

5. Papil edema

6. Asimetris pupil

7. Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negatif

8. Demam

9. Gelisah

10. Kejang

11. Retensi lendir / sputum di tenggorokan

12. Retensi atau inkontinensia urin

13. Hipertensi atau hipotensi

14. Takikardi atau bradikardi

15. Takipnu atau dispnea

16. Edema lokal atau anasarka

17. Sianosis, pucat dan sebagainya

D. PATHWAYS  ( terlampir ) 

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab penurunan kesadaran yaitu :

1. Laboratorium darah

Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah ( BUN ), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alcohol, obat-obatan dan analisa gas darah ( BGA ).

2. CT Scan

Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak

3. PET ( Positron Emission Tomography )

Untuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan tumor otak

4. SPECT ( Single Photon Emission Computed Tomography )

Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.

5. MRI

Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.

6. Angiografi serebral

Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasi arteriovena.

7. Ekoensefalography

Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral yang disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral yang luas dan neoplasma.

8. EEG ( elektroensefalography )

Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan parut otak, infeksi otak

9. EMG ( Elektromiography )

Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat penyakit lain.

F. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway

a. Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebas

b. Terjadi penurunan kesadaran

c. Suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll

d. Penggunaan otot-otot bantu pernafasan

e. Gelisah 

f. Sianosis

g. Kejang

h. Retensi lendir / sputum di tenggorokan

i. Suara serak

j. Batuk

2. Breathing

a. Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll

b. Sianosis

c. Takipnu

d. Dispnea

e. Hipoksia

f. Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi

3. Circulation

a. Hipotensi / hipertensi

b. Takipnu

c. Hipotermi

d. Pucat

e. Ekstremitas dingin

f. Penurunan capillary refill

g. Produksi urin menurun

h. Nyeri

i. Pembesaran kelenjar getah bening

G. PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat penyakit sebelumnya

Apakah klien pernah menderita : 

a. Penyakit stroke

b. Infeksi otak

c. DM

d. Diare dan muntah yang berlebihan

e. Tumor otak

f. Intoksiaksi insektisida

g. Trauma kepala

h. Epilepsi dll.

2. Pemeriksaan fisik

a. Aktivitas dan istirahat

 Data Subyektif:

 kesulitan dalam beraktivitas

 kelemahan

 kehilangan sensasi atau paralysis.

 mudah lelah

 kesulitan istirahat 

 nyeri atau kejang otot 

 Data obyektif:

 Perubahan tingkat kesadaran 

 Perubahan tonus otot  ( flasid atau spastic),  paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.

 gangguan penglihatan

b. Sirkulasi

 Data Subyektif:

 Riwayat penyakit stroke

 Riwayat penyakit jantung 

Penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,       endokarditis bacterial.

 Polisitemia.

 Data obyektif:

 Hipertensi arterial

 Disritmia

 Perubahan EKG

 Pulsasi : kemungkinan bervariasi 

 Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

c. Eliminasi

 Data Subyektif:

 Inkontinensia urin / alvi

 Anuria

 Data obyektif

 Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh )

 Tidak adanya suara usus( ileus paralitik )

d. Makan/ minum

 Data Subyektif:

 Nafsu makan hilang

 Nausea 

 Vomitus menandakan adanya PTIK

 Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan

 Disfagia

 Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

 Data obyektif:

Obesitas ( faktor resiko )

e. Sensori neural 

 Data Subyektif:

 Syncope 

 Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral  atau perdarahan sub arachnoid.

 Kelemahan

 Kesemutan/kebas

 Penglihatan berkurang

 Sentuhan  : kehilangan sensor pada ekstremitas dan pada muka 

 Gangguan rasa pengecapan

 Gangguan penciuman

 Data obyektif:

 Status mental 

 Penurunan kesadaran 

 Gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) 

 Gangguan fungsi kognitif

 Ekstremitas : kelemahan / paraliysis genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam 

 Wajah: paralisis / parese 

 Afasia  ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. )

 Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, stimuli taktil

 Kehilangan kemampuan mendengar

 Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

 Reaksi dan ukuran pupil : reaksi pupil terhadap cahaya positif / negatif, ukuran pupil isokor / anisokor, diameter pupil

f. Nyeri / kenyamanan

 Data Subyektif:

Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

 Data obyektif:

 Tingkah laku yang tidak stabil

 Gelisah

 Ketegangan otot 

g. Respirasi

Data Subyektif : perokok ( faktor resiko )

h. Keamanan

Data obyektif:

 Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan

 Perubahan persepsi terhadap tubuh

 Kesulitan untuk melihat objek

 Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

 Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali

 Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh

 Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan 

 Berkurang kesadaran diri

i. Interaksi sosial

Data obyektif:

 Problem berbicara

 Ketidakmampuan berkomunikasi

3. Menilai GCS

Ada 3 hal yang dinilai dalam penilaian  kuantitatif kesadaran yang menggunakan Skala Coma Glasgow :

 Respon motorik

 Respon bicara

 Pembukaan mata

Ketiga hal di atas masing-masing diberi angka dan dijumlahkan.

Penilaian pada Glasgow Coma Scale

Respon motorik

Nillai 6 : Mampu mengikuti perintah sederhana seperti : mengangkat tangan, menunjukkan jumlah jari-jari dari angka-angka yang disebutkan oleh pemeriksa, melepaskan gangguan.

Nilai 5: Mampu menunjuk tepat, tempat rangsang nyeri yang diberikan seperti tekanan pada sternum, cubitan pada M. Trapezius

Nilai 4 : Fleksi menghindar dari rangsang nyeri yang diberikan , tapi tidak mampu menunjuk lokasi atau tempat rangsang dengan tangannya.

Nilai 3 : fleksi abnormal .

Bahu aduksi fleksi dan pronasi lengan bawah , fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi rangsang nyeri ( decorticate rigidity )

Nilai 2 : ekstensi abnormal.

Bahu aduksi dan rotasi interna, ekstensi lengan bawah, fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi rangsang nyeri ( decerebrate rigidity )

Nilai 1 : Sama sekali tidak ada respon

Catatan :

- Rangsang nyeri yang diberikan harus kuat

- Tidak ada  trauma spinal, bila hal ini ada hasilnya akan selalu negatif

Respon verbal atau bicara

Respon verbal diperiksa pada saat pasien terjaga (bangun). Pemeriksaan ini tidak berlaku bila pasien : 

- Dispasia atau apasia

- Mengalami trauma mulut

- Dipasang intubasi trakhea (ETT)

Nilai 5 : pasien orientasi penuh atau baik dan mampu berbicara .     orientasi waktu, tempat , orang, siapa dirinya , berada dimana,  tanggal hari.

Nilai 4 :   pasien “confuse” atau tidak orientasi penuh

Nilai 3 : bisa bicara , kata-kata yang diucapkan jelas dan baik tapi tidak menyambung dengan apa yang sedang dibicarakan

Nilai 2 : bisa berbicara tapi tidak dapat ditangkap jelas apa artinya (“ngrenyem”), suara-suara tidak dapat dikenali makna katanya 

Nilai 1 : tidak bersuara apapun walau diberikan rangsangan nyeri 

Respon membukanya mata :

Perikasalah rangsang minimum apa yang bisa membuka satu atau kedua matanya 

Catatan:

Mata tidak dalam keadaan terbalut atau edema kelopak mata. 

Nilai 4 : Mata membuka spontan misalnya sesudah disentuh 

Nilai 3 : Mata baru membuka bila diajak bicara atau dipanggil nama atau diperintahkan membuka mata

Nilai 2 : Mata membuka bila dirangsang kuat atau nyeri 

Nilai 1 : Tidak membuka mata walaupaun dirangsang nyeri

4. Menilai reflek-reflek patologis :

a. Reflek Babinsky

Apabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu benda yang runcing maka timbullah pergerakan reflektoris yang terdiri atas fleksi kaki dan jari-jarinya ke daerah plantar 

b. Reflek Kremaster :

Dilakukan dengan cara menggoreskan kulit dengan benda halus pada bagian dalam (medial) paha. Reaksi positif normal adalah terjadinya kontrkasi M.kremaster homolateral yang berakibat tertariknya atau mengerutnya testis. Menurunnya atau menghilangnya reflek tersebut berarti adanya ganguan traktus corticulspinal

5. Uji syaraf kranial :

NI.N. Olfaktorius – penghiduan diperiksa dengan bau bauhan seperti tembakau, wangi-wangian, yang diminta agar pasien menyebutkannya dengan mata tertutup

N.II. N. Opticus

Diperiksa dengan pemerikasaan fisus pada setiap mata . digunakan optotipe snalen yang dipasang pada jarak 6 meter dari pasien . fisus ditentukan dengan kemampuan membaca jelas deretan huruf-huruf yang ada 

N.III/ Okulomotoris. N.IV/TROKLERIS , N.VI/ABDUSEN

Diperiksa bersama dengan menilai kemampuan pergerakan bola mata kesegala arah , diameter pupil , reflek cahaya dan reflek akomodasi

N.V. Trigeminus berfungsi sensorik dan motorik,

Sensorik diperiksa pada permukaan kulit wajah bagian dahi , pipi, dan rahang bawah serta goresan kapas dan mata tertutup  

Motorik diperiksa kemampuan menggigitnya, rabalah kedua tonus muskulusmasketer  saat diperintahkan untuk gerak menggigit 

N.VII/ Fasialis fungsi motorik N.VII diperiksa kemampuan mengangkat alis, mengerutkan dahi, mencucurkan bibir , tersentum , meringis (memperlihatkan gigi depan )bersiul , menggembungkan pipi.fungsi sensorik diperiksa rasa pengecapan pada permukaan lidah yang dijulurkan (gula , garam , asam)

N.VIII/ Vestibulo - acusticus 

Fungsi pendengaran diperiksa dengan tes Rinne , Weber , Schwabach dengan garpu tala. 

N.IX/ Glosofaringeus, N.X/vagus : diperiksa letak ovula di tengah atau deviasi dan kemampuan menelan pasien 

N.XI / Assesorius diperiksa dengan kemampuan mengangkat bahu kiri dan kanan ( kontraksi M.trapezius) dan gerakan kepala 

N.XII/ Hipoglosus diperiksa dengan kemampuan menjulurkan lidah pada posisi lurus , gerakan lidah mendorong pipi kiri dan kanan dari arah dalam  

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan, ditandai dengan peningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak, depresi SSP dan oedema

Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam.

Kriteria hasil :

- Tidak ada tanda – tanda peningkatan TIK

- Tanda – tanda vital dalam batas normal

- Tidak adanya penurunan kesadaran

Intervensi :

Mandiri :

- Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang dapat menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK

- Catat status neurologi secara teratur, bandingkan dengan nilai standart

- Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana

- Pantau tekanan darah

- Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman pnglihatan dan penglihatan kabur

- Pantau suhu lingkungan

- Pantau intake, output, turgor

- Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk,muntah

- Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai

- Tinggikan kepala 15-45 derajat

Kolaborasi : 

- Berikan oksigen sesuai indikasi

- Berikan obat sesuai indikasi

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d  obstruksi jalan nafas oleh sekret

Tujuan : bersihan jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam.

Kriteria hasil: 

- Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas

- Ekspansi dada simetris

- Bunyi napas bersih saat auskultasi

- Tidak terdapat tanda distress pernapasan

- GDA dan tanda vital dalam batas normal

Intervensi:

Mandiri :

- Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi

- Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal

- Penghisapan sekresi

- Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam

Kolaborasi :

- Berikan oksigenasi sesuai advis

- Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi

3. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan

Tujuan :

Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam

Kriteria hasil:

- RR 16-24 x permenit

- Ekspansi dada normal

- Sesak nafas hilang / berkurang

- Tidak suara nafas abnormal 

Intervensi : 

Mandiri :

- Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.

- Auskultasi  bunyi nafas.

- Pantau penurunan bunyi nafas.

- Berikan posisi yang nyaman : semi fowler

- Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam

Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan

      Kolaborasi :

- Berikan oksigenasi sesuai advis

- Berikan obat sesuai indikasi

4. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder terhadap hipoventilasi

Tujuan :

Setelah diberikan tindakan keperawatan selaama 1 jam, pasien dapat mempertahankan pertukaran gas yang adekuat

Kriteria Hasil :

Pasien mampu menunjukkan :

- Bunyi paru bersih

- Warna kulit normal

- Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan

Intervensi :

Mandiri :

- Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia

- Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap[ jam dan prn, laporkan perubahan tinmgkat kesadaran pada dokter.

- Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya kecenderungan kenaikan dalam PaCO2 atau penurunan dalam PaO2

- Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji perlunya CPAP atau PEEP.

- Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam

- Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan peningkatan atau penyimpangan

- Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan penurunan kebutuhan oksigen.

- Pantau irama jantung

Kolaboraasi :

- Berikan cairan parenteral sesuai pesanan

- Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik, steroid.

DAFTAR PUSTAKA

1. Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC ; 1997

2. Susan Martin Tucker. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC ; 1998

3. Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC ; 2001

4. Long, B.C. Essential of medical – surgical nursing : A nursing process approach. Volume 2. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK Padjajaran; 1996 (Buku asli diterbitkan tahun 1989)

5. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s textbook of medical – surgical nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A.  Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)

6. Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)

7. Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun 1992)

8. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa, I.M. Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993)

9. Harsono, Buku Ajar Neurologi Klinis, Yokyakarta, Gajah Mada University Press, 1996 )

10. Padmosantjojo, Keperawatan Bedah Saraf, Jakarta, Bagian Bedah Saraf FKUI, 2000

11. Markum, Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis, Jakarta, Pusat Informasi  dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2000