ASUHAN KEPERAWATAN

A. Definisi

Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologis yang normal. Kelahiran seorang bayi juga merupakan peristiwa sosial yang ibu dan keluarga menantikannya selama 9 bulan. Selama persalinan dimulai, peranan ibu adalah untuk melahirkan bayinya. Sedangkan peran petugas kesehatan adalah memantau persalinan untuk mendeteksi dini adanya komplikasi, disamping itu bersama keluarga memberikan bantuan dan dukungan pada ibu berrsalin.

Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir (Saifuddin. 2002).

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan ari) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Manuaba membagi persalinan menjadi 3 yaitu :  persalinan spontan bila perssalinan berlangsung dengan tenaga sendiri, persalinan buatan bila persalinan dengan rangsangan sehingga terdapat kekuatan untuk persalinan dan persalinan anjuran (Manuaba. 1998).

Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kelahiran aterm  ( bukan premature atau post matur), mempunyai onset yyang spontan (tidak diinduksi), selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (Winknjosastro. 2005).

Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun janin.

Persalinan dibagi dalam empat kala :

1. Kala I 

Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase, fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 sampai 10 cm. Menurut Helen durasi rata-rata kala satu persalinan adalah 10 sampai 12 jam pada primigravida dan sekitar 4-6 jam pada multipara.

2. Kala II

Dimulai  dari pembukaan lengkap (10 cm)  sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.

3. Kala III

Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit

4. Kala IV

Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam postpartum 

(Saifuddin. 2002)

Masa nifas dimulai pada setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandung kemih kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu (Saifuddin. 2002).

B. Etiologi 

Sebab terjadinya partus sampai kini merupakan teori yang kompleks. Faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh syaraf dan nutrisi mengakibatkan partus mulai. Perubahan dalam biokimia dan biofisika seperti penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron mengungkapkan mulai dan berlangsungnya partus. Keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan ischemic otot uterus. Hal ini mungkin merupakan faktor yang dapat mengganggu sirkulasi uteroplacenter sehingga plasenta mengalami degenerasi. Bila nutrisi pada janin berkurang maka konsepsi akan segera dikeluarkan. Tekanan pada ganglion servikale dari fleksus frankenhauser yang terletak dibelakang serviks dapat membangkitkan kontraksi uterus (Wiknjosastro. 2005).

Adapun teori yang menerangkan proses persalinan :

1. Teori kadar  progesteron

Progesteron yang mempunyai tugas mempertahankan kehamilan semakin menurun dengan makin tuanya kehamilan sehingga otot rahim mudah dirangsang

2. Teori oksitosin

Menjelang kelahiran oksitosin makin meningkat, sehingga cukup kuat untuk merangsang persalinan

3. Teori regangan otot rahim

Dengan merengangnya otot rahim dalam  batas tertentu menimbulkan kontraksi persalinan dengan sendirinya

4. Teori prostaglandin

Prostaglandin banyak dihasilkan oleh lapisan dalam rahim diduga dapat menyebabkan kontraksi otot rahim dan terjadi persalinan atau gugur kandung

5. Teori hipotalamus pituitari dan glandula suprarenalis

Teori ini diterangkan oleh Linggin menunjukkan pada kehamilan dengan anensefalus sering terjadi kelambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus. Pemberian kortikosteroid yang menyebabkan maturitas janin merupakan induksi persalinan. Glandula suprarenalis merupakan pemicu terjadinya persalinan (Manuaba. 1998).

C. Mekanisme Persalinan 

Mekanisme persalinan adalah cara penyesuaian diri dan lewatnya janin melalui panggul ibu

Ada enam gerakan dengan overlapping yang jelas yaitu :

1. Penurunan 

Penurunan Yang Meliputi Engagement Pada Diameter Obliqua Kanan panggul, berlangsung terus selama persalinan normal pada waktu janin melalui jalan lahir. Serakan-serakan lainnya menyertai penurunan ini. Pada primigravida sebelum persalinan mulai sudah harus terjadi penurunan kepala yang jelas dalam proses engagement. Penurunan disebabkan oleh tekanan kontraksi uterus ke bawah dan pada kala  II dibantu oleh daya mengejan dari pasien dan sedikit oleh gaya berat.

2. Fleksi

Sebelum persalinan mulai sudah terjadi fleksi sebagian oleh karena ini merupakan sikap alamiah janin dalam uterus. Tahanan terhadap penurunan kepala menyebabkan bertambahnya fleksi. Occiput turun mendahului sinsiput, UUK lebih rendah dari bregma dan dagu janin mendekati dadanya. Biasanya ini terjadi di PAP, tetapi mungkin pula baru sempurna setelah bagian terendah mencapai dasar panggul. Efek dari fleksi adalah untuk merubah diameter terendah dari occipitofrontalis (11,0 cm) menjadi suboccipito bregamatika (9,5 cm) yang lebih kecil dan lebih bulat, oleh karena persesuaian antara kepala janin dengan panggul ibu mungkin ketat, pengurangan 1,5 cm dalam diameter terendah adalah penting

3. Putar Paksi Dalam

sebagian besar panggul mempunyai PAP berbentuk oval melintang, diameter anteroposterior PTP sedikit lebih panjang dari pada diameter transversal. PBP berbentuk oval anteroposterior seperti kepala janin. Sumbu panjang kepala janin harus sesuai dengan sumbu panjang panggul ibu. Karenanya kepala janin yang masuk PAP pada diameter transversal atau obliqua harus berputar kediameter anteroposterior supaya dapat lahir. UUK masuk PTP tempat ia berhubungan dengan dasar panggul (musculus dan fascia levator ani). Disini UUK berputar 450 ke kanan (menuju garis tengah). Sutura sagitalis pindah dari diameter obbliqua kanan ke diameter anterioposterior panggul : LOA ke OA. UUK mendekati sympisis pubis dan cinciput mendekati sakrum. Kepala berputar dari diameter obliqua kanan kediameter anteroposterior panggul. Tetapi bahu tetap pada diameter obliqua kiri. Dengan demikian hubungan normal antara sumbu panjang kepala dengan sumbu panjang  bahu berubah, dan leher berputar 450. keadaan ini terus berlangsung selama kepala masih berada dalam panggul. Putar paksi dalam yang awal sering terjadi pada multipara dan pada pasien dengan kontraksi uterus yang efisien. Umumnya putar paksi dalam terjadi pada kala II.

4. Ekstensi 

Ekstensi pada dasarnya disebabkan oleh kedua kekuatan yaitu : kontraksi uterus yang menimbulkan tekanan ke bawah dan dasar panggul yang memberikan tahanan. Dinding depan panggul (pubis) panjangnya hanya 4 sampai 5 cm, sedangkan dinding belakang (sakrum) 10 sampai 15 cm. Dengan demikian sinsiput harus menempuh jarak yang lebih panjang daripada ociput. Dengan semakin turunnya kepala terjadilah penurunan perineum diikuti dengan kepala  membuka pintu (crowing). Ociput lewat melalui PAP perlahan-lahan dan tengkuk menjadi titik putar di angulus subpubicus. Kemudian dengan proses  ekstensi yang cepat sinsiput menelurus sepanjang sakrum dan berturut-turut lahirlah bregma, dahi, hidung, mulut dan dagu melalui perineum

5. Restitusi 

Pada waktu kepala mencapai dasar panggul, maka bahu memasuki panggul. Oleh karena panggul tetap berada pada diameter obbliqua sedangkan kepala berputar kedepan, maka leher ikut berputar kembali dan kepala mengadakan restitusi kembali 450 (OA dan menjadi LOA) sehingga hubungannya dengan bahu dan kedudukannya dalam panggul menjadi normal kembali

6. Putar paksi luar

Putar paksi luar kepala sebenarnya merupakan manifestasi putar paksi dari dalam dari pada bahu. Pada waktu bahu mencapai dasar panggul bahu depan yang lebih rendah berputar ke depan di bawah simpisis dan diameter bisacromialis berputar dari diameter obliqua kiri menjadi diameter anterioposterior panggul. Dengan demikian maka diameter panjang bahu dapat sesuai dengan diameter memanjang PBP. Kepala yang telah berputar kembali 450 untuk mengembalikan hubungan normal dengan bahu, sekarang berputar 450 lagi untuk memprtahankannya : LOA menjadi TOA (Harry, Wiliam. 1986).

D. Penatalaksanaan 

1. Kala I

a. Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan ;

1). Berilah dukungan dan yakinkan dirinya

2). Berilah informasi mengenai proses dan kemajuan persalinan

b. Jika ibu tersebut tampak kesakitan, dukungan atau asuhan yang dapat diberikan :

1). Lakukan perubahan posisi

2). Posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi jika ibu ingin ditempat tidur sebaiknya dianjurkan tidur miring ke kiri

3). Sarankan ia untuk berjalan

4). Ajaklah orang yang menemaninya (suami atau ibunya) untuk memijat atau mengosok punggungnya atau membasuh mukanya diatara kontraksi

5). Ibu diperbolehkan melakukan aktivitas sesuai dengan kesanggupannya

6). Ajarkan kepada ibu teknik bernapas : ibu diminta menarik napas panjang, menahan napasnya sebentar kemudian dilepaskan dengan cara meniup udara keluar sewaktu terasa kontraksi

7). Jika diperlukan berikan petidin 1 mg/kg BB (tetapi jangan melebihi 100 mg) IM atau IV secara perlahan atau morfin 0,1 mg/kg BB IM atau tramadol 50 mg/oral atau 100 mg suposutoria atau metamizol 500 mg/oral

c. Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan, antara lain menggunakan penutup atau tirai, tidak menghadirkan orang lain tanpa sepengetahuan dan seizin pasien atau ibu

d. Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang  terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaann

e. Memperbolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air kecil atau besar

f. Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat, atasi dengan cara :

1). Gunakan kipas angin atau AC dalam kamar

2). Menggunakan kipas biasa

3). Menganjurkan ibu untuk mandi sebelumnya

g. Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi, berikan cukup minum

h. Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin

i. Lakukan pemantauan TTV, DJJ janin, kontraksi, pembukaan seerviks, penurunan 

j. Lakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah :

1). Pada setiap pemeriksaan dalam, catatlah hal-hal sebagai berikut :

a). Warna cairan amnion

b). Dilatasi serviks

c). Penurunan kepala

2). Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama, mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan

Jika terdapat kontraksi yang menetap, periksa ulang wanita tersebut setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka  wanita tersebut dalam keadaan in partu, jika tidak terdapat perubahan diagnosisnya adalah persalinan palsu

2. Kala II

Persalinan kala II ditegakkan  dengan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan suudah lengkap atau kepala janin sudah sampai di vulva dengan diameter 5-6 cm.

a. Memberikan dukungan terus menerus kepada ibu dengan :

1). Mendegarkan ibu agar merasa nyaman

2). Menawarkan minum, mengipasi dan memijat ibu

b. Menjaga kebersihan diri

1). Ibu tetap dijaga kebersihannya agar terhindar dari infeksi

2). Jika ada darah lendir atau cairan ketuban segera dibersihkan

c. Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan ibu

d. Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu, dengan cara :

1). Menjaga privasi ibu 

2). Penjelasan tentang proses dan kemajuan persalinan

3). Penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan dan keterlibatan ibu

e. Mengatur posisi ibu. Dalam membimbing mengedan dalam posisi berikut :

1). Jokok

2). Menungging

3). Tidur miring

4). Setengah duduk

Posisi tegak ada kaitannya dengan berkurangnya rasa nyeri, mudah mengedan, kurangnya trauma vagina dan perineum dan infeksi.

f. Menjaga kandung kemih tetap kosong, ibu diajarkan berkemih sesering mungkin

g. Memberikan cukup minum : memberi tenaga dan mencegah dehidrasi.

Ketika kepala bayi lahir, maka lakukan hal berikut :

a. Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala bayi lahir

b. Letakkan satu tangan ke kepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat

c. Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan

d. Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir atau darah

e. Periksa tali pusat :

1). Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar, selipkan tali pusat melalui kepala bayi

2). Jika lilitan tali pusat terlalu ketat, tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara kedua klem tersebut, sambil melindungi leher bayi.

Untuk kelahiran bayi dan anggota seluruhnya, maka :

a. Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya

b. Tempatkan kedua tangan pada sis kepala dan leher bayi

c. Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan

d. Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang

e. Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang abyi sambil menyangga  kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya

f. Letakkan bayi tersebut diatas perut ibunya

g. Secara menyeluruh keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernapasan bayi

Sebagian besar bayi mulai menangis atau bernapas secara spontan 30 detik setelah lahir, kemudian :

a. Klem atau potong tali pusat

b. Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dengan dada si ibu. Bungkus bayi dengan kain yang halus dan kering. Tutup dengan selimut, dan pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh

3. Kala III

Penatalaksanaan aktif kala III meliputi :

a. Pemberian oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta :

1). Oksitosin dapat diberikan dalam 2 menit setelah kelahiran bayi

2). Jika oksitosin tidak tersedia, rangsang putting payudara ibu atau susukan bayi guna mengahsilkan oksitosin alamiah

b. Lakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT) dengan cara :

1). Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama kontarksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorsokranial kearah belakang dan kearah kepala ibu

2). Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm di depan vulva

3). Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat (2-3 menit)

4). Selama kontraksi, lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus menerus, dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus

c. PTT dilakukan hanya selam uterus berkontraksi. Tangan pada uterus merasakan kontraksi, ibu dapat juga memberitahu petugas ketika ia merasakan kontraksi. Ketika uterus sedang tidak berkontraksi, tangan petugas tetap berada  pada uterus tetapi bukan untuk melakukan PTT. Ulangi langkah-langkah PTT pada setiap kontraksi sampai plasenta terlepas

d. Begitu plasenta terasa terlepas, keluarkan dengan mengerakkan tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta, keluarkan plasenta dengan gerrakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban

e. Segera setelah plasenta dan selaputnya dikeluarkan, masase fundus agar menimbulkan kontraksi. Hal ini dapat mengurangi pengeluaran darah dan mencegah perdarahan pasca persalinan. Jika uterus tidak berkontraksi kuat selama 10-15 detik, atau jika perdarahan hebat terjadi, segera lakukan kompresi bimanual dalam. Jika atonia uteri  tidak teratasi dalam waktu 1-2 menit, ikuti protokol untuk perdarahan pasca persalinan

f. Jika menggunakan manajeman aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit, berikan oksitosin 10 unit IM dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama

g. Jika menggunakan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 30 menit :

1). Periksa kandung kemih dan lakukan kateterisasi jika kandung kemih penuh

2). Periksa adanya tanda-tanda pelepasan plasenta

3). Berikan oksitosin 10 unit IM dosis ketiga dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama

4). Siapkan rujukan jika tidak ada tanda-tanda pelepasan plasenta

h. Periksa wanita tersebut secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki episiotomi

4. Kala  IV

a. Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat, masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi, otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan

b. Periksa tekanan darah, nadi, kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua

c. Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman  yang disukainya

d. Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering

e. Biarkan ibu beristirahat. Bantu ibu pada posisi yang nyaman

f. Biarkan bayi berada pada ibu untuk mendekatkan hubungan ibu dan bayi, sebagai permulaan dengan menyusui bayinya

g. Bayi sangat siap segera setelah kelahiran

h. Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun, pastikan ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah  setelah persalinan. Pastikan ibu sudah buang air kecil dalam 3 jam pasca persalinan

i. Ajarkan ibu atau anggota keluarga tentang :

1). Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontrraksi 

2). Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi

E. Tanda dan gejala persalinan 

1. Tanda-tanda dini akan dimulainya persalinan

a. Lightening

Menjelang minggu yang ke-36, pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk PAP yang disebabkan oleh : 

1). Kontraksi braxton hicks 

2). Ketegangan dinding perut 

3). Ketegangan ligamentum rontumdum

4). Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah

Masuknya kepala bayi ke PAP dirasakan ibu hamil 

1). Terasa ringan di bagian atas, terasa sesaknya berkurang 

2). Dibagian bawah terasa sesak

3). Terjadi kesulitan berjalan

4). Sering miksi

Gambaran ligtening pada primigravida menunjukkan hubungan normal antara ketiga P yaitu : power, passage dan pasenger

b. Terjadi his permulaan

Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi braxton hicks. Kontraksi ini terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen, progesteron dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan semakin tua kehamilan, pengeluaran progesteron berkurang sehingga oksitosin menimbulkan kontraksi lebih sering sebagai his palsu. Sifat his palsu atau permulaan :

1). Rasa nyeri ringan dibagian bawah

2). Datangnya tidak teratur 

3). Tidak ada perubahan pada serviks

4). Durasinya pendek

5). Tidak bertambah bila beraktivitas

2. Tanda persalinan

a. Terjadi his persalinan

His persalinan mempunyai sifat :

1). Pinggang terasa sakit yang menjalar ke depan

2). Sifatnya teratur, interval makin pendek dan kekuatanya semakin besar

3). Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks

4). Makin beraktivitas kekuatan makin bertambah

b. Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda)

Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :

1). Pendataran dan pembukaan

2). Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis serviks lepas

3). Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah

c. Pengeluaran cairan

Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan. Sebagian besar ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam (Manuaba, Ida Bagus. 1998).

F. Pemeriksaan fisik

1. Kala I

Dilakukan pemeriksaan tentang kedudukan janin dalam rahim. Dilakukan pemeriksaan dalam dengan terbatas dan berapa pembukaannya serta kapan perkiraan  persalinan akan berlangsung. Observasi pada kala I ini sangat penting  dilakukan untuk mengetahui kekuatan his (kontraksi) rahim, pembukaan dan denyut jantung janin

2. Kala II

Dilakukan pemeriksaan ketuban, kekuatan kontraksi. Diperlukan pengawasan yang ketat untuk mengantisipasi keadaan gawat yang memerlukan pertolongan (Manuaba. 1998). Pantau penurunan presentasi dan perubahan posisi janin (Saifuddin. 2002)

3. Kala III

Observasi secara cermat adanya perdarahan

4. Kala IV

Observasi secara cermat tekanan darah, nadi, pernapasan, kontraksi otot rahim serta adanya perdarahan pasca persalinan. 

(Manuaba. 1998)

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta ; EGC

Doenges, Marilyn E. 2001. Rencana Perawatan Maternal Atau Bayi. Jakarta ; EGC

Farrer, Helen. 1999. Perawatan Maternitas. Jakarta ; EGC

Harry, William. 1986. Human Labour And Birth. Jakarta ; yayasan essential medika

Manuaba, Ida Bagus Gde. 1998. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan Dan Keluarga Berencana. Jakarta ; EGC

Manuaba, Ida Bagus Gde. 1999. Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita. Jakarta ; Arcan

Saifuddin, Abdul Bari. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta ; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Wiknjosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta ; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo