ASUHAN KEPERAWATAN

Diabetes mellitus merupakan suatu gangguan sistem endokrin yang sering menyerang anak usia sekolah.

PATHOGENESIS

Disfungsi dari sel – sel beta pulau langerhans di panereas yang dapat disebabkan oleh adanya tumor, pangkreatitis, penggunaan Corticosteroid yang akan mengganggu sekresi insulin. Tiga efek utama gangguan / kekurangan insulin  :

Pengurangan penggunaan glukosa oleh sel – sel tubuh dengan akibat peningkatan konsentrasi glukosa darah.

Peningkatan nyata mobilisasi lemak dari daerah – daerah penyimpanan lemak menyebabkan kelainan metabolisme lemak maupun pengendapan lipid pada dinding vaskuler.

Pengurangan protein dalam jaringan tubuh. Dapat juga defisit insulin akan terjadi perubahan metabolic : Transport glukosa yang melintasi membran sel – sel berkurang. Glikogenesis berkurang dan tetap terdapat kelebihan glukosa dalam darah

Glikolisis meningkat sehingga cadangan glikogen berkurang dan glukosa hati dicurahkan kedalam darah secara terus menerus melebihi kebutuhan.

Glukoneogenesis meningkat dan lebih banyak lagi glukosa hati yang tercurahkan kedalam darah dari hasil pemecahan asam amino dan lemak sehingga menyebabkan konsetrasi glukosa melebihi ambang ginjal, maka timbul glukosuria. Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang meningkatkan pengeluaran urine (poli uri) akan timbul rasa haus (polidipsi), karena kalori negatif dan berat badan berkurang rasa lapar semakin besar (palipagi) mungkin timbul sebagai akibat kehilangan kalori.

Pada anak Diabetes terjadi rata – rata, penurunan produsi insulin akan berakibat penurunan kemampuan memperoleh energi yang berasal dari nutrisi yang dibutuhkan oleh anak. Karena kehilangan berat badan dan pertumbuhan yang lambat, gabungan kegagalan akan memambah berat badan dan mengurangi energi secara tiba – tiba yang akan membawa perhatian kesehatannya seberapa jauh. Anak mungkin melihat kesehatannya dari gejala sampai terlihat jelas.

Gejala – gejala tersebut biasanya disertai dengan penurunan berat badan atau kegagalan untuk memambah berat badan dan kekurangan energi. Gejalanya biasanya terjadi secara tiba – tiba. Jika seorang anak tidak tampak adanya gejala, dan mengarah kediagnos, mungkin gangguan tersebut akan berkembang pada asidosis Diabetes karena tidak adekuatnya produksi insulin, karbohidrat tidak dapat dipakai sebagai bahan bakar penghasil energi,  kemudian lemak dimobilisir untuk energi yang proses oksidasinya tidak lengkap, akan menghasilkan ketone bodies (acetone, acid diacetid, oxybatyric acid) terjadi penumpukan keton bodies siap di ekskresi ke dalam urine, tetapi di dalam ekresi akan menyebabkan gangguan keseimbangan cairan yang menyebabkan acidosis dengan karakteristik.

GEJALA

Pada timbul dibetes mellitus ada rasa haus, penurunan berat badan, kencing banyak, lesu dan ngompol waktu malam. Gejala – gejala ini mampak selama beberapa minggu.

Ketoasidosis yang nampak pada anak harus diperlakukan sebagai keadaan gawat dan anak harus dirawat dirumah sakit.

Insulin komponen tunggal berisi porsin murni (misalnya Actrapid MC atau Leo Neutral) diberikan melalui infus pelan menggunakan pompa infus yang memberikan 2,5 atau 5 unit perjam secara teratur tergantung usia anak. NaCl 0,9  diberikan secara intravena sampai gula darah mendekati harga normal (11 mmo1/1) kemudian diganti dengan NaCl 0,45 % ditambah Dekstrosa 5 %. Natrium bikarbonat dan garam kalium ditambahkan bila perlu.

Pada penyembuhan secara bertahap diberikan diet yang sesuai tergantung usia anak. Insulin diberikan sesuai hasil pemeriksaan air kencing sebelum makan. Dalam waktu singkat anak makan seperti biasa dan dapat dimulai dengan insulin “ long acting “ sebagai pengobatan pemeliharaan.

Rapitard MC (Novo) 1 atau 2 kali sehari atau gabungan seperti :

Monotard MC (Novo) + Actrapid MC (Novo) pagi hari atau

Leo Retard + Leo Neutral pada pagi hari

Anak usia 6 tahun keatas dapat diajar memakai insulinnya dengan pengawasan ibunya. Tempat suntikan dipindah setiap hari dari depan / sisi lateral pada mengikuti pola tertentu. Mereka harus memeriksa air kencing mereka setengah jam sebelum makan. Kandung kencing harus dikosongkan setengah jam sebelum mendapatkan bahan pemeriksaan yang menggambarkan glukosa darah waktu itu.

Glukose merupakan sumberenergi utama untuk sel. Insulin merupakan fasilitas peningkatan glukosa intravaskuler melalui muskulus dari cell lemak, memfasititasi penyimpanan glukosa menjadi glikogen didalam liver dan sel muskulus dan secara tidak langsung mencegah metabolisme lemak, kekurangan insulin berperan penting terjadinya hyperglikemia karena glucosa intravascular tidak akan masuk ke dalam sel. Lever merespon kekurangan glukosa intraselluler melalui glukoncogenesis dan glyconolysis dan lebih lanjut akan memperberat hyperglikemia. Hyperglikemia menyebabkan diuresis osmotic yang berlanjut kehilangan cairan ekektrolit dan rata – rata akan terjadi dehidrasi.

Ketidakmampuan glukosa masuk ke sell, memacu katabolise di proses katabolisme tubuh menggunakan lemak dan protein sebagai energi dan walaupun intake makanan meningkat terjadi penurunan berat badan. Ketika lemak digunakan sebagai energi, liver merubah peningkatan lemak bebas didalam darah menjadi ketone bodies. Penumpukan sirkulasi akumulasi keton bodies akan mempengaruhi PH darah yang akan mempengaruhi ketoacidasi. Selama acidosis potassium (kalium) tubuh menurun secara signifikan. Tanda – tanda kenaikan aceton dan ketoacid ialah pernafasan berbau buah – buahan, kussmaul, nyeri abdominal, muntah. Saat terjadi muntah cairan banyak keluar dan terjadi gangguan keseimbangan dan diperlukan peningkatan intake, dan kondisi anak dapat lebih cepat memburuk.

Anak dengan diabetes dengan riwayat poliuri, polidipsi, poliphagia dan penurunan berat badan, banyak yang mengalami ketoacidosis. Anak dengan diabetes ketoacidosis dengan tanda – tanda klasik dan hyperglikemia (glokusa darah lebih dari 300 mg / dl), ketonemia, acidosis / PH < 7.30, bicarbnat < 15 mEq / 1, glucosuria, ketonuria.

Fokus treatment anak dengan diabetes keseimbangan metabolisme. Treatment jangka panjang berusaha untuk meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan yang normal dan memberi tekanan tidak bergantung dan mengurangi efek psychososial. Treatment termasuk pendidikan anak dan keluarga untuk monitoring glukosa, pemberian insulin, diet, exercise, management, hyperglydemia dan hypoglikemia.

DIAGNOSIS

Hati – hati obsevasi gejala / tanda di dalam anggota keluarga yang mempunyai riwayat Diabetes, misalnya frekwensi BAK, rasa haus, kehilangan berat badan dan yang merupakan reseko tinggi diharapkan untuk secara rutin periksa, dengan finger stickglucose monitoring atau test glicosuria apabila level glukosa darah > 200 mg / dl atau glycosuria, dan adanya tanda poliuria dan penurunan berat badan, polipagia.

Walaupun test toleransi glukosa dapat menggambarkan Diabetes pada dewasa, tidak dapat digunakan untuk anak – anak. Test oral glukosa toleransi sering tidak cocok / mendapatkan sukses pada anak karena mereka memuntahkan glukosa padat / pekata yang seharusnya ditelan.

Treatment untuk anak diabetes melibatkan keluarga anak dan tim kesehatan (perawat, gizi, dokter). Setelah anak terdiagnosa Diabetes, untuk beberapa waktu akan masuk rumah sakit, sampai keadaan stabil dibawah supervisor. Untuk beberapa saat perawat harus memahami perasaan emosi klien.

Reaksi insulin yaitu shock. Hipoglikemia, karena kebanyakan insulin akan mengakibatkan kecepatan metabolisme glukosa di dalam tubuh, saat terjadi perubahan di dalam tubuh yang seharusnya dengan syarat, kesembronoan dalam diet, kesalahan dalam pengukuran insulin atau berlebihan exercise karena Diabetes pada anak mudah labil. Tanda hypoglikemia irritabilitas, diaphoresis, mengantuk, perubahan tingkat kesadaran. Tanda hyperglikemia : polipagia, poliuri, membran mucosa kering, letargi, perubahan tingkat kesadaran.

Pada anak – anak reaksi insulin sering terjadi lebih pagi, oleh karena itu dibutuhkan observasi lebih dini selama malam hari ( setiap 2 jam ). Oleh karena itu monitoring glukosa darah harus dilakukan lebih pagi khususnya bila di Rumah Sakit.

Teatment bila terjadi reaksi insulin, anak diberikan gula, permen, orenge juice atau salah produk yang digunakan untuk penanganan emergency lalu konsultasi dokter bila anak tidak dapat peroral, dapat diberikan glikogen subcutan untuk meningkatkan glukosa darah. Glukogon adalah hormon yang dihasilkan oleh sel beta di pancreas, dimana peninggian kadar glukosa darah akan membebaskan insulin ( pada normalnya orang ) tetapi glukosa darah menurun statimulasi pembebasan glikogen. Pembebasan glukoge di dalam darah akan meningkatkan penghancuran glukogen dihati dan glukosa dihasilkan.

ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian  :

Penurunan berat badan

Appetiti

Polydipsia

Dehidrasi

Irritablity

Kelemahan

Tinggi badan, berat badan

Kelembaban kulit

Turgor

Tanda – tanda vital

Kolekting urine spesimen

Gukosa darah  meningkat

Perkembangan anak usia sekolah.

Psikososial :

Dapat menyelesaikan tugas – tugasnya sampai menghasilkan sesuatu 

Belajar bersaing dan koperatif dengan orang lain

Psikoseksual  :

Berorentasi pada sosial, kelompok bermain

Mulai berkembang intelektual dan socsal

Intelektual  :

Mulai berpikir logis, terarah, dapat mengelompokkan fakta –fakta berfikir abstrak

Mengatasi masalah secara nyata dan sistematis.

DIAGNOSA KEPERAWATAN  

1. Resiko injuri berhubungan dengan kekurangan insulin

2. Tidak efektifnya koping keluarga ; kompromi berhubungan dengan perawatan rumah dalam mencegah hypo dan hyperglikemia

3. Ketakutan anak berhubungan dengan pemberian insulin

4. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari berhubungan dengan, penurunan produksi insulin 

5. Resiko infeksi berhubungan dengan gangguan sirkulasi / sensori

6. Kecemasan anak / keluarga berhubungan dengan diagnosis diabetes dan komplikasi

7. Gangguan selfesteem berhubungan dengan penyakit kronik dan ketergantungan insulin

PERENCANAAN DAN IDENTIFIKASI OUT COME

Tujuan secara garis besarnya adalah  :

Mencegah injuri dan infeksi

Eliminir ketakutan saat pemberian insulin

Maintenance nutrisi yang adekuat

Self konsep yang positif

Tidak bergantung

Untuk keluarga menjaga agar anak tidak terjadi hipoglikemia, pemberian insulin nutrisi untuk anak

Untuk anak agar dapat belajar merawat diabet supaya terhindar dari komplikasi.

Mencegah   injuri

Monitoring level glukosa darah; 2 kali sehari, sebelum makan pagi dan makan malam

Membantu expresikan perasaan ketakutan saat dilakukan test glukosa darah ( finger stick )

Fase sekolah ; Industri  tertarik dengan informasi agar anak kooperatif 

Monitor tanda – tanda hiperglikemia

Meningkatkan koping keluarga dalam manajemen hypoglikemia dan hyperglikemia

Pendidikan / HE tentang tanda – tanda hypoglikemia dan hyperglikemia dan bagaimana penanganan seperlunya untuk mengatasi 

Cara penanganan apabila gula darah < 60 mg/dl, juice, gula, soda non diet, apabila glukosa tidak dicek beri karbohidrat simple apabila ada tanda hipoglikemia  

Apabila anak mendapat therapi glukagon atau dextrose dari dokter, ajari bagaimana pemberian glukagon secara intra muscular 

Anjurkan anak membawa bekal dan dimakan apabila ada tanda – tanda hipoglikemia (bekalnya karbohidrat complex misalnya cake, crakers, roti, kacang dan sebagainya ) 

Catat pola terjadinya hipoglikemia dan buat jadwal rencana pengambilan keputusan agar tidak terjadi hipoglikemia

Apabila anak mengalami sakit ( panas, infeksi, muntah, mual, tidak mau makan ) hubungi dokter

Ajari cara pemberian insulin secara subcutan

Memastikan tepat dan adekuatnya nutrisi

Melibatkan anak dalam rencana pemberian nutrisi

Membantu anak agar ikut terlibat dalam program diet

Apabila anak akan pulang terlambat untuk makan siamg dianjurkan membawa makanan karbohidrat komplek

Anjurkan anak agar dapat bagaimana mengatasi makan di sekolah dan lingkungan sosial

Mencegah infeksi dan kerusakan kulit

Ajarkan cara mengobservasi, tentukan kulit setiap hari ( setelah mandi ) biasanya yang mudah mengalami kerusakan pada lipatan – lipatan ( axilla, paha )

Perhatikan penggunaan sepatu yang baik

Observasi kedua kaki untuk pecah –pecah, potong kuku sesuai garis, gunakan kaos kaki yang bersih dan jangan tidak menggunakan pengalas kaki 

Infeksi yang sering adalah sistem urinary dan sistem respirasi atas ajarkan mengenal tanda – tanda infeksi urinary ; gatal, rasa panas pada sistem urinary bila terjadi hubungi dokter

Mengurangi kecemasan anak dan keluarga

Anjurkan kepada anak dan keluarga untuk mengungkapkan perasaannya ( rasa bersalah, marah, penolakan ) 

Anjurkan banyak membaca untuk menambah pemahaman tentang penyakitnya

Berikan informasi yang jujur dan jelas

Meningkatkan self care dan self esteem yang positif

Anjurkan untuk saling mengunjungi antar anak yang sakit

Menjelaskan bahwa anak diabetes dapat melakukan aktifitas yang sama seperti anak lainnya

EVALUASI

Anak tidak mendapat injuri

Anak dan keluarga dapat menunjukkan cara penanganan hypoglikemia dan hyperglikemia

Anak dan keluarga dapat menunjukkan cara pemberian insulin 

Anak dan keluarga dapat menunjukkan nutrisi yang dibutuhkan 

Anak tidak mendapatkan kulit yang rusak atau infeksi

Anak dan keluarga dapat menunjukkan perawatan dirumah untuk jangka panjang 

Anak dan keluarga dapat menunjukkan sikap positif didalam segala kondisi

KEPUSTAKAAN

Dr. Sidhartani Zain. (1981), Ilmu Kesehatan  Anak Untuk Perawat, Ikip Semarang,  Semarang.

Dr. Sidhartani Zain. (1991), Penatalaksanaan Kegawatan Neonatus, Universitas Diponegoro Semarang,  Semarang.

---------------- (1987). Materi  Pelatihan  Bayi dan Anak. RSUDP Dr Kariyadi, Semarang.

---------------- (2000). Materi perkuliahan  Ilmu Kesehatan Anak. PSIK Unair, Surabaya.

Marilynn. E. Doenges, (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. EGC. Jakarta.