ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGERTIAN

Tonsilektomi adalah mengeluarkan seluruh tonsil dengan pembedahan. (Kamus Kedokteran, 2000).

B. ETIOLOGI

Penyebab tonsilitis adalah virus dan bekteri sebagian besar disebabkan oleh virus yang merupakan juga faktor predisposisi dari infeksi bakterial.

Golongan Virus :

- Adenovirus

- Virus echo

- Virus influenza

Golongan Bakteri :

- Streptococcus

- Mycrococcus

- Corine bakterium diphterial

C. PATOFISIOLOGI 

Pada waktu anak lahir belum mempunyai folikal dan biasanya berukuran kecil, dengan demikian habisnya material antibodi , maka secara berangsur terjadi pembesaran tonsil.

Pembesaran ini dapat melebihi normal, oleh karena infeksi saluran pernafasan berat. Pembesaran tonsil yang sampai menimbulkan gangguan serius biasanya terjadi pada anak berumur 3-5 tahun. Keadaan ini ditandai dengan gangguan bernafas atau gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi, karena usia tersebut mudah menderita infeksi saluran nafas atas. Apabila satu atau dua tonsil  meradang membesar sampai ketengah uvofaring maka sebaiknya dilakukan tindakan pengangkatan tonsil atau disebut Tonsilektomi.

Derajat pembesaran tonsil :

a. Derajat I (Normal)

Tonsil berada dibelakang pilar tonsil (struktur lunak dipotong oleh palatina lunak).

b. Derajat II

Tonsil berada diantara pilar dan uvula.

c. Derajat III

Tonsil menyentuh uvula.

d. Derajat IV

Satu atau dua tonsil meluas ketengah uvofaring.

(Kozier,ERB Blains, Wilkinson,1992)

Pathway

Folikal

Maternal Antibody

Pembesaran Tonsil       Tonsil Normal

        Infeksi Saluran Nafas Berat

Gangguan Nafas/ Gangguan Menelan

      Tonsilektomi

D. TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala dari tonsilitis terbagi atas tonsilitis akut dan kronis. Kepekaan tonsil terhadap infeksi akut dapat meningkat apabila keadaan organisme dari luar berlebihan.

Tanda dan gejala tonsilitis akut :

1. Penderita terlihat seperti sakit demam.

2. Mengeluh sakit tenggorokan dan sakit menelan.

3. Tonsil hyperemia.

4. Kelenjar lymphe jugularis membesar dan nyeri bila diraba.

Setelah serangan tonsilitis akut jaringan tonsil biasanya dapat kembali normal tetapi ada juga yang tidak. Keadaan jaringan yang tidak normal ini merupakan terbentuknya abses-abses kecil dan folikal limphoid disekitar krypta dan dibatasi oleh jaringan ikat. Tonsil yang seperti ini dapat menimbulkan gejala infeksi berulang tiga sampai empat bulan sekali. Keadaan ini merupakan proses awal terjadinya tonsilitis kronis.

Tanda dan gejala tonsilitis kronis :

1. Tonsil hyperemia dan edema.

2. Kripta melebar dan tonsil berbenjol-benjol.

3. Suhu badan sub febris.

4. Penderita merasa tidak enak badan.

E. PROSEDUR DIAGNOSTIK

Untuk menegakkan diagnostik tonsilitis dapat digunakan dengan adanya gejala yang muncul seperti : demam, sulit menelan, tonsil tampak membesar dan hyperemia.

Diagnosa banding :

a. Infeksi mononuchosis

Untuk membedakannya dengan tonsilitis akut diperlukan pemeriksaan hitung jenis leucocyt.

b. Angina vincent

Menyebabkan ulsurasi yang luas di rongga mulut atau hanya terbatas disekitar tonsil. Penyakit ini dibedakan dari tonsilitis akut dengan pemeriksaan usap tenggorokan.

c. Agranusitosis

Penyakit ini menimbulkan ulsurasi yang dirongga mulut dan faring. Selain ulsurasi terjadi pengelupasan mukosa mulut, lidah dan tonsil, penderita dapat membantu menegakkan diagnosa.

F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Golongan darah.

2. Kadar Hb.

3. Hitung Leukosit dan Hitung Jenis.

4. Penentuan kadar klorida keringat atau imunoglobulin serum  untuk mengevaluasi diagnosis banding medis yang mencakup fibrosis kistik atau imunodefisiensi.

G. INDIKASI 

Sebelum tonsilektomi dilakukan ditemukannya indikasi seperti :

1. Tonsilitis akut residivan

Yaitu tonsilitis akut yang berulang-ulang 4-5 kali tiap tahun.

2. Tonsilitis kronis dengan eksasurbasi

Yaitu tonsilitis akut dengan keluhan ringan tapi terus menerus.

3. Abses Peritonsil/ Tonsilitis akut dengan komplikasi

Jika sudah pernah terjadi abses peritonsil maka kemungkinan untuk kambuh berulang-ulangnya dikemudian hari besar sekali. Pada abses peritonsil jaringan sekitar tonsil turut meradang sehingga perasaan sakit melebihi dari tonsilitis akut biasa.

4. Streptokok tonsilitis yang berulang

Infeksi kuman streptokok yang berulang dan tidak teratasi oleh berbagai antibiotik akan mengakibatkan terjadinya kerusakan yang besar pada jaringan tonsil. Akibatnya tonsil tidak lagi berfungsi sebagai alat penangkis kuman dan merupakan fokal infeksi yang tidak dapat dikontrol.

5. Tonsil palatina sebagai fokat infeksi demam rematik.

6. Tonsil palatina menjadi serangan kuman atau diptheria cariur, misal tonsilitis proso diphteria.

7. Tonsil Hipertropi sehingga timbul obstruksi mekanik

Adanya pembesaran tonsil yang sedemikian maka makan, minum bahkan bernafas terutama dimalam hari sudah terganggu. Jika tonsil hipertropi tidak segera diangkat maka komplikasi seperti faringitis, bronkitis sering terjadi dan sukat diatasi.

8. Otitis media purulen yang berulang.

9. Tonsil yang menunjukkan tanda maligna

Indikasi ini sangat definitif dan tonsilektomi harus dilakukan karena kalau tumor ganas masih bersifat insitu, tonsilektomi akan memberi hasil yang memuaskan tetapi bilamana tumos sudah menjalar ke daerah sekitar tonsil, maka tonsilektomi akan sia-sia, bahkan pembesaran tonsil unilateral yang luar biasa harus dicurigai kemungkinan terjadinya maligna.

H. KONTRAINDIKASI

1. Alergi yang mendasari. Tonsilektomi dapat memperburuk alergi pada beberapa pasien.

2. Pilek berulang dan masalah kesehatan menahun jarang karena “tonsil”.

3. Pasien dibawah umur 3 atau 4 tahun.

4. Tonsil besar tanpa gejala. Harus diingat bahwa tonsil cenderung membesar sampai sekitar umur 10-12 tahun, dan kemudian berinvolusio mantap.

5. Adenitis cervicalis tuberkulosis tidak lagi dianggap sebagai indikasi.

6. Demam reumatik dan nefritis bukan indikasi, kecuali bila terapi antibiotika intensif gagal menghilangkan streptokokus hemolitikus.

7. Desakan orang tua untuk tonsilektomi bukan merupakan suatu indikasi !

I. KOMPLIKASI

1. Perdarahan pasca tonsilektomy.

2. Menyebabkan hypertropi.

3. Atelektase.

4. Bronkhitis.

5. Pneumonia.

6. Abses paru.

J. TREATMENT

Metode Tonsilektomi yaitu :

1. Guillotine Tonsilektomi/Sluder.

Biasanya dilakukan pada jaringan tonsil yang  diduga hubungannya dengan jaringan sekitarnya masih longgar, misal pada anak. Dengan metode ini operasi lebih cepat dan jaringan tonsil dapat diangkat seluruhnya dengan menimbulkan manipulasi yang tidak begitu banyak. Perdarahan  yang terjadi lebih sedikit dibanding dengan metode Diseksi.

2. Diseksi Tonsilektomi

Pada Diseksi jaringan tonsil dipisahkan dari daerah sekitarnya satu per satu. Tonsilektomi secara Diseksi ini umumnya dilakukan pada penderita dengan dugaan jaringan tonsil sudah mengadakan perlengketan dengan jaringan sekitarnya sehingga kalau dilaksanakan metode Guillotine, maka jaringan tonsil tidak akan dapat diangkat sebersih mungkin.

Pengobatan yang diberikan setelah tonsilektomy.

1. Diberikan cairan IV selama 24 jam untuk menghindari dehidrasi.

2. Diberikan 1,5 mg Kodein Fosfat/Kg BB setiap 3 jam untuk mengatasi nyeri.

KONSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

- Kaji kesulitan menelan, mudah tersedak.

- Kaji sakit tenggorokan akut/kronis.

- Kaji riwayat sakit tenggorokan dan influenza.

- Kaji riwayat alergi.

- Kaji adanya perdarahan per oral.

- Kaji adanya penyakit asma, fibrosis kistik.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi terhadap komplikasi infeksi berhubungan dengan faktor pembedahan.

2. Nyeri berhubungan dengan pembedahan.

3. Resiko terhadap kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan penurunan masukan cairan sekunder terhadap nyeri saat menelan. 

4. Resiko terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan masukan sekunder terhadap nyeri saat menelan.

5. Resiko terhadap ketidakefektifan penatalaksanaan terapeutik yang berhubungan dengan ketidakcukupan pengetahuan tentang komplikasi, nyeri, pengaturan posisi dan penatalaksanaan aktifitas.

C. RENCANA INTERVENSI

1. Resiko tinggi terhadap komplikasi infeksi berhubungan dengan faktor pembedahan.

Tujuan :

- Tidak ada infeksi.

- Tidak ada komplikasi.

Intervensi :

- Pantau suhu badan tiap 4 jam, keadaan luka ketika melakukan perawatan.

- Berikan antibiotik yang diresepkan, berikan paling sedikit 2 liter cairan setiap hari ketika melaksanakan terapi antibiotik.

- Berikan antipiretik yang ditentukan jika terdapat demam.

2. Nyeri berhubungan dengan pembedahan.

Tujuan :

- Klien menyatakan nyeri hilang / terkontrol.

- Klien menunjukkan rileks, istirajat / tidur dan peningkatan aktifitas dengan tepat.

Intervensi :

- Pantau TTV.

- Berikan tindakan kenyamanan, misal : perubahan posisi, musik, relaksasi.

- Jika diresepkan analgesik IV, aturlah analgesik secara rutin selama 24 jam pertama, tidak menunggu pasien memintanya.

- Beritahu dokter jika analgesik tidak dapat menghilangkan sakit.

3. Resiko terhadap kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan penurunan masukan cairan sekunder terhadap nyeri saat menelan. 

Tujuan :

- Klien dapat meningkatkan masukan cairan minimal 2000 ml.

- Memberitahu perlunya untuk meningkatkan masukan cairan selama stress atau panas.

- Memperlihatkan tidak adanya tanda dan gejala dehidrasi.

Intervensi :

- Kaji perubahan TTV, contoh peningkatan suhu tubuh / demam memanjang, takikardi, hipotensi artostatik.

- Kaji turgor kulit, kelembapan membran mukosa.

- Pantau masukan dan keluaran, catat warna, karakter, urine. Hitung keseimbangan cairan , waspadai kehilangan yang tak tampak , ukur BB sesuai indikasi.

- Catat laporan mual/muntah.

4. Resiko terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan masukan sekunder terhadap nyeri saat menelan. 

Tujuan : 

- Klien menunjukkan peningkatan nafsu makan.

- Klien dapat mempertahankan / meningkatkan berat badan.

Intervensi :

- Berikan makan porsi kecil dan sering atau makanan yang menarik pasien.

- Monitor status nutrisi umum, ukur berat badan dasar.

- Observasi distensi abdomen.

- Atur rencana perawatan untuk mengurangi atau menghilangkan bau yang menyebabkan ingin muntah atau prosedur yang dilakukan mendekati waktu makan.

5. Resiko terhadap ketidakefektifan penatalaksanaan terapeutik yang berhubungan dengan ketidakcukupan pengetahuan tentang komplikasi, nyeri, pengaturan posisi dan penatalaksanaan aktifitas.

Tujuan :

- Klien dapat menggambarkan proses penyakit, penyebab-penyebab dan faktor penunjang pada gejala dan aturan untuk penyakit atau kontrol gejala.

- Klien dapat mengungkapkan maksud untuk melakukan perilaku kesehatan yang diperlukan atau keinginan untuk pulih dari penyakit dan pencegahan kekambuhan atau komplikasi.

Intervensi :

- Diskusikan aspek ketidakmampuan dari penyakit, lamanya penyembuhan dan harapan kesembuhan, identifikasi perawatan diri dan kebutuhan/sumber pemeliharaan rumah.

- Berikan informasi dalam bentuk tertulis dan verbal.

- Tekankan perlunya melanjutkan terapi antibiotik selama periode yang dianjurkan.

- Tekankan pentingnya melanjutkan evaluasi medik dan vaksin/imunisasi dengan tepat.

- Identifikasi tanda/gejala yang memerlukan pelaporan pemberian perawatan kesehatan, misal : kehilangan BB, demam.

DAFTAR PUSTAKA

Rizal Basjrah. Dr. (1986). Faringologi. Penerbit Alumni : Bandung

Catzel, Pincus. (1992). Kapita Selekta Pediatri. EGC : Jakarta.

Cody,D.dan Thane R. (1993). Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorokan. EGC : Jakarta

Behrman, Richard E. (1995). Ilmu Kesehatan Anak.  EGC : Jakarta

Doengoes, Marilynn. E,.(1999). Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC : Jakarta

Lynda Juall Carpenito. (2000). Diagnosa Keperawatan. Edisi VIII. EGC : Jakarta