ASUHAN KEPERAWATAN

A.  PENGERTIAN

Tetanus atau loek jalo merupakan penyakit akut yang menyerang susunan saraf pusat yang disebabkan oleh racun bakteri tetonospasmin yang dihasilkan oleh clostridrum tetani (dr. T. H. Rampengan, DSAK: 35).

Penyakit ini timbul jika kuman tetanus masuk ke dalam tubuh melalui luka, gigitan serangga, infeksi gigi, infeksi telinga, bekas suntika, pemotongan tali pusat. Dalam tubuh kuman ini akan berkembang biak dan menghasilkan eksotoksin antara lain tetanospasmin yang secara umum menyebabkan kekakuan, spasme dari otot bergaris.

Tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh clostridium tetani yang menghasilkan toksin sehingga terjadi kejang-kejang otot yang umum, opistotonus, trimus, kejang glottis dan dapat menimbulkan kematian pada penderita (Dr. Soedarto, DTMH, Ph. D: 157).

Tetanus adalah suatu penyakit akut yang disebabkan oleh clostridium tetani yang menghasilkan exotoksin (Suriadi, Skp: 273).

Secara klinis tetanus ada 3 macam (dr. T.H. Rampengan, DSAK: 38) yaitu:

1. Tetanus umum

Merupakan gambaran tetanus yang paling sering di jumpai terjadinya berhubungan dengan luas dan dalamnya luka, seperti luka bakar yang luas, luka busuk yang dalam, furunkulosis, ekstraksi gigi, ulkus decubitus, dan suntikan hypodermis.

Menurut berat ringannya tetanus umum dapat dibagi atas:

a. Tetanus ringan: trimus lebih dari 3 cm, tidak disertai kejang umum walaupun dirangsang.

b. Tetanus sedang: trimus kurang dari 3 cm, dan disertai kejang umum bila dirangsang.

c. Tetanus berat: trimus kurang dari 1 cm, dan disertai kejang umum yang spontan.

Cole dan Youngman (1969) membagi tetanus umum atas: 

Grade I = ringan

- Masa inkubasi lebih dari 14 hari.

- Period of onset >6 hari.

- Trimus positif tetapi tidak berat.

- Sukar makan dan minum tetapi disfagia tidak ada.

Lokalisasi kekakuan, dekat dengan luka berupa spasme disekitar luka dan kekakuan umum terjadi beberapa jam atau hari.

Grade II = sedang 

- Masa inkubasi 10 – 14 hari.

- Period of onset 3 hari atau kurang.

- Trimus ada dan disfagia ada.

Kekakuan umum, terjadi dalam beberapa hari tetapi dispoe dan sianosis tidak ada.

Grade III = berat

- Masa inkubasi < 10 hari.

- Period of onset 3 hari atau kurang.

- Trismus berat.

- Disfagia berat.

Kekakuan umum dan gangguan pernafasan astiksia, ketakutan, keringat banyak, dan takikardia.

2. Tetanus local

Tetanus berupa nyeri, kekakuan otot-otot pada bagian proksimal dari tempat luka. Tetanus local adalah tetanus ringan kadang-kadang dapat berkembang menjadi tetanus umum.

3. Tetanus cephalie

Merupakan salah satu varian tetanus local. Terjadinya bila luka mengenai daerah mata, kulit kepala, muka, telinga, leher, otitis media kronis dan jarang akibat tosilectomi. Gejala berupa disfungsi saraf cranial antara lain:

Nerves III, IV, VII, IX, X, XI, dapat berupa gangguan sendiri-sendiri maupun kombinasi dan menetap dalam beberapa hari bahkan berbulan-bulan. Tetanus cephalie dapat berkembang menjadi tetanus umum. Pada umumnya prognosa bentuk tetanus cephalie jelek.

B.  ETIOLOGI

Kuman tetanus yang dikenal sebagai clostridium tetani berbentuk batang yang langsing dengan ukuran panjang 2-5 mikron dan lebar 0,3-0,5 mikron, termasuk gram-positif dan bersifat anaerob. Kuman tetanus ini berbentuk spora yang berbentuk lonjong dengan ujung yang bulat, khas seperti batang korek api (stick drum). Sifat spora ini tahan dalam air mendidih selama 4 jam, obat antiseptik, dapat mati dalam autoclaf bila dipanaskan selama 15-20 menit pada suhu 121 oC. Bila tidak kena cahaya, maka spora dapat hidup di tanah berbulan-bulan bahkan sampai tahunan. Juga dapat merupakan flora usus normal dari kuda, sapi, domba, anjing, kucing, tikus, ayam, dan manusia, spora akan berubah menjadi bentuk vegetatif dalam keadaan anaerob dan kemudian berkembang biak. Bentuk vegetatif tidak tahan terhadap panas dan beberapa antiseptik. Kuman tetanus tumbuh subur pada suhu 37 C dalam media kaldu daging dan media agar darah. Demikian pula dalam media bebas gula, karena kuman tetanus tidak dapat mefregmentasikan glukosa.

Kuman tetanus tidak infasif, tetapi kuman ini memproduksi 2 macam eksotoksin yaitu: tetanospasmin, dan tetanolisin. Tetanospasmin merupakan protein dengan berat molekul 150000 dalton, larut dalam air, labil pada panas dan cahaya, rusak dengan enzim proteolitik, tetapi stabil dalam bentuk murni dan kering. Tetanospasmin disebut juga nerotoksin. Karena toksin ini melalui beberapa jalan dapat mencapai susunan saraf pusat dan menimbulkan gejala berupa kekakuan (rigiditas). Spasme otot dan kejang-kejang. Tetanolisin menyebabkan lisis dari sel-sel darah merah.

C.  TANDA DAN GEJALA

1. Trismus (kesukaran membuka mulut), karena spasme otot-otot mastikatoris.

2. Kaku kuduk sampai opistotonus (karena ketegangan otot-otot trunki).

3. Ketegangan pada otot dinding perut.

4. Kejang tonik terutama bila dirangsang karena toksin yang terdapat di kornum anterior.

5. Risus sardonikus karena spasme otot-otot muka (alis tertarik keatas), sudut mulut tertarik ke luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi. 

6. Kesukaran menelan, gelisah, iritabel, mudah dan sesitif pada rangsangan eksternal, nyeri kepala, nyeri kepala, nyeri anggota badan, sering merupakan gejala dini.

7. Laringospasme dan tetani predisposisi untuk respiratory arrest, atelek tasis dan pnenmonia, deman biasanya tidak ada atau ada tapi ringan, bila ada demam kemungkinan prognosis buruk.

8. Tenderness pada otot-otot leher dan rahang.

D.  PATOFISIOLOGI

Penyakit tetanus terjadi karena adanya kuman tetanus lostridium tetani dalam bentuk spora masuk ke tubuh melalui luka seperti luka tertusuk, luka bakar, luka lecet, luka tembak, otitis media, infeksi gigi, ulkus kulit yang kronis, abortus, luka yang kotor, dan pada bayi dapat melalui tali pusat yang terkontaminasi dengan debu, tanah, tinja binatang, pupuk.

Kuman tetanus tidak invasive, tetapi kuman ini memproduksi 2 macam eksotoksin yaitu tetanospasmin dan tetanolisin. Tetanospasmin merupakan toksin kuat dan neurotropik yang dapat menyebabkan ketegangan dan spasme otot dan mempengaruhi system saraf pusat, sedang tetanolysin tampaknya tidak signitireance.

Eksotoksin yang dihasilkan akan mencapai pada system saraf pusat dengan melewati akson neuron atau system vaskuler. Kuman ini menjadi terikat pada sel saraf atau jaringan saraf dan tidak dapat lagi dinetralkan oleh antitoksin spesifik. Namun toksin yang bebas dalam peredaran darah sangat mudah dinetralkan oleh antitoksin.

Cara absorbsi dan bekerjanya toksin: 

1. Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui aksis silindrik di bawah ke kornum anterior susunan saraf pusat.

2. Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik masuk ke dalam sirkulasi darah arteri kemudian masuk ke dalam susunan saraf pusat.

3. Toksin bereaksi pada myoneural junction yang menghasilkan otot-otot menjadi kejang dan mudah sekali terangsang. 

Masa inkubasi 2 hari sampai 2 bulan, dan rata-rata 10 hari. Kasus yang sering terjadi adalah 14 hari sedangkan untuk neonatus biasanya 5 hari sampai 14 hari.

Biasanya tetanus timbul secara mendadak berupa kekakuan otot baik bersifat menyeluruh ataupun hanya sekelompok otot. Selain kekakuan otot yang luas biasanya. Diikuti kejang umum tonik baik secara spontan maupun hanya dengan rangsangan minimal (rabaan, sinar, bunyi). Kejang menyebabkan lengan fleksi dan adduksi serta tangan mengepal kuat dan kaki dalam posisi ekstensi.

Kesadaran penderita tetap baik walaupun nyeri yang hebat serta ketakutan yang menonjol sehingga penderita nampak gelisah dan mudah terangsang. Spasme otot-otot laring dan otot pernafasan dapat menyebabkan gangguan menelan, asfiksia, dan sianosis. Retensi urine sering terjadi karena spasme sphincter kandung kemih.

Kenaikan temperatur badan pada umumnya, tidak tinggi tetapi dapat disertai panas yang tinggi sehingga harus hati-hati terhadap komplikasi atau toksin menyebar luas dan mengganggu pusat pengatur suhu.

E.  PATHWAYS KEPERAWATAN

Luka

Masuknya bakteri clostridium tetani ke tubuh

Tetanospasmis                            Tetanolysin

Ketegangan spasme otot Ketidaksignifieance

Saraf pusat

Diabsorbsi susunan limfatik

Sirkulasi darah arteri

Tetanospasmin

Diabsorbsi mioneuraljunction

Menghambat pelepasan asetilkolin

Kontraksi otot/spasme otot

Kejang

        Nyeri                       Resiko Injury            Diaporesis, Hipotermi

                     Gangguan pola tidur                            Gangguan kebutuhan cairan elektronik                                

F.  DATA PENUNJANG 

- Pemeriksaan fisik: adanya luka dan ketegangan otot yang khas terutama pada rahang.

- Pemeriksaan darah: kalsium dan fosfat.

H.  PENATALAKSAAN

- Dirawat diruangan perawatan intensif, untuk menghindari rangsangan dan harus dengan suasana tenang.

- Perawatan luka dengan rivanol, betadin, dan H2O2.

- Jika banyak sekresi pada mulut akibat kejang atau penumpukan saliva maka dibersihkan dengan penghisap lendir.

- Makanan dan minuman melalui sonde lambung (NGT). Bahan, makanan yang mudah dicerna dan cukup mengandung protein dan kalori (diit TKTP).

- Pemberian ATS 20000 U. secara IM didahului uji kulit dan mata.

- Pemberian anti kejang dan fenobarbital bila kejang berat, diazepam, largaktil.

- Pemberian anti biotic (PP 50000 U/KgBB/hari) misalnya: penisilin prokain, tetrasiklin, dan eritromisin. 

- Bila perlu diberikan oksigen jika terjadi asfiksia dan sianosis.

- Kadang-kadang diperlukan tindakan trakeostomi untuk menghindari obstruksi jalan nafas apabila penderita tetanus terjadi: 

1. Spasme berkepanjangan dari otot respirasi.

2. Tidak ada kesanggupan batuk dan menelan.

3. Obstruksi laring.

4. Koma.